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1、 房颤抗凝治疗房颤抗凝治疗核心策略核心策略n房颤发生率房颤发生率n房颤主要危害：血栓栓塞并发症房颤主要危害：血栓栓塞并发症n血栓栓塞：脑卒中占血栓栓塞：脑卒中占80%80%n非瓣膜性房颤卒中危险约非瓣膜性房颤卒中危险约5 5倍倍n瓣膜病房颤卒中风险约瓣膜病房颤卒中风险约1717倍倍n缺血性脑卒中（约占缺血性脑卒中（约占90%90%）n房颤患者主要死因房颤患者主要死因n致残率高致残率高n华法林抗凝治疗有效华法林抗凝治疗有效卒中风险卒中风险华法林抗凝治疗降低卒中发生率华法林抗凝治疗降低卒中发生率 全球房颤全球房颤REGISTRYREGISTRY研究研究4747个国家，个国家，163163（2020
2、）个中心，）个中心，1517415174（15911591）例患者）例患者ESC 2011 房颤抗凝治疗进展房颤抗凝治疗进展n非瓣膜病房颤患者卒中风险评估非瓣膜病房颤患者卒中风险评估n推荐推荐CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc评分评分系统系统n卒中风险关注重点转变卒中风险关注重点转变n发现卒中发现卒中“真正低危真正低危”患者患者n抗血小板治疗抗血小板治疗n在抗凝策略中的重要性降低在抗凝策略中的重要性降低n新型新型OACOACn强力推荐强力推荐卒中卒中风险评风险评估估危险因素危险因素评分评分充血性心衰充血性心衰/ /左室功能左室功能不全（不全（C C） 1 1高血压（高血压（H
3、 H） 1 1年龄年龄7575岁（岁（A A） 1 1糖尿病（糖尿病（D D） 1 1卒中卒中/TIA/TIA/血栓栓塞（血栓栓塞（S S） 2 2 总总 分分 6 6危险因素危险因素评分评分充血性心衰充血性心衰/ /左室功能左室功能不全（不全（C C） 1 1高血压（高血压（H H） 1 1年龄年龄7575岁（岁（A A） 2 2糖尿病（糖尿病（D D） 1 1卒中卒中/TIA/TIA/血栓栓塞（血栓栓塞（S S） 2 2血管疾病（血管疾病（V V） 1 1年龄年龄65657474岁（岁（A A） 1 1 性别（女性）（性别（女性）（ScSc） 1 1 总总 分分 9 9CHADSCHADS
4、2 2评分评分CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc评分评分 (Thromb Haemost 2012;107:11721179)CHADSCHADS2 2评分评分与与CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc评分评分比比较较n对于卒中风险评估：对于卒中风险评估： CHADSCHADS2 2评分评分系统简单，但对低危患者评估不够系统简单，但对低危患者评估不够 CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc评分评分系统风险评估系统风险评估更具体、全面更具体、全面nCHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc评分评分系统：系统： 纳入更多卒中风险因素纳入更多卒
5、中风险因素 能更精确发现低危患者，减少过度抗凝治疗能更精确发现低危患者，减少过度抗凝治疗 能发现高危患者，减少抗凝治疗不足能发现高危患者，减少抗凝治疗不足卒中风险卒中风险“真正低危真正低危”患者患者n关注重点由发现关注重点由发现“卒中高危卒中高危”转为发现转为发现“真正低危真正低危”患者患者 n“真正低危真正低危” 年龄年龄6565岁的孤立性岁的孤立性AFAF患者患者 CHA CHA2 2DSDS2 2-VACs = 0-VACs = 0分分 n“真正卒中低危真正卒中低危”患者不需抗凝治疗患者不需抗凝治疗 依据依据CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc评分评分 房颤抗凝建议房颤抗
