《《物理诊断学》症状课件：18头痛惊厥意识障碍》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《物理诊断学》症状课件：18头痛惊厥意识障碍（62页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、头 痛 headache神经病学教研室 徐珑珑2本章重点1、头痛的概念和病因2、头痛的临床表现3概 述指额、顶、颞及枕部的疼痛，即眉弓、耳轮上缘和指额、顶、颞及枕部的疼痛，即眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上的疼痛枕外隆突连线以上的疼痛 最常见的临床症状之一 在美国，大约95%的女性和90%的男性每年至少出现一次头痛症状 在中国城市居民中大约57%的人经历过不同程度的头痛4病人头痛，医生也头痛5引起疼痛的部位u颅内组织只有脑膜，脑膜（前和中）动脉，脑底近威廉环的大动脉，上部颈神经和、脑神经对疼痛敏感，其余组织均对痛觉不敏感u颅外组织除颅骨本身外，自骨膜、皮下组织、头皮直至五官、口腔均对疼痛敏感
2、6头痛的主要机理 u血管因素各种原因引起的颅内外血管的收缩、扩张以及血管受牵引或伸展u脑膜受刺激或牵拉。u具有痛觉的脑神经(5、9、10)和颈神经被刺激、挤压或牵拉。u头、颈部肌肉的收缩。u五官和颈椎病变引起。u生化因素及内分泌紊乱。u神经功能紊乱。7头痛的原因 u颅内病变引起的头痛 u颅外头颈部病变引起的头痛 u头颈部以外躯体疾患引起的头痛 u神经官能症及精神病引起的头痛8颅内病变引起的头痛感染：感染：如脑膜炎，脑膜脑炎，脑炎，脑脓肿等血管病变：血管病变：SAH，脑出血，脑血栓形成，脑栓塞，高血压脑病，脑供血不足，脑血管畸形，血栓闭塞性脉管炎等，静脉窦病变占位性病变：占位性病变：如脑肿瘤，颅
3、内转移瘤，颅内白血病浸润，颅内囊虫病或包虫病等颅脑外伤：颅脑外伤：如脑震荡，脑挫伤，硬膜下血肿，颅内血肿，脑外伤后遗症其他：其他：如头痛型癫痫9颅外头颈部病变引起的头痛 颅骨疾病：颅骨疾病：如颅底凹入症、颅骨肿瘤。 颈部疾病：颈部疾病：颈椎病及其他颈部疾病。 神经痛：神经痛：如三叉神经、舌咽神经及枕神经痛。 其他：其他：如眼、耳、鼻和齿疾病所致的头痛。10急性感染：急性感染：如流感，伤寒，肺炎等发热性疾病心血管疾病：心血管疾病：如高血压病，心力衰竭中毒：中毒：如铅，酒精，一氧化碳，有机磷，药物（如颠茄，水杨酸）等中毒其他：其他：如尿毒症，低血糖，贫血，肺原性脑病，系统性红斑狼疮，月经期及绝经期
4、头痛，中暑等神经官能症神经官能症: :如神经衰弱及癔症性头痛全身性疾病引起的头痛11问诊着重了解头痛本身的特点 与头痛同时伴发的症状 对非初次发病者：还应询问既往的诊断、治疗和疗效 既往史12头痛的特点发病年龄起病缓急 头痛部位 头痛性质：搏动性、钝痛 、胀痛 、压迫痛 、电击样 、性质不定 头痛发生时间及持续时间 加重、减轻或诱发头痛因素 13头痛伴发的症状有无头部外伤史 伴随症状：喷射性呕吐 、高热 、眩晕 、惊厥 、神志障碍 14问诊项目问诊项目内容内容头痛的可能类型或原因头痛的可能类型或原因起病年龄起病年龄青春期或青年青春期或青年偏头痛，紧张性头痛偏头痛，紧张性头痛老年老年高血压性头痛
