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1、PBL 护理病例查房胆囊结石并胆囊炎胆囊结石并胆囊炎 普外科普外科 xxxxxx 20162016年年3 3月月1414日日.PBLPBL中最简单的方法中最简单的方法 六步问答法六步问答法（1 1）什么是）什么是 （2 2）是不是）是不是 （3 3）是什么性质和类型）是什么性质和类型 （4 4）是什么原因导致的）是什么原因导致的 （5 5）如何治疗和护理）如何治疗和护理 （6 6）预后怎样）预后怎样. 主要内容主要内容1 1病史简介病史简介2 2胆囊结石并胆囊炎相关知识胆囊结石并胆囊炎相关知识3 3治疗和治疗和护理护理病史简介病史简介床号床号：28床床姓名姓名：黎李保：黎李保性别性别：男：男年
2、龄年龄：39岁岁诊断诊断：1、胆囊结石并胆囊炎、胆囊结石并胆囊炎2、胆总管多发结石、胆总管多发结石病史简介病史简介 主诉主诉: 上腹部疼痛一月余。 患者黎李保黎李保，男，39岁，因“上腹部疼痛一月余” 于2016-02-27非急诊步行入院。 入院时T：38.6 P：86次/分R：20次/分 BP：116/65mmHg. 以上腹部疼痛为主要表现，为持续性隐胀痛，偶有疼痛加剧，并放射至肩背部，疼痛难忍伴寒战、发热。间有恶心、呕吐。食欲不振，查体：皮肤巩膜轻度黄染，右上腹轻压痛，无反跳痛。墨菲氏征阴性。上下腹CT提示：胆囊结石、胆总管结石。 检验及影像检查实验室检查实验室检查超敏超敏C反应蛋白：反应
3、蛋白：80.4ng/L08白细胞（白细胞（WBC）：）：17.13（109/L）4-10中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比86.2%4577血清丙氨酸氨基转移酶测定血清丙氨酸氨基转移酶测定45U/L040血清天门氨酸氨基转移酶血清天门氨酸氨基转移酶134U/L040血清血清r-谷氨酰基转移酶谷氨酰基转移酶366U/L058血清总胆红素测定血清总胆红素测定36.63umol/L026影像检查上腹部上腹部CT提示：提示：1、胆囊结石胆囊结石2、胆总管、胆总管结石结石腹部腹部MRI：胆总管中上段、胆囊颈多发结：胆总管中上段、胆囊颈多发结石，并胆总管中上段、肝总管、左右肝管石，并胆总管中上段、肝总管、左
4、右肝管轻度扩张。轻度扩张。B超：胆囊壁稍厚，毛糙。超：胆囊壁稍厚，毛糙。X线：未见明显异常。线：未见明显异常。什么是什么是胆囊结石：指发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合型结石，常与急性胆囊炎并存，为常见病和多发病，主要见于成年人，女性多见。胆总管结石：根据病因不同，分为原发性和继发性胆管结石。在胆管内形成的结石，称为胆管结石。临床表现临床表现症状症状胆绞痛胆绞痛:脂脂餐餐诱诱发发、睡睡眠眠时时、阵阵发发性性、向向肩肩背放射背放射胃肠道症状胃肠道症状:腹胀、恶心、呕吐、嗳气腹胀、恶心、呕吐、嗳气感染中毒症状感染中毒症状:T、P、WBC寒战高热、中毒性休克寒战高热、中毒性休克
5、继发性病变继发性病变:Mirizzi综综合合征征:胆胆囊囊炎炎、胆胆管管炎炎、梗梗阻性黄疸阻性黄疸临床表现临床表现体征体征Murphy征阳性征阳性腹膜刺激征腹膜刺激征可扪及肿大胆囊可扪及肿大胆囊黄疸黄疸 是不是是不是鉴别诊断：鉴别诊断：1、急性胰腺炎：上腹部疼痛，呈持续性胀、急性胰腺炎：上腹部疼痛，呈持续性胀痛，可放射至腰背部，伴恶心、呕吐，可痛，可放射至腰背部，伴恶心、呕吐，可有黄疸、高热，患者不排除本病可能，上有黄疸、高热，患者不排除本病可能，上腹部腹部CT及血尿淀粉酶可鉴别。及血尿淀粉酶可鉴别。2、胃肠穿孔：有胃溃疡病史，多为突然起、胃肠穿孔：有胃溃疡病史，多为突然起病，可表现为腹膜炎体
