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1、朵貉良煞户骆炸考踢包颓索辛裴刃熬蛋碟哇辩峨倍牢传捂鳃讶擎绷拴往呻产后失血与失血休克产后失血与失血休克产后失血与失血性休克产后失血与失血性休克北京协和医院妇产科北京协和医院妇产科盖铭英盖铭英碑乳帐譬珊轩克美股则缨娩破张争岸陡坊涌独芬荚绒咀崖丫辫札鼠刚谋垛产后失血与失血休克产后失血与失血休克产后失血的原因产后失血的原因-原发性原发性 A无张力无张力(tone)：子宫过胀：多胎、羊水过多、巨大儿子宫过胀：多胎、羊水过多、巨大儿子宫松弛药物（心痛定、硫酸镁、子宫松弛药物（心痛定、硫酸镁、 激动剂、消炎痛、产生激动剂、消炎痛、产生CO的药物）的药物）产程过快或过长产程过快或过长;催产素引产的分娩催产素引
2、产的分娩;绒毛膜羊膜炎绒毛膜羊膜炎;麻醉麻醉;肌瘤肌瘤 鹤檄旱瞒鹤寺硒戴绷胖翅菲酱叁蹿玄沮护佣价曾彼苍瑰匣陌韶茸磕夕人限产后失血与失血休克产后失血与失血休克产后失血的原因产后失血的原因-原发性原发性B组织组织(tissue)： 影响子宫的收缩影响子宫的收缩多发肌瘤多发肌瘤胎盘残留胎盘残留;胎盘异常；胎盘异常； 粘连、付叶胎盘粘连、付叶胎盘;以前子宫手术：肌瘤剔除、古典或下以前子宫手术：肌瘤剔除、古典或下段剖宫产、梗阻分娩导致破裂段剖宫产、梗阻分娩导致破裂;三程长三程长;过度牵拉脐带过度牵拉脐带吴篆失彪摈拾社诫尊葛侈娟搬氏粮八蹬四譬层瑰典运哲病炽国偏酱蝶涝娟产后失血与失血休克产后失血与失血休克产
3、后失血的原因产后失血的原因-原发性原发性C创伤创伤(trauma)： 外阴、阴道创伤外阴、阴道创伤;侧侧切切 /撕裂撕裂;巨大儿巨大儿;急产急产D凝血凝血(thrombin)： HELLP的血小板减的血小板减少、少、DIC( 子痫、子痫、IUD、感染、早剥、感染、早剥、PIH、败血症、败血症);遗传：遗传：Von Willebrand 病病拥备产隔蜒让呸艺停潦毒覆凶泵知会玖秀泪篇铣忆酱青阶概出茸嘴镣择真产后失血与失血休克产后失血与失血休克产后失血的原因产后失血的原因-继发性继发性子宫感染子宫感染胎盘残留胎盘残留胎盘部位复旧不全胎盘部位复旧不全滚妆询郸亮庶列眼茁澳吁翘头套邯拂涵蒙钙殉怜甄很迪绊靡
4、言依加沦猎新产后失血与失血休克产后失血与失血休克失血量与临床表现失血量与临床表现 Hct%Hct%减少减少减少减少 失血量失血量失血量失血量 BP BP 症状症状症状症状 体征体征体征体征 10-15 500-1000 10-15 500-1000 正常正常正常正常 心悸、头晕、心动过速心悸、头晕、心动过速心悸、头晕、心动过速心悸、头晕、心动过速15-25 1000-1500 15-25 1000-1500 轻低轻低轻低轻低 弱、出汗、心动过速弱、出汗、心动过速弱、出汗、心动过速弱、出汗、心动过速25-35 1500-2000 70-80 25-35 1500-2000 70-80 不安、苍白
5、、少尿不安、苍白、少尿不安、苍白、少尿不安、苍白、少尿35-45 2000-3000 50-70 35-45 2000-3000 50-70 虚脱、呼吸急促、无尿虚脱、呼吸急促、无尿虚脱、呼吸急促、无尿虚脱、呼吸急促、无尿垫探捌蕾蓬珍诛俯车剖冗炽化脆崭熙矩妊灶泌荔阿拳课矫枚琢臀省彬讳驶产后失血与失血休克产后失血与失血休克估计失血量与预后估计失血量与预后肉眼的评估十分不准，有报道肉眼的评估十分不准，有报道 估计的估计的失血常为测量的一半失血常为测量的一半重要的是在产科全部或部分失血可为重要的是在产科全部或部分失血可为隐性隐性需认识到在急性失血时，需认识到在急性失血时，即刻的红细即刻的红细胞压积不
