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1、王小燕王小燕婴儿肝炎综合征西安市儿童医院西安市儿童医院定义一岁以内婴儿一岁以内婴儿( (包括新生儿包括新生儿) ) 因各种原因引起的以黄疸、因各种原因引起的以黄疸、肝肿大或肝脾肿大、肝功能异常为主要表现的临床症肝肿大或肝脾肿大、肝功能异常为主要表现的临床症候群。候群。明确病因后冠以具体诊断，不再称婴儿肝炎综合征。明确病因后冠以具体诊断，不再称婴儿肝炎综合征。-1984-1984年全国病毒性肝炎专题学术会议年全国病毒性肝炎专题学术会议年全国病毒性肝炎专题学术会议年全国病毒性肝炎专题学术会议感染：病毒、细菌及其他感染感染：病毒、细菌及其他感染先天性遗传代谢性疾病：先天性遗传代谢性疾病： 1.1.糖
2、代谢障碍糖代谢障碍 如半乳糖血症等。如半乳糖血症等。 2.2.氨基酸代谢障碍氨基酸代谢障碍 如酪氨酸血症等。如酪氨酸血症等。 3.3.脂类代谢障碍脂类代谢障碍 如尼曼如尼曼- -匹克病、高雪病匹克病、高雪病 4.4.其他代谢障碍其他代谢障碍 如如a1a1抗胰蛋白酶缺乏病抗胰蛋白酶缺乏病先天性肝内外胆道阻塞或畸形先天性肝内外胆道阻塞或畸形其他：如组织细胞增生症、中毒其他：如组织细胞增生症、中毒病因感 染 u病毒感染病毒感染u细菌感染细菌感染u其他感染其他感染 已知有已知有10多种病毒可经胎盘感染胎儿，或在婴儿期多种病毒可经胎盘感染胎儿，或在婴儿期感染婴儿引起肝炎症状感染婴儿引起肝炎症状病 毒 感
3、 染 肝炎病毒甲型肝炎病毒不通过胎盘，不存在宫内感染不通过胎盘，不存在宫内感染 可经产道或生后密切接触感染可经产道或生后密切接触感染 肝炎病毒乙型肝炎病毒1.1.宫内传播宫内传播2.2.分娩过程中传播分娩过程中传播( (主要主要) )3.3.母乳及密切生活接触母乳及密切生活接触80年代初期为婴肝主要原因占 45% 乙肝疫苗和HBIG应用后，发病率下降，占 10-20%传播途径：传播途径：肝炎病毒乙型肝炎病毒宫内感染宫内感染母乳喂养及密切接触母乳喂养及密切接触母乳喂养及密切接触母乳喂养及密切接触 分娩过程中传播分娩过程中传播分娩过程中传播分娩过程中传播 通过生殖细胞、胎盘组织等感染胎儿感染率16
4、-20%，妊娠后期感染率影响因素影响因素母亲感染程度母亲感染程度母亲感染程度母亲感染程度 单项单项单项单项HBsAgHBsAg阳性阳性阳性阳性 10-20%10-20% “ “大三阳大三阳大三阳大三阳” ” 80-90%80-90%胎盘屏障胎盘屏障胎盘屏障胎盘屏障 妊娠后期及临产前妊娠后期及临产前妊娠后期及临产前妊娠后期及临产前 患发热性疾病可致胎盘通透性增加患发热性疾病可致胎盘通透性增加患发热性疾病可致胎盘通透性增加患发热性疾病可致胎盘通透性增加肝炎病毒乙型肝炎病毒宫内感染宫内感染母乳喂养及密切接触母乳喂养及密切接触母乳喂养及密切接触母乳喂养及密切接触 分娩过程中传播分娩过程中传播分娩过程中
5、传播分娩过程中传播 新生儿吞入母血、羊水或其他体液 新生儿破损的皮肤、粘膜、结膜 HBV HBV携带母亲所生新生儿外周血携带母亲所生新生儿外周血HBV DNAHBV DNA阳性率阳性率胎儿期感染者母亲胎儿期感染者母亲所生新生儿所生新生儿, ,后者生后后者生后3-53-5月月HBsAgHBsAg阳阳性性 ( (乙肝潜伏期乙肝潜伏期2-52-5月月) )肝炎病毒乙型肝炎病毒宫内感染宫内感染母乳喂养及密切接触母乳喂养及密切接触母乳喂养及密切接触母乳喂养及密切接触 分娩过程中传播分娩过程中传播分娩过程中传播分娩过程中传播母亲初乳、唾液 初乳中可测得乙肝病毒标志物 乳头破损暂时或持久携带者亚临床型或急性
6、乙型肝炎慢性乙型肝炎及肝硬化 7例肝穿刺诊断慢性活动性乙型肝炎婴儿(外院) 6例为乙型肝炎，2例伴肝硬化(25月) ，母亲均为乙肝携带者宫内或母婴传播HBV与成人慢性肝炎及肝癌有关母婴传播感染的婴儿母婴传播感染的婴儿肝炎病毒丙型肝炎主要传播途径 血液传播 母婴传播 巨细胞病毒 由于血制品的严格筛选及母婴乙肝病毒阻断措施的实施、由于血制品的严格筛选及母婴乙肝病毒阻断措施的实施、CMVCMV监测手段的增多监测手段的增多, ,巨细胞病毒感染成为婴儿肝炎综合症的主巨细胞病毒感染成为婴儿肝炎综合症的主要原因要原因, ,国内报道国内报道43.9%78.3%43.9%78.3%，国外报道不是很多。，国外报道
7、不是很多。人疱疹病毒属人疱疹病毒属亚群，疱疹病毒亚群，疱疹病毒5 5型型具有高度种属特异性和潜伏活化的特性具有高度种属特异性和潜伏活化的特性为弱致病因子，在免疫抑制个体或胎儿和新生儿可引起多系统播散为弱致病因子，在免疫抑制个体或胎儿和新生儿可引起多系统播散性疾病或单一器官损害性疾病或单一器官损害嗜细胞性：上皮细胞、内皮细胞、成纤维细胞、白细胞及脑、视网嗜细胞性：上皮细胞、内皮细胞、成纤维细胞、白细胞及脑、视网膜神经细胞和肝细胞等膜神经细胞和肝细胞等人类人类CMVCMV感染极为普遍，发展中国家人群感染极为普遍，发展中国家人群CMVCMV抗体阳性率抗体阳性率90100% 90100% 母亲抗体不能
8、使婴儿免受感染，但可减轻症状母亲抗体不能使婴儿免受感染，但可减轻症状 经胎盘宫内感染经胎盘宫内感染 母亲母亲CMVCMV感染普遍，常引起宫颈炎感染普遍，常引起宫颈炎分娩时感染分娩时感染生后母乳喂养和密切接触生后母乳喂养和密切接触传播途径：传播途径：38例原发性CMV感染孕妇 宫内感染16例 宫内未感染 20例Barbi等等 38例原发性例原发性CMV感染孕妇感染孕妇 (孕孕1827周取羊水、胎血检测周取羊水、胎血检测) 4例异常例异常(脑积水、脑室脑积水、脑室扩张、腹水、宫内发育扩张、腹水、宫内发育迟缓迟缓)超超声声检检测测8例正常例正常2例终止妊娠例终止妊娠 3例症状感染例症状感染3例正常例
