糖尿病医学知识

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1、糖尿病医学知识糖糖 尿尿 病病 diabetes mellitus 概 述糖尿病糖尿病： 由由遗传和和环境因素引起的、以慢性高血糖境因素引起的、以慢性高血糖为特特征的代征的代谢性疾病。由于胰性疾病。由于胰岛素分泌或素分泌或/和作用缺陷和作用缺陷（胰（胰岛素抵抗），素抵抗），导致碳水化合物、蛋白致碳水化合物、蛋白质、脂、脂肪、水、肪、水、电解解质等代等代谢异常异常n急性并急性并发症症n慢性并慢性并发症症 全全球球糖糖尿尿病病人人已已超超过1.91.9亿, ,糖糖尿尿病病最最多多的的国国家家是是印印度度, ,其其次次是是中中国国，第第三三是是美美国国(6%)(6%)。 发病率最高的是南太平洋病率最

2、高的是南太平洋岛国瑙国瑙鲁，5050岁以以上上的的人人群群几几乎乎2 2个个人人就就有有1 1人人患患糖糖尿尿病。病。糖尿病分糖尿病分类 根据根据19971997年年ADAADA建建议，分，分为4 4个个类型：型：l1型糖尿病型糖尿病l2型糖尿病型糖尿病l妊娠糖尿病妊娠糖尿病l指妊娠期指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。不的糖尿病或糖耐量减退。不论是否需用胰是否需用胰岛素，不素，不论分娩后是否持分娩后是否持续，均可，均可认为是是GDMGDM。l特殊特殊类型糖尿病型糖尿病病因和发病机制v病因尚未完全阐明，复合病因所致的综合征 与遗传、自身免疫、环境因素有关v从胰岛细胞合成和分泌胰岛素，经血循环到

3、达靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢效应，任一环节发生变异均可导致糖尿病 一、一、1 1型糖尿病型糖尿病 1型糖尿病的型糖尿病的发生生应具具备: 易感基因和易感基因和环境因素；境因素； 在在环境因素中病毒感染是重要因素境因素中病毒感染是重要因素 在易感基因和在易感基因和环境因素的共同作用下境因素的共同作用下诱发胰胰岛B细胞自身免疫引起胰胞自身免疫引起胰岛B细胞胞损伤.型糖尿病型糖尿病经历六期六期 第期第期遗传学易感性学易感性 第期启第期启动自身免疫反自身免疫反应 第期免疫学异常第期免疫学异常 第期第期进行性胰行性胰岛B B细胞功能胞功能丧失失 第期第期临床糖尿病床糖尿病 第期胰第期胰岛

4、B B细胞完全破坏，糖尿病胞完全破坏，糖尿病 临床表床表现明明显 二、型糖尿病二、型糖尿病其其发生、生、发展可分展可分为个个 阶段段：u 遗传易感性+环境因素u 胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷u 糖耐量减低（IGT）u 临床糖尿病 胰胰岛素抵抗素抵抗和胰和胰岛素分泌缺陷素分泌缺陷是是 2型糖尿病型糖尿病发病机制的两个基本病机制的两个基本环节和特征和特征。胰胰岛素抵抗素抵抗肝肝骨骼肌骨骼肌脂肪脂肪组织病理生理病理生理v胰胰岛素素绝对或相或相对不足不足v葡萄糖肝、肌肉、脂肪葡萄糖肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用减少，肝糖葡萄糖利用减少，肝糖输出增多出增多v脂肪脂肪 脂肪脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减

5、少取葡萄糖减少，脂肪合成减少 脂蛋白脂脂蛋白脂酶活性低下，游离脂肪酸、甘油三活性低下，游离脂肪酸、甘油三酯浓度升高度升高 胰胰岛素素绝对缺缺乏乏时，脂脂肪肪组织大大量量分分解解产生生大大量量酮体体，导致致酮症症酸酸中毒中毒v蛋白蛋白质 合成减弱，分解加速，合成减弱，分解加速，负氮平衡氮平衡 临床表床表现 糖尿病可以表糖尿病可以表现为“三多一少三多一少”。即多尿、多即多尿、多饮、多食和体重减、多食和体重减轻。1型型 症状明症状明显 首首发症状可症状可为DKA2型型 隐匿匿 缓慢慢 除三多一少外，除三多一少外，视力下降、皮肤瘙痒均可力下降、皮肤瘙痒均可为首首发症状症状 围手手术期或健康期或健康检查

