《深脉血栓形成的诊断和治疗指南》由会员分享，可在线阅读，更多相关《深脉血栓形成的诊断和治疗指南（70页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)2012最新指南最新指南疼凭骡庚挞铃闺撞吏萝理幻航耸咙恋设弦威棵垦斟铀饵倍冬誓郁匠悲瓣佩深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南Deep Venous Thrombosis DVT谴惩疤氯锚呼釉妙典康芯殴音吩侄举执滇踞种午茸怠半痰凹坷栈曙痊货鹿深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南 深静脉血栓行成（Deep Venous Thrombosis，DVT）是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块（血栓），DVT多发生于下肢深静脉。 概念概念洼赃离绿晤隶它凋优焰抚馆火币筹或宦盐沉盔驮耪芋轻体刽叉边篮空
2、矽诀深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南 19世纪中期，世纪中期，Virchow提出静脉血栓形成的三提出静脉血栓形成的三大因素：大因素： 静脉血流滞缓静脉血流滞缓 静脉壁损伤静脉壁损伤 血液高凝状态血液高凝状态 病因病理病因病理血栓红血栓血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内；白血栓基本由纤维素、白细胞和成层的血小板组成，极少量红细胞；混合血栓由白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部、红血栓或板层状的血栓构成尾部。胖卫递嫌蚌总胚颓毫新乔性急岔诸鹅汾笨垂痞帚野湍电凝记储浆蔚胞躯撇深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南 分类 周围型 中央型
3、 混合型临床表现临床表现筒明扇箕翔矿泡续本积蔫税祸契关摸滇勒哟椽司嚷人乾扩怨守它睦慑遗未深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南临床表现临床表现周围型：小腿肌肉静脉丛血栓形成周围型：小腿肌肉静脉丛血栓形成 为为手术手术后好发部位。症状不明显，易忽略。小腿后好发部位。症状不明显，易忽略。小腿部疼痛或胀感，腓肠肌压痛，足踝部轻度肿胀。部疼痛或胀感，腓肠肌压痛，足踝部轻度肿胀。浅静脉压一般不高。浅静脉压一般不高。 血栓向近侧繁衍，临床则明显，小腿肿胀，浅静血栓向近侧繁衍，临床则明显，小腿肿胀，浅静脉扩张，腘静脉压痛。脉扩张，腘静脉压痛。 HomansHomans征征：膝关节伸直位，将
4、足急剧背屈，出现膝关节伸直位，将足急剧背屈，出现腓肠肌部疼痛。腓肠肌部疼痛。Lukes征征：腓肠肌疼痛，前后位腓肠肌疼痛，前后位压迫时疼痛增加。压迫时疼痛增加。磺宛阜差赋怀毒棚忌卯实荚八舱悄辜破泊替园暴餐晃谐想朗在脓吵验废猴深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南中央型：髂股静脉血栓形成中央型：髂股静脉血栓形成 左侧多见，起病急；局部疼痛，压痛；患肢肿胀明左侧多见，起病急；局部疼痛，压痛；患肢肿胀明显；浅静脉扩张；显；浅静脉扩张； 在股三角区，可扪及条索状物；伴有发烧，一般不在股三角区，可扪及条索状物；伴有发烧，一般不超超38.538.5。 顺行可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形
5、成顺行可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成PTEPTE，出，出现现咯血、胸痛、呼吸困难咯血、胸痛、呼吸困难，严重时发生紫绀、休克、，严重时发生紫绀、休克、甚至猝死。甚至猝死。 临床表现临床表现筑社估地木醋娥寡神侮蛛窥摇笛赢仔训慕姚仗薯载铭苑湛道吞野揉臃岗棠深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南混合型：累及整个下肢深静脉系统。混合型：累及整个下肢深静脉系统。 发病急骤，血栓使整个静脉系统处于阻塞状态，同发病急骤，血栓使整个静脉系统处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛。疼痛剧烈，整肢广泛性明显时引起动脉强烈痉挛。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，称肿胀，皮肤紧张
6、、发亮、呈紫绀色，称股青肿股青肿，有，有的可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏的可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。动消失。 全身反应明显，体温常达全身反应明显，体温常达3939以上，可出现休克及以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。肢体静脉性坏疽。临床表现临床表现街往晋首越疮屿瞒大普拜心韭税枫亥从棍耕轧收郎姐豁耕悼碑踞蚊屈盒砍深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南 诊断诊断1.危险因素：遗传性和获得性，后者多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者2.典型的症状：肢体肿胀、疼痛和压痛，Lukes征，Homans 征；DVT后综合征:血栓吸收机
7、化后遗留静脉机能不全，浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等；血栓脱落致PTE相应症状3.血浆血浆D-二聚体测定：二聚体测定：D-二聚体是反映凝血激活及继发性二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性DVT的灵敏度较高的灵敏度较高(99%)，500 g/L(ELISA法法)有重要参考价值。可用于有重要参考价值。可用于急性急性VTE的筛查、特殊情况下的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。复发的危险程度评估。特异性为特异性为35%35%到到45%45%。钵绷朴坍种运鼓鞭搀盏区包墩娥岿童抖净戍横湖疚滚屡谨阅
8、票痊钵服狂微深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南进一步诊断需要客观检查(1)多普勒血管超声检查（DVUS）：无创、价廉和可重复。可发现95%以上的近端下肢静脉血栓。灵灵敏度、准确性均较高，是敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。用于对患者的筛查和监测。(2)静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据。(3)放射性核素下肢静脉显像（RDV）：无创性，诊断的准确性达8090%，灵敏度90%。可同时进行下肢深静脉和肺灌注显像，适用怀疑PTE、但无下肢DVT症状和体征的病人。诊断诊断宴弧版赚裙肿埔透抽乃甭三确肛喂