9、正常生后无症状感染生后无症状感染3例例巨细胞病毒CMV感染分类根据在宿主体内复制情况根据在宿主体内复制情况根据在宿主体内复制情况根据在宿主体内复制情况根据感染次序分为根据感染次序分为根据感染次序分为根据感染次序分为l l产毒性或活动性感染产毒性或活动性感染产毒性或活动性感染产毒性或活动性感染 病毒在宿主体内完成复制并扩散病毒在宿主体内完成复制并扩散病毒在宿主体内完成复制并扩散病毒在宿主体内完成复制并扩散l l非产毒性或潜伏性非产毒性或潜伏性非产毒性或潜伏性非产毒性或潜伏性 CMV CMV进入宿主细胞后，没有子代病毒产生，不引进入宿主细胞后，没有子代病毒产生，不引进入宿主细胞后，没有子代病毒产生
10、，不引进入宿主细胞后，没有子代病毒产生，不引起宿主细胞病变，但受感染的细胞内有起宿主细胞病变，但受感染的细胞内有起宿主细胞病变，但受感染的细胞内有起宿主细胞病变，但受感染的细胞内有CMV DNACMV DNA存存存存在在在在l原发感染原发感染 指初次感染，感染前缺乏对指初次感染，感染前缺乏对CMV的任何特异性抗体的任何特异性抗体l再发感染再发感染 宿主体内的病毒被重新激活而复制增殖或再次感染外源性宿主体内的病毒被重新激活而复制增殖或再次感染外源性不同的病毒株或更大剂量的同种病毒株不同的病毒株或更大剂量的同种病毒株根据感染时间分为根据感染时间分为根据感染时间分为根据感染时间分为l先天性感染先天性
11、感染 由由CMV感染的母亲所生育的子女于出生感染的母亲所生育的子女于出生14天内天内证实有证实有CMV感染为宫内感染感染为宫内感染l围生期感染围生期感染 出生出生14天内没有天内没有CMV感染，而于生后第感染，而于生后第312周内证实有周内证实有CMV感染，出生过程或母乳感染感染，出生过程或母乳感染l生后或获得性感染生后或获得性感染 生后生后12周后才发现周后才发现CMV感染，可以是原感染，可以是原发或再发感染发或再发感染根据临床征象分根据临床征象分根据临床征象分根据临床征象分l症状性感染症状性感染 出现与出现与CMV感染有关的症状和体征。感染有关的症状和体征。 -损害宿主损害宿主2个或个或2
12、个以上器官、系统时称全身性感染，多见于先天性个以上器官、系统时称全身性感染，多见于先天性感染。感染。 -损害集中于宿主某一器官或系统，如肝或肺，称损害集中于宿主某一器官或系统，如肝或肺，称CMV肝炎或肝炎或CMV肺肺炎。炎。l无症状性感染无症状性感染 - -症状、体征全无，未引起靶器官损害症状、体征全无，未引起靶器官损害 ，病毒处于潜伏状态或呈不全，病毒处于潜伏状态或呈不全感染感染 -无症状，却有受损器官的体征和无症状，却有受损器官的体征和/实验室检查异常，又称亚临床感染实验室检查异常，又称亚临床感染巨细胞病毒先天性感染先天性感染先天性感染先天性感染 -510%先天感染患儿出现典型全身播散性疾
13、病先天感染患儿出现典型全身播散性疾病(巨细胞包巨细胞包涵体病涵体病CID)，3/4有黄疸、肝或肝脾肿大，肝功能异常有黄疸、肝或肝脾肿大，肝功能异常 -5%较轻或非典型性临床症状较轻或非典型性临床症状 国内国内 27例先天性例先天性CMV肝炎，黄疸、肝脾肿大，胆汁淤积，肝炎，黄疸、肝脾肿大，胆汁淤积，6例死于肝衰竭例死于肝衰竭围生期和生后感染围生期和生后感染围生期和生后感染围生期和生后感染多数无症状，肝炎是常见的显性感染，症状轻于先天性感多数无症状，肝炎是常见的显性感染，症状轻于先天性感染，黄疸型或无黄疸型，也可以是亚临床型染，黄疸型或无黄疸型，也可以是亚临床型巨细胞病毒临床表现特点 病程呈亚急
14、性病程呈亚急性病程呈亚急性病程呈亚急性黄疸黄疸黄疸黄疸大多在生后大多在生后1月内出现黄疸或生后黄疸持续不退，粪便颜色可变月内出现黄疸或生后黄疸持续不退，粪便颜色可变淡或间断白陶土色淡或间断白陶土色肝脾肿大肝脾肿大肝脾肿大肝脾肿大肝肋下肝肋下45cm，可达，可达7 8cm，常伴有脾肿大，常伴有脾肿大肝功能肝功能肝功能肝功能 ALT、AST轻轻中度升高，中度升高， ALT AST ， -GT多升高，总多升高，总胆红素可胆红素可170umol/L，直接胆红素升高为主，直接胆红素升高为主其他系统表现其他系统表现其他系统表现其他系统表现中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统 脑炎、小头畸形、颅
15、内脑室周围钙化、视网膜脉脑炎、小头畸形、颅内脑室周围钙化、视网膜脉脑炎、小头畸形、颅内脑室周围钙化、视网膜脉脑炎、小头畸形、颅内脑室周围钙化、视网膜脉络膜炎、听力障碍、运动智力障碍、癫痫等络膜炎、听力障碍、运动智力障碍、癫痫等络膜炎、听力障碍、运动智力障碍、癫痫等络膜炎、听力障碍、运动智力障碍、癫痫等 血液系统血液系统血液系统血液系统 血小板减少血小板减少血小板减少血小板减少( (先天感染者先天感染者先天感染者先天感染者80% )80% )呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统 间质性肺炎间质性肺炎间质性肺炎间质性肺炎先天畸形先天畸形先天畸形先天畸形 腹股沟斜疝、先心、脐疝等个别肾盂积水、尿路畸形腹
16、股沟斜疝、先心、脐疝等个别肾盂积水、尿路畸形腹股沟斜疝、先心、脐疝等个别肾盂积水、尿路畸形腹股沟斜疝、先心、脐疝等个别肾盂积水、尿路畸形巨细胞病毒 CMV感染与胆道闭锁感染与胆道闭锁(BA) CMV引起肝脏间质炎症引起肝脏间质炎症 和肝细胞坏死，胆管和肝细胞坏死，胆管发生炎性改变发生炎性改变 ，炎性细胞浸润，胆管纤维组织，炎性细胞浸润，胆管纤维组织增生，炎性病变导致胆管发生管腔闭塞、硬化或增生，炎性病变导致胆管发生管腔闭塞、硬化或部分消失，病变可进展至出生后，肝外胆管可全部分消失，病变可进展至出生后，肝外胆管可全部、部分或一段闭塞。部、部分或一段闭塞。 巨细胞病毒-CMV检测 传统试管培养法传
