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1、神经症性与分离性障碍 Neurotic and Dissociative Disorders张卓 精神病学基础精神病学基础 Psychiatry 9概述概述恐惧症惊恐障碍广泛性焦虑障碍强迫障碍躯体形式障碍分离性障碍2神经症 neurosis一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍ICD-10ICD-10：神经症性、应激相关的及：神经症性、应激相关的及：神经症性、应激相关的及：神经症性、应激相关的及躯体形式障碍躯体形式障碍躯体形式障碍躯体形式障碍F40 恐怖性焦虑障碍恐怖性焦虑障碍F41 其他焦虑障碍其他焦虑障碍F41.0 惊恐障碍惊恐障碍F41.1 广泛性焦虑障碍
2、广泛性焦虑障碍F42 强迫性障碍强迫性障碍F43 严重应激反应，及适应障碍严重应激反应，及适应障碍F44 分离分离转换转换性障碍性障碍F45 躯体形式障碍躯体形式障碍F48 其他神经症性障碍其他神经症性障碍F48.0 神经衰弱神经衰弱DSM-IVDSM-IV：焦虑障碍焦虑障碍躯体形式障碍躯体形式障碍分离性障碍分离性障碍3神经症性障碍的共性一般没有明显或持续的精神病性症状罕见幻觉、妄想、思维的连贯性或逻辑障碍症状没有明确的器质性病变为基础目前的科技水平，未能发现肯定的、相应的病理学和组织形态学改变患者对疾病体验痛苦自知力充分，有痛苦体验和强烈的求治欲望社会功能相对完好心理社会因素、病前性格起一定
3、作用应激性生活事件不同的个性特征决定患者罹患神经症的难易程度、罹患某种特定的神经症亚型的倾向4分类：焦虑障碍、强迫障碍、躯体形式障碍、分离性障碍焦虑障碍p发作性与特定环境相关：恐惧症恐惧症不与任何特定环境相关：惊恐障碍惊恐障碍p持续性：广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍鉴别诊断应首先排除器质性精神障碍、精神病性障碍、心境障碍、应激相关障碍治疗原则：药物治疗与心理治疗联用5概述恐惧症恐惧症惊恐障碍广泛性焦虑障碍强迫障碍躯体形式障碍分离性障碍6恐惧症phobia以过分和不合情理的恐惧为主要表现，常伴有明显的焦虑和自主神经症状；患者明知该恐惧不合理，仍反复出现，难以控制通常分为三类：广场恐惧症、社交恐惧症
4、、特定恐惧流行病学患病率：美国的患病率6%，我国的患病率较国外低女性多于男性25-44岁人群患病率最高病程迁延，有慢性化趋势7临床表现1. 广场恐怖agoraphobia又称场所恐惧症，旷野恐惧症，恐惧中最常见的一种；多起病于20-30岁，女性多于男性主要表现为对特定环境的恐惧，害怕进入商店、剧场、车站或乘坐公共交通工具等，担心在这些场所出现恐惧感，因而回避恐惧发作时可伴有抑郁、强迫、人格解体等症状8患者，男，患者，男，31岁，岁，4周前自愿入院治疗。他被邀请来教室周前自愿入院治疗。他被邀请来教室参加病例讨论时非常激动，他往床上一倒，说等于要他的参加病例讨论时非常激动，他往床上一倒，说等于要他
5、的命。他要求他先坐在教室里，看着听众逐个进来，因为他命。他要求他先坐在教室里，看着听众逐个进来，因为他不能突然面对很多人。不能突然面对很多人。患者记得大约在患者记得大约在11年前起病，年前起病，逐渐怕到人多的地方，逐渐怕到人多的地方，不能独自走过广场或大街。他怕撞车或出轨而不敢乘坐火不能独自走过广场或大街。他怕撞车或出轨而不敢乘坐火车，怕翻船而不敢乘坐轮船，过桥或溜冰时提心吊胆。他车，怕翻船而不敢乘坐轮船，过桥或溜冰时提心吊胆。他在锁上门的花园散步时，为了害怕一旦有意外不能离开而在锁上门的花园散步时，为了害怕一旦有意外不能离开而苦恼。他几乎不敢到房子的外面，如果走出房间，便要求苦恼。他几乎不敢
6、到房子的外面，如果走出房间，便要求房门保持打开状态，以便必要时能够立刻回到房间里。房门保持打开状态，以便必要时能够立刻回到房间里。患者个性善良和恭顺，只是患者个性善良和恭顺，只是“太懦弱太懦弱”。来教室途中，。来教室途中，他已下定决心听医生的话，但到了教室又害怕得发抖他已下定决心听医生的话，但到了教室又害怕得发抖2. 社交恐怖social phobia主要表现为在处于被关注并可能被评论的情境下产生不适当的焦虑，如 不敢在人们的注视下操作、书写或进食，害怕与人近距离地相处，不敢当众演讲，不敢与人对视等，患者回避社交，甚至导致社会隔离可出现脸红、发抖、恶心等症状，伴自我评价低和害怕批评较常见的恐惧