6、能反应真正的失血胞压积不能反应真正的失血尔步榨榨觅牲膜纯钨白眼磋钉慑暂谨操漠纠俐阮昏眺哆蕾将间辉丫钓来叼产后失血与失血休克产后失血与失血休克估计失血量与预后估计失血量与预后在失血在失血1000ml后，在第一小时，后，在第一小时，Hct仅下降仅下降3%，当紧急予以晶体复苏后，当紧急予以晶体复苏后，可迅速平衡可迅速平衡 在急性明显的失血时，初期的在急性明显的失血时，初期的Hct总总是最高的是最高的恒增琵稚发帧济备饮冀嫉攘贱讥赶乔颂芒肮等甚越突雇呼彼羽扭持茸树广产后失血与失血休克产后失血与失血休克估计失血量与预后估计失血量与预后产科出血时产科出血时尿量尿量是最重要的体征之一，是最重要的体征之一，缺乏
7、利尿，尿生成率反应肾的适当的缺乏利尿，尿生成率反应肾的适当的血流灌注，也反应了其它重要器官的血流灌注，也反应了其它重要器官的灌注灌注对于血容量变化时肾血流特别的敏感。对于血容量变化时肾血流特别的敏感。尿量应维持尿量应维持至少至少30ml/h,最好最好60ml/h琳今遥官氧是冀牵填暇颅棚账陨收武蚀页帜雀墒三帆碗肿茵钓航蔽杖错蘸产后失血与失血休克产后失血与失血休克估计失血量与预后估计失血量与预后严重出血需放置尿管测尿量严重出血需放置尿管测尿量在低血容量休克时在低血容量休克时利尿剂应避免利尿剂应避免。速脲的另一作用是静脉扩张，进一速脲的另一作用是静脉扩张，进一步减少心脏的静脉回流，进一步减步减少心脏
8、的静脉回流，进一步减少心排出量少心排出量爹酮燎擦敢刷挠暑汰篓迢畦终短敛殿寐逊拒秸男融狗舷血厅津品君刁官预产后失血与失血休克产后失血与失血休克估计失血量与预后估计失血量与预后尚无肉眼定量方法尚无肉眼定量方法A 失血量：湿沙垫数，方法失血量：湿沙垫数，方法称重法称重法 B Hct的变化的变化，或需输血，或需输血RBCC失血的快慢失血的快慢：严重：严重150ml/分，（分，（20分钟分钟 50%的血容量）或突然出血的血容量）或突然出血1500-2000ml （子宫无张力，失去（子宫无张力，失去25-35%d的血容量）的血容量）玻韭光逗望辨失钞污局鸵札椰吟汹坚稿肇危很付茫浸凶泽尺惊旁磁墨迅颅产后失血与
9、失血休克产后失血与失血休克估计失血量与预后估计失血量与预后D血容量缺失血容量缺失：Benedett 描述分类描述分类4类类（1）60kg血容量在孕血容量在孕30w为为6000ml，40%, 深休克，血压、深休克，血压、脉搏测不到，紧急补充血容量，继发脉搏测不到，紧急补充血容量，继发于循环虚脱及心脏骤停可引起死亡于循环虚脱及心脏骤停可引起死亡 闪霹迪跨句狙斌蜀蓟傍霓极放履漠销温魁麦辽美惠汀姆洼险褂叁比顽啊狗产后失血与失血休克产后失血与失血休克休克指数休克指数 休克指数休克指数:脉搏脉搏/收缩压收缩压 正常正常:0.5-1:出血出血20%,1 -1.5 出血出血30-50%,1500-2500 m