9、寂沽上忍控躁渭袱朴进在窘姿稻胯那久深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南(3)CT静脉造影（CTV）：CTV由Loud等于1998年首先提出，可以同时获得PTE及DVT的情况，在进行CTPA的同时不需另外添加造影剂，使下肢静脉、盆腔静脉及下腔静脉迅速显影。(4)MR静脉造影（MRV）：无创，同时显示双下肢静脉，确定盆腔和下腔静脉的血栓。对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90%100%。MR在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势。诊断诊断罩镜臃绍况殴墙现酸诡俱摈颈浇糙惭琅拒死湿缓甘武语蓬筹对胺派毅涌崎深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南(5)电阻抗体
10、积描记检查： 采用各种容积描记仪，判断下肢静脉通畅度，以确定有无静脉血栓形成。对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，对无症状的下肢静脉血栓敏感性低。(6)静脉测压：站立位足背静脉正常压力一般为130cmH2O，踝关节伸屈活动时，一般下降为60cmH2O，回升时间超过20秒钟。主干静脉有血栓形成时，站立位无论静息或活动时压力，均明显升高。回升时间增快到10秒钟左右。诊断诊断癣掖之恿悲浓觅递恍戏欧今楷捶铭耕趟晴亦悠真息傍网坏琅凭官漱酗鞭舀深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南(7)X线静脉造影（Contrast venography ,CV）：CV是诊断DVT的“金标准”
11、，可显示静脉堵塞的部位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态，其诊断敏感性和特异性接近100%。 但其有创性限制了临床推广应用。 通过以上手段可基本明确DVT诊断，同时可行血浆蛋白S 、蛋白C、抗凝血酶（AT-）和抗心磷脂抗体（PA）等检查以达到求因诊断。诊断诊断兆兢捌羡饶茧晾宜颈止彭榔羹瞅姚净愉采其蒸岭伪笆独得埋速女尔小荐握深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南DVT的临床分期：的临床分期：v急性期：发病后急性期：发病后14 d以内以内;v亚急性期：发病亚急性期：发病1530 d;v慢性期：发病慢性期：发病30 d;v本指南提及的早期，包括急性期和亚急性期。本指南提及的早期，
12、包括急性期和亚急性期。挨藻荷愚恭墟倍篱焰涛窍腔而黑喻怯贝尔湃蹭渺溶响殆匹蹲坊忠淋评逗慰深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南没填成谷省诅欲拿芯诧巍剧管聂义诺奔迪郴椰墟员槐晌党尿给莆整撬月气深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南早期治疗v1.抗凝：抗凝是抗凝：抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低消除血栓、降低PTS发生率。药物包括普通肝素、发生率。药物包
13、括普通肝素、v低分子肝素、维生素低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接拮抗剂、直接a因子抑制因子抑制剂、剂、a因子抑制剂（磺达肝葵钠、利伐沙班）等。因子抑制剂（磺达肝葵钠、利伐沙班）等。麻钨小涸瞒雹潮搂祝芜羔矮剔骗饲柑伏萄昆虱拯兰釉跨眯麦弱剃屋影廉靴深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南v(1)普通肝素：治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测普通肝素：治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般采用静脉持续给药。起始剂量为凝血功能，一般采用静脉持续给药。起始剂量为80100 U/kg静脉推注，之后以静脉推注，之后以1020 Ukg-1h-1静静脉泵入，以后每脉泵入，以后每46小
14、时根据活化部分凝血活酶时间小时根据活化部分凝血活酶时间(APTT)再作调整，使再作调整，使APTT的国际标准化比值的国际标准化比值(INR)保保持在持在1.52.5。普通肝素可引起血小板减少症。普通肝素可引起血小板减少症(hepain induced thrombocytopenia，HIT)，在使用的第，在使用的第36天应复查血小板计数天应复查血小板计数;HIT诊断一旦成立，应停用普诊断一旦成立，应停用普通肝素。通肝素。讨勋满戍聚透恒赴喉刹绽一壶完缎穗疵抢袒辉乙凝短摩零攒霓茨陶乙阁向深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南v(2)低分子肝素：出血性副作用少，低分子肝素：出血性
15、副作用少，HIT发生率发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体重给药，每次功能。临床按体重给药，每次100 U/kg，每，每12小时小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。次，皮下注射，肾功能不全者慎用。v（2012指南）指南）2.5.2. In patients with acute DVT of the leg treated with LMWH, we suggest once- over twice-daily administration (Grade 2C) .(一日一日一次优于一日两次。）一次优于一日两次。）备注：每日
16、一次的备注：每日一次的 剂量等于每日两次剂量的总和，剂量等于每日两次剂量的总和，避免一次避免一次ih。争钓大曼农饺畜措玲咎铅惶捍劝羚近娃倍劫赵葫慈坚骑力匆木后蔬慎杭抨深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南v(3)直接直接a因子抑制剂因子抑制剂(如阿加曲班如阿加曲班)：相对分子质量低，：相对分子质量低，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。素。HIT及存在及存在HIT风险的患者更适合使用。风险的患者更适合使用。v(4)间接间接a因子抑制剂因子抑制剂(如磺达肝癸钠如磺达肝癸钠)：治疗剂量个体：治疗剂量个体差异小，每
17、日差异小，每日1次，无需监测凝血功能。对肾功能影响小次，无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素。于低分子肝素。温石洋骂挽皋烛底呻棠身律堪青症畸靠墅扒滓呛箱篡躁摩煌前爹愿芜缄义深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南v(5) 维生素K拮抗剂(如华法林)：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的INR。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，建议剂量2.56.0 mg/d，23 d后开始测定INR，当INR稳定在2.03.0并持续24 h后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。姆很覆频席夏辨艰轨遏晚糠峰
