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1、多重耐药菌感染预防与控制多重耐药菌感染预防与控制内容提要内容提要多重耐药菌相关概念与常识多重耐药菌相关概念与常识多重耐药菌预防与控制技术指南（试行）多重耐药菌预防与控制技术指南（试行）解读解读本院多耐菌防控规章制度与措施本院多耐菌防控规章制度与措施相关概念相关概念多重耐药多重耐药 (MDR）对3类或3类以上抗菌药物的获得性不敏感。获得性：非天然耐药。不敏感：中介或耐药。多重耐药菌（多重耐药菌（MDRO）主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物（每类中至少有1种）同时呈现获得性耐药的细菌。相关概念相关概念泛耐药（泛耐药（ XDR ）对除了1-2类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类（每类中至少有
2、一种）不敏感。也就是只对1-2类抗菌药物敏感。临床上可能仅对多粘菌素敏感，如泛耐药铜绿假单胞菌对青霉素类及酶抑制剂、头孢菌素类及酶抑制剂、单环-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类等同时耐药，仅对多粘菌素B和/或多粘菌素E敏感。全耐药全耐药(PDR)对所有抗菌药物种类中的所有药物均不敏感。注：当菌种对某一类抗菌药物天然耐药时，则不能将该类抗菌药物纳入该菌种MDR、XDR和PDR判读。常见的多重耐药菌常见的多重耐药菌常见的多重耐药菌常见的多重耐药菌BBE EC CDDAAMRSA（耐甲氧（耐甲氧西林金黄色葡萄西林金黄色葡萄球菌）球菌）VRE(耐万古霉素耐万古霉素肠球菌）肠球菌）ESBL(产超广谱产超广
3、谱-内酰胺酶细菌内酰胺酶细菌)多重耐药多重耐药/泛耐药泛耐药铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌CRE耐碳青霉烯的肠杆菌耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌科细菌(KPC、NDM-1)CR-AB耐碳青霉烯类抗耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌菌药物鲍曼不动杆菌原卫生部原卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知通知（卫办医发（卫办医发2008130号）的要求号）的要求医疗机构应当加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱产超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLs）的细菌）的细菌多重耐药的鲍曼不动杆菌多重耐
4、药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。MDRO英文缩写英文缩写l耐甲氧西林金黄色葡萄球菌-MRSA l耐万古霉素肠球菌-VRE l产超广谱-内酰胺酶细菌- ESBLsl耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌-CRE如：产产型新德里金属型新德里金属-内酰胺酶内酰胺酶NDM-1 产产KPC型碳青霉烯酶细菌型碳青霉烯酶细菌l耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌-CR-AB l多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌-MDR/PDR-PAl高耐氨基糖甙类肠球
5、菌-HLARl耐万古霉素金黄色葡萄球菌耐万古霉素金黄色葡萄球菌-VRSA “超级细菌超级细菌”泛指临床上出现的多重耐药菌泛指临床上出现的多重耐药菌“超级细菌超级细菌”更为科学的称谓应该是更为科学的称谓应该是“产产NDM-1耐药细菌耐药细菌”产产NDM-1细菌的实验室诊断包括表型筛查、表型确认和基因确证三个步骤。细菌的实验室诊断包括表型筛查、表型确认和基因确证三个步骤。（一）表型筛查（一）表型筛查在细菌药物敏感性测定中，以美罗培南或亚胺培南纸片法（K-B法）或最低抑菌浓度（MIC）测定法对肠杆菌科细菌产酶情况进行初步筛查，如果达到以下标准，需要进行表型确认。厄他培南特异性较低，不推荐用于筛查试验
6、。1.K-B法：美罗培南（10g纸片）或亚胺培南（10g纸片）抑菌圈直径22mm。2.MIC测定法：美罗培南MIC2mg/L；或亚胺培南对大肠埃希菌、克雷伯菌属、沙门菌属和肠杆菌属MIC2mg/L。（二）表型确认（二）表型确认双纸片协同试验:采用亚胺培南(10g)、EDTA（1500g）两种纸片进行K-B法，两纸片距离10-15mm，在含EDTA纸片方向处，亚胺培南抑菌圈扩大，即可判定产金属酶。采用亚胺培南（美罗培南）/EDTA复合纸片进行K-B法药敏试验，复合纸片比单药纸片的抑菌圈直径增大值5mm；亚胺培南（美罗培南）/EDTA复合E试条协同试验测定MIC，单药与复合制剂的MIC比值8，即可
7、判定产金属酶。（三）基因确证（三）基因确证采用NDM-1的基因特异引物进行PCR扩增及产物测序，确定菌株是否携带blaNDM-1基因。各医院对阳性结果须加以复核，同时将菌株送有条件的参考实验室进一步检测确证。多重耐药菌的判定：人工判断或电脑软件判读多重耐药菌的判定：人工判断或电脑软件判读1 MDR1 MDR(1)只要是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)就可以定义为MDR;(2)对表1中17类抗菌药物中的3类或3类以上（每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。2 XDR2 XDR对表1中17类抗菌药物中的15类或15类以上(每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。3 PDR3 PDR对表1中所