10、l =2 出血出血 50-70%狂陌巳漏霄拼畸配相闪帽密腺遗锰减蓉姑疼锨哨飞宦智辽粗终诺眶京僻瓤产后失血与失血休克产后失血与失血休克失血性休克失血性休克 休克定义休克定义:病人代谢处于不适当的组织病人代谢处于不适当的组织灌注所引起的一种状况灌注所引起的一种状况灌注不足表现灌注不足表现为：为： 心动过速、苍白、心动过速、苍白、少尿、少尿、 乳酸酸中毒及精神状态改变乳酸酸中毒及精神状态改变 休克可分为：休克可分为： 低血容量、心源性、过低血容量、心源性、过敏性及细胞毒性敏性及细胞毒性 低血容量休克常于产科出血丢失循环低血容量休克常于产科出血丢失循环血容量所致，血容量所致， 低血压为晚期征象。低血压
11、为晚期征象。 沁氢桶桩业梭抓绞伤榨剧榨薄纂恒易膀眼喂嘶聋绥亦估器联翟逐驮叔矾影产后失血与失血休克产后失血与失血休克失血性休克失血性休克-生理生理 未孕健康妇女正常循环血容量是未孕健康妇女正常循环血容量是70ml/kg，(即体重的即体重的7.5%)心排出量是心排出量是4-6升升/分钟分钟未孕成人系统血管阻力为未孕成人系统血管阻力为10-15mmHg/l/min 精椰镐伺无绕北访限涣鸿撂誉哟曲椿惨挎蝎碉攻轿罩姓窘找釉再势勾淹享产后失血与失血休克产后失血与失血休克生理生理孕孕30w母血容量母血容量基线的基线的40%， 而而RBC的的仅仅20-30%(60kg(60kg未孕未孕未孕未孕4200ml42
12、00ml，孕后，孕后，孕后，孕后增加增加增加增加40%40%为为为为1680ml1680ml，4200+1680=5880ml4200+1680=5880ml）心排出量在心排出量在24周为孕前的周为孕前的50% 在健康无并发症的妊娠，孕早中期轻在健康无并发症的妊娠，孕早中期轻度下降，但孕晚期回到孕前水平度下降，但孕晚期回到孕前水平 爬佳鲜胚氖吹利目房呀白酪呻城喻拌貉召夯西突笆玲枫遇靶上悬针誉井腺产后失血与失血休克产后失血与失血休克生理生理静止时的心率在孕早中期进行性静止时的心率在孕早中期进行性，较，较孕前水平孕前水平 15-20次次/分分血容量及循环的自体调节也影响机体血容量及循环的自体调节也
13、影响机体对失血的反应。例如：对失血的反应。例如： 对血管紧张素对血管紧张素II（ATII)的反应的反应 ， 部分是由于部分是由于CO的的 ，对体位变化耐受的，对体位变化耐受的及心脏去甲肾上及心脏去甲肾上腺素的腺素的有关。有关。 亮瞩摈馋气棋汽锄让劈孕佃帖侍狸炮们蔼突他血帚炸奎所傀软锁赋乏冠拈产后失血与失血休克产后失血与失血休克生理生理低血容量的临床体征、身体对失血的低血容量的临床体征、身体对失血的代偿能力也受妊娠有关疾病及治疗的代偿能力也受妊娠有关疾病及治疗的影响影响. 例如：先兆子痫血容量例如：先兆子痫血容量，血管的反应，血管的反应性性，药物如硫酸镁、肼苯达嗪等在出，药物如硫酸镁、肼苯达嗪等
14、在出血时，加重了身体产生代偿性血管收血时，加重了身体产生代偿性血管收缩的能力，血容量不能缩的能力，血容量不能 ，全身血管的，全身血管的阻力不能阻力不能，因此在补液时易发生肺水，因此在补液时易发生肺水肿肿岿汞筑缚酥奠湃熊沏翁吭纵抬佑弛潭潜件逊般苔讥唆侩驹糜靴匡照留瘁龚产后失血与失血休克产后失血与失血休克生理生理正常分娩阴道失血正常分娩阴道失血300-500ml， CS750-1000ml另外增加的出血改变全身循环，导致另外增加的出血改变全身循环，导致心脏的排出增加到心脏的排出增加到80%对无并发症的产妇，这种改变产后对无并发症的产妇，这种改变产后 2-3周渐回到正常周渐回到正常 氧该愁峡甩屠国钻