7、对象是异性、严厉的上司和未婚夫（妻）的父亲等多与17-30岁发病，男女发病率相近10患者，男，患者，男，33岁，电工。羞于见人，不敢与人对视岁，电工。羞于见人，不敢与人对视10年，症年，症状加剧极力回避社交半年。状加剧极力回避社交半年。10年前因母亲病危住院，日夜伺候操劳，身体极度疲乏，自年前因母亲病危住院，日夜伺候操劳，身体极度疲乏，自感面容憔悴，不敢抬头，总觉得别人在注视自己。此后与熟人感面容憔悴，不敢抬头，总觉得别人在注视自己。此后与熟人邂逅时顿觉脸红，在公共场合下更不敢抛头露面，但尚可正常邂逅时顿觉脸红，在公共场合下更不敢抛头露面，但尚可正常学习。半年前，妻子因避孕失败人工流产，此后更
8、羞于见人，学习。半年前，妻子因避孕失败人工流产，此后更羞于见人，恐惧对象日渐增多，症状加重，尤其不敢见熟人，多次因恐惧恐惧对象日渐增多，症状加重，尤其不敢见熟人，多次因恐惧见人而违心地拒绝朋友邀请，自知推辞有失交情，但无勇气应见人而违心地拒绝朋友邀请，自知推辞有失交情，但无勇气应邀。目前上电大，上课时低头学习，目不斜视，与人讲话时总邀。目前上电大，上课时低头学习，目不斜视，与人讲话时总眼望别处，以免对视。与异性相处更觉心跳、脸红、发颤，被眼望别处，以免对视。与异性相处更觉心跳、脸红、发颤，被同学讥笑。家中来客，常托词走开，自知无礼，但不避不行。同学讥笑。家中来客，常托词走开，自知无礼，但不避不
9、行。近来因不敢去见岳父母，不敢面对妻子，以至于和妻子讲话要近来因不敢去见岳父母，不敢面对妻子，以至于和妻子讲话要熄灯，自觉问题严重，前来就诊。熄灯，自觉问题严重，前来就诊。患者神清，合作，与医生讲话不太恐惧，但仍低头多，抬头患者神清，合作，与医生讲话不太恐惧，但仍低头多，抬头少。一再声明自己是已婚的人，以前并不胆小，思想也不封建，少。一再声明自己是已婚的人，以前并不胆小，思想也不封建，还曾做过单位的组织工作，但苦于不知何故如今不敢见人，特还曾做过单位的组织工作，但苦于不知何故如今不敢见人，特别是年轻女性。未查获精神病性症状。别是年轻女性。未查获精神病性症状。113. 特定恐惧specific
10、phobia患者的恐惧局限于特定的情境，如 害怕某种动物、高处、雷鸣、飞行、封闭空间、在公厕大小便、牙科治疗、流血或创伤等常起始于童年，可持续数十年12患者，男，患者，男，28岁，计算机程序员，因为害怕不敢去医院探岁，计算机程序员，因为害怕不敢去医院探视病危的岳父而求治。视病危的岳父而求治。他解释说他害怕与身体损伤或疾病多少有点联系的情境。他解释说他害怕与身体损伤或疾病多少有点联系的情境。例如他不能忍受抽血或看到甚至听到有关病人的事情。他害怕例如他不能忍受抽血或看到甚至听到有关病人的事情。他害怕得生病时也不去看病，回避探访生病的朋友或家人，甚至回避得生病时也不去看病，回避探访生病的朋友或家人，
11、甚至回避听别人谈论医疗措施、躯体创伤或疾病。听别人谈论医疗措施、躯体创伤或疾病。5年前起，他为了避年前起，他为了避免想动物被屠宰而成了素食者。免想动物被屠宰而成了素食者。患者回忆这种害怕是从患者回忆这种害怕是从9岁开始，那时他聆听学校一位女教岁开始，那时他聆听学校一位女教师详细讲述其下肢手术的经过时出现焦虑、头昏、大汗淋漓，师详细讲述其下肢手术的经过时出现焦虑、头昏、大汗淋漓，最后昏厥过去。以后几年在学校遇到预防接种或体检难以接受。最后昏厥过去。以后几年在学校遇到预防接种或体检难以接受。从十几岁到成年期，许多次看到轻微的身体创伤，听到损伤、从十几岁到成年期，许多次看到轻微的身体创伤，听到损伤、
12、疾病，看到病人，毁容者时便有昏厥或几乎昏厥的发作。最近疾病，看到病人，毁容者时便有昏厥或几乎昏厥的发作。最近他在商店看到一坐轮椅的人，想到这人是否有疼痛，便十分苦他在商店看到一坐轮椅的人，想到这人是否有疼痛，便十分苦恼而昏倒在地，醒来时看到一群人围着他，感到很难为情。恼而昏倒在地，醒来时看到一群人围着他，感到很难为情。患者否认有其他情绪问题，他热爱自己的工作，和妻子相患者否认有其他情绪问题，他热爱自己的工作，和妻子相处也很好，有很多朋友。处也很好，有很多朋友。13诊断与鉴别诊断正常人的恐惧p是否伴有明显的自主神经反应、是否明显影响社会功能，是否有回避行为其他的神经症性障碍治疗行为疗法：首选方法