5、，颞动脉炎，脑卒中高血压性头痛，颞动脉炎，脑卒中头痛出现头痛出现时间时间早晨早晨脑肿瘤，副鼻窦炎脑肿瘤，副鼻窦炎午后午后紧张性头痛紧张性头痛晚上，入睡后晚上，入睡后丛集性头痛，睡后痛醒多为颅内器质性疾丛集性头痛，睡后痛醒多为颅内器质性疾病病头痛发作头痛发作频度频度发作性发作性偏头痛偏头痛持续性持续性紧张性头痛，脑肿瘤，紧张性头痛，脑肿瘤，SAHSAH连日发作连日发作丛集性头痛丛集性头痛15头痛持续头痛持续时间时间数秒至数分数秒至数分颅，颈神经痛颅，颈神经痛数小时或数小时或1-21-2天天偏头痛，紧张性头痛偏头痛，紧张性头痛数天数天低颅压头痛，耳，鼻性头痛低颅压头痛，耳，鼻性头痛持续进行性持续进
6、行性脑肿瘤脑肿瘤卒中样发作，持卒中样发作，持续剧痛续剧痛SAHSAH，硬膜下血肿，硬膜下血肿头痛部位头痛部位全头痛全头痛脑肿瘤，腰穿后头痛，紧张性头痛脑肿瘤，腰穿后头痛，紧张性头痛一侧头痛一侧头痛偏头痛，颞动脉炎，颅内动脉瘤，耳，鼻偏头痛，颞动脉炎，颅内动脉瘤，耳，鼻性头痛性头痛 前头痛前头痛丛集性头痛，眼性头痛，三叉神经第一支丛集性头痛，眼性头痛，三叉神经第一支痛痛后部头痛后部头痛SAHSAH，紧张性头痛，枕大神经痛，后颅凹肿，紧张性头痛，枕大神经痛，后颅凹肿瘤，颈性头痛瘤，颈性头痛部位不定部位不定精神性精神性( (心因性）头痛心因性）头痛16头痛性质头痛性质搏动样搏动样偏头痛，各种原因致血
7、管扩张性头痛偏头痛，各种原因致血管扩张性头痛头部发紧似钳夹头部发紧似钳夹紧张性头痛紧张性头痛电击样电击样颅，颈神经痛颅，颈神经痛刀割，钻痛样刀割，钻痛样SAHSAH，硬膜下血肿，硬膜下血肿头痛诱发及头痛诱发及加重因素加重因素用力，咳嗽，喷嚏用力，咳嗽，喷嚏颅内压增高性头痛颅内压增高性头痛与体位关系与体位关系血管扩张性头痛，卧位常加重血管扩张性头痛，卧位常加重低颅压头痛，卧位减轻或消失低颅压头痛，卧位减轻或消失第三脑室肿瘤，因体位改变加重或减轻第三脑室肿瘤，因体位改变加重或减轻用眼用眼眼性头痛眼性头痛精神紧张精神紧张紧张性头痛紧张性头痛头痛合并症头痛合并症状状呕吐呕吐偏头痛，颅内压增高头痛偏头痛
8、，颅内压增高头痛焦虑，失眠焦虑，失眠紧张性头痛，神经功能性头痛紧张性头痛，神经功能性头痛眩晕眩晕小脑肿瘤，椎基动脉供血不足小脑肿瘤，椎基动脉供血不足神经系统局灶性体神经系统局灶性体征征脑肿瘤，脑出血，颅内动脉瘤等颅内器质脑肿瘤，脑出血，颅内动脉瘤等颅内器质性疾病性疾病17辅助检查 头颅CT、MRI脑电图必要时作脑脊液18病例讨论患者男性，30岁，既往体健；发热、头痛1周。患者于1周前出现发热，体温波动于3839，最高达39.4 ，头痛以前额为主，较剧，持续性，搏动样，未向它处放射，伴恶心、呕吐数次，胃内容物。曾去当地诊所输液治疗，体温退而复升。神志清，无肢体无力，无抽搐，无视物模糊，无咳嗽咳痰
9、。查体：颈亢，克氏征阳性，神志清，两侧瞳孔对光反射灵敏，颅神经阴性，四肢肌力肌张力正常，两侧病理征阴性。19诊断思路年纪轻；起病急；伴发热；颅内感染查体：脑膜刺激征，无脑实质损害依据脑膜炎通过哪些检查确诊？通过哪些检查确诊？20常见原发性头痛21普通型偏头痛诊断标准（符合下述2-4项，发作至少5次以上）u如果不治疗，每次发作持续472小时 具有以下特征，至少2项单侧性搏动性活动被强烈抑制，甚至不敢活动活动后头痛加重u发作期间有下列之一恶心和（或）呕吐畏光和畏声u无其他已知的类似疾病病史和躯体的其他方面正常无其他已知类似疾病22紧张性头痛的临床表现胀痛、压迫感、紧缩感、紧箍感日常生活不受影响不伴