6、时发现高血糖高血糖 糖尿病并糖尿病并发症症 一、急性并一、急性并发症：症：糖尿病糖尿病酮症酸中毒（症酸中毒（DKADKA）（一）一）诱因因 常常见的的诱因因有有感感染染、胰胰岛素素治治疗中中断断、饮食食不不当、当、创伤、手、手术、妊娠、分娩等。、妊娠、分娩等。n特征：高血糖、特征：高血糖、酮症酸中毒、脱水症酸中毒、脱水 （二）（二）临床演床演变初期：渴初期：渴饮多尿，疲倦多尿，疲倦 、 乏力乏力中晚期：中晚期：食欲减退、食欲减退、恶心呕吐、重度脱水心呕吐、重度脱水呼吸深快有呼吸深快有烂苹果味苹果味头痛、痛、烦躁、嗜睡、昏迷躁、嗜睡、昏迷（三）（三）实验室室检查（1） 尿糖、尿尿糖、尿酮体体强阳

7、性阳性（2） 血糖、血血糖、血酮体增高、血糖多在体增高、血糖多在16.7mmol/L以上，以上，CO2CP降低，血降低，血钾正常或正常或偏低，血尿素氮和肌偏低，血尿素氮和肌酐常偏高。常偏高。 （四）治（四）治 疗1. 输液要尽早液要尽早进行行 失水达体重失水达体重10%以上以上 最初最初2h 10002000ml 最初最初24h 40005000ml 如有休克，快速如有休克，快速输液不能液不能纠正，正，应输入胶入胶 体并抗休克体并抗休克血糖降至血糖降至13.9mmol/L：生理生理盐水水改改5%葡萄糖液葡萄糖液+胰胰岛素素2. 小小剂量胰量胰岛素：素：生理生理盐水加入胰水加入胰岛素素(另开一路

8、另开一路)：每小每小时每公斤体重每公斤体重0.10.1U U的胰的胰岛素素(4-6(4-6u/h)u/h)； 需每需每1 12小小时查血糖（血糖（血糖下降3.95.6mmol/L）、电解解质、尿糖、尿、尿糖、尿酮等。等。当血糖下降、尿当血糖下降、尿酮消失、病人能消失、病人能进食，改食，改为皮下注射胰皮下注射胰岛素素。 3. 纠正正电解解质及酸碱紊乱：及酸碱紊乱：补钾 (根据尿量及血根据尿量及血钾水平水平)。慎慎补碱：碱：pH7.0,HCO2-155mmol/L, BS33.3mmol/L,血浆渗透压350mmol/L尿糖强阳性，酮体阴性或弱阳性早期早期诊断，断，积极极抢救救v处理理:补液、小液

9、、小剂量胰量胰岛素、素、补钾、消除、消除诱因和并因和并发症症补液液 治治疗前已休克，先前已休克，先输等渗等渗盐水和胶体溶液如无休克或休克水和胶体溶液如无休克或休克已已纠正，可正，可输低渗低渗盐水水(0.6%)补液不宜太多太快，以免液不宜太多太快，以免脑水水肿、肺水、肺水肿失水程度超失水程度超过体重的体重的1/10以上，以上，23日日补足足 血糖降至血糖降至16.7mmol/L时改用改用5%GS+胰胰岛素素 急性并急性并发症症v感染感染 皮肤化皮肤化脓性感染性感染 皮肤真菌感染皮肤真菌感染 真菌性阴道炎真菌性阴道炎 肺肺结核核 尿路感染尿路感染 肾乳乳头坏坏死死 （高高热、肾绞痛痛、血血尿尿、尿

