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1、急性化脓性腹膜炎Acute PeretonitisAcute Peretonitis一.概述(一).定义是由于细菌感染.损伤或消化液.尿液.血液.等刺激引起的腹膜急性炎症.是外科常见危重疾病,多需手术治疗才能挽救病人生命.(二).分类1.按病因分类(1).继发性腹膜炎:最常见,是由于腹腔内脏器的器质性病变引起.如炎症或外伤引起腹脏内脏器破裂穿孔.占整个腹膜炎的98%.致病菌以G-大肠杆菌厌氧菌为主引起的混合感染.(2).原发性腹膜炎:少见,腹腔内无原发病.病原菌通过血行或淋巴管到达腹腔引起.多见于10岁以下的儿童和婴儿.常因抵抗低下,在上感,丹毒,肾病等疾病的过程中发生.发病率占2%.致病菌以
2、溶血性链球菌(约占70%),肺炎双球菌(约占30%)为主.1.按病变范围(1)局限性局限于腹部一个象限(即1/4).(2).弥漫性病变超过一个象限.3.按有无细菌感染(1).非细菌性肝破裂大血管破裂出血早期无细菌但6一8小时后均要继发细菌感染.(2).细菌性几乎所有的腹膜炎都是细菌性的.3.按有无细菌感染(1).非细菌性肝破裂大血管破裂出血早期无细菌但6一8小时后均要继发细菌感染.(2).细菌性几乎所有的腹膜炎都是细菌性的(三).腹膜的解剖生理1.解剖腹膜是一层很薄的浆膜.分脏层和壁层.脏层复盖内赃表面,受内脏神经(植物N)支配.对疼痛不敏感定位差,对牵拉膨胀敏感.壁层腹膜复盖于腹壁盆腔内面.
3、受躯体神经(周围N)支配,对疼痛敏感定位准确.腹腔:大腹腔-壁层和脏层腹膜之间腔隙.小腹腔胃和小网膜后方胰腺前方之间腔隙.经小网膜孔与大腹腔相通.网膜:大网膜连接胃与横结肠悬垂于小肠前,又称胃结肠韧带.小网膜连接肝胃十二指肠的腹膜.血管:动脉肋间动脉和腹主动脉分支.静脉回流入门静脉和下腔静脉.2.生理功能:(1).分泌功能每日约分泌150ml液体润滑内脏.当受刺激时分泌增多.(2).吸收功能有强大的吸收作用可吸收积液,血液,空气.上腹大于下腹.(3).防御功能渗出液中含大量吞噬细胞吞噬侵入的细菌异物.下腹大于上腹.(4).修复功能当腹膜受损时,纤维蛋白渗出沉积形成粘连,防止感染扩散并修复受损组
4、织.但广泛粘连易引起肠梗阻.二.病因(一).急性感染所致的腹腔内脏器破裂穿孔,炎性渗出急性坏疽性胆囊炎,急性坏疽性阑尾炎,肝脓肿等破裂穿孔和炎性渗出.急性胰腺炎,盆腔炎引起炎性渗出.(二).非炎症性破裂穿孔:如溃疡病穿孔,绞窄性肠梗阻坏死穿孔子宫外孕破裂.(三).外伤和手术外伤:肝脾破裂,胃肠穿孔等.手术:如术中误伤和术后吻合口瘘等.三.病理(一).分泌作用:消化液,粪便细菌等入腹腔刺激腹膜分泌大量液体(同时伴反射性呕吐)导致失水电解质紊乱,有效循环血量锐减,低血容量性休克.腹腔内细菌繁殖.(二).腹膜吸收吸收腹腔液时,细菌和毒素吸收入血引起败血症和感染性休克.如不及时处理可导致病人死亡.(三
5、).肠麻痹-引起肠管高度膨胀压迫膈肌,影响心肺功能,加重休克.四.临床表现(一).症状1.腹痛持续性剧痛其程度与病变性质轻重和病人对疼痛的敏感度有关.2.呕吐一早期为反射性呕吐,后期为麻痹性肠梗阻所致.3.发热体温随病情加重而逐浙增高4.休克胃十二指肠穿孔,实质腔器破裂大出血,可早期出现休克.其它原因引起时出现休克稍迟.5.全身反应表情痛苦,烦燥不安,卷曲卧位,发热;口干,眼眶凹陷,皮肤弹性差,呼吸脉搏增快,血压下降等脱水,酸中毒,休克表现.(二).体征1.腹膜刺激征即压痛反跳痛腹肌紧张肌紧张重者可有板状腹.2.气腹征胃肠穿孔才有,即肝浊音界缩小或消失,腹部立位平片可见膈下有游离气体.3.腹式
6、呼吸减弱或消失,腹叩有移动性浊音,肠呜减弱或消失.(三).辅助检查1.腹穿:部位右下腹或左下腹麦氏点.注意:穿刺处应叩诊有移浊才能穿刺.(1).肉眼观A.鲜血：为肝脾血管破裂出血，不凝或迟疑B.紫暗色血性液：坏死性胰腺炎，绞窄性肠梗阻肠坏死，查淀粉酶可鉴别C.脓性：阑尾，肝脓肿破裂D.胆汁：胆囊穿孔（坏疽性胆囊炎）十二指肠穿孔E.白色浑浊液有食物残渣：胃穿孔F.有小肠液粪便，为肠穿孔2腹部照片有胃肠穿孔，可见膈下游离气体，有肠麻痹（麻痹性肠梗阻），可见小肠积气积液，腹脂线不清。五诊断1.有无腹膜炎有在(1).症状：腹痛，呕吐，发热(2).体征：腹膜刺激征,腹部压痛，反跳痛，肌张力增高，有移浊，
7、肠鸣减弱或消失，腹穿:抽出脓性液体（性质如上述）(3).血象:白细胞总数和中性粒细胞增高.2.性质(1).继发性:病变局限于腹部腹痛先局限后弥漫,逐渐加重.先腹痛后发热.腹穿液细菌涂片可查出G-大肠杆菌为主的细菌.(2).原发性:先有上感或其他感染病史,先发热后腹痛,腹穿细菌涂片可查见以溶血性链球菌为主的细菌.3.原发病变部位:根据病史,查体,辅助检查可确诊.六.治疗(一).手术治疗1.适应证(1).凡继发性腹膜炎诊断成立立即手术.(2).诊断不明确的腹膜炎或经非手术治疗观察8一12小时无效者.2.方法(1).术前准备:禁食,胃肠减压,补液,纠正水电酸碱平衡失调,防治休克,抗感染,止痛,备皮,合血等.(2).处理原发灶:如胃穿孔作胃大部切除或穿孔修补术.(3).清理腹腔:清除干净腹腔内的脓液及异物.(4).腹腔引流:术毕腹腔内放血浆引流管.(二).非手术治疗1.适应证:(1).原发性或盆腔炎引起的或诊断尚未明确的腹膜炎.(2).急性腹膜炎超过4872小时已局限.2.方法(1).体位:半卧位(2).禁食胃肠减压(3).补液纠正水电酸碱平衡失调,防治休克.(4).抗感染:选择针对性强的二联以上抗生素.(5).止痛:对诊断明确治疗方案已定的可用止痛药.(6).中药:对炎症已好转可进饮食的病人可服中药.