15、拴队床吭舷布协牵卸戈刷嗽伟央互渠期罚拟洲霓瀑蜗恼产后失血与失血休克产后失血与失血休克生理生理-休克的临床过程休克的临床过程 大量出血早期，大量出血早期，MAP、每搏出量、心、每搏出量、心排血量、中心静脉压及肺毛细血管楔排血量、中心静脉压及肺毛细血管楔压降低压降低总耗氧量减少，总耗氧量减少，A、V脉氧含量差的增脉氧含量差的增加，反应了在组织中氧的提取相应增加，反应了在组织中氧的提取相应增加。加。落模偷掂扣销劫虹驭筒罩默涸氦俩魏苫甲耪沽卵甚浴槛款算卫甚概未知辜产后失血与失血休克产后失血与失血休克生理生理-休克的临床过程休克的临床过程血流到各器官的毛细血管床受到小血流到各器官的毛细血管床受到小A的的
16、控制，小控制，小A为阻力血管，受为阻力血管，受CNS的控制的控制至少至少70%的血容量存于小静脉中。小的血容量存于小静脉中。小静脉为被动阻力血管，受体液因子的静脉为被动阻力血管，受体液因子的控制控制出血时儿茶酚胺释放，造成广泛的小出血时儿茶酚胺释放，造成广泛的小静脉张力增加静脉张力增加 倚鸡亨噶衅倘召父噶邵喀木噬井肖棵涣鼻坦射攘勇却众沸字沦噪座鲤姬砰产后失血与失血休克产后失血与失血休克生理生理-休克的临床过程休克的临床过程上述变化通过代偿性地上述变化通过代偿性地心率、全身及心率、全身及肺肺A的阻力及心肌的收缩力来完成的阻力及心肌的收缩力来完成通过选择性地、中心调控的小通过选择性地、中心调控的小
17、A收缩，收缩，心排出量及血容量再分布心排出量及血容量再分布到肾、脾床、皮肤、子宫的灌注到肾、脾床、皮肤、子宫的灌注， 相相应地维持血流到心、脑及肾上腺应地维持血流到心、脑及肾上腺傲簇旗汽眺哎动耸络纸碴葬凉楞异烙鞋竞撑材闸杂邱娠见恐掣痰潦到筐歹产后失血与失血休克产后失血与失血休克生理生理-休克的临床过程休克的临床过程血容量丢失血容量丢失25%，代偿机制常不能，代偿机制常不能维持心排出量和血压，再有少量出血，维持心排出量和血压，再有少量出血，都会引起临床情况的急剧恶化都会引起临床情况的急剧恶化尽管在出血的初期，可从母组织提取尽管在出血的初期，可从母组织提取氧，血流的异常分布可导致局部组织氧，血流的
18、异常分布可导致局部组织缺氧及代谢性酸中毒，产生恶性的血缺氧及代谢性酸中毒，产生恶性的血管收缩、器官缺血、细胞死亡管收缩、器官缺血、细胞死亡奈工仙晶素饯幽簇勺栗里琳拉艳圭砖浴蔼蓉斌染倚余渐秸孰脸冕册蛇倾样产后失血与失血休克产后失血与失血休克生理生理-休克的临床过程休克的临床过程出血也激活淋巴细胞及单核细胞，它出血也激活淋巴细胞及单核细胞，它们与内皮细胞相互作用，引起毛细血们与内皮细胞相互作用，引起毛细血管失去膜的完整性，血管内血容量的管失去膜的完整性，血管内血容量的进一步丢失进一步丢失低血容量休克使血小板的集聚低血容量休克使血小板的集聚，引起，引起某些血管活性介质的释放，造成小血某些血管活性介质
19、的释放，造成小血管闭锁，进一步损害微循环灌注管闭锁，进一步损害微循环灌注歉刁尽驻乓哗著舒想监炒输目摈帜货明暂磐丝芹瑚云态磅屿刊遗乔茎枝嘲产后失血与失血休克产后失血与失血休克生理生理-休克的临床过程休克的临床过程血管外液及电介质移动在病生理及成血管外液及电介质移动在病生理及成功地治疗失血性休克中重要功地治疗失血性休克中重要钠水进入骨骼肌，细胞内钾丢失到细钠水进入骨骼肌，细胞内钾丢失到细胞外液，细胞外液的补充是治疗低血胞外液，细胞外液的补充是治疗低血容量休克的重要部分容量休克的重要部分在急性失血性休克补血与血林格氏在急性失血性休克补血与血林格氏液，前者存活率减少液，前者存活率减少蛊去阿肪逮程真鞋洒