10、尿中中排排出出坏坏死的死的肾乳乳头组织）二、慢性并二、慢性并发症：症：（一）大血管病（一）大血管病变: 主主要要是是动脉脉粥粥样硬硬化化，引引起起冠冠心心病病、脑血管病、血管病、肾动脉硬化、肢体脉硬化、肢体动脉硬化等。脉硬化等。 （二）微血管病（二）微血管病变1、糖尿病、糖尿病肾病：病： 常以尿蛋白常以尿蛋白为标志，通志，通过尿常尿常规检查或或尿微量白蛋白、尿微量白蛋白、2 2微球蛋白微球蛋白检查而而发现。以后逐以后逐渐出出现肾功能不全，是功能不全，是1型糖尿病型糖尿病的主要死亡原因。的主要死亡原因。 糖尿病糖尿病肾病病发生、生、发展分五期展分五期1期：糖尿病早期，期：糖尿病早期，肾脏体体积增

11、大。增大。2期：期：肾小球毛小球毛细血管基底膜增厚。血管基底膜增厚。3期：早期期：早期肾病，出病，出现微量白蛋白尿。微量白蛋白尿。4期：期：临床床肾病，病，24小小时尿蛋白尿蛋白0.5g。5期：尿毒症。期：尿毒症。 2、 糖尿病性糖尿病性视网膜病网膜病变： 10年以上的糖尿病病人，大部分合并年以上的糖尿病病人，大部分合并程度不等的程度不等的视网膜病网膜病变，最后可引起失明。，最后可引起失明。眼底病眼底病变往往和糖尿病往往和糖尿病肾病并存。病并存。 视网膜病网膜病变按眼底改按眼底改变分六期分六期： 1期：微血管瘤，出血。期：微血管瘤，出血。2期：微血管瘤，出血并有硬性渗出。期：微血管瘤，出血并有

12、硬性渗出。3期：出期：出现棉絮壮棉絮壮软性渗出。性渗出。4期：新生血管形成，玻璃体出血。期：新生血管形成，玻璃体出血。5期：机化物增生。期：机化物增生。 6期：期：继发性性视网膜脱离，失明。网膜脱离，失明。3、糖尿病性心肌病、糖尿病性心肌病 心心脏微血管病微血管病变和心肌代和心肌代谢紊乱引起紊乱引起糖尿病心肌病糖尿病心肌病.表表现为心力衰竭、心率失常、心源性休克。心力衰竭、心率失常、心源性休克。 （三）神（三）神经病病变 周周围神神经病病变最常最常见.常常表表现为末末梢梢神神经炎炎，早早期期造造成成感感觉异异常常，分分布布如袜子或手套状，伴麻木、灼如袜子或手套状，伴麻木、灼热、刺痛等。、刺痛等

13、。后期运后期运动神神经受累受累 还引起植物神引起植物神经病病变，如腹泻或便秘、，如腹泻或便秘、心心动过缓或或过速；出汗异常，多汗速；出汗异常，多汗或少汗；尿潴留、尿失禁、阳萎。或少汗；尿潴留、尿失禁、阳萎。 （四）（四）糖尿病足糖尿病足 因末稍神因末稍神经病病变、足部供血不足、足部供血不足 和和细箘感染箘感染引起。引起。 表表现为足部疼痛、足部疼痛、溃疡、水疱、肢端坏疽，、水疱、肢端坏疽，统称糖尿病足。称糖尿病足。课堂小结多多种种原原因因胰胰胰胰岛岛素分素分素分素分泌缺陷和泌缺陷和泌缺陷和泌缺陷和/ / / /或抵抗或抵抗或抵抗或抵抗高血糖高血糖高血糖高血糖多尿多尿多尿多尿多多多多饮饮多食多食