6、征以上腹部最明显，病，可表现为腹膜炎体征以上腹部最明显，B超可鉴别。超可鉴别。是什么性质和类型？是什么性质和类型？解剖生理解剖生理胆囊位于腹部的右侧，胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面肝脏的下面胆囊储存和浓缩肝脏产胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，胆汁经胆囊生的胆汁，胆汁经胆囊管及胆总管排入十二指管及胆总管排入十二指肠内肠内 解剖生理解剖生理胆石类型胆石类型胆固醇结石胆固醇结石:80%位位于于胆胆囊囊内内，外外观观灰灰黄黄色色，椭椭圆圆形形，质质硬硬，剖剖面面呈呈放放射射状状。X线线不不显显影。影。胆色素结石胆色素结石:75%位位于于胆胆管管，以以胆胆红红素素为为主主。外外观观棕棕黑黑或或棕棕红红色色
7、，多多为为泥泥沙沙样样，质质软软而而脆，剖面呈层状。脆，剖面呈层状。X线不显影。线不显影。混合性结石混合性结石:60%胆胆囊囊、40%胆胆管管，由由胆胆固固醇醇、胆胆色色素素和和钙钙盐盐等等混混合合而而成成。因因含含钙钙盐盐较较多，多，X线显影线显影(阳性结石阳性结石)。患者于2016-03-04送手术室在全麻下行腹腔镜胆囊切除术+胆总管切开取石+经胆道镜液电碎石取石术+T管引流+肠粘连松解术+腹腔引流术，术后予抗感染、抑制腺体分泌、抑制炎症反应、护肝、护胃、补液及对症支持治疗，嘱患者早期下床活动，促进肠道蠕动。是什么性质和类型？是什么性质和类型？病人3月04日的术中可见胆囊内胆汁粘稠，内有灰
8、黄色泥沙样结石，胆汁呈暗黄色。胆总管中下段有数颗大小不一的黑褐色结石，最大直径约为1.0cm.从外观看应为胆固醇结石胆固醇结石及胆色素结石及胆色素结石。病因病因：是什么原因导致的？：是什么原因导致的？胆道感染胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆道梗阻：胆道梗阻：肿瘤肿瘤代谢因素代谢因素:主要与脂代谢有关主要与脂代谢有关胆胆囊囊功功能能异异常常：胆胆囊囊收收缩缩功功能能减减退退，胆胆 囊内胆汁瘀滞利于结石形成囊内胆汁瘀滞利于结石形成治疗：治疗：如何治疗和护理？如何治疗和护理？非手术治疗非手术治疗禁食禁食*,胃肠减压胃肠减压输液，纠正水，电解质及酸碱代谢失衡输液，纠正水
9、，电解质及酸碱代谢失衡使用维生素使用维生素K1,解痉、止痛；应用抗菌素解痉、止痛；应用抗菌素溶石或排石疗法溶石或排石疗法治疗治疗手术治疗手术治疗：胆囊切除术胆囊切除术+ +胆总管切开取石术胆总管切开取石术 （最佳选择）（最佳选择） 1.1.适应证：适应证：胆囊结石胆囊结石反复发作反复发作，有有临床临床症状症状嵌顿嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作胆囊炎或胆囊坏疽穿孔胆囊炎或胆囊坏疽穿孔慢性胆囊炎慢性胆囊炎可使可使胆囊萎缩胆囊萎缩，胆囊无功能，胆囊无功能，长期炎症刺激还可导致胆囊癌长期炎症刺激还可导致胆囊癌结石充满胆囊结石充满胆囊，胆囊已无功能，胆囊已无功能
10、治疗治疗2.手术方式手术方式u开腹胆囊切除术开腹胆囊切除术 OCOCu腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术 LCLCu小切口胆囊切除术小切口胆囊切除术术前护理术前护理护理诊断护理诊断疼痛疼痛与胆道结石致胆汁流出不畅及胆道感与胆道结石致胆汁流出不畅及胆道感染有关染有关有体液不足的危险有体液不足的危险与恶心呕吐有关与恶心呕吐有关焦虑焦虑与环境陌生及担心疾病预后有关与环境陌生及担心疾病预后有关疼痛疼痛与胆道结石致胆汁流出不畅及胆道感染有关与胆道结石致胆汁流出不畅及胆道感染有关目标目标：患者疼痛减轻或得到控制：患者疼痛减轻或得到控制措施措施：协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸协助患者取舒适体位，指导