13、p系统脱敏疗法、暴露冲击疗法药物治疗p并没有消除恐惧情绪的药物；可用苯二氮类(BZD)、SSRIs、三环类抗抑郁药等缓解症状14概述恐惧症惊恐障碍惊恐障碍广泛性焦虑障碍强迫障碍躯体形式障碍分离性障碍15惊恐障碍panic disorder又称急性焦虑障碍，其特点是发作的不可预测性和突然性，反应程度强烈，患者常体会到濒临灾难性结局的害怕和恐惧惊恐发作很常见，少数人发展成为惊恐障碍患病率约1%-3%，常始于青少年后期或成年早期，女性多于男性16临床表现突如其来的惊恐体验，伴濒死感、窒息感或失控感严重的自主神经功能失调胸痛、心动过速、心率不齐呼吸苦难头痛、头昏、眩晕、晕厥和感觉异常起病急骤、终止迅速
14、，一般持续5-20分钟便自行缓解发作时意识清晰，事后能回忆长期预后较好，可共患抑郁症、物质滥用17患者，女，患者，女，25岁，某商业杂志美术部主任，看了报纸上的医药岁，某商业杂志美术部主任，看了报纸上的医药栏目后来到诊所。患者一年来栏目后来到诊所。患者一年来“惊恐发作惊恐发作”越来越多，往往每日越来越多，往往每日2-3次，发作以突然一阵毫无来由的次，发作以突然一阵毫无来由的“强烈恐惧强烈恐惧”开始，有时在日间开始，有时在日间发作，有时在夜间发作使她从睡梦中惊醒。发作时有震颤、恶心、发作，有时在夜间发作使她从睡梦中惊醒。发作时有震颤、恶心、大量出汗和窒息感，害怕失去控制能力而做出蠢事，如跑到街上
15、尖大量出汗和窒息感，害怕失去控制能力而做出蠢事，如跑到街上尖声叫喊。声叫喊。她记得第一次发作是在中学时代，那时她是学校年鉴的主要设她记得第一次发作是在中学时代，那时她是学校年鉴的主要设计者，工作压力很大，并正向一些名牌大学申请入学。第一次惊恐计者，工作压力很大，并正向一些名牌大学申请入学。第一次惊恐发作发生在年鉴刚送去印刷，及入学申请被哈佛、耶鲁和布朗三所发作发生在年鉴刚送去印刷，及入学申请被哈佛、耶鲁和布朗三所大学接受时，发作仅持续几分钟，她只是大学接受时，发作仅持续几分钟，她只是“坐着挺过去坐着挺过去”。第一第一次发作后的次发作后的8年来，间断有发作，有时几个月不发，有时每日发作年来，间断
16、有发作，有时几个月不发，有时每日发作多次，发作强度亦变化很大。有时发作很严重，使她软弱到需要请多次，发作强度亦变化很大。有时发作很严重，使她软弱到需要请病假。病假。患者的学习、工作和社交功能良好，性情活泼、和善，为朋友患者的学习、工作和社交功能良好，性情活泼、和善，为朋友和同事所敬重。她没有将发作和特定场所联系起来，例如她在家里和同事所敬重。她没有将发作和特定场所联系起来，例如她在家里躺在床上时很可能和在地铁时一样发作，因此回避地铁毫无意义。躺在床上时很可能和在地铁时一样发作，因此回避地铁毫无意义。她说不管是在地铁还是在超市或独自一人在家发作，她说不管是在地铁还是在超市或独自一人在家发作，“我
17、只有咬紧我只有咬紧牙关挺过去牙关挺过去”。诊断与鉴别诊断排除躯体疾病导致的惊恐发作p如心脏疾病、甲状腺功能亢进、癫痫、短暂性脑缺血发作、嗜铬细胞瘤或低血糖等恐惧症：符合恐惧症的诊断不再诊断为惊恐发作抑郁障碍：鉴别困难时，倾向抑郁障碍的诊断治疗药物治疗p苯二氮类、SSRIs、三环类抗抑郁药，常采用BZD、SSRIs联合治疗认知行为治疗p了解惊恐发作、内感受性暴露、认知重组19概述恐惧症惊恐障碍广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍强迫障碍躯体形式障碍分离性障碍20广泛性焦虑障碍general anxiety disorder, GAD基本特征为泛化且持续的焦虑（至少6个月），不局限于特定的外部环境女性多见
18、，常与应激有关焦虑障碍中最常见的形式，共病率较高，如 抑郁症、人格障碍、其他焦虑障碍等常缓慢起病，病程趋于波动并成为慢性21临床表现1.精神性焦虑焦虑症状的核心：精神上的过度担心自由浮动性焦虑、预期焦虑警觉性增高、睡眠紊乱等2.躯体性焦虑运动不安与肌肉紧张，如 坐立不安、搓手顿足，肢体发抖、肌肉紧张性疼痛、舌、唇、指肌震颤等3.自主神经功能紊乱心悸、出汗、胸闷、呼吸急促、便秘或腹泻、尿急尿频，可出现早泄、阳痿、月经周期紊乱等4.其他症状常合并疲劳、抑郁、强迫、恐惧、人格解体等症状患者，女，患者，女，38岁，教师。头痛、头昏、失眠、心烦意乱、坐卧不岁，教师。头痛、头昏、失眠、心烦意乱、坐卧不宁多
19、年，阵发性心悸、气促、惊恐，反复发作宁多年，阵发性心悸、气促、惊恐，反复发作1年余。年余。首次发病年月不清，患者素来性情急躁，易于激惹。常常心烦意首次发病年月不清，患者素来性情急躁，易于激惹。常常心烦意乱，头痛头昏，很少有心情安稳。等公交车时不停走下人行道翘首乱，头痛头昏，很少有心情安稳。等公交车时不停走下人行道翘首张望，即使没有急事也难以悠闲自在地静待。拨电话、调收音机时张望，即使没有急事也难以悠闲自在地静待。拨电话、调收音机时心急手抖，极无耐性，恨不得砸烂机器。热心工作、爱护学生，但心急手抖，极无耐性，恨不得砸烂机器。热心工作、爱护学生，但常为一点小事大发雷霆，事后自己后悔，他人也有意见。