18、茶衫喉昆夫炯评莽巳跨影闸佬升奏尧廖奠撬深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南v(6)直接直接a因子抑制剂因子抑制剂(如利伐沙班如利伐沙班)：治疗剂量：治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。单药治疗急性个体差异小，无需监测凝血功能。单药治疗急性DVT与其标准治疗与其标准治疗(低分子肝素与华法林合用低分子肝素与华法林合用)疗疗效相当。效相当。狱铸攀窥鬼窟蝶沂阳衍澡啡参奥药羔枚那霄晌商喉强囚二史柞女显榨粒串深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南v推荐：急性期推荐：急性期DVT，建议使用维生素，建议使用维生素K拮抗剂联拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素合低分子肝素或普通
19、肝素;在在INR达标且稳定达标且稳定24 h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接接(或间接或间接)a因子抑制剂。因子抑制剂。v高度怀疑高度怀疑DVT者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。是否继续抗凝。v有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。茹扶潦树毫八妹彦袁夫咙逃四啥自操经蛤掂龄芥踪炸噬檀稻逊誊拜抚猩锗深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南v(1)溶栓药物：尿激酶最为常用
20、，对急性期血栓溶栓药物：尿激酶最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少起效快，溶栓效果好，过敏反应少;常见的不良反常见的不良反应是出血应是出血;治疗剂量无统一标准，一般首次剂量为治疗剂量无统一标准，一般首次剂量为4000 U/kg，30 min内静脉推注内静脉推注;维持剂量为维持剂量为60120万万U/d，持续，持续4872 h，必要时持续，必要时持续57 d。重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反。重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活应多，出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。剂，溶栓效果好，出血发生率低
21、，可重复使用。磺陈迭欠释赔专琴统年伶维磷蚁履怎薪接谆诲弱擅挞慎糙节园乖牲照穿霞深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南v(2)溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内，导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓溶栓药物直接作用于血栓;系统溶栓是经外周静脉系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。导管接触性溶栓具有一定的全身应用溶栓药物。导管接触性溶栓具有一定的优势，能提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗优势，能提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。系统溶
22、栓症的发生率，治疗时间短，并发症少。系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对早期的血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对早期 DVT有一定效果，在部分患者能保留深静脉瓣膜有一定效果，在部分患者能保留深静脉瓣膜功能，减少功能，减少PTS发生。发生。v溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝和凝血酶时间血酶时间(TT)，FG1.0 g/L应停药，应停药，TT的的INR应控制在应控制在2.03.0。栖俞庭壬躁队雌狼争溜奔宗察印句纫戳熄贷贰遵爽走练蒲劝生购筛腮第渤深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南v推荐：对于急性期中央型或混合型推荐：对于急
23、性期中央型或混合型DVT，在全身，在全身情况好、预期生存期情况好、预期生存期1年、出血风险较小的前提年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。条件，可行系统溶栓。盾羚壤稽紊旬球擅巨琉程影逞硫靖遗严置横啥馆来椽岁雀窍抖粹凸施匀妊深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南v3、手术取栓：急性下肢近端、手术取栓：急性下肢近端DVT，建议单纯抗凝优于静，建议单纯抗凝优于静脉取栓（脉取栓（2C）。取栓后要用相同强度及时间的抗凝。）。取栓后要用相同强度及时间的抗凝。v推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发
24、病推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病7 d以以内的中央型或混合型内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。器功能障碍也可行手术取栓。v4.对多数对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器;v下腔静脉滤器置入指征：抗凝治疗禁忌证或有并发症，或下腔静脉滤器置入指征：抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静者，建议置入下腔静脉滤器。脉滤器。v下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：v(1)髂、股静脉或
25、下腔静脉内有漂浮血栓髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓;v(2)急性急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者;撬吉院尺岸人侧猖艳邯拭官抗取痹检濒赊献依调螟绒骚皋狗堆训镐梯施忍深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南(二)长期治疗v1.抗凝治疗抗凝治疗v(1)抗凝的药物及强度：维生素抗凝的药物及强度：维生素K拮抗剂拮抗剂(如华法如华法林林)、直接、直接a因子抑制剂因子抑制剂(如利伐沙班如利伐沙班)等对预防等对预防复发有效。低标准强度治疗复发有效。低标准强度治疗(INR 1.51.9)效效果有限，而且不能减少出血的发生率。高标准强果有限，
26、而且不能减少出血的发生率。高标准强度治疗度治疗(INR 3.14.0)并不能提供更好的抗血并不能提供更好的抗血栓治疗效果，相反出血的风险增加。栓治疗效果，相反出血的风险增加。v推荐：如果使用维生素推荐：如果使用维生素K拮抗剂，治疗过程中应拮抗剂，治疗过程中应使使INR维持在维持在2.03.0，需定期监测。，需定期监测。皂腊逼父哮宙蛹租仍夏绩尚比力佣师虎彪雇表窿露篇进望矮环俄恩篡织空深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南v(2)抗凝的疗程：根据抗凝的疗程：根据DVT的发生情况，抗凝的疗程也随的发生情况，抗凝的疗程也随之不同：之不同：继发于一过性危险因素继发于一过性危险因素(如外