17、统试管培养法传统试管培养法传统试管培养法 金标准，需金标准，需金标准，需金标准，需4-54-5周，阳性率、敏感率较低周，阳性率、敏感率较低周，阳性率、敏感率较低周，阳性率、敏感率较低微量培养法微量培养法微量培养法微量培养法 接种于玻片上成纤维母细胞，接种于玻片上成纤维母细胞，接种于玻片上成纤维母细胞，接种于玻片上成纤维母细胞，12h12h后测早期抗原后测早期抗原后测早期抗原后测早期抗原定量培养法定量培养法定量培养法定量培养法 固定量的白细胞接种于玻片上培养细胞，计数阳性细胞数固定量的白细胞接种于玻片上培养细胞，计数阳性细胞数固定量的白细胞接种于玻片上培养细胞，计数阳性细胞数固定量的白细胞接种于
18、玻片上培养细胞，计数阳性细胞数PCRPCR或原位杂交方法或原位杂交方法或原位杂交方法或原位杂交方法 检测不同标本检测不同标本检测不同标本检测不同标本CMV DNA CMV DNA 定量定量定量定量PCR(PCR(可作为治疗监测指标可作为治疗监测指标可作为治疗监测指标可作为治疗监测指标) ) 病毒分离病毒分离病毒分离病毒分离( (复杂复杂复杂复杂) )免疫抑制患者免疫抑制患者CMV感染感染 无症状无症状 1500 CMV DNA copies/ml 症状出现前症状出现前 5087 CMV DNA copies/ml 症状出现时症状出现时 32000 CMV DNA copies/ml 症状性感染
19、组症状性感染组 亚临床感染组亚临床感染组 国内报道国内报道 93% 50%国外报道国外报道 100% 79%敏感性敏感性 93% 67%特异性特异性 100% 100% （相对于（相对于PCR）PP65 93% 50%IgM 80% 38%巨细胞病毒-实验室诊断依据病毒学检查病毒学检查病毒学检查病毒学检查血、尿、唾液或组织等任何一种中分离出CMV受检组织细胞中见到典型的巨细胞包涵体用特异的单克隆抗体从受检的组织或细胞中检测到CMV抗原(IEA、EA或PP65等)，从外周学白细胞中查得CMV抗原，称CMV抗原血症以上3项中有任何1项阳性时,诊断为产毒性感染用分子杂交或PCR法从受检组织中检出CM
20、VmRNA表明产毒性感染,检出CMVDNA只能表明CMV感染,不能区分产毒性或潜伏性感染血清学检测血清学检测血清学检测血清学检测CMV-IgGCMV-IgGCMV-IgMCMV-IgM阳性阳性阳性阳性 表明表明表明表明CMVCMV感染（除外胎传抗体）感染（除外胎传抗体）感染（除外胎传抗体）感染（除外胎传抗体）阴性转阳性阴性转阳性阴性转阳性阴性转阳性 原发感染原发感染原发感染原发感染双份抗体滴度双份抗体滴度双份抗体滴度双份抗体滴度44倍，表明产毒性感染倍，表明产毒性感染倍，表明产毒性感染倍，表明产毒性感染严重免疫缺陷者，可假阴性。严重免疫缺陷者，可假阴性。严重免疫缺陷者，可假阴性。严重免疫缺陷者
21、，可假阴性。阳性阳性阳性阳性 活动性感染，同时活动性感染，同时活动性感染，同时活动性感染，同时IgGIgG阴性，原发阴性，原发阴性，原发阴性，原发 感染感染感染感染新生儿、幼小婴儿产生新生儿、幼小婴儿产生新生儿、幼小婴儿产生新生儿、幼小婴儿产生IgMIgM能力较弱，可能力较弱，可能力较弱，可能力较弱，可假阴性假阴性假阴性假阴性可受体内高水平可受体内高水平可受体内高水平可受体内高水平IgGIgG和类风湿因子等干扰和类风湿因子等干扰和类风湿因子等干扰和类风湿因子等干扰出现假阳性出现假阳性出现假阳性出现假阳性CMV肝炎治疗更昔洛韦治疗更昔洛韦治疗诱导期：每次诱导期：每次诱导期：每次诱导期：每次5 m
22、g/kg5 mg/kg，静脉滴注，静脉滴注，静脉滴注，静脉滴注，2 2次次次次/d/d，每次，每次，每次，每次滴注时间不少于滴注时间不少于滴注时间不少于滴注时间不少于1 h1 h，持续，持续，持续，持续14 d14 d。维持期：每次维持期：每次维持期：每次维持期：每次5mg/kg5mg/kg，持续，持续，持续，持续14 d14 d 。更昔洛韦滴注液中不得加入其它药物。更昔洛韦滴注液中不得加入其它药物。更昔洛韦滴注液中不得加入其它药物。更昔洛韦滴注液中不得加入其它药物。每每每每3 3天复查天复查天复查天复查1 1次血常规。次血常规。次血常规。次血常规。风疹病毒 婴儿肝炎综合征中占婴儿肝炎综合征中
23、占2.6%国内城市育龄妇女风疹病毒抗体阳性率国内城市育龄妇女风疹病毒抗体阳性率国内城市育龄妇女风疹病毒抗体阳性率国内城市育龄妇女风疹病毒抗体阳性率97%-97%-99.7%,99.7%,对胎儿有一定保护力对胎儿有一定保护力对胎儿有一定保护力对胎儿有一定保护力先天性风疹综合征先天性风疹综合征先天性风疹综合征先天性风疹综合征, ,妊娠早期感染胎儿约妊娠早期感染胎儿约妊娠早期感染胎儿约妊娠早期感染胎儿约20%20%有肝炎有肝炎有肝炎有肝炎, ,表现表现表现表现: : -生后生后生后生后1212天内即可出现黄疸、肝脾肿大、肝功能异常天内即可出现黄疸、肝脾肿大、肝功能异常天内即可出现黄疸、肝脾肿大、肝功
24、能异常天内即可出现黄疸、肝脾肿大、肝功能异常 -先心、白内障、耳聋、血小板减少、中枢神经系统症状、骨病先心、白内障、耳聋、血小板减少、中枢神经系统症状、骨病先心、白内障、耳聋、血小板减少、中枢神经系统症状、骨病先心、白内障、耳聋、血小板减少、中枢神经系统症状、骨病等等等等 诊断依赖病毒分离和血清学检测诊断依赖病毒分离和血清学检测 EB病毒通过胎盘感染或生后感染通过胎盘感染或生后感染通过胎盘感染或生后感染通过胎盘感染或生后感染多发生在多发生在多发生在多发生在EBEB病毒流行期间病毒流行期间病毒流行期间病毒流行期间, ,孕妇被感染孕妇被感染孕妇被感染孕妇被感染临床特点临床特点临床特点临床特点 -常
25、累及肝脏常累及肝脏常累及肝脏常累及肝脏, ,一般临床表现轻一般临床表现轻一般临床表现轻一般临床表现轻, ,病程自限病程自限病程自限病程自限, ,重者可表现为暴发型重者可表现为暴发型重者可表现为暴发型重者可表现为暴发型肝炎肝炎肝炎肝炎, ,血液系统可存在轻血液系统可存在轻血液系统可存在轻血液系统可存在轻- -重度贫血、血小板减少、异型淋巴细胞重度贫血、血小板减少、异型淋巴细胞重度贫血、血小板减少、异型淋巴细胞重度贫血、血小板减少、异型淋巴细胞血清学检测有助诊断血清学检测有助诊断血清学检测有助诊断血清学检测有助诊断: EBV-IgM: EBV-IgM肠道病毒柯萨奇和埃可病毒均可通过胎盘柯萨奇和埃可