10、有恶心、呕吐、畏光、畏声疼痛部位肌肉可有触痛或压痛点头颈、肩背部肌肉有僵硬感多数病人有头昏、失眠、焦虑、抑郁部分病例兼有血管性头痛的性质23紧张性头痛的诊断国际头痛协会(1988)将TH分为四类：发作性TH：要求发作至少10次以上头痛时间180d年，15d月有颅周肌肉疾病的发作性TH：有颅周骨和肌肉触痛和EMC活动增加无颅周肌肉疾病的发作性TH：无肌肉触痛和EMG改变慢性TH：头痛时间180d年，15d月24抽搐（抽搐（tic）与惊厥（）与惊厥（convulsion）25目的与要求1、掌握抽搐与惊厥的概念2、熟悉抽搐与惊厥的病因与临床表现概念均属于不随意运动均属于不随意运动抽搐：抽搐：全身或局
11、部成群骨骼肌不自主的发作性痉挛，常引起关节的运动或强直，伴或不伴有意识障碍惊厥：惊厥：一般为全身性、对称性（癫痫大发作）26发生机制 运动神经元的异常放电运动神经元的异常放电脑内：脑内：异常放电（癫痫）非大脑性：非大脑性： 神经肌肉兴奋增加(低钙) 脊髓、脑反射性兴奋（狂犬病） 脊髓运动反射增加（马钱子）2728病 因脑部疾病脑部疾病 感染感染：如脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑结核瘤、脑灰质炎等。 外伤：外伤：如产伤、颅脑外伤等。 肿瘤：肿瘤：包括原发性肿瘤、脑转移瘤。 血管疾病：血管疾病：如脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、脑栓塞、脑血栓形成、脑缺氧等。29病 因脑部疾病脑部疾病寄生虫病：寄生虫
12、病：如脑型疟疾、脑血吸虫病、脑包虫病、脑囊虫病等。 其他：其他：先天性脑发育障碍；原因未明的大脑变性，如结节性硬化、播散性硬化、核黄疸(nuclear icterus)等。30病 因全身性疾病全身性疾病感染：感染：如急性胃肠炎、中毒型菌痢、链球菌败血症、中耳炎、百日咳、狂犬病、破伤风等。 中毒：中毒：内源性，如尿毒症、肝性脑病；外源性，如酒精、苯、铅、砷、汞、氯喹、阿托品、樟脑、白果、有机磷等中毒。心血管疾病：心血管疾病：高血压脑病或Adams-Stokes综合征等。31病 因全身性疾病全身性疾病 代谢障碍：代谢障碍：如低血糖、低钙及低镁血症、急性 间歇性血卟啉病、子痫、维生素B6 缺乏等 。
13、其中低血钙可表现为典型的手足搐搦症。 风湿病：风湿病：如系统性红斑狼疮、脑血管炎等。 其他：其他：如突然撤停安眠药、抗癫痫药，还可见 于热射病、溺水、窒息、触电等。32病 因神经症神经症 癔症性抽搐和惊厥 问诊技巧发作时状况发作时状况诱因诱因病史病史33伴随症状发热：发热：小儿的急性感染，也可见于胃肠功能紊乱、生牙、重度失水等 高血压：高血压：高血压病、肾炎、子痫、铅中毒等。脑膜刺激征：脑膜刺激征：脑膜炎、脑膜脑炎、假性脑膜炎、蛛网膜下腔出血等头痛：头痛：高血压、急性感染、蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、颅内占位性病变等意识障碍：意识障碍：癫痫大发作、重症颅脑疾病等。34临床表现全身性抽搐全身性抽搐
14、局限性抽搐局限性抽搐3536临床表现全身性抽搐全身性抽搐癫痫大发作(惊厥)： 表现为患者突然意识模糊或丧失，全身强直、呼吸暂停，继而四肢发生阵挛性抽搐，呼吸不规则，尿便失控、发绀，发作约半分钟自行停止，也可反复发作或呈持续状态。发作时可有瞳孔散大，对光反射消失或迟钝、病理反射阳性等。发作停止后不久意识恢复。如为肌阵挛性，一般只是意识障碍。破伤风引起者为持续性强直性痉挛，伴肌肉剧烈的疼痛37临床表现局限性抽搐局限性抽搐 以身体某一局部连续性肌肉收缩为主要表现，大多见于口角、眼睑、手足等。而手足搐搦症则表现间歇性双侧强直性肌痉挛，以上肢手部最典型，呈“助产士手”表现。意 识 障 碍Disturba