20、患者常担常为一点小事大发雷霆，事后自己后悔，他人也有意见。患者常担心有什么不幸要来临，工作时担心家中被盗；学生放学，担心途中心有什么不幸要来临，工作时担心家中被盗；学生放学，担心途中出车祸；工作评比担心自己落后（实际经常是先进）。经常失眠、出车祸；工作评比担心自己落后（实际经常是先进）。经常失眠、多梦，月经也不规则，一遇事就要上厕所小便。多梦，月经也不规则，一遇事就要上厕所小便。一年多前途径某菜市场时突发性心慌、呼吸困难，患者极度恐惧，一年多前途径某菜市场时突发性心慌、呼吸困难，患者极度恐惧，好像好像“周围没有空气周围没有空气”、“天要塌下来了天要塌下来了”，大声尖叫，死死抱住，大声尖叫，死死
21、抱住一根电线杆不放，浑身战栗，大汗淋漓。持续约半小时后瘫软下来。一根电线杆不放，浑身战栗，大汗淋漓。持续约半小时后瘫软下来。事后患者回忆起来也不知为何如此惊慌恐惧。此后发作频繁，每次事后患者回忆起来也不知为何如此惊慌恐惧。此后发作频繁，每次发作十余分钟，程度较首次为轻，多为突发心慌、胸闷，出现濒死发作十余分钟，程度较首次为轻，多为突发心慌、胸闷，出现濒死感，抓住亲人的手惊叫感，抓住亲人的手惊叫“不得了！不得了不得了！不得了”。发作后疲乏无力、脸。发作后疲乏无力、脸色苍白。色苍白。诊断：诊断：1. 广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍 2.惊恐障碍惊恐障碍诊断与鉴别诊断躯体疾病所致焦虑药源性焦虑：激素、
22、拟交感药物、精神活性物质精神疾病所致焦虑：抑郁症、精神分裂症、其他神经症性障碍可伴有焦虑治疗药物治疗p苯二氮类、SSRI/SNRI、三环类抗抑郁药p-肾上腺素能受体阻滞剂心理治疗p健康教育p认知疗法p行为治疗24概述恐惧症惊恐障碍广泛性焦虑障碍强迫障碍强迫障碍躯体形式障碍分离性障碍25强迫障碍obsessive-compulsive disorder, OCD基本特征：强迫思维和强迫行为为主要临床相；有意识的自我强迫与反强迫并存，两者强烈冲突使患者感到焦虑和痛苦较高国外患病率约2%，男女患病率相近多发病于青春期，患者常有强迫性格缓慢起病，病程多变，共病率较高26临床表现基本症状为强迫观念和强迫
23、行为；可分为三个亚型：对称/收藏型，污染/检查型，纯强迫观念型（一）强迫观念1.强迫思维：观念、表象或冲动强行闯入患者头脑中，患者意识到是自己产生的2.强迫性穷思竭虑 如如 “ “眉毛为什么长在眼睛上面而不是下面？眉毛为什么长在眼睛上面而不是下面？”3.强迫怀疑 如如 “ “门窗是否关紧？别人的话是否听清？门窗是否关紧？别人的话是否听清？”4.强迫联想 如如 看到看到“快乐快乐”，脑中出现，脑中出现“悲伤悲伤”5.强迫回忆 6.强迫意向 如如 见到电插座就想去触电，抱着自己的婴见到电插座就想去触电，抱着自己的婴儿就想往地上摔儿就想往地上摔27（二）强迫动作和行为患者常将其视为能防范某些客观上不
24、大可能的事件，通常被患者认为是无意义的1.强迫检查2.强迫洗涤3.强迫性仪式动作4.强迫询问（三）回避行为可能是最突出的症状，患者回避触发强迫观念和强迫行为的各种情景（四）其他焦虑、抑郁、病态的人际关系、神经系统体征 某同学在进寝室时习惯在门口先某同学在进寝室时习惯在门口先做一个立正动作，然后再走进去；某做一个立正动作，然后再走进去；某次因为与朋友相拥而入，来不及完成次因为与朋友相拥而入，来不及完成立正动作，结果焦虑不安；后借故走立正动作，结果焦虑不安；后借故走出，在门口补站一下，方才平静下来。出，在门口补站一下，方才平静下来。28患者，男，患者，男，19岁，学生。因做事反复思考，犹豫不决，自
25、知岁，学生。因做事反复思考，犹豫不决，自知不必想的事仍反复想，不该做的事想去做，因而痛苦紧张已三不必想的事仍反复想，不该做的事想去做，因而痛苦紧张已三年求诊。年求诊。患者成绩优良，一直当学生干部。高中时学习紧张，担心患者成绩优良，一直当学生干部。高中时学习紧张，担心任班干部影响学习，但优秀学生干部考大学时可降低录取分数任班干部影响学习，但优秀学生干部考大学时可降低录取分数线，患者常为此十分矛盾，冥思苦想，难以决断，辗转不眠，线，患者常为此十分矛盾，冥思苦想，难以决断，辗转不眠，每每晚上下定决心辞职，但次日起床后又动摇了，如是多日，每每晚上下定决心辞职，但次日起床后又动摇了，如是多日，心烦、失眠