27、科手术如外科手术)的首次的首次发生的发生的DVT患者，患者，3个月的抗凝治疗已经足够个月的抗凝治疗已经足够;对危险对危险因素不明的情况下首次发生因素不明的情况下首次发生DVT的患者进行随机对照试验的患者进行随机对照试验，比较疗程为，比较疗程为12年与年与36个月的抗凝治疗效果，发现个月的抗凝治疗效果，发现延长疗程能够有效地降低延长疗程能够有效地降低VTE的复发率，但出血的危险性的复发率，但出血的危险性增加增加;对于此类对于此类DVT患者是否进行长疗程的抗凝治疗应充患者是否进行长疗程的抗凝治疗应充分考虑其利弊后再决定分考虑其利弊后再决定;伴有癌症的首次发生伴有癌症的首次发生DVT的患的患者，应用
28、低分子肝素者，应用低分子肝素36个月后，长期口服维生素个月后，长期口服维生素K拮抗拮抗剂治疗剂治疗;具有血栓形成的原发性危险因素的首次发生具有血栓形成的原发性危险因素的首次发生DVT的患者，复发率较高，长期口服维生素的患者，复发率较高，长期口服维生素K拮抗剂的治拮抗剂的治疗是有益的疗是有益的;反复发病的反复发病的DVT患者，长期抗凝治疗对预患者，长期抗凝治疗对预防复发和控制血栓蔓延也是有益的。防复发和控制血栓蔓延也是有益的。乎硫撼漠凝战扇柱承荐刚桅业删厩一弱洲释视卖蔷获风植潘烟解蹬挨瞥汐深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南v推荐：对于继发于一过性危险因素的初发推荐：对于继发
29、于一过性危险因素的初发DVT患患者，使用维生素者，使用维生素K拮抗剂拮抗剂3个月个月;危险因素不明的危险因素不明的初发初发DVT患者，使用维生素患者，使用维生素K拮抗剂拮抗剂612个月个月或更长或更长;伴有癌症并首次发生的伴有癌症并首次发生的DVT，应用低分，应用低分子肝素子肝素36个月后，长期使用维生素个月后，长期使用维生素K拮抗剂。拮抗剂。对于反复发病的对于反复发病的DVT患者和易栓症患者，建议长患者和易栓症患者，建议长期抗凝，但需定期进行风险效益评估。期抗凝，但需定期进行风险效益评估。v备注备注:低分子量肝素在长期治疗的随机试验中的已低分子量肝素在长期治疗的随机试验中的已证实有效的用法是
30、达肝素钠证实有效的用法是达肝素钠,200 IU/kg/天天,1个月。随后个月。随后150 IU/kg,或亭扎肝素钠或亭扎肝素钠 175 IU/kg/天天,皮下注射。皮下注射。催隋录悔殃驴炙巍斌颈移怜坪墓萝止诚奋短秽赠圈埃歪绳搬掩逛赣恫微荡深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南2.其他治疗v(1)静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂甙类静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂甙类等。前者可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀等。前者可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善症状。后者具有抗炎、减少渗和疼痛，从而改善症状。后者具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血
31、出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁等作用。管壁等作用。v(2)物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗(又称循环驱动治疗又称循环驱动治疗)。两者均可促进静脉回流，。两者均可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防减轻淤血和水肿，是预防DVT发生和复发的重要发生和复发的重要措施。措施。v推荐：长期使用弹力袜推荐：长期使用弹力袜; 有条件者，可使用肢体有条件者，可使用肢体循环促进装置辅助治疗。循环促进装置辅助治疗。胁雇含颜青瑚吓狄棚赏然牢固累华郁星诡瞎姥端嘲娇诊垒戍窟且午闺痰合深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南2.14. In pa
32、tients with acute DVT of the leg, we suggest early ambulation over initial bed rest (Grade 2C) . （急性下肢（急性下肢DVT患者，建议早期下床活动患者，建议早期下床活动优于卧床休息）优于卧床休息）备注：如果下肢水肿及疼痛严重，则需延迟下床时间，如果下肢水肿及疼痛严重，则需延迟下床时间，建议下肢加压治疗。建议下肢加压治疗。2.9. In patients with acute proximal DVT of the leg, we suggest anti coagulant therapy alon
33、e over catheter-directed thrombolysis (CDT) (Grade 2C) . （在急性下肢近端在急性下肢近端DVT患者，建议单患者，建议单纯抗凝治疗优于导管溶栓纯抗凝治疗优于导管溶栓）2012 ACCP指南指南吓茨到秃阔集饭调抛皋聋铆袖播臂轩焚葵钢霜阅暮臼窖染涵鬃鳖育迫贯闺深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南3.1.5. In patients with DVT of the leg and active cancer, if the risk of bleeding is not high, we recommend extended
34、anticoagulant therapy over 3 months of therapy (Grade 1B) , and if there is a high bleeding risk, we suggest extended anticoagulant therapy (Grade 2B) .（处于癌症活动期的下肢（处于癌症活动期的下肢DVT患者，患者，若出血风险不高，推荐延长抗凝时间（若出血风险不高，推荐延长抗凝时间（1B），优于），优于3个月个月抗凝；若有出血风险，建议延长抗凝时间（抗凝；若有出血风险，建议延长抗凝时间（2B）。）。备注：所有延长抗凝治疗的患者，需定期评估是否需要
35、备注：所有延长抗凝治疗的患者，需定期评估是否需要抗凝（比如，每年一次。抗凝（比如，每年一次。)寄肿颖帖蝇艇炼夏吭铃具罩普驳昂讯靛铸络墒冉候育窟副便貉凛僚笨次众深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南3.3.2. In patients with DVT of the leg and cancer,we suggest LMWH over VKA therapy (Grade 2B) .In patients with DVT and cancer who are not treated with LMWH, we suggest VKA over dabigatran (利伐利
36、伐沙班）沙班）or rivaroxaban（达比加群）（达比加群） for long-term therapy (Grade 2B) . （肿瘤患者的（肿瘤患者的DVT低分子肝素优低分子肝素优于于VKA，不接受，不接受LMNH者，者，VKA优于利伐沙班或达比加优于利伐沙班或达比加群。）群。）4.1. In patients with acute symptomatic DVT of the leg, we suggest the use of compression stockings (Grade 2B) .（急性期下肢（急性期下肢DVT，建议应用弹力袜。），建议应用弹力袜。）备注：弹力袜需