26、病毒均可通过胎盘柯萨奇和埃可病毒均可通过胎盘柯萨奇和埃可病毒均可通过胎盘( (孕末期宫内传播孕末期宫内传播孕末期宫内传播孕末期宫内传播) )或或或或生后感染婴儿生后感染婴儿生后感染婴儿生后感染婴儿新生儿感染往往新生儿感染往往新生儿感染往往新生儿感染往往(CVB1(CVB1、B4B4、B5,Echo3B5,Echo3、9 9、1111、1919等等等等), ),起病急起病急起病急起病急, ,类似败血症表现类似败血症表现类似败血症表现类似败血症表现: : - -黄疸、肝脾肿大及肝功能异常黄疸、肝脾肿大及肝功能异常黄疸、肝脾肿大及肝功能异常黄疸、肝脾肿大及肝功能异常, ,重者发生肝功能衰竭重者发生肝
27、功能衰竭重者发生肝功能衰竭重者发生肝功能衰竭, ,累及中累及中累及中累及中枢神经系统心肌等枢神经系统心肌等枢神经系统心肌等枢神经系统心肌等, ,全身感染者病死率极高全身感染者病死率极高全身感染者病死率极高全身感染者病死率极高婴幼儿期感染婴幼儿期感染婴幼儿期感染婴幼儿期感染, ,常呈轻型肝炎表现常呈轻型肝炎表现常呈轻型肝炎表现常呈轻型肝炎表现, ,伴或不伴有黄疸伴或不伴有黄疸伴或不伴有黄疸伴或不伴有黄疸单纯疱疹病毒新生儿感染主要为新生儿感染主要为新生儿感染主要为新生儿感染主要为HSV2, HSV2, 主要经产道感染主要经产道感染主要经产道感染主要经产道感染(70%),(70%),宫内宫内宫内宫内
28、感染少见感染少见感染少见感染少见( (原发感染率低原发感染率低原发感染率低原发感染率低, ,母存在母存在母存在母存在HSV1HSV1抗体抗体抗体抗体, ,交叉保护交叉保护交叉保护交叉保护) )产妇产时存在感染者产妇产时存在感染者产妇产时存在感染者产妇产时存在感染者, ,破膜破膜破膜破膜4-64-6小时增加上行感染机会小时增加上行感染机会小时增加上行感染机会小时增加上行感染机会,2/3,2/3发生致死性疾病发生致死性疾病发生致死性疾病发生致死性疾病新生儿播散型感染新生儿播散型感染新生儿播散型感染新生儿播散型感染, ,生后生后生后生后1 1周内起病周内起病周内起病周内起病, ,累及肝脏及其他器累及
29、肝脏及其他器累及肝脏及其他器累及肝脏及其他器官系统官系统官系统官系统,20%,20%可无疱疹可无疱疹可无疱疹可无疱疹, ,病死率高病死率高病死率高病死率高婴儿婴儿婴儿婴儿HSV1HSV1感染感染感染感染, ,通过接触口唇疱疹患者所致通过接触口唇疱疹患者所致通过接触口唇疱疹患者所致通过接触口唇疱疹患者所致病毒感染肝脏病理肝细胞内胆汁淤积，严重者在毛细胆管及小胆管中有胆肝细胞内胆汁淤积，严重者在毛细胆管及小胆管中有胆肝细胞内胆汁淤积，严重者在毛细胆管及小胆管中有胆肝细胞内胆汁淤积，严重者在毛细胆管及小胆管中有胆栓形成栓形成栓形成栓形成肝细胞有不同程度转化为多核巨细胞的现象肝细胞有不同程度转化为多核
30、巨细胞的现象肝细胞有不同程度转化为多核巨细胞的现象肝细胞有不同程度转化为多核巨细胞的现象肝细胞不同程度坏死肝细胞不同程度坏死肝细胞不同程度坏死肝细胞不同程度坏死肝实质及门脉区有弥漫性炎症细胞浸润，枯否细胞增生肝实质及门脉区有弥漫性炎症细胞浸润，枯否细胞增生肝实质及门脉区有弥漫性炎症细胞浸润，枯否细胞增生肝实质及门脉区有弥漫性炎症细胞浸润，枯否细胞增生慢性肝炎的组织学变化同成人慢性肝炎的组织学变化同成人慢性肝炎的组织学变化同成人慢性肝炎的组织学变化同成人, ,并有贮脂细胞及胶原组织并有贮脂细胞及胶原组织并有贮脂细胞及胶原组织并有贮脂细胞及胶原组织增生增生增生增生卵圆细胞增生活跃，甲胎蛋白明显增加
31、卵圆细胞增生活跃，甲胎蛋白明显增加卵圆细胞增生活跃，甲胎蛋白明显增加卵圆细胞增生活跃，甲胎蛋白明显增加CMV肝炎肝炎 胆管上皮细胞和肝细胞胞核内或胞质中见到特殊的包涵体胆管上皮细胞和肝细胞胞核内或胞质中见到特殊的包涵体胆管上皮细胞和肝细胞胞核内或胞质中见到特殊的包涵体胆管上皮细胞和肝细胞胞核内或胞质中见到特殊的包涵体, ,肝细胞变性坏死不明显肝细胞变性坏死不明显肝细胞变性坏死不明显肝细胞变性坏死不明显, ,突出的是大量的多核巨细胞。突出的是大量的多核巨细胞。突出的是大量的多核巨细胞。突出的是大量的多核巨细胞。HSV肝炎肝炎 肝细胞凝固性坏死突出肝细胞凝固性坏死突出肝细胞凝固性坏死突出肝细胞凝固
32、性坏死突出, ,可见到病毒包涵体可见到病毒包涵体可见到病毒包涵体可见到病毒包涵体, ,多核巨细胞不明多核巨细胞不明多核巨细胞不明多核巨细胞不明显显显显肠道病毒肝炎肠道病毒肝炎 主要为单个肝细胞凝固性坏死和灶性坏死主要为单个肝细胞凝固性坏死和灶性坏死主要为单个肝细胞凝固性坏死和灶性坏死主要为单个肝细胞凝固性坏死和灶性坏死, ,光镜下一般见不光镜下一般见不光镜下一般见不光镜下一般见不到病毒包涵体到病毒包涵体到病毒包涵体到病毒包涵体先天性梅毒先天性梅毒是指通过母婴传播引起的胎儿或新生先天性梅毒是指通过母婴传播引起的胎儿或新生先天性梅毒是指通过母婴传播引起的胎儿或新生先天性梅毒是指通过母婴传播引起的胎
33、儿或新生儿梅毒螺旋体感染。儿梅毒螺旋体感染。儿梅毒螺旋体感染。儿梅毒螺旋体感染。先天性梅毒的临床表现死胎、早产、宫内发育迟先天性梅毒的临床表现死胎、早产、宫内发育迟先天性梅毒的临床表现死胎、早产、宫内发育迟先天性梅毒的临床表现死胎、早产、宫内发育迟缓、皮疹、肝脾肿大、骨骼损害（骨膜炎、骨软缓、皮疹、肝脾肿大、骨骼损害（骨膜炎、骨软缓、皮疹、肝脾肿大、骨骼损害（骨膜炎、骨软缓、皮疹、肝脾肿大、骨骼损害（骨膜炎、骨软骨炎）、全身淋巴结肿大、梅毒性鼻炎、肾炎、骨炎）、全身淋巴结肿大、梅毒性鼻炎、肾炎、骨炎）、全身淋巴结肿大、梅毒性鼻炎、肾炎、骨炎）、全身淋巴结肿大、梅毒性鼻炎、肾炎、贫血、中枢神经系