14、多食多食消瘦消瘦消瘦消瘦慢性慢性慢性慢性损损害害害害急性代急性代急性代急性代谢谢紊乱紊乱紊乱紊乱各种感染各种感染各种感染各种感染眼、眼、眼、眼、肾肾、神、神、神、神经经、心、心、心、心、血管等血管等血管等血管等损损害、功能害、功能害、功能害、功能不全及衰竭不全及衰竭不全及衰竭不全及衰竭酮酮症酸中毒高症酸中毒高症酸中毒高症酸中毒高渗性昏迷渗性昏迷渗性昏迷渗性昏迷 实验室室检查 1. 尿糖尿糖测定定 尿糖阳性是尿糖阳性是发现糖尿病的糖尿病的线索，也是索，也是判定糖尿病判定糖尿病疗效的参考指效的参考指标.正常情况下尿糖正常情况下尿糖应阴性，但阴性不能阴性，但阴性不能排除糖尿病，阳性也不能排除糖尿病，

15、阳性也不能诊断断为糖尿病糖尿病.2. 血糖血糖测定定: 可取静脉血可取静脉血浆或毛或毛细血管全血或静脉全血来血管全血或静脉全血来检查.FPG :3.96.0mmol/L 。随机血糖随机血糖:一天中任合一天中任合时间均可均可检测. 3. 葡萄糖耐量葡萄糖耐量试验 当血糖升高，未达当血糖升高，未达标时做做OGTT,作作75克葡萄糖耐量克葡萄糖耐量试验: 75克葡萄糖克葡萄糖纯粉溶于粉溶于300毫升水中，毫升水中，5分分钟内内饮完完,从喝第一口糖水从喝第一口糖水时记时.服完后服完后1/2h、1h、2h、3h测血糖。血糖。 3.葡萄糖耐量葡萄糖耐量试验4.馒头餐餐试验: 100克面粉制作的克面粉制作的

16、馒头相当于相当于75克克葡萄糖葡萄糖.不不习惯吃吃馒头的的,等量的米等量的米饭也可以也可以. 4. 糖化血糖化血红蛋白蛋白测定定 目目前前主主要要测定定HbA1c，因因红细胞胞在在血血环中中的的寿寿命命约为120天天，故故HBA1c可可反反映映当当前前13个个月月(2个个月月)血血糖糖总体体水平。水平。该项检查为糖尿病近期病情控制好坏糖尿病近期病情控制好坏最有效和最可靠的最有效和最可靠的指指标。5. 血血浆胰胰岛素和素和C-肽测定定 血血胰胰岛素素水水平平测定定对评价价胰胰岛细胞胞功功能能有有重重要意要意义。 胰胰岛素素释放放试验: 口服口服100克葡萄糖克葡萄糖,于于0分分.30分分.60分

17、分.120分分. 和和180分分钟采血采血测胰胰岛素素.诊断断1. 空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类 正常 6.0 mmol/l (108mg/dl) 空腹血糖过高（IFG）6.16.9mmol/l (110125 mg/dl) 糖尿病7.0 mmol/l(126mg/dl) (需另一天再次证实)诊断2. OGTT中2小时血浆葡萄糖(2hPG)的分类 正常 7.7mmol/l 糖耐量减低 7.811.1 mmol/l ( 140199mg/dl) 糖尿病 11.1mmol/l (200mg/dl)(需另一天再次证实) 糖尿病的糖尿病的诊断断标准（准（归类）症状症状+随机血糖随机血糖 11.1mm

18、ol/L或空腹血糖或空腹血糖7.0 mmol/L或或OGTT中中2小小时PG11.1 mmol/L； 症状不明症状不明显时，需另一天再作，需另一天再作证实 1型型 2型型 起病年起病年龄及峰及峰值 40岁，6065岁 起病方式起病方式 急急 缓慢而慢而隐匿匿 起病起病时体重体重 正常或消瘦正常或消瘦 超重或肥胖超重或肥胖 “三多一少三多一少”症群症群 典型典型 不典型，或无症状不典型，或无症状 急性并急性并发症症 酮症症倾向大向大 酮症症倾向小向小 慢性并慢性并发症症 心血管心血管 较少少 70%,主要死因主要死因 肾病病 30%45%，主要死因，主要死因 5%10% 脑血管血管 较少少 较多