15、nce of consciousness38目的与要求1、掌握：意识障碍的概念，昏迷的概念2、熟悉；意识障碍病因和临床表现。39意识的概念对周围环境的认知能力，即对时间、地点、人物的定向力对自身的认知功能，也就是自知力，包括对自己的姓名、性别、年龄、住址、职业等项目的确认40意识的组成意识内容：意识内容： 脑皮质功能活动，包括记忆、思维、定向力、情感等精神活动以及通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。41意识的组成“开关”系统： 1. 特异性上行投射系统（感觉传导通路）2. 非特异性上行投射系统（脑干网状结构）“开关”系统作用： 激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处
16、于觉醒状态，从而产生意识内容 42意识障碍的解剖与生理基础43概 念意识障碍：意识障碍： 是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。可表现为嗜睡、意识模糊和昏睡， 严重的意识障碍为昏迷4445病 因1.1.颅脑疾病颅脑疾病 脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病等；脑占位性疾病：如脑肿瘤、脑脓肿；颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等；癫痫颅内感染性疾病：脑炎、脑脓肿 病 因2.2.颅外重症急性感染：颅外重症急性感染： 细菌、病毒、寄生虫、立克次体、螺旋体等3.3.内分泌及代谢障碍：内分泌及代谢障碍： 尿毒症性、肝性、糖尿病性、低血糖性、肺 性、甲状腺
17、性等4.4.心血管疾病：心血管疾病： 心律失常、Adams-Stokes综合征等46病 因5.5.水、电解质平衡紊乱：水、电解质平衡紊乱： 稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等6.6.外源性中毒外源性中毒 安眠药、一氧化碳、酒精、吗啡、有机磷杀虫药等7.7.物理性及缺氧性损害物理性及缺氧性损害 高温中暑、日射病、触电、高山病等47临床表现1.1.嗜睡（嗜睡（somnolence)somnolence)： 是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。2.2.意识模糊（意识模糊（confusion) confusion) ：
18、患者能进行简单的精神活动，对时间、地点、人物的定向能力发生障碍48临床表现3.3.昏睡昏睡(stupor)(stupor)： 患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。4.4.昏迷（昏迷（coma)coma)：严重的意识障碍，意识持续的中断或完全丧失。分三阶段：494.1 4.1 轻度昏迷（浅昏迷）：轻度昏迷（浅昏迷）： 意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。50临床表现4.24.2中度昏迷：中度昏迷： 对周围事物及各种刺激均无反应，