11、其有节律的深呼吸禁食、胃肠减压，减轻腹胀和腹痛禁食、胃肠减压，减轻腹胀和腹痛观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果使用止痛药，观察镇痛效果控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药评价评价：患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻：患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻有体液不足的危险有体液不足的危险与恶心呕吐有关与恶心呕吐有关目标目标：患者体液得以维持平衡：患者体液得以维持平衡措施措施：密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽泽。建立静脉通路，遵医嘱补液建立静脉通路，遵医嘱
12、补液补液中应观察有无出现休克指征。补液中应观察有无出现休克指征。评价评价：患者水电解质平衡，生命体征平稳，无休：患者水电解质平衡，生命体征平稳，无休克发生克发生 目标目标：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定。：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定。措施措施：多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感生感帮助同病室患者之间建立良好的关系帮助同病室患者之间建立良好的关系与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心
13、理功案例，消除患者的紧张心理评价评价患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗护理患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗护理焦虑焦虑与环境陌生及担心疾病预后有关与环境陌生及担心疾病预后有关术后护理术后护理 护理诊断护理诊断疼痛疼痛与手术及术后留置管道有关与手术及术后留置管道有关潜在并发症潜在并发症出血、胆瘘、胰瘘等出血、胆瘘、胰瘘等舒适的改变舒适的改变与术口疼痛以及各种管道的放置有关与术口疼痛以及各种管道的放置有关自理能力下降自理能力下降与术后卧床、切口疼痛、放置引流管与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关等有关知识缺乏知识缺乏缺乏疾病防治及康复相关知识缺乏疾病防治及康复相关知识焦虑焦虑与罹患疾病、担心预后有
14、关。与罹患疾病、担心预后有关。潜在并发症潜在并发症：出血、胆瘘、胰瘘等：出血、胆瘘、胰瘘等目标目标：能及时发现患者出现的并发症：能及时发现患者出现的并发症措施措施：加强病情观察加强病情观察:包括神志、生命体征、尿量、腹包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质部体征及引流液的量、颜色和性质加强腹部术口及各种引流管的护理加强腹部术口及各种引流管的护理及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉酶等酶等加强营养支持加强营养支持及时倾听患者主诉及时倾听患者主诉评价评价：患者未出现并发症：患者未出现并发症舒适的改变舒适的改变与切口疼痛以及管道的放置有
15、关与切口疼痛以及管道的放置有关目标：目标：病人术后不适程度减轻，得到病人术后不适程度减轻，得到较好休息较好休息措施措施：提供适宜的环境提供适宜的环境禁食，胃肠减压及指导病人深呼吸放松禁食，胃肠减压及指导病人深呼吸放松遵医嘱给予消炎利胆、解遵医嘱给予消炎利胆、解痉止痛的治疗痉止痛的治疗做好术口及管道的护理做好术口及管道的护理鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求合理需求评价评价：患者的舒适需求基本得到满足：患者的舒适需求基本得到满足自理能力下降自理能力下降与术后卧床、术口疼痛、放置管道等有关与术后卧床、术口疼痛、放置管道等有关目标：目标：病人的需