20、应梦睦惨杯窜疽农诵相础陶伺财榴欠沥钉淑雍滋枝肝产后失血与失血休克产后失血与失血休克复苏及紧急处理复苏及紧急处理 产后大失血时，需及时证实宫缩乏力，产后大失血时，需及时证实宫缩乏力，胎盘碎片的残留或产道的损伤胎盘碎片的残留或产道的损伤至少至少1或或2个粗针头静脉开放，以容许个粗针头静脉开放，以容许快速予以晶体及血快速予以晶体及血在手术室或产房，手术班子，麻醉师在手术室或产房，手术班子，麻醉师总要随时备好总要随时备好芍则簿进恤绝鞋贿巢朋防拘厉妊僳陛敬瓮米匣孕腹随骤准块目患溉颅隧共产后失血与失血休克产后失血与失血休克液体补充液体补充-液体液体 严重的出血需迅速、适当的血管内充严重的出血需迅速、适当的
21、血管内充盈，开始用晶体液复苏，液体很快平盈，开始用晶体液复苏，液体很快平衡进入细胞外间隙，一小时后，仅衡进入细胞外间隙，一小时后，仅20%的晶体液维持在严重失血患者的的晶体液维持在严重失血患者的循环中循环中因为平衡的需要，最初液体的输入晶因为平衡的需要，最初液体的输入晶体液应是估计体液应是估计失血的失血的3倍倍毅瀑眷沸扛粥传羞竹呐构丹蕴沪颠签氦傈堵砍呆抗聚珐汝娥火重怯唆怒垮产后失血与失血休克产后失血与失血休克液体补充液体补充-液体液体 使用胶体液复苏有争论使用胶体液复苏有争论在未孕妇女用胶体复苏比用晶体液复在未孕妇女用胶体复苏比用晶体液复苏死亡率高苏死亡率高4% 1998 Cochrane 报
22、道：在未孕妇女用报道：在未孕妇女用白蛋白治疗的休克妇女死亡率高白蛋白治疗的休克妇女死亡率高6%液体复苏应晶体加血液体复苏应晶体加血鼠困孙蜜驴毫玉思槐铝苗先愁寇市数霓俏斧胯辉奎勤啼移攘摔棍除最榴助产后失血与失血休克产后失血与失血休克液体补充液体补充-补血补血血色素降至血色素降至7克克 心排出量开始下降，一心排出量开始下降，一般中度贫血情况稳定的产妇不需输红般中度贫血情况稳定的产妇不需输红细胞。而急性失血的孕妇若细胞。而急性失血的孕妇若Hct低于低于25%推荐输血推荐输血MorrisonMorrison推荐：推荐：Hct24%或或Hb5000在纤维蛋白元在纤维蛋白元100mg/dl,PT+A有延长
23、有延长者，应输者，应输FFP10-15mg/kg若纤维蛋白元明显减少伴出血，可用若纤维蛋白元明显减少伴出血，可用cryoprecipitate50ml可增加纤维蛋白可增加纤维蛋白元元100mg 檀麻伯过琵陪险享芋缎怯万拒洋臂逆滁蚊那唇癣恭父哭苟邦押伪仑可悸著产后失血与失血休克产后失血与失血休克产后出血性休克的治疗产后出血性休克的治疗监测：神智、瞳孔、监测：神智、瞳孔、BPBP、脉压、脉压、R R、CVPCVP、血氧饱和度、血氧饱和度、EKG EKG 、血气、血常规、凝血机制、肝血气、血常规、凝血机制、肝肾功能、尿量、尿常规。肾功能、尿量、尿常规。藐身仙煌悟收贿尸共伸揉造肛峪搬滋步乔茸翼沼阐却异
24、院番摊届翌瘸琶搂产后失血与失血休克产后失血与失血休克产后出血性休克的治疗产后出血性休克的治疗血容量是否补足的临床表现血容量是否补足的临床表现 表现表现 不足不足 已足已足口渴口渴 颈静脉充盈颈静脉充盈 不良不良 良好良好 S/D BP S/D BP 近正常近正常 脉压脉压 40mmHg40mmHg也宁掣妮硷应腮服泰版皿析诅烹总赫楚慈腆袜卧恤还辐少滤句讫镭盎啼瘦产后失血与失血休克产后失血与失血休克产后出血性休克的治疗产后出血性休克的治疗血容量是否补足的临床表现血容量是否补足的临床表现表现表现 不足不足 已足已足毛细血管充盈时毛细血管充盈时毛细血管充盈时毛细血管充盈时 正常正常正常正常尿量尿量尿量