8、有代表性抗菌药物均不敏感。中国抗生素十年调查报告：恶性循环危及国人中国抗生素十年调查报告：恶性循环危及国人中国科学院广州地球化学研究所应光国课题组发布的一项研究结果显示，2013年中国抗生素总使用量约为16.2万吨，其中48%为人用抗生素，其余为兽用抗生素。其中人用抗生素占到总量的48%，其余均为兽用抗生素 36种抗生素中，阿莫西林的使用量都是最大的。已有研究表明，抗生素被机体摄入吸收后，绝大部分以原形通过粪便和尿液排出体外。而环境中的抗生素绝大部分最终都会进入水环境，因此对水环境影响最严重。CHINET CHINET 三甲医院监测结果三甲医院监测结果 耐药率细菌名称 耐药率2010年2013
9、年MRSA51.7%45.2%VRE（粪肠球菌）0.6%0.2%VRE（屎肠球菌）3.6%3.0%产ESBLs大肠埃希菌56.3%54.0%产ESBLs肺炎克雷伯菌43.6%31.8%XDR铜绿假单胞菌1.7%2.0%XDR鲍曼不动杆菌21.4%14.6%不同监测网、地区、医院以及同一医院不同科室，不同时期MDRO的监测结果均可能存在差异。 MRSA在2008年之前持续上升，最高达73.6%，随后开始下降。 2015年本院多重耐药菌统计表年本院多重耐药菌统计表耐药耐药类型类型菌株总数量菌株总数量耐药株数耐药株数占比（占比（%）第一季度第一季度第二季度第二季度第三季度第三季度第一季度第一季度第二
10、季度第二季度第三季度第三季度第一季度第一季度第二季度第二季度第三季度第三季度ESBLs11014118336426333%30%34%MRSA56518414182125%35%25%CR-BA19273217161489%59%43%PDR-PA3355761051926%9%25%合计合计218274375778111735%30%31%MDROMDRO感染的危险因素感染的危险因素（1）老年；（2）免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒症的患者，长期使用免疫抑制剂治疗、接受放射治疗和或化学治疗的肿瘤患者）；（3）接受中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作；
11、（4）近期（90 d内）接受3种及以上抗菌药物治疗；（5）既往多次或长期住院；（6）既往有MDRO定植或感染史等。 多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识MDROMDRO传染源与传播方式传染源与传播方式MDROMDRO传染源传染源患者与携带者被MDRO污染的医疗器械、环境等MDRO传播途径接触传播最重要的途径飞沫传播-咳嗽能使口咽及呼吸道的MDRO通过飞沫传播。空气传播空调出风口被污染时可发生空气传播。其他产生飞沫或气溶胶的操作也可以导致MDRO传播风险增加。MDROMDRO常见医院感染类型常见医院感染类型u医院获得性肺炎u血流感染(包括导管相关血流感
12、染）u手术部位感染u腹腔感染u导尿管相关泌尿道感染u皮肤软组织感染MDROMDRO医院感染的危害医院感染的危害u1、MDRO感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者；u2、感染后住院时间和住ICU时间延长；u3、用于感染诊断、治疗的费用增加；u4、抗菌药物不良反应的风险增加；u5、成为传染源。多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）卫办医政发20115号u一、加强多重耐药菌医院感染管理u二、强化预防与控制措施u三、合理使用抗菌药物u四、建立和完善对多重耐药菌的监测 一、一、加强多重耐药菌医院感染管理加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医
13、院感染管理。（二）加强重点环节管理加强重点环节管理。医疗机构要采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。特别要加大对重症监护病房（对重症监护病房（ICUICU）、新生儿室、血液科病房、）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门以及长期收治在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，落实各项防控措施。（三）加大人员培训力度。 二、强化预防与控制措施二、强化预防与控制措施u（一）加强医务人员手卫生。u（二）严格实施隔离措施。u（三）遵守无菌技术操作规程
14、。u（四）加强清洁和消毒工作。（一）加强医务人员手卫生。（一）加强医务人员手卫生。u严格执行医务人员手卫生规范（WS/T313-2009）。u手卫生设施：提供有效、便捷的手卫生设施，应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。u多重耐药菌医院感染重点部门：ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等。u手卫生时机：医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后 。 u实施方法：洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。 （二）严格实施隔离措施。（二）严格实施隔离措施。在标准预防的基础上，实施接触隔离措施,预
15、防多重耐药菌传播。1.隔离患者：u尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。u隔离房间应当有隔离标识。u不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。u多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。u没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。 （二）严格实施隔离措施。（二）严格实施隔离措施。2.与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品：u听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。u轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。3.