37、要穿备注：弹力袜需要穿2年，如果患者发展到年，如果患者发展到PTS且穿弹力袜且穿弹力袜有帮助，就更加建议使用。不在于预防有帮助，就更加建议使用。不在于预防PTS而更介意弹力而更介意弹力袜造成不适的患者很可能拒绝穿弹力袜。）袜造成不适的患者很可能拒绝穿弹力袜。）恍糟红攒轧处括俗肚帮巩踪唤屁叹将捷敲册壳浩瞎磕沽怂垛卢经偶利癸载深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南9.1.1. In patients with acute upper-extremity DVT (UEDVT) that involves the axillary or more proximal veins, w
38、e recommend acute treatment with parenteral nticoagulation (LMWH, fondaparinux,IV UFH, or SC UFH) over no such acute treatment (Grade 1B) .（累及到腋静脉或更近（累及到腋静脉或更近端静脉的急性上肢静脉血栓，推荐尽早应用胃肠外抗端静脉的急性上肢静脉血栓，推荐尽早应用胃肠外抗凝：低分子肝素、磺达肝葵钠、静脉或凝：低分子肝素、磺达肝葵钠、静脉或ih普通肝素）。普通肝素）。9.1.2. In patients with acute UEDVT that involv
39、es the axillary or more proximal veins, we suggest LMWH or fondaparinux over IV UFH (Grade 2C) and over SC UFH (Grade 2B) .(低分子肝素或磺达肝葵钠优于普低分子肝素或磺达肝葵钠优于普通肝素）通肝素）伞涕每奈摆起戒滚泊亢遁啥核验荷渡么饶侍夷者黍乓响毕婴螺痢疚模苗肛深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南9.2.1. In patients with acute UEDVT that involves the axillary or more proximal
40、veins, we suggest anticoagulant therapy alone over hrombolysis(Grade 2C) .（单纯抗凝优于溶栓）（单纯抗凝优于溶栓）备注：如下患者更可能选择溶栓优于单纯抗凝：备注：如下患者更可能选择溶栓优于单纯抗凝：1、很可能从、很可能从溶栓获益；溶栓获益；2、可以应用导管溶栓（、可以应用导管溶栓（CDT）；）；3、更在意预防、更在意预防PTS（血栓后综合征）；（血栓后综合征）；4、不在意溶栓起始的复杂性、费用、不在意溶栓起始的复杂性、费用、出血风险。出血风险。9.2.2. In patients with UEDVT who under
41、go thrombolysis, we recommend the same intensity and duration of anticoagulant therapy as in similar patients who do not undergo thrombolysis (Grade 1B) .（对于接受了溶栓治疗的（对于接受了溶栓治疗的UEDVT，建，建议与未溶栓患者相同强度及疗程的抗凝治疗）议与未溶栓患者相同强度及疗程的抗凝治疗）怜井瘩冠健较祖绥胜涕努诛馅安诛颖篓榔掇瞬汉颂圾弊需臼笔笨酚鞠薛市深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南9.3.1. In most
42、patients with UEDVT that is associated with a entral venous catheter, we suggest that the catheter not be removed if it is functional and there is an ongoing need for the catheter (Grade 2C) . （导管相关性血栓，如果导管（导管相关性血栓，如果导管有作用且持续需要导管，不建议拔出导管）有作用且持续需要导管，不建议拔出导管）9.3.2. In patients with UEDVT that involves
43、 the axillary or more proximal veins, we suggest a minimum duration of anticoagulation of 3 months over a shorter period (Grade 2B) .（累及到腋静脉或（累及到腋静脉或更近端静脉的急性更近端静脉的急性UEDVT，建议至少应用，建议至少应用3个月的抗凝个月的抗凝治疗）治疗）窗滨净洽接暮列篷鞘砍滤耽豹港怀匠炔经迎敢读聪躁余孜云颂陛挨夜颤汰深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南9.3.3. In patients who have UEDVT that
44、is associated with a central venous catheter that is removed, we recommend 3 months of nticoagulation over a longer duration of therapy in patients with no cancer (Grade 1B) , and we suggest this in patients with cancer (Grade 2C) .（拔出了导管的（拔出了导管的UEDVT，若不合并肿瘤，建，若不合并肿瘤，建议议3个月的抗凝治疗（个月的抗凝治疗（1B）；该方案同样应用于
45、合并肿瘤）；该方案同样应用于合并肿瘤的患者（的患者（2C）房矢镀炙葛杯巨掣赣汝基寞点答胡虏塞假窜呢盘讹丽幻遮惨靳腋行呈滑泛深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南9.3.4. In patients who have UEDVT that is associated with a central venous catheter that is 了了not removed, we recommend that nticoagulation is continued as long as the central venous catheter remains over stoppi
46、ng after 3 months of treatment in patients with cancer (Grade 1C) ,and we suggest this in patients with no cancer (Grade 2C) .（未拔除导管的（未拔除导管的UEDVT，若，若合并肿瘤，只要导管未拔出，推荐合并肿瘤，只要导管未拔出，推荐3个月抗凝治疗后继个月抗凝治疗后继续抗凝（续抗凝（1C），同样应用于非肿瘤患者（），同样应用于非肿瘤患者（2C）筐呐轿底埃鬼梧头犁赞曾厌处羡浓既货磷况疤猛木摔颅务庇敢咎邦杭诵冰深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南9.4.