26、。学习成绩日渐下降，做事更加小心与缓慢。锁门心烦、失眠。学习成绩日渐下降，做事更加小心与缓慢。锁门后要反复开关几次，验证是否锁紧；提水时小心翼翼，偶尔给后要反复开关几次，验证是否锁紧；提水时小心翼翼，偶尔给别人鞋上溅了几滴水，也于心不安，非要替别人擦干净。一次别人鞋上溅了几滴水，也于心不安，非要替别人擦干净。一次借用他人水桶，用完后说了声借用他人水桶，用完后说了声“麻烦您了麻烦您了”，事后回想到应该，事后回想到应该说说“谢谢您了，谢谢您了，” ” 便想回去更正。刚走几步，又想到区区小事，便想回去更正。刚走几步，又想到区区小事，如此认真岂不荒唐？又强迫自己掉头回家。但此事一直耿耿于如此认真岂不荒
27、唐？又强迫自己掉头回家。但此事一直耿耿于怀。久久不能忘却。与人交谈时，侧耳聆听，生怕漏听了重要怀。久久不能忘却。与人交谈时，侧耳聆听，生怕漏听了重要内容；偶有含糊不清之处，便盘根问底，事后反复分析，确信内容；偶有含糊不清之处，便盘根问底，事后反复分析，确信无遗漏才放心。无遗漏才放心。（待续）（待续）1985年，该校领导病故，向遗体告别时，患者想上前按年，该校领导病故，向遗体告别时，患者想上前按压死者的人中穴（因其听说按压此穴可以起死回生），患者压死者的人中穴（因其听说按压此穴可以起死回生），患者知道已经医院抢救，死者已死去几天，此法肯定无效，但按知道已经医院抢救，死者已死去几天，此法肯定无效，
28、但按穴的冲动不止；但又担心做出如此荒唐的举动招人责备，只穴的冲动不止；但又担心做出如此荒唐的举动招人责备，只好将双手插在裤袋里，仓惶而过。盖棺入葬后，后悔之意顿好将双手插在裤袋里，仓惶而过。盖棺入葬后，后悔之意顿升，多次在墓前徘徊，恨不能掘土掀棺，按一下死者的人中。升，多次在墓前徘徊，恨不能掘土掀棺，按一下死者的人中。自称在理智的控制下，才未具体行动。在矛盾冲突之中，痛自称在理智的控制下，才未具体行动。在矛盾冲突之中，痛苦不堪。苦不堪。患者常常担心自己会做出违法乱纪的事情来，毁了前程。患者常常担心自己会做出违法乱纪的事情来，毁了前程。譬如女同学与自己谈话时，就想拥抱或亲吻，又生怕自己真譬如女同
29、学与自己谈话时，就想拥抱或亲吻，又生怕自己真的会这样做，自己在心里骂自己是的会这样做，自己在心里骂自己是“流氓流氓”。诊断：强迫障碍诊断：强迫障碍30诊断与鉴别诊断精神分裂症：有无自知力、有无精神分裂症的特征性症状、有无现实检验能力抑郁障碍：常共存；优先考虑原发症状、占主要地位的症状恐惧症和焦虑症脑器质性精神障碍治疗药物治疗：对强迫观念为主者效果好p氯米帕明、SSRI行为治疗p暴露疗法p反应预防31概述恐惧症惊恐障碍广泛性焦虑障碍强迫障碍躯体形式障碍躯体形式障碍分离性障碍32躯体形式障碍somatoform disorder以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征患者因这些症状反复就医，
30、无视检查的阴性结果；即使存在某种躯体疾病，其严重程度也不能解释患者的痛苦和焦虑；患者常否认心理因素的存在主要包括躯体化障碍、疑病障碍、躯体形式的自主神经功能紊乱、持续性躯体形式的疼痛障碍等女性多见，多于30岁以前起病，病程多为慢性波动性33临床表现（一）躯体化障碍又称Briquet综合征，表现为多种多样、经常变化的躯体症状主诉至少两年，未发现任何适当躯体疾病解释上述症状女性多见，常在成年早期发病可出现：胃肠道症状，呼吸、循环症状，泌尿、生殖系统症状、皮肤症状或疼痛症状34患者，女，患者，女，34岁，幼师。主诉恶心、腹泻、心慌、胸闷、岁，幼师。主诉恶心、腹泻、心慌、胸闷、月经不调等月经不调等6年
31、余。年余。患者自幼活泼好动、能歌善舞，但学业不佳。初中毕业后患者自幼活泼好动、能歌善舞，但学业不佳。初中毕业后进入某专业剧团。进入某专业剧团。8年前剧团解散，迫不得已在某厂幼儿园年前剧团解散，迫不得已在某厂幼儿园工作，家中经济紧张，夫妻关系也紧张。后渐渐感到身体不工作，家中经济紧张，夫妻关系也紧张。后渐渐感到身体不适，如上楼吃力，心慌气喘；消化不良，有时腹泻有时便秘；适，如上楼吃力，心慌气喘；消化不良，有时腹泻有时便秘；经期紊乱。常去厂医务室索要各种药片，也自购经期紊乱。常去厂医务室索要各种药片，也自购“补药补药”。病情时好时坏，症状此起彼伏，一直没有痊愈过。近几年辗病情时好时坏，症状此起彼伏
