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1、支原体与非淋菌性尿道炎支原体与非淋菌性尿道炎1非淋菌性尿道炎非淋性尿道炎（nongonococcal urethritis简称NGU）由性行为传播的由淋菌以外其他病原体引起的尿路感染我国把此病作为性病防治2非淋菌性尿道炎男性非淋性尿道炎 尿道刺痒、有烧灼感和排尿疼痛，少数有尿频尿道口略微发红排尿困难，晨起尿道口有少量粘液性分泌物或仅有痂膜口，在小便时会出现尿流分叉的现象有些患者需要用手用力挤压才能有分泌物从尿道口溢出症状与淋菌性尿道炎相似，但程度较轻部分患者无症状3非淋菌性尿道炎女性表现尿道灼热或尿频检查尿道口充血、微红或正常挤压尿道见分泌物溢出患者可无任何症状合并黏液脓性宫颈炎4NGU 的诊
2、断根据性接触史、潜伏期和临床表现排除淋病分泌物革兰染色涂片，油镜检查每个视野白细胞5个即有诊断意义。若患者无分泌物，可取清晨首次尿或憋尿4h的尿液离心镜检，每高倍（400）视野下白细胞10个可诊断5NGU的致病原NGU的致病原多样沙眼衣原体35-50%解脲支原体20%-40%生殖支原体12-20%其它病原体6泌尿科/男科的诊断尿路感染更多指细菌感染诊断依据尿沉渣镜检推荐尿培养广谱抗生素治疗非淋菌性尿道炎非典型病原体感染诊断依据分泌物检查需排除淋菌针对不同的病原选择抗生素7妇产科的诊断非淋菌性尿道炎非典型病原体感染诊断依据分泌物检查需排除淋菌针对不同的病原选择抗生素粘液脓性宫颈炎病原多样淋菌及非
3、典型病原体诊断依据分泌物检查针对不同的病原选择抗生素8关于支原体的经典观点泌尿科/男科NGU属于性病UU是NGU的致病原UU感染必须治疗妇产科观点1：UU与宫颈炎等多种疾病相关，应该予以治疗观点2：UU的正常携带率很高，如果没有炎症表现，应视为正常携带，不必治疗9一个良好的平台中国性学会性医学专业委员会生殖道感染学组参加者妇产科医生泌尿科医生男科医生生殖医学医生皮肤性病科医生抗感染专业医生10生殖道感染沙龙-对支原体致病性的讨论11一种被夸大了的支原体解脲支原体12全国广泛检查的支原体解脲支原体Ureaplasma urealyticum，Uu解脲脲原体是仅有的人源种，它有2个生物型和至少14
4、个血清型其中1、3、6、14型仅含17KDa多肽（B群）其它型还包括16KDa多肽（A群）13微小脲原体2001年Janet A Robertson提出将B群从原来的UU中分离出来作为一个新种微小脲原体 Ureaplasma Parvum14为什么把微小脲原体作为新种？DNA杂交A、B两群间的同源性在49-52%群内的基因同源性高于70%基因组大小A群840-1140kbpB群769kbp16SrRNAA、B群间差异大于1.1%群内差异小于0.3%15在我国，UU大多依靠培养法检测UU液体培养基：变色因为尿素水解产氨导致pH值上升,酚红变色琼脂平板培养：菌落直径15-30m，褐色颗粒状丛状菌落
5、不能区分Up与Uu16如何区分UP和UU？生物学特性Up的生长周期稍长于Uu（30h/22h)液体培养基pH值达到7.5,Uu需要13h,UP需要20h基因分析Up基因组小可采用16SrRNA的序列进行核酸分析菌落形态完全一致采用培养法临床区分困难核酸分析是唯一的方法！17为什么要区别UP和UU？Up常常见于正常人携带北京体检人群261例,宫颈采样，培养法/PCRUu阳性159例（60.9%）U. parvum群-95.0%以1、3、6型单纯感染为主(90.1%)。目前的证据尚不能做出结论Up的致病性弱于Uu有待更大样本的研究刘朝晖等刘朝晖等.中国实用妇科与产科杂志中国实用妇科与产科杂志.20
6、03,19(3):161-16318解脲支原体的致病谱确定由解脲支原体导致的疾病尿道炎早产/绒毛膜羊膜炎早产儿的慢性肺部疾病可能由解脲支原体导致的疾病BV宫颈炎19产科Carey等 ,4934产妇的多中心研究中发现，在妊娠第23-26周下生殖道培养发现Uu并不能增加妊娠不良结局（胎膜早破、早产、低出生体重）1Eschenbach等对1181例阴道Uu（+）孕妇采用红霉素333mg tid口服及安慰剂双盲治疗7天2在治疗结束后4周对部分患者进行了再次培养发现两组的Uu再检出率无显著差异且早产等妊娠不良结局发生率无显著差异1. Carey JC,et al. Am J Obstet Gynecol
7、, 1991;164:728-733 2. Eschenbach DA，et al. Am J Obstet Gynecol,1991;164:734-74220我国UU检测手段还不发达如何评估UU感染？与会专家达成一致应该基于患者感染的风险进行综合评估是否治疗应该考虑患者可能存在的损害21对于UU检出怎么办？与会专家达成一致如果男女双方均无症状，仅有UU检出，不予治疗；如果任意一方有尿道炎的症状，结合UU检出，应考虑性伴双方共同治疗；推荐双方进行淋菌及衣原体的检查；男方无症状，女方有宫颈炎的症状，UU检出，在排除衣原体和淋菌的感染后，可考虑女方按照支原体感染治疗，如有效，男方继续治疗。当评估