19、多 胰胰岛素及素及C肽释放放试验 低下或缺乏低下或缺乏 峰峰值延延迟或不足或不足 胰胰岛素治素治疗及反及反应 依依赖，敏感，敏感 不依不依赖，抵抗，抵抗1 1型与型与2 2型糖尿病的型糖尿病的鉴别 治治 疗糖尿病的治糖尿病的治疗包括包括: 饮食治食治疗 运运动治治疗 药物治物治疗 健康教育健康教育 病情病情监测双胍双胍类、噻唑烷二二酮双胍双胍类、噻唑烷二二酮-葡萄糖苷葡萄糖苷酶抑制抑制剂磺磺脲类、非磺、非磺脲类 胰胰岛素治素治疗：适适应症症1. 1型糖尿病，需型糖尿病，需终生胰生胰岛素替代素替代 治治疗。2. 2型糖尿病，型糖尿病，经口服降糖口服降糖药治治疗效果不好的。效果不好的。3. 出出现

20、急慢性并急慢性并发症症时。4. 应急：手急：手术、外、外伤、妊娠、分娩、妊娠、分娩时。 速效、短效、中效、速效、短效、中效、长效效使用原使用原则和和剂量量调节 在一般治在一般治疗和和饮食治食治疗的基的基础上上应用胰用胰岛素素 个体化原个体化原则 根据血糖、胖瘦、有无胰根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决定初始素抵抗因素等决定初始剂量量 监测三餐前后血糖三餐前后血糖调整整剂量，注意低血糖量，注意低血糖 应用胰用胰岛素，有素，有时早晨空腹血糖仍早晨空腹血糖仍较高。高。分析可能原因：分析可能原因： 1. 夜夜间胰胰岛素作用不足。素作用不足。 2. “黎黎明明现象象”，即即夜夜间血血糖糖控控制制良良

21、好好，也也无无低低血血糖糖发生生，仅于于黎黎明明一段一段时间出出现高血糖，高血糖，为升血糖激素生理性升血糖激素生理性对抗所致。抗所致。 3. Somogyi现象，在夜象，在夜间曾有低血糖后反曾有低血糖后反应性高血糖。性高血糖。 糖尿病合并妊娠的治糖尿病合并妊娠的治疗v饮食治食治疗v监护孕孕妇血糖和胎儿的生血糖和胎儿的生长、发育、成熟情况育、成熟情况v使用胰使用胰岛素，忌用口服降糖素，忌用口服降糖药v注意血糖注意血糖变化，化，调节胰胰岛素素剂量量v3232周周-36-36周住院至分娩周住院至分娩v注意注意预防和防和处理新生儿低血糖理新生儿低血糖糖尿病足治糖尿病足治疗1.严格控制血糖、血压、血脂2

22、.减轻足部压力3.营养神经4.扩管、改善微循环5.抗感染糖尿病糖尿病护理措施理措施u饮食护理u运动锻炼u药物护理：口服降糖药、胰岛素u并发症护理：u糖尿病足u低血糖uDKAu高渗昏迷饮食食护理理1.制定总热量（首要原则）热能摄入量以达到或维持理想体重的5%为宜饮食食护理理2.平衡膳食选择多多样化，化，营养合理的食物养合理的食物CHOCHO（50-60%50-60%），粗粮、），粗粮、杂粮粮蛋白蛋白质（15%15%或或），至少），至少1/31/3来自来自动物蛋白物蛋白质 儿童、孕儿童、孕妇、乳母、乳母、营养不良、伴消耗性疾病者养不良、伴消耗性疾病者 1.51.5 2g/(kgd)2g/(kgd)

23、 伴糖尿病伴糖尿病肾病病肾功能正常者功能正常者 0.8g/(kgd)0.8g/(kgd) 血血BUNBUN升高者升高者 0.6g/(kgd)0.6g/(kgd)脂肪脂肪（30%30%）, ,植物油，低胆固醇植物油，低胆固醇饮食食护理理3.坚持定时定量进餐饮食食护理理4.注意事项：控制总热量多饮水、限制饮酒、低盐14mmol/L时，不宜运动6）随身携带糖尿病卡，做好运动日记用用药护理理v磺脲类：小剂量开始，餐前0.5h,po监测血糖、防止低血糖注意其他药物对其的协同作用或拮抗作用用用药护理理v双胍类：小剂量开始，餐前0.5h或餐中、餐后,po服药初可暂时见消化系统反应及口有金属味肝肾功能不全者忌