34、统异常。先天性梅毒神经系统贫血、中枢神经系统异常。先天性梅毒神经系统贫血、中枢神经系统异常。先天性梅毒神经系统贫血、中枢神经系统异常。先天性梅毒神经系统损害是导致后遗症的主要因素。损害是导致后遗症的主要因素。损害是导致后遗症的主要因素。损害是导致后遗症的主要因素。先天性梅毒的诊断目前仍有很多问题。主要依靠先天性梅毒的诊断目前仍有很多问题。主要依靠先天性梅毒的诊断目前仍有很多问题。主要依靠先天性梅毒的诊断目前仍有很多问题。主要依靠临床资料和实验室检查分析，缺乏金标准。母亲临床资料和实验室检查分析，缺乏金标准。母亲临床资料和实验室检查分析，缺乏金标准。母亲临床资料和实验室检查分析，缺乏金标准。母亲
35、病史至关重要，通过血清学检查明确；可无临床病史至关重要，通过血清学检查明确；可无临床病史至关重要，通过血清学检查明确；可无临床病史至关重要，通过血清学检查明确；可无临床表现；表现；表现；表现；先天性梅毒- -血清学检查血清学检查非特异性梅毒螺旋体血清学检查非特异性梅毒螺旋体血清学检查非特异性梅毒螺旋体血清学检查非特异性梅毒螺旋体血清学检查 包括快速血浆包括快速血浆包括快速血浆包括快速血浆反应素反应素反应素反应素RPRRPR和性病研究室实验和性病研究室实验和性病研究室实验和性病研究室实验VDRLVDRL，可经胎盘，可经胎盘，可经胎盘，可经胎盘进入胎儿体内，低度可低于母体、也可高于母体，进入胎儿体
36、内，低度可低于母体、也可高于母体，进入胎儿体内，低度可低于母体、也可高于母体，进入胎儿体内，低度可低于母体、也可高于母体，不能作为先天梅毒的诊断指标，不能作为先天梅毒的诊断指标，不能作为先天梅毒的诊断指标，不能作为先天梅毒的诊断指标，可做随访指标；可做随访指标；可做随访指标；可做随访指标；梅毒螺旋体特异性血清学检查梅毒螺旋体特异性血清学检查梅毒螺旋体特异性血清学检查梅毒螺旋体特异性血清学检查TPPA TPPA 对先天梅毒对先天梅毒对先天梅毒对先天梅毒无诊断价值无诊断价值无诊断价值无诊断价值 ；梅毒螺旋体梅毒螺旋体梅毒螺旋体梅毒螺旋体IgM IgM 不能通过胎盘，不能通过胎盘，不能通过胎盘，不能
37、通过胎盘，可用于先天梅可用于先天梅可用于先天梅可用于先天梅毒诊断毒诊断毒诊断毒诊断脑脊液检查脑脊液检查脑脊液检查脑脊液检查 正常不排除神经系统感染正常不排除神经系统感染正常不排除神经系统感染正常不排除神经系统感染影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查 与其他神经系统感染相似与其他神经系统感染相似与其他神经系统感染相似与其他神经系统感染相似先天性梅毒- -处理处理 母亲检查母亲检查母亲检查母亲检查 应在应在应在应在 妊娠早中晚行妊娠早中晚行妊娠早中晚行妊娠早中晚行VDRLVDRL检查，对可疑患儿母亲，检查，对可疑患儿母亲，检查，对可疑患儿母亲，检查，对可疑患儿母亲，如阳性可行确诊实验如阳性可行
38、确诊实验如阳性可行确诊实验如阳性可行确诊实验母亲未治疗母亲未治疗母亲未治疗母亲未治疗 非青霉素治疗非青霉素治疗非青霉素治疗非青霉素治疗 在在在在 分娩前分娩前分娩前分娩前1 1个月治疗个月治疗个月治疗个月治疗 母亲虽经治疗，但血浆反应素试验下降未达母亲虽经治疗，但血浆反应素试验下降未达母亲虽经治疗，但血浆反应素试验下降未达母亲虽经治疗，但血浆反应素试验下降未达4 4倍以上倍以上倍以上倍以上 母亲治疗情况不详母亲治疗情况不详母亲治疗情况不详母亲治疗情况不详 新生儿检查新生儿检查新生儿检查新生儿检查 对以下梅毒血清学阳性母亲所生患儿均应考虑对以下梅毒血清学阳性母亲所生患儿均应考虑对以下梅毒血清学阳
39、性母亲所生患儿均应考虑对以下梅毒血清学阳性母亲所生患儿均应考虑先天梅毒可能，应对新生儿进行全面检查并与母亲滴度比较：先天梅毒可能，应对新生儿进行全面检查并与母亲滴度比较：先天梅毒可能，应对新生儿进行全面检查并与母亲滴度比较：先天梅毒可能，应对新生儿进行全面检查并与母亲滴度比较： 全面检查全面检查全面检查全面检查 体格检查、梅毒血清学检查、长骨拍片、脑脊液检体格检查、梅毒血清学检查、长骨拍片、脑脊液检体格检查、梅毒血清学检查、长骨拍片、脑脊液检体格检查、梅毒血清学检查、长骨拍片、脑脊液检查，对有症状患儿应进行血常规、肝肾功及眼科检查查，对有症状患儿应进行血常规、肝肾功及眼科检查查，对有症状患儿应
40、进行血常规、肝肾功及眼科检查查，对有症状患儿应进行血常规、肝肾功及眼科检查先天性梅毒- -治疗与随访治疗与随访 治疗治疗 症状患儿症状患儿症状患儿症状患儿 青霉素青霉素青霉素青霉素5 5万单位万单位万单位万单位/Kg/Kg/次，年龄次，年龄次，年龄次，年龄7 7天天天天q12h;30q12h;1000ng/ml,1000ng/ml,高于成人急肝高于成人急肝高于成人急肝高于成人急肝反映婴儿肝细胞再生能力强，预后较成人反映婴儿肝细胞再生能力强，预后较成人反映婴儿肝细胞再生能力强，预后较成人反映婴儿肝细胞再生能力强，预后较成人为佳为佳为佳为佳1212月内恢复月内恢复月内恢复月内恢复, , 若持续升高
41、数月以上若持续升高数月以上若持续升高数月以上若持续升高数月以上, ,进展进展进展进展为慢性肝炎为慢性肝炎为慢性肝炎为慢性肝炎肾上腺皮质醇浓度高于正常值20%55% ,肝脏降解能力减弱甲状腺激素紊乱,T3明显降低, T3明显升高 ,肝功能恢复后趋于正常59%85% T细胞功能紊乱,CD3及CD4降低, CD8明显升高,肝功能恢复后CD3恢复, CD8维持高水平数月才恢复正常免疫调节剂可能协助病情恢复先天性遗传代谢性疾病遗传性果糖不耐受症遗传性果糖不耐受症遗传性果糖不耐受症遗传性果糖不耐受症隐性遗传隐性遗传隐性遗传隐性遗传,1-,1-磷酸果糖醛酸酶缺陷磷酸果糖醛酸酶缺陷磷酸果糖醛酸酶缺陷磷酸果糖醛