6、凝建议n= 0= 0分者：不推荐进行抗凝治疗分者：不推荐进行抗凝治疗 (,B)(,B)n= 1= 1分者：评估出血风险及患者自愿，可考虑分者：评估出血风险及患者自愿，可考虑OACOAC治疗治疗: (a,A) : (a,A) 需调整剂量的需调整剂量的VKA (INR 2VKA (INR 23) 3) 或直接凝血酶抑制剂或直接凝血酶抑制剂( (达比加群达比加群) ) 或口服或口服XaXa因子抑制剂因子抑制剂( (如利伐沙班、阿哌沙班如利伐沙班、阿哌沙班) ) n2 2分者：除外存在禁忌证者推荐分者：除外存在禁忌证者推荐OACOAC治疗治疗:(,A) :(,A) 需调整剂量的需调整剂量的VKA (I
7、NR 2VKA (INR 23)3) 或直接凝血酶抑制剂或直接凝血酶抑制剂( (达比加群达比加群) ) 或或XaXa因子抑制剂因子抑制剂( (如利伐沙班、阿哌沙班如利伐沙班、阿哌沙班) ) 2012ESC抗血小板治疗抗血小板治疗n抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低n患者拒绝接受任何一种患者拒绝接受任何一种OACOAC，可考虑抗血小板治疗，可考虑抗血小板治疗n阿司匹林单一治疗只限于因过高的出血风险而不能耐受阿司匹阿司匹林单一治疗只限于因过高的出血风险而不能耐受阿司匹林林+ +氯吡格雷联合治疗者氯吡格雷联合治疗者 危险因素危险因素CHACHA2 2DSDS2
8、2 - -VASc VASc 积分积分抗凝建议抗凝建议1 1个主要危险因素个主要危险因素或或2 2个临床相关个临床相关非主要危险因素非主要危险因素 2 2OACOAC 1 1个临床相关个临床相关非主要危险因素非主要危险因素1 1 OAC OAC 或或ASA75-325mgASA75-325mg无危险因素无危险因素0 0ASA75-325mg/dASA75-325mg/d或不需抗栓治疗或不需抗栓治疗n主要危险因素主要危险因素 既往卒中、既往卒中、TIATIA或全身或全身 性栓塞史性栓塞史 年龄年龄7575岁岁n临床相关非主要危险因素临床相关非主要危险因素 心衰或中重度心衰或中重度LVEFLVEF
9、 高血压高血压 糖尿病糖尿病 女性女性 年龄年龄65657474岁岁 血管疾病：既往心梗、外周动脉血管疾病：既往心梗、外周动脉 疾病、主动脉斑块疾病、主动脉斑块2010ESC2012ESC小剂量阿司匹林治疗低卒中风险房颤小剂量阿司匹林治疗低卒中风险房颤 疗效及安全性均不优于对照组疗效及安全性均不优于对照组Sato. Stroke. 2006;37:447Sato. Stroke. 2006;37:447治疗组治疗组426例，对照组例，对照组445例。例。主要终点：心血管死亡，症状性脑梗死主要终点：心血管死亡，症状性脑梗死或或TIA。次要终点：非心血管死亡，颅内出血，主要出血和外围栓塞。次要终点
10、：非心血管死亡，颅内出血，主要出血和外围栓塞阿司匹林治疗高卒中风险房颤阿司匹林治疗高卒中风险房颤 降低卒中风险不优于对照组降低卒中风险不优于对照组 丹麦队列研究丹麦队列研究(n=132,172)(n=132,172)Thromb Haemost 2011; 106: 739 新型抗凝药物新型抗凝药物XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII 纤维蛋白纤维蛋白原TTP889TFPI(tifacogin)TFPI(tifacogin)NAPc2NAPc2口服直接口服直接XaXa因子抑制剂因子抑制剂利伐沙班利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班DU-176bDU-176bYM150YM150注射间接注
11、射间接XaXa因子抑制剂因子抑制剂磺达肝癸钠磺达肝癸钠IdraparinuxIdraparinux直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂达比加群达比加群APCsTM (ART-123)NOACsNOACs相比相比VKAVKA效果更好效果更好更安全更安全更方便更方便 RE-LYRE-LY研究：长期抗凝治疗随机评价研究：长期抗凝治疗随机评价RandomizedEvaluationofLong-termanticoagulanttherapYDabigatranComparedtoWarfarinin1811318113PatientswithAtrialFibrillat