8、UU感染的致病性风险增加时，可以给予抗生素治疗一个疗程。22一种被忽视的支原体生殖支原体23生殖支原体（MYCOPLASMA. GENITALIUM）l柔膜细菌目（mollicutes）l最小：0.3-0.5ml无细胞壁；-对青霉素、头孢菌素等具有抗性l 烧瓶状，通过MgPa吸附蛋白粘连在宿主细胞上24MG研究历程1981年-首次从非淋菌性尿道炎（NGU）的男性病人中分离出 - 生长极其缓慢（50天）-分离相当困难1990年-随着PCR技术的发展，研究者开始进行MG相关疾病研究1995年-基因组测序完成，当时已知的最小基因组（580kbp）Himmelreich,199525MG的发病率 高危
9、人群：STI患者，有过人工流产的女性，性工作者低危人群：未求诊STI和不孕不育的健康人群McGowinetal,201126MG的发病率武汉市不同人群生殖器支原体检测分析,汤纪路,200127MG引发的相关疾病Jensen and Unemo. WHO Manual. 201328非淋菌性尿道炎（NGU）29lMG引起男性非淋菌性尿道炎（NGU）Horner et al. 1993“We have used the PCR to examine the role of M genitalium in NGU. M genitalium was detected in urethral samp
10、les from 24 (23%) of 103 men with symptoms, signs, or both, of acute NGU”通过PCR方法在急性NGU患者尿道样本中发现MG阳性率为23%30MG引起男性非淋菌性尿道炎（NGU）“Fifty patients had non-gonococcal urethritis (NGU), and 51 patients were included as controls without urethritis. M. genitalium DNA was detected in 13 (26%) of the urethritis
11、patients and in 5 (10%) of the control patients (P=0.06). No patient positive for M. genitalium had a simultaneous chlamydial infection. In the 36 patients with non-chlamydial NGU, the prevalence of M. genitalium infection was 36% (P=0.007 compared with controls).”NGU患者中MG阳性率为26%，在NCNGU（非衣原体NGU）患者中M
12、G阳性率为36%Totten. et al, 200131Falk. et al, 2004瑞典的一项研究中表明，尽管MG的发病率（7%）略低于CT（12%），在男性尿道炎患者中MG阳性率73%远远高于CT阳性率40%MG在男性非淋菌性尿道炎（NGU）阳性率高于CT32Conclusions: This is the first study to investigate M. genitalium infection in New Zealand men. Our results confirm that M. genitalium is a cause of non-gonococcal u
13、rethritis in men presenting to our service. We recruited 209 cases and 199 controls with a participation rate of 96%. The prevalence of M. genitalium is10%.新西兰首次针对NGU和MG相关性的统计数据，在NGU患者中MG发病率为10%香港首次针对NGU和MG相关性的统计数据，在NGU患者中MG发病率为10%Yu et al, 2008; Hilton et al, 201033急慢性非淋菌性尿道炎（NGU）宫颈炎34lMG引发宫颈炎35世界范
14、围内对14，087名女性进行的14个独立研究，显示MG与宫颈炎密切相关的研究为8/14；6/9个研究发现宫颈炎患者中MG与CT同时感染Cazanave C. et al, 201236多篇论文和报告证明MG与宫颈炎相关性非常高Odds ratios and 95% confidence intervals were calculated from published studies of PCR positivity. hpf, high-power field. Taylor-Robinson D et al. 2011是引发宫颈炎的主要原因之一37盆腔炎急慢性非淋菌性尿道炎（NGU）宫颈炎