32、，一直没有痊愈过。近几年辗转各大医院，就诊内科、妇科、中医科，也多次进行血、尿、转各大医院，就诊内科、妇科、中医科，也多次进行血、尿、便化验和心电图、胃镜等检查，均无明显的异常发现，但仍便化验和心电图、胃镜等检查，均无明显的异常发现，但仍觉身体多处不适，抱怨医生觉身体多处不适，抱怨医生“不是态度不好就是水平太差不是态度不好就是水平太差”，抱怨家人不理解，抱怨单位领导缺乏同情心。躯体检查和，抱怨家人不理解，抱怨单位领导缺乏同情心。躯体检查和实验室检查结果均未见异常。实验室检查结果均未见异常。诊断：躯体化障碍诊断：躯体化障碍35疑病症hypochondriacal disorder又称疑病障碍hy
33、pochondriasis，特征是患者存在先占观念，坚持认为可能患有一种或多种严重进行性的躯体疾病患者对自身健康状况或身体的某一部分过分关注，其严重程度与实际情况不相符，但各种正常检查结果和医师的解释均不能打消患者的疑虑，常伴明显的抑郁和焦虑本症包括躯体变形障碍36患者，男，患者，男，32岁，公司职员。恐惧害怕、担心自己感染岁，公司职员。恐惧害怕、担心自己感染艾滋病一年多。艾滋病一年多。患者一次酒醉后与朋友一起招妓，事后极度害怕、自责；患者一次酒醉后与朋友一起招妓，事后极度害怕、自责；2周后出现头痛、乏力、周身不适，怀疑周后出现头痛、乏力、周身不适，怀疑HIV感染，拒绝跟感染，拒绝跟妻子同房（
34、怕传染给妻子），吃饭也分了碗筷。在当地检妻子同房（怕传染给妻子），吃饭也分了碗筷。在当地检查查HIV抗体呈阴性后，来医院就诊。对其进抗体呈阴性后，来医院就诊。对其进 行艾滋病知识行艾滋病知识宣教，告之感染可能性很小。患者的症状有所缓解，但仍宣教，告之感染可能性很小。患者的症状有所缓解，但仍不能释怀。不能释怀。 之后，在当地分别于之后，在当地分别于1、2、3、4、5、6个月做个月做HIV抗体检查，均呈阴性。但患者更加焦虑、消瘦，不能正抗体检查，均呈阴性。但患者更加焦虑、消瘦，不能正常工作，一年多共做常工作，一年多共做HIV抗体检测抗体检测18次，结果都是阴性，再次，结果都是阴性，再次就诊。次就诊
35、。37诊断与鉴别诊断躯体疾病：病程至少3个月以上以排除躯体不适抑郁症：心境低落为主要临床相精神分裂症：早期可出现疑病妄想，无自知力焦虑及相关障碍治疗重视医患关系、连续的医学评估、心理和社会因素评估，适当控制患者的要求和处理措施药物治疗p解除伴发的焦虑与抑郁情绪，镇痛药对症处理，非典型抗精神病性药物心理治疗p认知疗法、精神分析、森田疗法38概述恐惧症惊恐障碍广泛性焦虑障碍强迫障碍躯体形式障碍分离性障碍分离性障碍39分离（转换性）障碍dissociative (conversion) disorders旧称癔症，共同特征是丧失了对过去的记忆、身份意识、即刻感觉以及身体运动控制四个方面的正常整合女性
36、多见，患病率36，多在35岁以前发病，预后较好40临床表现（一）分离（转换）性障碍共同特点是部分或全部丧失了对过去的记忆或身份，或出现具有发泄特点的情感暴发；起病前心理因素常很明显1.分离性遗忘dissociative amnesiap突然不能回忆个人的重要记忆，常为应激性的2.分离性漫游3.分离性木僵4.出神与附体5.分离性运动和感觉障碍41患者，男，患者，男，18岁，由警察送来急诊室，内科医生看过后申请岁，由警察送来急诊室，内科医生看过后申请精神科会诊。患者表现疲惫不堪、有长时间日光曝晒的迹象。他精神科会诊。患者表现疲惫不堪、有长时间日光曝晒的迹象。他将当天（将当天（10月月1日）说成是日
37、）说成是9月月27日，对具体问题不能确切回答。日，对具体问题不能确切回答。但在医生的鼓励下提供了一些事实：但在医生的鼓励下提供了一些事实：9月月25日的周末与朋友一起日的周末与朋友一起驾船在海边游玩，遇到坏天气。他不能回忆以后的事情，也不知驾船在海边游玩，遇到坏天气。他不能回忆以后的事情，也不知道同伴的下落，他表示不能肯定自己在哪里，医生需多次提醒他道同伴的下落，他表示不能肯定自己在哪里，医生需多次提醒他他在医院，每次告诉他，他都表现出惊奇的样子。他在医院，每次告诉他，他都表现出惊奇的样子。患者躯体检查未见异常，睡了患者躯体检查未见异常，睡了6个小时后，醒来时注意力有所个小时后，醒来时注意力有
38、所恢复，但仍不能回忆恢复，但仍不能回忆9月月25日以后的事情，能够回忆起自己是某日以后的事情，能够回忆起自己是某大学学生，平时成绩良好，能回忆先前检查的情况和自己睡着了大学学生，平时成绩良好，能回忆先前检查的情况和自己睡着了的事实；他否认精神疾病史、吸毒或酗酒。的事实；他否认精神疾病史、吸毒或酗酒。对患者进行阿米妥钠麻醉分析，术中他说他和朋友都不是有对患者进行阿米妥钠麻醉分析，术中他说他和朋友都不是有经验的水手，无法应付所遇到的强烈风暴。他穿上救生衣、用绳经验的水手，无法应付所遇到的强烈风暴。他穿上救生衣、用绳索把自己绑在小船上以防危险，但他的同伴没有这样做而被海水索把自己绑在小船上以防危险，