42、酸酶缺陷临床特点临床特点临床特点临床特点 人工喂养或喂食加蔗糖的乳汁品后出现呕吐、腹泻、低血糖、人工喂养或喂食加蔗糖的乳汁品后出现呕吐、腹泻、低血糖、人工喂养或喂食加蔗糖的乳汁品后出现呕吐、腹泻、低血糖、人工喂养或喂食加蔗糖的乳汁品后出现呕吐、腹泻、低血糖、黄疸、肝脾肿大、肝功能异常、肝衰竭而出现出血倾向、生长发黄疸、肝脾肿大、肝功能异常、肝衰竭而出现出血倾向、生长发黄疸、肝脾肿大、肝功能异常、肝衰竭而出现出血倾向、生长发黄疸、肝脾肿大、肝功能异常、肝衰竭而出现出血倾向、生长发育迟缓育迟缓育迟缓育迟缓尿果糖测定、果糖耐量试验、酶学检测尿果糖测定、果糖耐量试验、酶学检测尿果糖测定、果糖耐量试验、
43、酶学检测尿果糖测定、果糖耐量试验、酶学检测先天性遗传代谢性疾病 -半乳糖血症半乳糖血症 隐性遗传隐性遗传隐性遗传隐性遗传, ,半乳糖代谢途中酶遗传缺陷半乳糖代谢途中酶遗传缺陷半乳糖代谢途中酶遗传缺陷半乳糖代谢途中酶遗传缺陷临床特点临床特点临床特点临床特点 喂乳类数日即出现呕吐、继而出现黄疸、肝肿大喂乳类数日即出现呕吐、继而出现黄疸、肝肿大喂乳类数日即出现呕吐、继而出现黄疸、肝肿大喂乳类数日即出现呕吐、继而出现黄疸、肝肿大,2-5,2-5周内发生腹周内发生腹周内发生腹周内发生腹水、出血等肝衰表现水、出血等肝衰表现水、出血等肝衰表现水、出血等肝衰表现, ,有晶体白内障形成有晶体白内障形成有晶体白内
44、障形成有晶体白内障形成生后数周内生后数周内生后数周内生后数周内, , 肝脏弥漫性脂肪变性和胆汁淤积肝脏弥漫性脂肪变性和胆汁淤积肝脏弥漫性脂肪变性和胆汁淤积肝脏弥漫性脂肪变性和胆汁淤积, ,进展至纤维化、肝硬化进展至纤维化、肝硬化进展至纤维化、肝硬化进展至纤维化、肝硬化血滴纸片筛选血滴纸片筛选血滴纸片筛选血滴纸片筛选, , 尿还原糖测定尿还原糖测定尿还原糖测定尿还原糖测定, , 酶学诊断酶学诊断酶学诊断酶学诊断先天性遗传代谢性疾病 -糖原累积病糖原累积病隐性遗传隐性遗传隐性遗传隐性遗传 1 1型累及肝肾型累及肝肾型累及肝肾型累及肝肾, , 重者新生儿期可出现重者新生儿期可出现重者新生儿期可出现重
45、者新生儿期可出现低血糖低血糖低血糖低血糖, , 酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒, , 呼吸困难和肝肿大呼吸困难和肝肿大呼吸困难和肝肿大呼吸困难和肝肿大4 4型生后型生后型生后型生后3-153-15月时逐渐出现肝脾肿大月时逐渐出现肝脾肿大月时逐渐出现肝脾肿大月时逐渐出现肝脾肿大, ,进展至肝进展至肝进展至肝进展至肝硬化硬化硬化硬化, , 门脉高压门脉高压门脉高压门脉高压; 3-4; 3-4岁死于肝衰岁死于肝衰岁死于肝衰岁死于肝衰, ,常无低血糖表常无低血糖表常无低血糖表常无低血糖表现现现现做肝穿确诊做肝穿确诊做肝穿确诊做肝穿确诊先天性遗传代谢性疾病 -遗传性酪氨酸血症遗传性酪氨酸血症隐性遗传隐性遗传隐
46、性遗传隐性遗传, ,肝、肾组织缺乏延胡索酰乙酰乙酸肝、肾组织缺乏延胡索酰乙酰乙酸肝、肾组织缺乏延胡索酰乙酰乙酸肝、肾组织缺乏延胡索酰乙酰乙酸水解酶水解酶水解酶水解酶临床特点临床特点临床特点临床特点 起病可急可缓起病可急可缓起病可急可缓起病可急可缓, ,急性者新生儿期发病急性者新生儿期发病急性者新生儿期发病急性者新生儿期发病, ,呕吐、腹泻、肝脾肿大、黄呕吐、腹泻、肝脾肿大、黄呕吐、腹泻、肝脾肿大、黄呕吐、腹泻、肝脾肿大、黄疸、出血等；疸、出血等；疸、出血等；疸、出血等；3-9 3-9 月死于肝衰；慢性者月死于肝衰；慢性者月死于肝衰；慢性者月死于肝衰；慢性者1 1岁后发病岁后发病岁后发病岁后发病
47、尿琥珀酸丙酮定量及组织、红细胞中酶活性测尿琥珀酸丙酮定量及组织、红细胞中酶活性测尿琥珀酸丙酮定量及组织、红细胞中酶活性测尿琥珀酸丙酮定量及组织、红细胞中酶活性测定诊断定诊断定诊断定诊断先天性遗传代谢性疾病 -胆固醇酯沉积病胆固醇酯沉积病(Wolman(Wolman病病) )罕见隐性遗传病罕见隐性遗传病罕见隐性遗传病罕见隐性遗传病, , 细胞溶媒体缺乏一种磷酸脂细胞溶媒体缺乏一种磷酸脂细胞溶媒体缺乏一种磷酸脂细胞溶媒体缺乏一种磷酸脂肪酶肪酶肪酶肪酶, , 胆固醇和甘油三酯不能水解胆固醇和甘油三酯不能水解胆固醇和甘油三酯不能水解胆固醇和甘油三酯不能水解, ,沉积沉积沉积沉积临床特点临床特点临床特点
48、临床特点 出生出生出生出生1 1周内即可出现肝脾增大周内即可出现肝脾增大周内即可出现肝脾增大周内即可出现肝脾增大, , 病情进展迅速病情进展迅速病情进展迅速病情进展迅速, ,严重呕吐、腹泻、严重呕吐、腹泻、严重呕吐、腹泻、严重呕吐、腹泻、黄疸、营养不良；黄疸、营养不良；黄疸、营养不良；黄疸、营养不良；3 6 3 6 月死亡。双肾上腺明显肿大钙化影月死亡。双肾上腺明显肿大钙化影月死亡。双肾上腺明显肿大钙化影月死亡。双肾上腺明显肿大钙化影酸性脂肪酶活性测定酸性脂肪酶活性测定酸性脂肪酶活性测定酸性脂肪酶活性测定先天性遗传代谢性疾病 -胆汁酸代谢障碍胆汁酸代谢障碍罕见隐性遗传病罕见隐性遗传病罕见隐性遗
49、传病罕见隐性遗传病ZellwegerZellweger综合症综合症综合症综合症( (脑肝肾综合征脑肝肾综合征脑肝肾综合征脑肝肾综合征) ) 特殊面容、重度肌张力低下、智能落后特殊面容、重度肌张力低下、智能落后特殊面容、重度肌张力低下、智能落后特殊面容、重度肌张力低下、智能落后,30%-50%,30%-50%黄疸黄疸黄疸黄疸, ,生后生后生后生后2-3 2-3 月肝脾肿大月肝脾肿大月肝脾肿大月肝脾肿大, ,半岁死亡半岁死亡半岁死亡半岁死亡BylerByler病病病病( (进行性肝内胆汁淤积症进行性肝内胆汁淤积症进行性肝内胆汁淤积症进行性肝内胆汁淤积症) ) 肝细胞分泌胆汁功能障碍肝细胞分泌胆汁功