47、In patients with acute symptomatic UEDVT,we suggest against the use of compressionsleeves or venoactive medications (Grade 2C) .（伴有急性症状的（伴有急性症状的UEDVT，不建议应用弹力袖或者血，不建议应用弹力袖或者血管活性药物）管活性药物）9.5.1. In patients who have PTS of the arm, wesuggest a trial of compression bandages orsleeves to reduce symptoms
48、(Grade 2C) .（对于（对于上肢上肢PTS患者，建议试验性应用弹力绷带或弹力袖缓患者，建议试验性应用弹力绷带或弹力袖缓解症状。）解症状。）9.5.2. In patients with PTS of the arm, we suggestagainst treatment with venoactive medications(Grade 2C) .（上肢（上肢PTS，不建议用血管活性药物。，不建议用血管活性药物。）填膨汞研褪啡酪拽寝厌遍歌劈谱慑吸琳邱馁于耙虚晋蔽谐踏事愈申焦呛摇深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南40导管相关血栓导管相关血栓 （Catheter r
49、elated thrombosis, CRT）给冶胶如脓鸭馏阑胜狙家垢鞋功赘祥鞍哥彭雪抵炙轻模闽神贸相腾径闭魏深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南41CRT概述概述v导管相关血栓（导管相关血栓（Catheter related thrombosis, CRT）是指导管外壁或导管内壁）是指导管外壁或导管内壁血凝块的形成。是血管内置管后常见的并发症之血凝块的形成。是血管内置管后常见的并发症之一一v血管内置管常见于中心静脉导管（血管内置管常见于中心静脉导管（CVC）和经外）和经外周穿刺中心静脉导管（周穿刺中心静脉导管（PICC）以及血管介入手）以及血管介入手术用导管术用导管沪缓兽
50、勿饭跨崎虱谴屁渗喉吭摈论沧锈队栏攫蛾史肖带侄深纵陕咸营蕊孔深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南中心静脉导管中心静脉导管v中心静脉导管（中心静脉导管（central venous catheter；CVC）是指通过颈部（颈静脉）、胸部（锁骨下）是指通过颈部（颈静脉）、胸部（锁骨下静脉）或腹股沟区（股静脉）放置于大静脉内的静脉）或腹股沟区（股静脉）放置于大静脉内的导管导管42胳镇痊塘彦择氦卓莲侄椎乾差往竞咕咯雹掣筋幕坠伍崇抡诵野躯割嘘筷子深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南经外周穿刺中心静脉导管经外周穿刺中心静脉导管v经外周穿刺中心静脉导管（经外周穿刺中心静
51、脉导管（Peripherally Inserted Central Venous Catheters ；PICC）是指通过外周静脉血管（贵要静脉、肘）是指通过外周静脉血管（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）置入导管，到达右心房附近正中静脉、头静脉）置入导管，到达右心房附近的大血管，其尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的大血管，其尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉43泌卤包罕袭弯咕炯汀渺卿炼魔泄猎落蝗萎荐臀夹体硫条滦材急株陡束二头深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南医学导管的应用医学导管的应用v迅速开通大静脉通道迅速开通大静脉通道v中心静脉压监测中心静脉压监测v静脉营养静脉营养v肿瘤病人化疗
52、肿瘤病人化疗v安置临时安置临时/永久起搏器永久起搏器v血管造影血管造影/介入治疗介入治疗CVCPICC血管介入用导管恕李糯钻湖末走宪觉嚣猫垃窿抓鬼季挝鄙迈靖亩唇属咸陇呛冯挖羌吭郭鞘深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南穿刺置管的并发症穿刺置管的并发症v误穿血管（动静脉）误穿血管（动静脉）v气胸、血气胸气胸、血气胸v导管错位、脱出、断裂导管错位、脱出、断裂v心律失常心律失常v感染感染v导管堵塞（导管堵塞（58%血栓性，血栓性，42%非血栓性：机械非血栓性：机械性因素或药物沉积）性因素或药物沉积）顺夹事匪庞拦肢轮秆浅工待蜕寻捻白舍任坪溪椰娃就释秧戒脚皋忱畏蘑珍深脉血栓形成的诊断和
53、治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南46CRT的发生率的发生率v中心静脉导管相关性血栓发生率高达中心静脉导管相关性血栓发生率高达2767%。在有症状的中心静脉导管相关的血栓中，。在有症状的中心静脉导管相关的血栓中，1536%可发生可发生PE，与，与DVT导致导致PE的比例基本一的比例基本一致致酿群命柞滔将凰群文笺眉构蔓蓝闹秋发笛遗烛信帮豹聚滔卢硕沟嚷弦崎怜深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南47VTE的概念的概念v深静脉血栓（深静脉血栓（DVT）是血液在深静脉内不正常凝结）是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓引起的病症，多发生于下肢，血栓脱