16、求得到满足病人的需求得到满足措施措施：尽量满足病人日常生活需要尽量满足病人日常生活需要口腔护理口腔护理bid、会阴擦洗、会阴擦洗bid向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足时得到满足按时巡视病房，及时发现患者的需求按时巡视病房，及时发现患者的需求同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性充分发挥病人的主观能动性评价评价：病人住院期间的需求基本得到满足。病人住院期间的需求基本得到满足。知识缺乏知识缺乏缺乏疾病防治及康复相关知识缺乏疾病防治及康复相关知识目标：目标：患者掌握与疾病及康复
17、有关的知识患者掌握与疾病及康复有关的知识措施：措施：经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求病人的需求根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识手术相关的知识讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意事项事项讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。的焦虑。评价：评价：患者了解术后注意事项，能主动配合治患者了解术后注意事项，能主动配合治疗护理疗护理焦虑焦虑 与所患疾病、担心预后有关与所患疾病、担心预后有关目标目
18、标：病人焦虑情绪得以改善：病人焦虑情绪得以改善措施措施：积极主动关心病人，鼓励病人表达内心感受积极主动关心病人，鼓励病人表达内心感受为病人提供有利于治疗及康复的信息，增强战为病人提供有利于治疗及康复的信息，增强战胜疾病的信心胜疾病的信心尽量满足病人各种需要尽量满足病人各种需要利用家属及社会各支持系统的力量利用家属及社会各支持系统的力量评价评价：病人焦虑情况减轻：病人焦虑情况减轻胆总管T形管十二指肠一、何为一、何为T T管？管？ 胆道手术病人，在胆总管切开处放置胆道手术病人，在胆总管切开处放置“T”管，一端通向肝管，一端通向十二指肠，由腹管，一端通向肝管，一端通向十二指肠，由腹壁戳口穿出体外接引
19、流袋。壁戳口穿出体外接引流袋。 引流胆汁，降低胆道压力，防止胆汁渗漏、引流胆汁，降低胆道压力，防止胆汁渗漏、感染。感染。 支撑胆道。支撑胆道。 术后可经术后可经T管进行胆道造影，了解胆道是管进行胆道造影，了解胆道是否有残余结石等情况。否有残余结石等情况。 术后可通过局部窦道处理残余结石。术后可通过局部窦道处理残余结石。T管的固定管的固定严格无菌操作严格无菌操作保持保持T管引流通畅管引流通畅保持伤口敷料干燥保持伤口敷料干燥严密观察引流液严密观察引流液T管一般放置时间及拔管指证管一般放置时间及拔管指证拔管后观察拔管后观察T T管固定管固定 1.引流的整个装置需衔接紧密，避免渗漏。引流的整个装置需衔
20、接紧密，避免渗漏。 2.T管出腹壁处用缝线固定在皮肤上，另外，管出腹壁处用缝线固定在皮肤上，另外，在腹带和床单上再加固定。在腹带和床单上再加固定。 3.对病人进行各项操作时勿拉紧引流管，对病人进行各项操作时勿拉紧引流管，固定时给病人活动、翻身留有余地，以免将固定时给病人活动、翻身留有余地，以免将引流管拉脱。引流管拉脱。0102 严格无菌操作严格无菌操作 引流袋必须无菌，一般引流袋必须无菌，一般24h更换一次，或更换一次，或根据引流量随时更换。根据引流量随时更换。 定时做胆汁常规和细菌培养。定时做胆汁常规和细菌培养。 平时注意引流袋的位置，勿高于引流口，平时注意引流袋的位置，勿高于引流口，以防止
21、胆汁倒流增加感染机会。以防止胆汁倒流增加感染机会。03 保持保持T T管引流通畅管引流通畅 随时调整引流管道的位置，以免发生折叠、随时调整引流管道的位置，以免发生折叠、 扭曲等现象。扭曲等现象。 一般取半坐卧位，以利于分泌物的引流。一般取半坐卧位，以利于分泌物的引流。 若管道内部堵塞，应及时与医生联系，进若管道内部堵塞，应及时与医生联系，进行行 相应的处理。相应的处理。04 保持伤口敷料干燥保持伤口敷料干燥 保持伤口敷料干燥，每日更换。保持伤口敷料干燥，每日更换。 若有胆汁渗漏，应及时更换敷料，若有胆汁渗漏，应及时更换敷料，局部局部 皮肤涂抹氧化锌软膏，减少胆盐皮肤涂抹氧化锌软膏，减少胆盐对皮