50、能障碍肝细胞分泌胆汁功能障碍肝细胞分泌胆汁功能障碍, ,新生儿出现黄疸、大便灰白、皮肤瘙新生儿出现黄疸、大便灰白、皮肤瘙新生儿出现黄疸、大便灰白、皮肤瘙新生儿出现黄疸、大便灰白、皮肤瘙痒、脂肪吸收不良、肝脏进行性增大、肝硬化痒、脂肪吸收不良、肝脏进行性增大、肝硬化痒、脂肪吸收不良、肝脏进行性增大、肝硬化痒、脂肪吸收不良、肝脏进行性增大、肝硬化先天性遗传代谢性疾病 -1-1-抗胰蛋白酶缺乏症抗胰蛋白酶缺乏症隐性遗传性疾病隐性遗传性疾病隐性遗传性疾病隐性遗传性疾病 少见少见少见少见, ,有人种差异有人种差异有人种差异有人种差异, ,白种人多白种人多白种人多白种人多新生儿或婴儿期发病新生儿或婴儿期发
51、病新生儿或婴儿期发病新生儿或婴儿期发病, , 胆汁淤积性黄疸和肝肿胆汁淤积性黄疸和肝肿胆汁淤积性黄疸和肝肿胆汁淤积性黄疸和肝肿大大大大, 70%-80%, 70%-80%发展为肝硬化发展为肝硬化发展为肝硬化发展为肝硬化, ,门脉高压门脉高压门脉高压门脉高压1-1-球蛋白测定筛选、血清球蛋白测定筛选、血清球蛋白测定筛选、血清球蛋白测定筛选、血清1-AT1-AT测定测定测定测定希特林蛋白希特林蛋白缺乏症缺乏症v新生儿肝内胆汁淤积症(NICCD)v黄疸黄疸、血瓜氨酸血瓜氨酸升高以及脂肪肝脂肪肝，此外还有半乳糖血症半乳糖血症、低蛋白血症低蛋白血症、出血倾向出血倾向、低血糖低血糖以及甲胎蛋白甲胎蛋白明显
52、升高，可有瓜氨酸瓜氨酸、蛋氨酸蛋氨酸、苯苯丙氨酸丙氨酸、苏氨酸苏氨酸等多种氨基酸升高v成年发作成年发作型瓜氨酸血症型瓜氨酸血症( CTLN2)Citrin是一种线粒体内钙结合天冬氨酸/谷氨酸载体(Aspartate/GlutamateCarrier,AGC)蛋白，在尿素循环及其他代谢过程中发挥重要作用。希特林蛋白缺乏症希特林蛋白缺乏症v对于NICCD患儿，饮食方面给予无乳糖奶粉、富含中链脂酰肉碱的配方奶被广泛应用于改善症状，苯巴比妥和熊脱氧胆酸用于黄疸对症处理，适当给与补充维生素E可改善氧化应激，有出血倾向患儿给予维生素K治疗。少数病情严重患儿需进行肝移植。vCitrin缺乏症是一种发病率较高
53、的遗传代谢病，尤其常见于东亚。部分NICCD患儿表现不典型，如未检测到血瓜氨酸的升高，通过生化指标难以最终确诊，而基因诊断是Citrin缺乏症的有效检测手段，值得推广。治疗v神经系统损害神经系统损害 大约2/3以上的先天代谢性缺陷病患儿出现神经系统异常的表现。包括程度不同的脑发育不全脑发育不全、精神发精神发育迟滞育迟滞、惊厥惊厥、对称性的对称性的肢体瘫痪肢体瘫痪或肌张力异常肌张力异常以及感觉运动型神经病感觉运动型神经病等。其中以智力发育落后智力发育落后、惊惊厥厥最为常见。v其他脏器受累的主要症状及体征v呕吐呕吐、腹泻腹泻、黄疽黄疽、舌大舌大v肝功能损害或其他脏器受肝功能损害或其他脏器受累累如半
54、乳糖血症、肝豆状核变性、粘多糖病等多有肝功能损害及肝脾肿大肝功能损害及肝脾肿大。先天性肾上腺皮质增生症患儿多有生殖系统畸形生殖系统畸形。同型胱氨酸尿症常伴有晶晶体脱垂、骨骼发育异常和体脱垂、骨骼发育异常和血管损害血管损害。v特殊气味及颜色特殊气味及颜色v部分氨基酸和有机酸代谢异常患儿,蓄积在体内的代谢产物除了引起相关的体征以外,从患儿尿液或汗液中排除,使尿液及汗液中具有特殊气味。如PKU患儿因尿中苯乙酸的大量排出而有鼠尿味鼠尿味,异戊酸血症患者常有汗脚味汗脚味，枫糖尿症的枫糖味枫糖味,尿黑酸尿症的蓝蓝/棕色尿液棕色尿液,Hartnup病的蓝蓝色尿液色尿液等。v容貌及五官畸形容貌及五官畸形如粘多
55、糖病、先天性甲状腺功能低下症、糖原病患者可有容貌异常v低血糖低血糖v皮肤、毛发异常皮肤、毛发异常苯丙酮尿症苯丙酮尿症患者皮肤白、巩膜和毛发黄,先天性肾上先天性肾上腺皮质增生症、肾上腺脑腺皮质增生症、肾上腺脑白质营养不良白质营养不良患者肤色较黑,常有色素沉着先天性肝内外胆道阻塞或畸形 -先天性胆道闭锁先天性胆道闭锁病因尚未确定病因尚未确定病因尚未确定病因尚未确定, ,大多认为是围产期发生的炎症病变大多认为是围产期发生的炎症病变大多认为是围产期发生的炎症病变大多认为是围产期发生的炎症病变, ,与与与与病毒感染关系密切病毒感染关系密切病毒感染关系密切病毒感染关系密切(CMV(CMV、呼吸道病毒、轮状
56、病毒、呼吸道病毒、轮状病毒、呼吸道病毒、轮状病毒、呼吸道病毒、轮状病毒) ) - -第一次胎粪常正常色泽第一次胎粪常正常色泽第一次胎粪常正常色泽第一次胎粪常正常色泽 - -组织学特征具有多核巨细胞形变组织学特征具有多核巨细胞形变组织学特征具有多核巨细胞形变组织学特征具有多核巨细胞形变 - -胆管闭锁者残存胆管组织有炎性病变胆管闭锁者残存胆管组织有炎性病变胆管闭锁者残存胆管组织有炎性病变胆管闭锁者残存胆管组织有炎性病变 - -病毒学检测阳性率高于对照组病毒学检测阳性率高于对照组病毒学检测阳性率高于对照组病毒学检测阳性率高于对照组新生儿肝炎与胆道闭锁属同一病原新生儿肝炎与胆道闭锁属同一病原新生儿肝
57、炎与胆道闭锁属同一病原新生儿肝炎与胆道闭锁属同一病原, , 同一病理过程同一病理过程同一病理过程同一病理过程, , 可可可可同时存在或先肝炎继而发展为胆道闭锁同时存在或先肝炎继而发展为胆道闭锁同时存在或先肝炎继而发展为胆道闭锁同时存在或先肝炎继而发展为胆道闭锁炎症原因造成的胆道闭锁占炎症原因造成的胆道闭锁占炎症原因造成的胆道闭锁占炎症原因造成的胆道闭锁占80% , 80% , 纯属先天发育异常纯属先天发育异常纯属先天发育异常纯属先天发育异常仅占仅占仅占仅占10% 10% , ,后者常伴有其他先天性畸形后者常伴有其他先天性畸形后者常伴有其他先天性畸形后者常伴有其他先天性畸形( (心血管、消化心血