24、用，可发生乳酸中毒用用药护理理v葡萄糖苷酶抑制剂;小剂量开始，与第一口饭同时嚼服食物中必须有足够量的CHO，如占总热量的30%以上，才能起效。有腹部胀气不适胰岛素护理（1）注射途径静滴：短效胰岛素皮下注射用具：胰岛素注射器、胰岛素笔、胰岛素泵胰胰岛素素护理理（2）注意事项剂量准确，短效饭前1/2h注射混剂吸药顺序：先短后长冷藏，防止失效注射部位的选择与更换严格无菌操作监测血糖胰胰岛素素护理理（3 3）不良反）不良反应观察及察及处理理v低血糖反应（最主要）v过敏反应：偶见v注射部位皮下脂肪萎缩：多点、多部位注射可预防糖尿病足糖尿病足护理理1.评估有无足溃疡的危险因素2.足部观察与检查3.保持足部

25、清洁，避免感染4.预防外伤5.促进肢体血液循环6.积极控制血糖、戒烟低血糖低血糖护理理（一）评估诱因：反应性低血糖：餐后4-5h药物性低血糖 ：磺脲类、胰岛素低血糖低血糖护理理（二）病情监测：低血糖症状1.自主神经兴奋症状（早期）n面色苍白、心悸、出汗、四肢颤抖、饥饿感、软弱无力；紧张、焦虑2.神经性低血糖症状（进展期）n性格改变、行为异常、认知障碍、神志改变、视物模糊、严重者抽搐、嗜睡、昏迷3.非特异性症状：无1、2表现，而以全身不适、头痛、恶心、口唇麻木等低血糖低血糖护理理（二）病情监测：低血糖症状（续）4.警惕夜间低血糖：恶梦、惊叫、四肢抽动5.病程长（5年以上）的1型患者可出现未觉察的

26、低血糖（HU）当血糖至2.5mmol/L以下时，仍无早期低血糖症状时低血糖低血糖护理理（三）急救措施： 1）即查血糖 2）补充糖分神清：进食含糖食物或高糖溶液神不清：50%葡萄糖40-60ml静注/10%葡萄糖液静滴神清后尽快进食3）监护：血糖 、神志、生命体征低血糖低血糖护理理（四）预防措施：（1）充分了解所使用的降糖药（2）掌握老年糖尿病病人血糖控制目标（3）胰岛素用药后按时定量进餐（4）降糖药应从小剂量开始，根据血糖水平逐步调整剂量（5） 一日多次监测血糖（餐前、后、睡前、凌晨1：00-3：00）（6）夜间低血糖者睡前加点心、HU者一日多餐制（7）随身携带含糖食物，糖尿病卡，以便应急DK

27、A、高渗性昏迷、高渗性昏迷护理理注意注意预防防病情病情监测急救配合急救配合护理理血糖危象昏迷的三种类型比较发作病史或症状实验室检查低血糖昏迷突然心悸、出汗、颤抖、神志障碍血糖16.7-33.3mmol/L尿糖（4+）酮体（+）PH 、CO2CP高渗性昏迷1-14d老年人、意识障碍、偏瘫肢体拍击样震颤伴明显脱水血压低血糖33.3mmol/L尿糖（4+）酮体（-）血Na155mmol/L, 血浆渗透压350mmol/L健康指健康指导1、增加对疾病的认识2、掌握自我监测的内容3、提高自我护理能力 4、定期复诊5、预防意外Targets for controlOptimal Fair Poor Plasma glucose (mmol/L) FPG2-hPG4.4-6.14.4-8.0 7.0 10.07.010.0HbA1c(%) 6.28.0Blood pressure (mmHg)130/80-160/95BMI(kg/m2)Malefemale25242726 27 26Total cholesterol(mmol/L)1.11.1-0.90.9Triglycerides(mmol/L)1.52.2 2.2LDL- cholesterol(mmol/L)4.4