22、肤的刺激。对皮肤的刺激。 正常胆汁每日量约正常胆汁每日量约800-1200ml，色泽为，色泽为黄绿色，黄绿色， 稠厚、色清、无渣。稠厚、色清、无渣。 术后术后24h内引流量为内引流量为300-500ml。恢复进。恢复进食后每日引流量为食后每日引流量为600-700ml，以后逐渐减少，以后逐渐减少至每日至每日200ml左右。左右。 术后术后12天胆汁颜色可呈黄色浑浊状，以天胆汁颜色可呈黄色浑浊状，以后逐渐加深、清亮。后逐渐加深、清亮。 若胆汁突然减少甚至无胆汁引流，提示若胆汁突然减少甚至无胆汁引流，提示引流管阻塞或脱出。引流管阻塞或脱出。 若引出胆汁过多，常提示胆管下端梗阻，若引出胆汁过多，常提
23、示胆管下端梗阻，应进一步检查，并采取相应的处理措施。应进一步检查，并采取相应的处理措施。05严密观察引流液严密观察引流液0606T T管一般放置时间及拔管指证管一般放置时间及拔管指证 T管一般放置时间为管一般放置时间为1014天，此时胆总天，此时胆总管下端水肿消退，胆汁引流逐渐恢复通畅。管下端水肿消退，胆汁引流逐渐恢复通畅。 拔管指证：拔管指证： 1、T管留置管留置2周左右，可使周左右，可使T管周围形成管周围形成一坚实窦一坚实窦 道，拔管后胆汁不会渗入腹腔引道，拔管后胆汁不会渗入腹腔引起胆汁性腹膜炎。起胆汁性腹膜炎。 2、引流量出现减少，色清，体温下降，、引流量出现减少，色清，体温下降，黄疸消
24、退，全身情况改善，食欲增进。黄疸消退，全身情况改善，食欲增进。 3、试行夹闭、试行夹闭12天，夹管时间观察病人天，夹管时间观察病人如无腹痛、发热、黄疸即可拔管。如无腹痛、发热、黄疸即可拔管。 4、经、经T管造影正常。管造影正常。0707拔管后观察拔管后观察 了解病人食欲，大便色泽，有了解病人食欲，大便色泽，有无腹痛、发热、黄疸等情况无腹痛、发热、黄疸等情况 T T管引流袋的更换管引流袋的更换 用物：换药弯盘（内置活力碘棉用物：换药弯盘（内置活力碘棉球数个），镊子球数个），镊子1个，胶布个，胶布1卷，引流卷，引流袋袋1个，屏风个，屏风1个。个。 操作方法：操作方法： 1.洗手后携用物至病人床旁。
25、洗手后携用物至病人床旁。 2.和对病人，相病人解释。和对病人，相病人解释。 3.围起屏风，助病人采取舒适卧位。围起屏风，助病人采取舒适卧位。 4.露出伤口敷料部位，轻轻拆去原露出伤口敷料部位，轻轻拆去原来的敷料。来的敷料。 5.一手固定引流管，另一手一镊子一手固定引流管，另一手一镊子夹有活力碘棉球轻试引流管周围皮肤。夹有活力碘棉球轻试引流管周围皮肤。 6.更换引流袋时，先分离引流袋与引更换引流袋时，先分离引流袋与引流管的接头处，再以活力碘擦拭，然后流管的接头处，再以活力碘擦拭，然后将另一无菌引流袋接上，使引流袋自然将另一无菌引流袋接上，使引流袋自然垂于床边，低于伤口，引流管长短适当，垂于床边，
26、低于伤口，引流管长短适当，避免妨碍病人翻身。避免妨碍病人翻身。 7.随时注意引流管有没有扭择、脱落、随时注意引流管有没有扭择、脱落、确定导管通畅。确定导管通畅。 8.鼓励病人翻身，以促进引流液的流鼓励病人翻身，以促进引流液的流出。出。 9.随时记录引流液的颜色、质地、量。随时记录引流液的颜色、质地、量。 10.整理用物，护士洗手。整理用物，护士洗手。 T T管引流袋的更换管引流袋的更换预后怎样预后怎样.结石性胆囊炎治疗预后：手术引起的严重并发症和死亡很少见，手术死亡率在50 岁以下的病人中约0.1%，在50 岁以上者为0.5%。手术死亡常见于术前被认为是危险较大的病人。约95%的病例，手术后症
27、状可得到缓解。目前病人留置T管引流，引流通畅，无并发症出现，计划术后2周进行夹管实验后拔出T管。 健健康康教教育育饮食宜少食多餐，每天以饮食宜少食多餐，每天以45餐为好。餐为好。少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。忌食辣椒、浓茶、咖啡。忌食辣椒、浓茶、咖啡。注意劳逸结合，避免过度疲劳。注意劳逸结合，避免过度疲劳。心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。