19、对于剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。 4.3 4.3 深度昏迷（深昏迷）：深度昏迷（深昏迷）： 全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。51临床表现昏迷程度的鉴别52昏迷程度昏迷程度 疼痛刺激疼痛刺激反应反应 无意识自无意识自发动作发动作 腱反射腱反射瞳孔对瞳孔对光反射光反射 生命体征生命体征如血压、如血压、呼吸呼吸浅昏迷浅昏迷 有反应可有存在存在无变化中昏迷中昏迷重刺激可有很少减弱或消失迟钝轻度变化深昏迷深昏迷无反应无消失消失明显变化临床表现5.5.谵妄（谵妄（delirium) delirium) : : 一种以兴奋性增高为特征的高级神经中枢
20、急性活动失调状态。临床表现：临床表现：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、多激惹、焦虑、恐惧、躁动不安、言语杂乱等。53541无动作1不语1不睁眼2刺痛肢体过伸反应2言语难辨2疼痛引起睁眼3刺痛肢体屈曲反应3言语错乱3呼之睁眼4对刺痛能躲避4应答错误4自动睁眼5对刺痛能定位5定向正常6能按指令动作最佳运最佳运动反反应言言语反反应睁眼反眼反应Glasgow昏迷量表伴随症状1.1.伴发热：伴发热： 先后顺序，重症感染性疾病2.2.伴呼吸缓慢：伴呼吸缓慢： 吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药3.3.伴瞳孔散大：伴瞳孔散大： 颠茄类、酒精等中毒以及癫痫、低血糖昏迷55伴随症状4.4.伴瞳孔缩小：伴
21、瞳孔缩小： 吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等；5.5.伴心动过缓伴心动过缓 颅内高压症、房室传导阻滞、吗啡等；6.6.伴高血压：伴高血压： 高血压脑病、脑血管疾病7.7.伴低血压：伴低血压： 各种原因的休克56伴随症状8.8.伴皮肤粘膜改变：伴皮肤粘膜改变： 严重感染、出血性疾病，一氧化碳中毒（樱红色）9.9.伴脑膜刺激征：伴脑膜刺激征： 脑膜炎、蛛网膜下腔出血10.10.伴偏瘫：伴偏瘫： 脑血管疾病、脑占位性疾病57问诊要点：发生形式：发生形式：急缓、持续时间长短、演变意识障碍前或同时出现的伴随症状：意识障碍前或同时出现的伴随症状：发热、偏瘫、抽搐、精神异常、头痛过去病史：过去病史：外伤、内脏
22、疾病、中耳/颜面感染、肿瘤、EP、疫水接触、流行区居住服药史服药史环境和现场的特点：环境和现场的特点： 季节、早晨、公共场所、头部外伤、周围的药瓶、呕吐物5859昏迷患者的体检 皮肤、粘膜 呼气或呕吐物的气味 体温 呼吸 血压 脉搏 神经系统检查60病例讨论患者男性，50岁，有高血压病史，嗜烟酒；发现神志不清1小时。患者于1小时前被家人发现神志不清，卧倒在地，呼之不应，有小便失禁，无抽搐，急送我院，2小时前曾与家人通话。查体：血压220/100mmHg，神志浅昏迷，口中无异味，右侧瞳孔散大，对光反射消失，左侧瞳孔3mm，对光反射迟钝，左侧上下肢体坠落实验阳性，左侧病理征阳性。心率90bpm，心律齐，两肺呼吸音粗，无干湿啰音。61诊断思路老年男性，有高血压病及烟酒嗜好；起病突然；查体：瞳孔散大，提示脑内病变，且有偏瘫及椎体束征 脑卒中，脑出血可能性大 头颅CT证实62