12、ionatRiskofStroke达比加群达比加群150mg bid150mg bid、110mg bid110mg bid与经与经INRINR调整的华法林调整的华法林进行非劣效比较进行非劣效比较其他其他6%拉美拉美5%亚洲亚洲15%北美北美36%欧洲欧洲38%44个国家,951个中心,18113例RE-LY: RE-LY: 试验设计试验设计EzekowitzMDetal.AmHeartJ2009;157:80510;ConnollySJetal.NEnglJMed2009;361:113951 主要目的：在脑卒中和体循环栓塞方面主要目的：在脑卒中和体循环栓塞方面 达比加群酯非劣效于华法林达比
13、加群酯非劣效于华法林 随访期：随访期：1 13 3年，平均年，平均2 2年年R达比加群酯达比加群酯110mg bid110mg bidn=6000n=6000华法林华法林 (INR2.0 (INR2.03.0)3.0)n=6000n=6000达比加群酯达比加群酯150mg bid150mg bidn=6000n=6000伴有卒中或全身性栓塞风险的非瓣膜性房颤伴有卒中或全身性栓塞风险的非瓣膜性房颤（1项卒中危险因素）项卒中危险因素）达比加群达比加群150mg150mg显著降低显著降低卒中或全身性栓塞卒中或全身性栓塞风险风险ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2009;361:11
14、3951.ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2010;363:18756.年年0.00.51.01.52.02.50.010.020.030.050.04累积危险比累积危险比0.00RR 0.90(95% CI: 0.741.10)P0.001 (NI)P=0.29 (Sup)RR 0.65(95% CI: 0.520.81)P0.001 (NI)P0.001 (Sup)RRR 35%达比加群达比加群150mg150mg较华法林进一步降低卒中风较华法林进一步降低卒中风险险P(优效性检验)0.001，泰毕全150mgbid与华法林相比P(优效性检验)=n.s.，泰毕全110mg
15、bid与华法林相比未治疗未治疗控制良好控制良好的法华林的法华林达比加群达比加群110mgBID达比加群达比加群150mgBIDP(优效性检验优效性检验)0.001，泰毕全，泰毕全150mgbid与华法林相比与华法林相比P(优效性检验优效性检验)=n.s.，泰毕全，泰毕全110mgbid与华法林相比与华法林相比1.Atrialfibrillationinvestigators.AnnInternMed1994;154:1449-1457.2.ConnollySJ,etal.NEnglJMed2009;361:1139-51.3.ConnollySJ,etal.NEnglJMed2010;363(
16、19):1875-6.1010万例房颤患者经治疗或观察万例房颤患者经治疗或观察1 1年出现的卒中数：年出现的卒中数：在在1010万例房颤患者中，与控制良好的华法林相比万例房颤患者中，与控制良好的华法林相比达比加群达比加群150mg bid150mg bid治疗一年可减少卒中治疗一年可减少卒中570570例例达比加群达比加群150mg150mg显著降低缺血性显著降低缺血性卒中卒中风险风险ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2009;361:113951.ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2010;363:18756.缺血性卒中缺血性卒中或未明确卒中或未明确卒中(
17、100患者患者-年年)n:159/6015111/6076143/6022达比加群达比加群110 mg BID达比加群达比加群150 mg BID华法林华法林00.51.01.52.01.34%0.92%1.21%RR 1.11 (95% CI: 0.88-1.39)P=0.35 (Sup)RR 0.76 (95% CI: 0.590.97)24%P=0.03 (Sup)达比加群显著降低出血性达比加群显著降低出血性卒中卒中风险风险ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2009;361:113951.ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2010;363:18756.
