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1、病病 例例 分分 析析讲解者:李讲解者:李 仁仁 杰杰患者基本资料姓名:谢丽丽 性别:女年龄:39岁 职业:农民入院日期:2011年07月09日病史陈述者:患者本人患者主诉: 阵发性腹痛2天现病史:患者于2天前无明显诱因出现上腹部疼痛,呈阵发性,疼痛无向腰背部放射,伴有腹胀,恶心,呕吐,为胃内容物,肛门停止排气排便2天,无腹泻,粘液脓血便,黑便。就诊于当地诊所,于消炎解痉等处理,症状无明显改善,今为求进一步治疗来我院,门诊予以查胸腹透视示:肠梗阻。门诊拟“腹痛待查”收入院。既往史:18年前有剖宫产史。家族史:否认家族中有类似的遗传性疾病。个人史和月经史无特殊专科查体:神志清楚,急性病容,上腹部
2、稍篷隆,右上腹为主,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,肠鸣音活跃,腹部叩诊鼓音,肝肾区无扣痛,肝浊音界限位于右锁骨中线第五肋间,移动性浊音阴性,腹肌软,全腹压痛, 中上为主,无反跳痛,未扪及腹部肿物,肝脾肋下未触及,莫非氏征阴性。肛门指诊未触及肿物、溃疡,指套退出无染血迹。辅助检查腹部透视(本院):双膈下未见游离气体,中腹部见数个气液平面,并肩弓状扩张肠管影。B超(本院)提示:肝内未见明显占位,胆胰脾大小正常,腹腔未见明显积液。血液检查:血白细胞:11.3109/L,K+3.05mmol/L,Na+134.3mmol/L.诊断及诊断依据诊断:粘连性肠梗阻诊断依据:根据 病史症状 体征 及辅
3、助检查所见 可以初步诊断。 鉴鉴 别别 诊诊 断:断:1.急性阑尾炎:一般为转移性右下腹疼痛,麦氏点压痛明显。2.幽门管狭窄:呕吐物为胃内容物,腹部透视没有气液平面,并且一般有胃溃疡病或(和)手术史。3.右输尿管结石:疼痛常呈阵发性,性质较剧烈,可放射至会阴部,大腿内侧,有时可见血尿,肾区叩击痛阳性。4.肝脓肿:患者常有寒战高热等表现,右上方肝区疼痛,没有呕吐表现,肝区B超可见肝内有低回声区。血液检查常提示:白细胞明显升高。诊疗经过1.完善血尿粪常规,生化全套,凝血,输血前免疫全套等检查。2.禁食,胃肠解痉,抗感染(头孢米洛,替硝唑),制酸,补液,解痉,奥曲肽抑制肠液分泌等处理3.于2011-
4、07-11送手术室行腹部肠粘连松解术。诊疗经过术中将肠茧袋送病理活检,提示为纤维脂肪组织。患者术后正规治疗,于术后第五天出现腹部胀感,恶心,呕吐,无明显腹痛,进食不能。听诊肠鸣音1-2次/分。急查血生化检查提示:谷丙:70.2 Iu/L,谷草:60.4 iu/L ,K+3.32 mmol/L、Na+ 134.7mmol/L继续予以抗炎补液,抑酸,抑制肠液分泌、保肝等对症支持治疗,并于2011-07-18请中医科会诊,予以调理胃肠道功能,患者症状未见明显改善。2011-07-21行盆腔CT检查,提示:1.盆腔致密影,考虑为术后改变2.左侧盆腔低密度影,包裹性积液或术后改变。2011-07-22加