39、但他的同伴没有这样做而被海水冲走。小船完全失去控制，他依靠救生绳得救，冲走。小船完全失去控制，他依靠救生绳得救，3天里靠船舱里天里靠船舱里的少量食物过活，未再见同伴的踪影。的少量食物过活，未再见同伴的踪影。10月月1日被海防巡逻艇救日被海防巡逻艇救起，送来医院。起，送来医院。诊断：分离性遗忘诊断：分离性遗忘（二）特殊表现形式多重人格障碍multiple personality disorderpDSM-IV中称为分离性身份障碍，主要表现为患者存在两种或更多种完全不同的身份状态Ganser氏综合征情感暴发emotional outburstp常在遭遇精神刺激时突然发作，哭喊吵闹、捶胸顿足甚至撕衣
40、毁物、碰壁撞墙，事后可有部分遗忘集体性癔症mess hysteria（例）（例）（例）（例）43患者玛丽，女，社会工作者，因右前臂和右手的慢性疼痛患者玛丽，女，社会工作者，因右前臂和右手的慢性疼痛而转来精神科治疗。而转来精神科治疗。在对她进行全面的精神评估时，她讲述了一些奇怪的发现。在对她进行全面的精神评估时，她讲述了一些奇怪的发现。她下班开车回家时，汽车的邮箱是满的，但第二天上班时仅她下班开车回家时，汽车的邮箱是满的，但第二天上班时仅剩下半箱汽油；她开始注意里程表，发现许多次一夜之间记剩下半箱汽油；她开始注意里程表，发现许多次一夜之间记录增加了录增加了50-100公里，但她怎么也记不起开车到
41、过什么地方。公里，但她怎么也记不起开车到过什么地方。医生进一步询问，发现她对童年生活的记忆有不少空缺。医生进一步询问，发现她对童年生活的记忆有不少空缺。在催眠治疗的诱导过程中，医生再次问起记忆缺失的事，在催眠治疗的诱导过程中，医生再次问起记忆缺失的事，她突然用不同的声音回答：她突然用不同的声音回答：“现在是您认识我的时候了现在是您认识我的时候了”，她使用近似的名字（玛丽安），说曾在夜间开车到附近小山她使用近似的名字（玛丽安），说曾在夜间开车到附近小山和海边去和海边去“思考问题思考问题”，医生发现玛丽安是粗鲁及敌意的，医生发现玛丽安是粗鲁及敌意的，而玛丽是顺从和关心他人的，玛丽安认为玛丽相当可悲
42、、对而玛丽是顺从和关心他人的，玛丽安认为玛丽相当可悲、对讨好别人太感兴趣，讨好别人太感兴趣，“为别人操心是浪费时间。为别人操心是浪费时间。”（待续）（待续） 为玛丽治疗的过程中，出现了为玛丽治疗的过程中，出现了6个人格，大致按依赖个人格，大致按依赖-攻攻击的连续谱排列，这些人格之间的关系表现相当紧张而频繁击的连续谱排列，这些人格之间的关系表现相当紧张而频繁斗争，并且玛丽安会导致使其他人格（包括一个自认为是斗争，并且玛丽安会导致使其他人格（包括一个自认为是6 岁儿童的人格）畏惧的情况。当一个颇有敌意的人格作出自岁儿童的人格）畏惧的情况。当一个颇有敌意的人格作出自杀威胁时，人格状态的主管独特性体验
43、便突出了，医生坚持杀威胁时，人格状态的主管独特性体验便突出了，医生坚持要和其他人格讨论此事，她加以反对，说医生这样做将要和其他人格讨论此事，她加以反对，说医生这样做将“违违反为病人保守机密的原则反为病人保守机密的原则”。伴随着这些分离的人格，出现了一些记忆，包括回想起受伴随着这些分离的人格，出现了一些记忆，包括回想起受父亲和其他人的躯体虐待与性虐待，玛丽对未能保护家里其父亲和其他人的躯体虐待与性虐待，玛丽对未能保护家里其他小孩不受同样的虐待而愧疚。玛丽记得母亲很少虐待她，他小孩不受同样的虐待而愧疚。玛丽记得母亲很少虐待她，但非常依赖她，玛丽很小的时候，母亲就强迫她烧饭和洗衣。但非常依赖她，玛丽
44、很小的时候，母亲就强迫她烧饭和洗衣。4年的心理治疗中，玛丽逐步整合了这些人格的各部分，两年的心理治疗中，玛丽逐步整合了这些人格的各部分，两个相似的人格合并了，但玛丽仍有部分分离症状。这些人格个相似的人格合并了，但玛丽仍有部分分离症状。这些人格都能觉察他方的存在，继续不时相互都能觉察他方的存在，继续不时相互“斗争斗争”。45患者，女，患者，女，29岁，工人。阵发性暴怒、捶胸撕衣、咬人毁物、岁，工人。阵发性暴怒、捶胸撕衣、咬人毁物、嚎哭呻吟、狂奔乱跑，一至数小时后逐渐平息缓解，上述症状嚎哭呻吟、狂奔乱跑，一至数小时后逐渐平息缓解，上述症状反复发作反复发作9年。年。患者能干会说，热心助人，红白喜事皆