15、38Haggerty et al, 2006Haggerty等人进行的PEACH（盆腔炎评估和临床健康评价）研究结果表明：MG和CT的阳性率均为14%39盆腔炎不孕宫颈炎急慢性非淋菌性尿道炎（NGU）40MG感染是女性不孕的一个独立风险因素22%的TFI（输卵管因素不孕症）患者呈MG阳性MG导致输卵管因素不孕症41lCulture is insensitive and extremely slow 培养敏感性差且时间长培养敏感性差且时间长lSerologi has low specificity and low sensitivity 血清免疫学特异性差且敏感度低血清免疫学特异性差且敏感度低l
16、NAAT is the only practical method for diagnosis 只有核酸扩增法被证实是唯一可靠的诊断方法只有核酸扩增法被证实是唯一可靠的诊断方法 限制生殖支原体在临床应用的主要问题为其检测42MG的诊断方法Mg对培养基要求极高且生长缓慢,培养较难,尤其是临床标本中Mg的培养更不容易成功.Tully1981年建立了对医学支原体具有重要意义的SP-4培养基.SP-4培养基,不含醋酸铊,含Mg代谢所需的葡萄糖及其它营养成份,最适pH为7.4-7.5,可通过加入0.8%Noble琼脂或0.50.6%琼脂而固体化,用于克隆菌株,观察菌落,Tully等利用这种培养基,从13
17、份尿道分泌物标本中分离培养获得2株Mg,培养期约为50天.由于分离培养困难，周期长，营养条件要求高，阳性率低，所以很少人再研究涉及，经过数年无人过问直到PCR技术问世，生殖支原体的研究才中心开始43生殖支原体采用组织细胞培养支原体，可为支原体提供良好的类似体内的生长环境90年代，Jensen等开始尝试用细胞培养法来进行Mg的繁殖，并借此在电镜下观察到Mg侵入细胞的过程以及在细胞内的定位44生殖支原体检测根据Mg的免疫学特性，人们建立了用检测Mg抗体和检测与鉴定Mg抗原的血清学方法Taylor-Robinson等报道应用间接MIF检测NGU患者Mg抗体，认为间接MIF试验是一种具有足够敏感性、特
18、异性和简便易行的检测方法Jensen等曾用EIA检测有尿道炎症与无尿道炎症状的男性STD患者急性期血样标本中Mg抗体，结果发现反应性较弱，且与Mp存在广泛的交叉反应45生殖支原体检测NAAT是研究Mg的最常用手段DNA探针斑点杂交PCRRNA生殖支原体粘附蛋白Pa基因为靶基因设计的引物mgPa-476：5ATG GCG AGC CTA TCT TTG ATC CTT TAA 3mgPa-1 5AGA TGA TGA AAC CCT AAC CCC TTG G3生殖支原体16SrRNA基因为靶基因设计的引物Mg-1，5GAA TGA CTC TAG CAG GCA ATG GCTG3Mg-2，5
19、ATT TGC TGC TCA CTT TTA CAA GTT GGCT346RNA作为临床分子诊断靶标的优点RNA拷贝数DNA拷贝数检测RNA灵敏度更高更具临床意义只有活菌中才有完整的RNA片段，故能排除患者治疗后病灶处残留DNA对检测的结果1Lowe P,O Loughlin P,Evans K,et al.Comparison of the gen-grobe APTIMA Combo 2 assay to the AMPL ICOR CT/NG assay for detection of chamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae i
20、n urine samples from Australian men and women(J).J Clin Microbiol, 2006 ,44(7):2619-16212SchachterJ,Chernesky Ma,Willis DE,er al.Vaginal swabs are the specimens of choice when screening for chamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae :results form a multicenter evaluation of the APTIMA assays for both infections(J).Sex Trans Dis,2005,32(12):725-72847SAT原理48SAT 检测技术的特点4950