5、用乳糖红霉素 1.0 口服,Qd及双歧杆菌四联活菌片3# Bid ,开塞露通便,格拉斯琼止吐等对症支持治疗。2011-07-25感觉症状好转,少量大便。2011-07-25予以行胃肠道造影,提示慢性胃炎,胃腔排空缓慢。造影后两小时胃肠道透视示:回肠末端及结肠腔可见多量造影剂。 2011-07-27患者腹胀感消失,可以进食。停用红霉素病病 情情 分分 析析手术后早期炎性肠梗阻:手术后早期炎性肠梗阻:机理:机理:腹膜受到医源性损伤后,加之炎症和其它刺激时,导致肠管循环障碍、缺血、再灌注,小血管扩张及渗透性增强,腹腔内产生液性渗出,并凝固形成纤维蛋白膜而形成梗阻,多数在几天内消失,术后近期的梗阻多以
6、保守治疗而缓解。 术后早期炎性后早期炎性肠梗阻梗阻(重在(重在预防)防)是指腹腔内因炎症、广泛黏连所致的炎症性肠梗阻, 其特点: (1)发生在腹部手术后早期, 肠蠕动曾一度恢复, 2-7d左右开始出现梗阻症状; (2)症状以腹胀为主, 无腹痛或轻度胀痛, 腹胀症状大于腹痛; (3)腹部肠梗阻症状、体征十分典型,多于术后3-7 一般不发生肠绞窄症状; 虽有机械性因素, 但大多数都是腹腔内炎症所致广泛黏连引起; (4)本病常见于腹腔内手术操作创面范围广, 创伤、污染严, 年龄大, 体质差的患者; (5)X线摄片发现多个液气平面, 并有肠腔内积液的现象, 腹部CT扫描可见肠壁增厚, 肠袢成团, 肠腔
7、内无显影剂等; (6)保守治疗大多可取得满意效果, 但肠功能恢复时间长病情恢复的药物因素1.红霉素的促胃肠动力作用:红霉素作为胃动素激动剂,通过与胃动素受体结合而产生促胃肠动力作用,可诱发胃肠道平滑肌收缩2.生长抑素的作用 生长抑素降低胃肠液分泌, 减少肠腔内潴留, 减轻肠壁水肿, 改善肠壁血液循环, 加速炎症消退.3.有效广谱抗生素(头孢类)和抗厌氧菌(替硝唑)药, 防止肠道菌群移位, 出现毒血症;4、维持水、电解质平衡及其他对症支持治疗 术后并发症需要鉴别的疾病 1.术后胃瘫综合征(postsurgical gastroparesis syndrome,PGS) 指在手术后出现、以胃流出道
8、非机械性梗阻为主要征象的一种功能性疾病,其特征为胃排空迟缓。 胃瘫诊断标准:根据复旦大学附属中山医院外科制定的诊断标准:(I)胃引流量超过800 mld,持续时问超过l0 d;(2)经I项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻(3)无明显水电解质酸碱失衡;(4)无引起胃瘫的基础疾病,如糖尿病、硬皮病、甲状腺功能减退等;(5)未应用影响平滑肌收缩的药物如吗啡、阿托品等。2.假性肠梗阻CIP 的特点是:(1)患者有较长时间(数月至数年) 的腹胀、呕吐,体重减轻、腹泻(多数为脂肪泻)或腹泻和便秘交替症状;(2)可能有吞咽困难、疼痛、反胃症状;(3) 合并有膀胱和输尿管扩张(17%)(4)可合并有巨十二指肠,部分病例有食管、胃、小肠、结肠的扩张和运动节律失常( 14% )(5)处于低营养状态,可能有神经智力发育迟缓,特别是植物神经系统功能不全(6) 有系统性红斑狼疮、淀粉样变性等疾病史或有因肠梗阻手术探查阴性史,有CIP家族史其X线表现有以下特点:(1)肠道液平面小而分散或局部,但无重叠排列成梯样的影像;(2)不同时间间隔观察,肠道液平面不随病程进展而增加;(3)肠道液平面的分布与其临床症状不符(4)钡剂检查显示胃肠排空时间延长,液平面的大小及肠管扩张程度不相称是本病特点之一。谢谢 谢!谢!