45、可见她活跃期间，喜患者能干会说，热心助人，红白喜事皆可见她活跃期间，喜欢说三道四，常喧宾夺主，人们讨厌其贫嘴饶舌，虽获益仍贬欢说三道四，常喧宾夺主，人们讨厌其贫嘴饶舌，虽获益仍贬其人，故人际关系紧张，以致患者生下孩子时，无朋友探望。其人，故人际关系紧张，以致患者生下孩子时，无朋友探望。患者觉万分委屈伤心，继而愤恨不满。此时又接到下岗通知，患者觉万分委屈伤心，继而愤恨不满。此时又接到下岗通知，正值产褥期，患者闻讯后沉默不语，双眼凝视、表情茫然，片正值产褥期，患者闻讯后沉默不语，双眼凝视、表情茫然，片刻后抽泣；然后掀开被子、扔下婴儿，从床上一跃而起，狂呼刻后抽泣；然后掀开被子、扔下婴儿，从床上一跃
46、而起，狂呼乱叫往门外冲去。家人劝阻，患者一反弱不禁风之常态，拳脚乱叫往门外冲去。家人劝阻，患者一反弱不禁风之常态，拳脚并用、碰撞撕咬，一二人不能敌。众人拥上，七手八脚方才将并用、碰撞撕咬，一二人不能敌。众人拥上，七手八脚方才将患者锁于房中；患者在房里捶胸撕衣、打门击窗、以头碰墙、患者锁于房中；患者在房里捶胸撕衣、打门击窗、以头碰墙、哭天喊地，众人多方劝慰，几经折腾之后患者伏床痛哭，渐声哭天喊地，众人多方劝慰，几经折腾之后患者伏床痛哭，渐声嘶力竭，昏昏入睡。次日清醒如常，能回忆发病的大致过程。嘶力竭，昏昏入睡。次日清醒如常，能回忆发病的大致过程。半年后重新就业，因告发同事违纪与当事人争吵，众人围
47、观半年后重新就业，因告发同事违纪与当事人争吵，众人围观时，患者旧病发作，症状与第一次类似，此后发作频繁，每次时，患者旧病发作，症状与第一次类似，此后发作频繁，每次均事出有因，但多属鸡毛蒜皮之事。脑电图检查未见异常。均事出有因，但多属鸡毛蒜皮之事。脑电图检查未见异常。诊断与鉴别诊断癫痫大发作：意识完全丧失，完全不能回忆急性应激反应：应激事件后立即起病，无反复发作史诈病：目的明确，乐于诉说和表现症状，“症状”多突然产生，其发作完全由主观控制器质性感觉和运动障碍治疗心理治疗：重要p个别心理治疗、暗示疗法、催眠治疗等药物治疗：减轻症状47概述概述恐惧症恐惧症惊恐障碍惊恐障碍广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍
48、强迫障碍强迫障碍躯体形式障碍躯体形式障碍分离性障碍分离性障碍48赠送精美图标1、字体安装与、字体安装与设置置如果您对PPT模板中的字体风格不满意，可进行批量替换，一次性更改各页面字体。1.在“开始”选项卡中，点击“替换”按钮右侧箭头，选择“替换字体”。（如下图）2.在图“替换”下拉列表中选择要更改字体。（如下图）3.在“替换为”下拉列表中选择替换字体。4.点击“替换”按钮，完成。502、替、替换模板中的模板中的图片片模板中的图片展示页面，您可以根据需要替换这些图片，下面介绍两种替换方法。方法一：更改图片方法一：更改图片1.选中模版中的图片（有些图片与其他对象进行了组合，选择时一定要选中图片本身
49、，而不是组合）。2.单击鼠标右键，选择“更改图片”，选择要替换的图片。（如下图）注意：注意：为防止替换图片发生变形，请使用与原图长宽比例相同的图片。50PPT放映设置PPT放映场合不同，放映的要求也不同，下面将例举几种常用的放映设置方式。让让PPT停止自动播放停止自动播放1. 单击”幻灯片放映”选项卡，去除“使用计时”选项即可。让让PPT进行循环播放进行循环播放1.单击”幻灯片放映”选项卡中的“设置幻灯片放映”，在弹出对话框中勾选“循环放映，按ESC键终止”。51赠送精美图标1、字体安装与、字体安装与设置置如果您对PPT模板中的字体风格不满意，可进行批量替换，一次性更改各页面字体。1.在“开始
50、”选项卡中，点击“替换”按钮右侧箭头，选择“替换字体”。（如下图）2.在图“替换”下拉列表中选择要更改字体。（如下图）3.在“替换为”下拉列表中选择替换字体。4.点击“替换”按钮，完成。532、替、替换模板中的模板中的图片片模板中的图片展示页面，您可以根据需要替换这些图片，下面介绍两种替换方法。方法一：更改图片方法一：更改图片1.选中模版中的图片（有些图片与其他对象进行了组合，选择时一定要选中图片本身，而不是组合）。2.单击鼠标右键，选择“更改图片”，选择要替换的图片。（如下图）注意：注意：为防止替换图片发生变形，请使用与原图长宽比例相同的图片。53PPT放映设置PPT放映场合不同，放映的要求也不同，下面将例举几种常用的放映设置方式。让让PPT停止自动播放停止自动播放1. 单击”幻灯片放映”选项卡，去除“使用计时”选项即可。让让PPT进行循环播放进行循环播放1.单击”幻灯片放映”选项卡中的“设置幻灯片放映”，在弹出对话框中勾选“循环放映，按ESC键终止”。54