16、医务人员对患者实施诊疗护理操作时：u将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。u接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，u完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。（三）遵守无菌技术操作规程。（三）遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。（四）加强清洁和消毒工作。（四）加强清洁和消毒工作。u加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要做好I
17、CU 、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门物体表面的清洁、消毒。u要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。u对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等）。u采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。u出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。u在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。三、合理使用抗菌药物三、合理使用抗菌药物落实抗菌药物临床合
18、理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。建立和完善临床抗菌药物处方审核制度，定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。四、建立和完善对多重耐药菌的监测四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作。对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多
19、重耐药菌感染患者和定植患者。（二）提高临床微生物实验室的检测能力。加强临床微生物实验室的能力建设，提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当及时反馈医院感染管理部门以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。临床微生物实验室应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。本院多重耐药菌管理制度与措施本院多重耐药菌管理制度与措施本院感染管理制度与职责P85-P95常
20、见多重耐药菌感染患者的隔离措施常见多重耐药菌感染患者的隔离措施（WSIT311-2009医院隔离技术规范医院隔离技术规范）项目项目耐甲氧西林耐甲氧西林/ /苯苯唑西林的西林的金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌耐万古霉素的金黄色葡萄球菌耐万古霉素的金黄色葡萄球菌其他多重耐其他多重耐药菌菌患者安置单间或同种病原同室隔离单间隔离单间或同种病原同室隔离人员限制限制，减少人员出入严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理限制，减少人员出入手部卫生遵循WS/T313严格遵循WS/T313遵循WS/T313眼、口、鼻防护近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜
21、隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣应穿一次性隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣仪器设备用后应清洁、消毒和/或灭菌专用，用后应清洗与灭菌用后应清洁、消毒和/或灭菌物体表面每天定期擦拭消毒,擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，抹布专用，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒终末消毒床单位消毒终末消毒床单位消毒标本运送密闭容器运送密闭容器运送密闭容器运送生活物品无特殊处理清洁、消毒后，方可带出无特殊处理医疗废物防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒双层医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒解除隔离临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈，或连续2次培养阴性（
22、每次送检间隔24小时）临床症状好转或治愈多重耐药菌（多重耐药菌（MDROs）感控流程图）感控流程图药敏报告单应有MDROs的明显标注MDROs包括以下细菌：MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VRE：耐万古霉毒肠球菌CRE：耐碳青酶烯类抗菌药物的大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌CRAB：耐碳青酶烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌CRPA：耐碳青酶烯类抗菌药物铜绿假单胞菌泛耐药的革兰阴性杆菌医嘱：MDROs阳性（包括定植或感染）患者，医师开接触隔离的长期医嘱患者安置：MDROs阳性患者住单间或采取床边接触隔离，相同菌种的MDROs阳性患者可集中安置，同菌种的MDROs阳性患者可集中安置。标识：MDROs阳性患者床头悬挂接触隔离专用标识手卫生：接触MDROs阳性患者或其周围物品要洗手或卫生手消毒，房间内或床旁应配有快速手消液。诊疗用物：听诊器、体温表或血压计等应专用，并做好终末消毒报告：短时间内出现3例或3例以上相同菌种的MDROs阳性患者并有临床表现，应高度怀疑暴发的可能，立即向医院感染管理科报告。电话：6217758谢谢聆听！