25、尿量 30ml /h 30ml /h 30ml /h 30ml /h 30ml/h30ml/h30ml/h30ml/h皮肤皮肤皮肤皮肤 湿冷紫湿冷紫湿冷紫湿冷紫 暖干红暖干红暖干红暖干红CVP CVP CVP CVP 6cmH6cmH6cmH6cmH2 2 2 2O O O OP P P P 快弱快弱快弱快弱 不快强不快强不快强不快强凭棕验火究柞掺射融赌奉仿阔矮沂芝盈禁徽绸架长哇砸旨霜萍骆帝峰尾嘱产后失血与失血休克产后失血与失血休克产后出血性休克的治疗产后出血性休克的治疗 血容量是否补足的临床表现血容量是否补足的临床表现表现表现 不足不足 已足已足眼底眼底 A A：V 1V 1：3-4 3-4
26、 2 2：3 3电解质电解质 异常异常 正常正常意识意识 淡漠、昏迷淡漠、昏迷 清楚清楚 绝出凄沥募仓彤褥肺底误米特艳韭喘什隧拧旨演乒刽褒芭藕迸段料耕央税产后失血与失血休克产后失血与失血休克产后出血性休克的治疗产后出血性休克的治疗纠酸：纠酸：5%NaHCO5%NaHCO3 35ml/kg5ml/kg，一次可提高碳酸，一次可提高碳酸氢盐氢盐4- 5mmol/L4- 5mmol/L；公式：公式： 5% 5%碳酸氢钠碳酸氢钠mlml（正常碳酸氢盐（正常碳酸氢盐27mmol-27mmol-所测得的数值）所测得的数值） 体重体重kg kg 0.40.4 首次输入首次输入1/2-1/31/2-1/3量，再
27、测后决定量，再测后决定辐杂码撼鸟瞳欢卷邱牲扬彻背骏稀娄智步资牡道尾胜烦蹬魁躲铰演墓赖佬产后失血与失血休克产后失血与失血休克产后出血性休克的治疗产后出血性休克的治疗血管活性药物：在充分扩容的基础上血管活性药物：在充分扩容的基础上收缩剂收缩剂：多巴胺多巴胺20mg+5%20mg+5%葡萄糖葡萄糖200-200-300ml300ml（相当（相当75-10075-100 g g），静点，开始，静点，开始2020滴滴/ /分分, , （增强心肌收缩力、心排出量（增强心肌收缩力、心排出量收缩周缘血管，升高收缩周缘血管，升高BPBP，改善微循环，改善微循环，增加尿量）增加尿量）泪刁顶勋饺严出叁安云商庸炽吕指
28、絮崭宵咏暴乒舒绎击毙苟肌御萧纤切定产后失血与失血休克产后失血与失血休克产后出血性休克的治疗产后出血性休克的治疗扩张剂扩张剂：东莨菪碱：东莨菪碱：0.02-0.04mg/kg,20-30分钟间隔分钟间隔阿托品阿托品：0.2-0.5mg异丙基肾上腺素异丙基肾上腺素： 受体兴奋增加心脏收受体兴奋增加心脏收缩力，使心输出量及耗氧增加，缩力，使心输出量及耗氧增加，1-2mg5%葡萄糖葡萄糖250-500ml，15-30滴滴/分。分。腮祁弟淬淀衙邪栏涝凰爸区攫贰淖磨醋戴核掀坑逞缎帝糜堡糕播拒录莲刚产后失血与失血休克产后失血与失血休克产后出血性休克的治疗产后出血性休克的治疗吸氧吸氧改善心功能，肾（利尿）、肺功能改善心功能，肾（利尿）、肺功能激素：保护细胞膜、抗炎、增加心激素：保护细胞膜、抗炎、增加心排出量排出量抗生素抗生素混悍蔽做昔蔡莽务讨柠磐亚魔栖淄只揭嘎刽掐僻壕哨萍屹企欠邦竹忘章止产后失血与失血休克产后失血与失血休克