18、出血性卒中出血性卒中 (100患者患者-年年)n:14/601512/607645/6022达比加群达比加群110 mg BID达比加群达比加群150 mg BID华法林华法林00.10.20.30.40.50.12%0.10%0.38%RR 0.31 (95% CI: 0.170.56)P0.001 (Sup)RR 0.26 (95% CI: 0.140.49)P0.001 (Sup)69%74%达比加群达比加群150mg150mg显著降低血管性死亡风险显著降低血管性死亡风险血管性死亡血管性死亡(100患者患者-年年)n:289/6015274/6076317/6022达比加群达比加群110
19、 mg BID达比加群达比加群150 mg BID华法林华法林00.51.01.52.02.43%2.28%2.69%RR 0.90 (95% CI: 0.771.06)P=0.21 (Sup)RR 0.85 (95% CI: 0.720.99)P=0.04 (Sup)15%2.53.0ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2009;361:113951.ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2010;363:18756.达比加群达比加群150mg150mg较华法林进一步降低死亡风险较华法林进一步降低死亡风险未治疗未治疗控制良好控制良好的华法林的华法林达比加群达比加
20、群150mgBID在在1010万例房颤患者中，与控制良好的华法林相比万例房颤患者中，与控制良好的华法林相比达比加群达比加群150mg bid150mg bid治疗一年可减少死亡治疗一年可减少死亡490490例例1.Atrialfibrillationinvestigators.AnnInternMed1994;154:1449-1457.2.ConnollySJ,etal.NEnglJMed2009;361:1139-51.3.ConnollySJ,etal.NEnglJMed2010;363(19):1875-6.100,000100,000例房颤患者经治疗或观察例房颤患者经治疗或观察1 1
21、年的死亡数：年的死亡数：达比加群较华法林显著减少各类出血风险达比加群较华法林显著减少各类出血风险华法林华法林（/ /年）年）达比加达比加群群110mg110mg（/ /年）年）达比加群达比加群110mgbid110mgbidvs.vs.华法林华法林达比加达比加群群150mg150mg（/ /年）年）达比加群达比加群150mgbid 150mgbid vs.vs.华法林华法林RRRRRRP P值值RRRRRRP P值值颅内出血颅内出血0.760.760.230.2370700.0010.0010.320.3259590.0010.001危及生命危及生命的出血的出血1.851.851.241.24
22、33330.0010.0011.491.4920200.030.03大出血大出血3.573.572.872.8720200.0030.0033.323.327 70.310.31总体出血总体出血18.3718.3714.7414.7422220.0010.00116.5616.569 90.0020.002ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2009;361:113951.ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2010;363:18756.亚洲人群卒中或全身性栓塞结果亚洲人群卒中或全身性栓塞结果达比加群酯150mg bid达比加群酯110mg bid华法林9339
23、23926Subjects at riskDE 150mg bidDE 110mg bid华法林906888886875866858697683664420401382237216198061218243000.020.040.060.080.10月累积危险比达比加群酯110mg bid HR 0.81 (95% CI: 0.541.21)达比加群酯150mg bid HR 0.45 (95% CI: 0.280.72)Hori M, Connolly SJ, Zhu J, et al. Stroke, 2013; 44(7): 1891-1896.RRR 55%04.0HR0.57(p=0.
24、0079)(95%CI:0.380.84)2.0% / % / 年年HR0.57(p=0.0705)(95%CI:0.380.85)3.0达比加群酯150mg bid(39/933)达比加群酯110mg bid(39/923)华法林(66/926)2.222.173.821.0亚洲人群中两种剂量达比加群酯亚洲人群中两种剂量达比加群酯均显著降低大出血风险均显著降低大出血风险Hori M, Connolly SJ, Zhu J, et al. Stroke, 2013; 44(7): 1891-1896.43% 2012ESC2012ESC房颤抗凝治疗建议房颤抗凝治疗建议n对适宜对适宜OACOAC