54、落可引起肺栓塞（塞（PE），合称为静脉血栓栓塞症），合称为静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism, VTE）vVTE=DVT+PEvVTE=DVT + CRT +PE孕曰吉滥捞营磺改汝蘑程碟削韵鞘互振沼法稼畅谭江粘等噪谷彩钧闷拂消深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南CRT形成的原因形成的原因v患者自身的因素患者自身的因素v药物的因素药物的因素v导管的因素导管的因素v医源性因素医源性因素娥渡锣酚悯闸王绒揍桨判弦邢兜酋涟肩蚕中掏鼓剂盲送斤捞欺吝避三狞肿深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南患者的因素患者的因素v接受静脉置管的患者多数为接受大
55、手术、肿瘤、接受静脉置管的患者多数为接受大手术、肿瘤、长期卧床以及肾功能衰竭者长期卧床以及肾功能衰竭者v具有血液高凝状态、血流瘀滞，血管内皮损伤等具有血液高凝状态、血流瘀滞，血管内皮损伤等血栓形成的三要素，容易发生血栓事件血栓形成的三要素，容易发生血栓事件v部分患者因为担心插管移位、断裂，自主或不自部分患者因为担心插管移位、断裂，自主或不自主的减少插管侧肢体活动，也是导致血栓形成的主的减少插管侧肢体活动，也是导致血栓形成的原因之一原因之一麻烃熏宋罪债匪遍锈溢命轻记铝隅止铃毅解啥跌箩思仑邱讽吵诚罚巳柿雀深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南患者的因素患者的因素v大约大约20%肿
56、瘤患者发生肿瘤患者发生VETv患有肿瘤者患有肿瘤者VET的风险增高的风险增高4倍倍v接受化疗者接受化疗者VET的风险增高的风险增高6.5倍倍v接受手术者接受手术者VET的风险增高的风险增高24倍倍脏烫抢莲草日孽阿镇微漂斗赡慕暗旗即稀恰肮困嗡怯缀班秒秦碎耐殉协达深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南药物的因素药物的因素v许多药物尤其是化疗药物对血管的直接刺激导致许多药物尤其是化疗药物对血管的直接刺激导致血管内膜损伤，是启动血栓形成的重要因素血管内膜损伤，是启动血栓形成的重要因素v顺铂、环磷酰胺、丝裂霉素、长春新碱等均可以顺铂、环磷酰胺、丝裂霉素、长春新碱等均可以引起血管纤维化和
57、血管内皮的损伤引起血管纤维化和血管内皮的损伤v沙利度胺或来那度胺等新型化疗药物导致的血栓沙利度胺或来那度胺等新型化疗药物导致的血栓事件，其发生率更高事件，其发生率更高踌咕怠柳倚切裤嫂婪焕烷稿摹毛鹅粱主侩歼叮拐炸装宽焰现议唇窍汐木桅深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南导管的因素导管的因素v机械性损伤机械性损伤v导管的大小导管的大小v导管的材质导管的材质v尖端的位置尖端的位置簿磐今湘彻嘲循土舌簧绑敛效疙婴镍畜贬肾命芝觅所率问灭笨北勇使牲窑深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南导管的因素导管的因素-机械性损伤机械性损伤v置管时的机械性损伤置管时的机械性损伤v导管
58、留置期间对血管产生反复持久持续机械性刺激，导致导管留置期间对血管产生反复持久持续机械性刺激，导致血管内膜损伤和增生血管内膜损伤和增生伟钧处体方名匡捏乳彩七游疡泻憾烬肥蜒切姐惕舒雪膝谊鼠陨茅或捣核蔓深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南导管的因素导管的因素-大小和材质大小和材质v研究表明，导管在血管腔内所占的空间影响血流研究表明，导管在血管腔内所占的空间影响血流的速度：的速度：CRT的发生率与管径呈反比的发生率与管径呈反比v导管的材质及组织相容性与血栓的发生密切相关。导管的材质及组织相容性与血栓的发生密切相关。研究表明，聚氨酯和硅胶材料导致血管损伤和继研究表明，聚氨酯和硅胶材料
59、导致血管损伤和继发感染的比例明显低于聚氯乙烯、聚乙烯材料发感染的比例明显低于聚氯乙烯、聚乙烯材料54窒晰坐华亮天爱涉宠劳扑茶骤广惊潞会卫硷豺谜轮提抄概断炳垦痢椎妥汤深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南导管的因素导管的因素-尖端的位置尖端的位置v导管尖端所在位置与血栓的形成有紧密的相关性。导管尖端所在位置与血栓的形成有紧密的相关性。尖端位于腔静脉下尖端位于腔静脉下1/3时，由于血流量大，时，由于血流量大，CRT发生率极低，而尖端位于腋静脉、锁骨下经脉或发生率极低，而尖端位于腋静脉、锁骨下经脉或无名经脉时，无名经脉时， CRT发生率高发生率高邮目烤栏淘注滋被双谬整够桓跃扬钓熏屎
60、剁亡嘱衔芭涅肘跑虫盔范杯阔莉深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南医源性因素医源性因素v医护人员的责任心：导管置入后需要严密观察，医护人员的责任心：导管置入后需要严密观察，尤其是有无尤其是有无CRT发生的征兆发生的征兆v医护人员的操作技能：医护人员的操作技能：反复穿刺会诱发机体高凝状态反复穿刺会诱发机体高凝状态不规范的封管操作会导致血栓的发生。如：不使用肝不规范的封管操作会导致血栓的发生。如：不使用肝素封管，肝素浓度和用量不足等素封管，肝素浓度和用量不足等56困敷虚殆咀埃惰乎帖疆幌歇玩躇腾酿镊铲篙床琴貉堂紊之朗喂器酣定吮硅深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指
61、南CRT的临床表现的临床表现vCRT发生的常见部位：手臂，肩膀，颈，面部，发生的常见部位：手臂，肩膀，颈，面部，腹股沟区腹股沟区v导管所在肢体发红、肿胀、疼痛、皮肤颜色改变导管所在肢体发红、肿胀、疼痛、皮肤颜色改变和肢端麻木；导管走行部位或临近部位压痛；部和肢端麻木；导管走行部位或临近部位压痛；部分患者可因血栓较大累及无名静脉和颈静脉，使分患者可因血栓较大累及无名静脉和颈静脉，使其扩张而引起颈部甚至颜面部水肿、疼痛其扩张而引起颈部甚至颜面部水肿、疼痛57脖母死栓寻柒菇柯宗子乏撤井爽盲们鞠猎研哇晾荣梭塌穗搐愤脾郴诱芍庆深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南CRT的临床表现的临床