25、治疗、因副作用或不能行治疗、因副作用或不能行INRINR监测等原因监测等原因 不能应用不能应用VKAVKA（INR2INR23 3）者，难以维持抗凝效果）者，难以维持抗凝效果 推荐使用推荐使用NOACs (,B)NOACs (,B) 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂( (达比加群达比加群); ); 或或 口服口服XaXa因子抑制剂因子抑制剂( (如利伐沙班、阿哌沙班如利伐沙班、阿哌沙班) )n对适宜对适宜OACOAC的大多数非瓣膜性房颤患者，据其净临床的大多数非瓣膜性房颤患者，据其净临床 获益，推荐优先使用获益，推荐优先使用NOACs (a,A) NOACs (a,A) 直接凝血酶抑制剂直接凝
26、血酶抑制剂( (达比加群达比加群); ); 或或 口服口服XaXa因子抑制剂因子抑制剂( (如利伐沙班、阿哌沙班如利伐沙班、阿哌沙班) ) 2012ESC2012ESC房颤抗凝治疗建议房颤抗凝治疗建议n对对大多数患者大多数患者，达比加群优先推荐，达比加群优先推荐150 mg,bid150 mg,bid 下述情况下述情况推荐剂量推荐剂量110 mg110 mg，bidbid：(a,B) (a,B) 老年患者，年龄老年患者，年龄8080岁岁 同时使用相互作用的药物（例如维拉帕米）同时使用相互作用的药物（例如维拉帕米） 出血风险高（出血风险高（HAS-BLEDHAS-BLED评分评分33） 中度肾功
27、能不全（肌酐清除率中度肾功能不全（肌酐清除率303049ml/min49ml/min） n对大多数患者利伐沙班优先推荐每日对大多数患者利伐沙班优先推荐每日20mg20mg 下列患者的推荐剂量为下列患者的推荐剂量为1515毫克：毫克：(a,C) (a,C) 出血风险高（出血风险高（HAS-BLEDHAS-BLED评分评分3 3） 中度肾功能不全（肌酐清除率中度肾功能不全（肌酐清除率303049ml/min49ml/min） 2012ESC2012ESC房颤抗凝治疗建议房颤抗凝治疗建议n对于应用任何对于应用任何NOACNOAC者，推荐进行肾功能基线和常规者，推荐进行肾功能基线和常规 每年一次评估（
28、使用肌酐清除率），中度肾功不全每年一次评估（使用肌酐清除率），中度肾功不全 者每年评估者每年评估2 23 3次次(a,B) (a,B) nNOACsNOACs（达比加群，利伐沙班和阿哌沙班），不推荐（达比加群，利伐沙班和阿哌沙班），不推荐 在严重肾功能不全者（肌酐清除率在严重肾功能不全者（肌酐清除率30ml/min30ml/min）应用）应用 （，A A）20112011年年ACCF/AHA/HRSACCF/AHA/HRS房颤患者管理指南房颤患者管理指南达比加群更新部分达比加群更新部分 2010 2010,10,10,19 FDA19 FDA批准达比加群用于批准达比加群用于AFAF卒中预防卒中
29、预防 2011 2011年年ACCF/AHA/HRSACCF/AHA/HRS房颤指南更新房颤指南更新 伴卒中或体循环血栓风险的房颤患者，伴卒中或体循环血栓风险的房颤患者，伴卒中或体循环血栓风险的房颤患者，伴卒中或体循环血栓风险的房颤患者，达比加群可作为华法林的有效达比加群可作为华法林的有效 替代；替代；需排除人工瓣膜或影响血动学的瓣膜病、严重肾衰需排除人工瓣膜或影响血动学的瓣膜病、严重肾衰需排除人工瓣膜或影响血动学的瓣膜病、严重肾衰需排除人工瓣膜或影响血动学的瓣膜病、严重肾衰( ( ( (肌酐清除肌酐清除肌酐清除肌酐清除 15ml/min 15ml/min 15ml/min 15ml/min)
30、 ) ) )、肝病晚期、肝病晚期、肝病晚期、肝病晚期( ( ( (凝血功能受损凝血功能受损凝血功能受损凝血功能受损) ) ) ) 的患者的患者的患者的患者 ( ( ( (I,BI,BI,BI,B) ) ) )Wann LS, et al. Circulation. 2011;123(10):1144-50 2012 2012 美国胸科医师学会美国胸科医师学会(ACCP)(ACCP)指南指南 You JY, et al. Chest. 2012;141;e531Se575S 小小 结结n抗凝治疗是房颤卒中预防的核心策略抗凝治疗是房颤卒中预防的核心策略nCHACHA2 2DSDS2 2-VASc-
31、VASc评分评分系统能更全面评价非瓣膜病房颤系统能更全面评价非瓣膜病房颤 患者卒中风险患者卒中风险n要注重发现不需抗凝治疗的要注重发现不需抗凝治疗的“真正卒中低危真正卒中低危”患者患者n抗血小板治疗在房颤抗凝策略中的重要性降低抗血小板治疗在房颤抗凝策略中的重要性降低n推荐应用推荐应用NOACsNOACs，正确、规范应用，将有助于降低房，正确、规范应用，将有助于降低房 颤患者致残、致死率，改善远期预后颤患者致残、致死率，改善远期预后n达比加群达比加群 可同时降低缺血性和出血性卒中风险可同时降低缺血性和出血性卒中风险 安全性更佳安全性更佳 两种剂型，提供了更灵活的治疗选择两种剂型，提供了更灵活的治疗选择