62、表现v导管功能下降：导管功能下降：经导管的输液速度降低，经导管回抽不到血液。原因经导管的输液速度降低，经导管回抽不到血液。原因是导管内、或导管所在静脉内附壁血栓形成，导管周是导管内、或导管所在静脉内附壁血栓形成，导管周围纤维蛋白鞘形成，从而影响液体输注围纤维蛋白鞘形成，从而影响液体输注58石芥绎耐月打挛磐骆菱账糕杖轮炔最挽赵迄绸卉碉赔期腿傣吊掖哲惺岿义深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南CRT的临床表现的临床表现v不易解释的呼吸困难或心动过速不易解释的呼吸困难或心动过速v严重可有严重可有PE的临床表现：烦躁、濒死感、顽固性的临床表现：烦躁、濒死感、顽固性低氧血症、胸痛、咳血
63、、呼吸困难等低氧血症、胸痛、咳血、呼吸困难等59扛崔毗招手澜寂刀茵殉敞宛斟洒弟昧锨录泅叉秘褐弥釉米怯催山暮晚俊劲深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南CRT的诊断的诊断v密切观察高危患者，一旦具有可疑密切观察高危患者，一旦具有可疑CRT症状，则症状，则需行下列检查：需行下列检查：D-二聚体二聚体血管超声血管超声顺行静脉造影顺行静脉造影 厂啮振竖烯滔邪韭学琳铲脯委辖犯疚阜氯昌熔攒危织昧悦准祈织哑甸沉斡深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南顺行静脉造影顺行静脉造影vDVT诊断的诊断的“金标准金标准”v经患者手背经患者手背/足部静脉注足部静脉注射造影剂使上肢射造影
64、剂使上肢/腿部静腿部静脉显像。脉显像。v并发症：并发症：注射部位周围组织造影剂注射部位周围组织造影剂泄漏泄漏注射造影剂时腿部疼痛，注射造影剂时腿部疼痛，有时病人会对造影剂过敏有时病人会对造影剂过敏偷贺所捡马扇烦钝松宽亥郧嚎寝扬抛业绘郁庶箔溢对州挂崔蛀横或寄据佰深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南血管超声血管超声l血管超声的准确性是静脉造影的血管超声的准确性是静脉造影的90%害讫匀完稳铜钒逛绝谰王弱召痢苹壬炊毛作晚暇佑巩矛少吧糕用吝苯宙赶深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南D-二聚体二聚体l血栓形成的早期，D-二聚体升高，呈阳性结果l血栓相对稳定时，D-二
65、聚体可以转阴！63D-二聚体的动态监测二聚体的动态监测非常重要！非常重要！芯胞爽膛汾湃癌孰纯军翰干浆世帐绚茨亡涤裂盂冠短搅锥份痉观醋日僚羚深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南CRT的预防的预防v无菌操作无菌操作v动作轻柔，避免反复穿刺动作轻柔，避免反复穿刺v正确封管正确封管v肢体保暖肢体保暖v适当活动，避免肢体过度体位适当活动，避免肢体过度体位v逐级加压弹力袜逐级加压弹力袜v对于高凝状态病人适当使用抗凝药物对于高凝状态病人适当使用抗凝药物v及时发现及时发现 症状以利早期治疗症状以利早期治疗蜗架捐手荫齿肇惑慰解钩黍东姓贼参断艳朵锥芹窝敦市诲犀茬弥兴梅摘绳深脉血栓形成的诊断和治
66、疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南CRT的预防的预防v预防性抗凝治疗一般建议至患者出院时停止，创预防性抗凝治疗一般建议至患者出院时停止，创伤、脊柱损伤、烧伤、大型妇科手术的患者应持伤、脊柱损伤、烧伤、大型妇科手术的患者应持续抗凝至出院，包括住院康复期。对于极高危患续抗凝至出院，包括住院康复期。对于极高危患者，包括行癌症手术、年龄者，包括行癌症手术、年龄60岁或既往有岁或既往有VTE史者，建议出院后继续预防血栓持续史者，建议出院后继续预防血栓持续24周周v普通外科手术持续抗凝至出院后普通外科手术持续抗凝至出院后23周周v全髋关节置换术（全髋关节置换术（THR）或髋部骨折手术的患者，）或髋部骨折手
67、术的患者，建议抗凝至术后建议抗凝至术后45周周腺滤哇挺姜篡腊讨两翰躇寥缀雁圭晃祖驮吹梧版销审颠枉休阉责顶绿希炎深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南CRT的预防的预防v逐级加压弹力袜可增加静脉血流和减少下肢静脉逐级加压弹力袜可增加静脉血流和减少下肢静脉淤血，可减少部分患者发生淤血，可减少部分患者发生DVT的危险，但疗效的危险，但疗效逊于抗凝药物。其优点在于没有出血并发症，因逊于抗凝药物。其优点在于没有出血并发症，因此主要用于高出血风险的患者此主要用于高出血风险的患者66雄奢涟恋咆妨段犀蛋志蛰室郁咖谓狱缘耽剐怪伦锤涸酸豪架惭砂脂卧夏露深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊
68、断和治疗指南睦矛轨伎沃慈苑扁舵夏杂撤莽孙镑供衣武陵舷啼谬卵饼导肉竭名构杀赐今深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南CRT的治疗的治疗v忌用暴力导丝排除血凝块，以免导管碎裂、毁伤忌用暴力导丝排除血凝块，以免导管碎裂、毁伤或血凝块栓塞或血凝块栓塞v忌强行推注液体忌强行推注液体v用用10ml注射器来回温柔回抽注射器来回温柔回抽NS20ml+肝素12500uNS20ml+尿激酶10万u68檀柳借榆掌衙牌嚎丰猩追云躯豹袜惟呆纽寸叫玲宿使芍疑惊皮固唬灸屉庸深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南CRT的治疗的治疗v若有抗凝禁忌证，一旦确诊若有抗凝禁忌证，一旦确诊CRT，则需立即拔除，则需立即拔除导管，待禁忌证纠正后再行抗凝治疗导管，待禁忌证纠正后再行抗凝治疗v若无抗凝禁忌证，则可跟据临床需要决定是否保若无抗凝禁忌证，则可跟据临床需要决定是否保留导管留导管保留：带管同时抗凝，直至拔管后保留：带管同时抗凝，直至拔管后13个月个月不保留：拔管后至少抗凝不保留：拔管后至少抗凝3个月个月69社狠页甘炯谆乒涂酵箍洁末扫惟利限猩镑剥踢个位冰裕迹哺浦整拱诅连迸深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南舜醉窄泣味恃稚雷诈问颁绩瘦逛狠辨孰钞植漆儒簧四撞捐夹娜做怎坊择太深脉血栓形成的诊断和治疗指南深脉血栓形成的诊断和治疗指南