58、管、消化心血管、消化心血管、消化道、肝静脉和门静脉异常、内脏转位等道、肝静脉和门静脉异常、内脏转位等道、肝静脉和门静脉异常、内脏转位等道、肝静脉和门静脉异常、内脏转位等) ) 临床特点临床特点临床特点临床特点黄疸黄疸黄疸黄疸, ,生后最初几天或生后最初几天或生后最初几天或生后最初几天或2-32-3周出现周出现周出现周出现, ,进行性加深进行性加深进行性加深进行性加深, ,粪便颜色粪便颜色粪便颜色粪便颜色正常正常正常正常- -浅黄浅黄浅黄浅黄- -陶土色陶土色陶土色陶土色肝脾肿大肝脾肿大肝脾肿大肝脾肿大胆汁淤积性肝硬化胆汁淤积性肝硬化胆汁淤积性肝硬化胆汁淤积性肝硬化实验室实验室实验室实验室 直接
59、胆红素升高为主、直接胆红素升高为主、直接胆红素升高为主、直接胆红素升高为主、AKPAKP、- GT- GT明显升高、明显升高、明显升高、明显升高、AFPAFP正常或轻度升高正常或轻度升高正常或轻度升高正常或轻度升高 治疗及预后治疗及预后早期诊断、及早手术早期诊断、及早手术早期诊断、及早手术早期诊断、及早手术手术时间手术时间手术时间手术时间 日龄日龄日龄日龄602周），患儿常处于睡眠状态，对外界反应低下反应低下，肌张力低肌张力低，吮奶差吮奶差，呼吸慢、哭声低且少哭声低且少，体温低体温低，常35。四肢冷、末末梢循环差梢循环差，皮肤出现斑纹或有硬肿现象等先天性甲状腺功能甲低症v检查血清血清T4、T3
60、、TSH测定测定vT4降低降低TSH明显升高明显升高即可确诊，血清T3浓度可降低或正常。v治疗治疗v采用甲状腺素替代疗法酶活性低下母乳性黄疸溶血性黄疸临床表现临床表现(Manifestation)一一 、婴肝的共同表现婴肝的共同表现： 1）婴儿期起病婴儿期起病：不同病因发病年龄有差异：不同病因发病年龄有差异 半乳糖血症、酪氨酸血症：开奶后数天；半乳糖血症、酪氨酸血症：开奶后数天； 先天性先天性TORCHTORCH感染：生后感染：生后2 2周内；周内； 先天性胆管闭锁：生后先天性胆管闭锁：生后2-32-3周。周。 后天感染、败血症、甲乙型肝炎起病稍晚；后天感染、败血症、甲乙型肝炎起病稍晚； 2）
61、黄疸黄疸：程度、类型程度、类型 肝炎型：（感染，遗传代谢缺陷）肝炎型：（感染，遗传代谢缺陷） 淤胆型淤胆型: :（先天性胆道畸形、淤胆型肝炎）（先天性胆道畸形、淤胆型肝炎） 3）肝或肝脾肿大肝或肝脾肿大： 伴伴脾脾肿肿大大常常见见于于：TORCHTORCH感感染染、糖糖原原累累积积症症、先先天天性性胆胆道道畸畸形形引引起起胆胆汁汁性性肝硬化。肝硬化。4）肝功能异常肝功能异常： 二二 、其它伴随症状体征其它伴随症状体征：有助于病因诊断有助于病因诊断1.1.先天性畸形：先天性畸形：（先心、腭裂、胆道畸形、小头畸形等先心、腭裂、胆道畸形、小头畸形等） 先天性先天性TORCHTORCH感染感染 2.2
62、.神经系统损害：（智力低下、肌张力降低神经系统损害：（智力低下、肌张力降低 、惊厥）、惊厥） 先天性先天性TORCHTORCH感染、半乳糖血症等感染、半乳糖血症等3.3.白内障：白内障： 先天性风疹综合征、半乳糖血症先天性风疹综合征、半乳糖血症4.4.支气管炎或支气管肺炎：支气管炎或支气管肺炎： CMVCMV感染、败血症等感染、败血症等 5.5.生化代谢紊乱：如低血糖、乳酸中毒、高脂血生化代谢紊乱：如低血糖、乳酸中毒、高脂血 症、代谢性酸中毒症、代谢性酸中毒 先天性代谢缺陷病先天性代谢缺陷病 6.6.营养障碍：营养障碍： 脂溶性维生素缺乏（脂溶性维生素缺乏（VitAVitA、D D、E E、K
63、 K） 营养不良营养不良 贫血贫血辅助检查辅助检查一、一、 肝功能检查肝功能检查 1血清胆红素血清胆红素：TB、DB 2血清转氨酶血清转氨酶： ALT、AST增高增高 -GT、AKP 增高增高 3血清蛋白血清蛋白： 4PTPT（凝血酶原时间凝血酶原时间） 二、二、病原学检测病原学检测 1病毒学检查：病毒学检查： 1 1）CMVCMV： CMVCMV活动性感染的指标：活动性感染的指标： (1) (1) 血清血清CMV-IgMCMV-IgM阳性；阳性； (2) (2) 血清血清CMV-IgGCMV-IgG由阴转阳或由阴转阳或4 4倍以上升高；倍以上升高； (3) (3) 受检组织受检组织CMVmR
64、NACMVmRNA阳性阳性； (4) (4) 各种体液或组织分离出病毒；各种体液或组织分离出病毒； (5) (5) 组织细胞中找到巨细胞包涵体组织细胞中找到巨细胞包涵体 2 2）HBVHBV： (1) HBV(1) HBV血清学标志物；血清学标志物； (2) HBV-DNA(2) HBV-DNA。 3 3）其其它它病病毒毒：抗抗HAV-IgM; HAV-IgM; 抗抗HCV-IgMHCV-IgM或或HCV-DNAHCV-DNA；抗抗EBV-IgM; EBV-IgM; 抗风疹抗风疹-IgM; -IgM; 抗抗HSV-IgM.HSV-IgM. 黄染的类型亮黄亮黄 间接胆红素增高为主，多见溶血，间接
65、胆红素增高为主，多见溶血，感染，母乳性黄疸，甲低感染，母乳性黄疸，甲低. .暗黄暗黄 直接胆红素增高为主，多见胆道梗直接胆红素增高为主，多见胆道梗阻，病毒性肝炎、阻，病毒性肝炎、CMVCMV肝炎、遗传代谢肝炎、遗传代谢性疾病性疾病 诊断要点 黄染的分度轻度轻度 颜面发黄。总胆红素为颜面发黄。总胆红素为60mol/L60mol/L以下，以下，一般无皮肤瘙痒一般无皮肤瘙痒中度中度 颜面及躯干发黄，总胆红素为颜面及躯干发黄，总胆红素为6060120mol/L120mol/L。一般可出现皮肤瘙痒。一般可出现皮肤瘙痒重度重度 颜面躯干四肢及手足心发黄，总胆红素为颜面躯干四肢及手足心发黄，总胆红素为120
66、mol/L120mol/L以上。以上。 病史大便色泽大便色泽 黄大便：黄大便： 溶血性黄疸、母乳性黄疸、感染。溶血性黄疸、母乳性黄疸、感染。 白陶土大便白陶土大便 ： 梗阻性黄疸、病毒性肝炎、梗阻性黄疸、病毒性肝炎、CMVCMV肝炎、代谢性疾病。肝炎、代谢性疾病。尿色尿色 白色清亮：正常或感染白色清亮：正常或感染 黄色染尿布：黄色染尿布： 梗阻、病毒性肝炎、梗阻、病毒性肝炎、CMVCMV肝炎、代谢性疾病。肝炎、代谢性疾病。母孕史母孕史 孕期感染孕期感染 怀疑宫内感染怀疑宫内感染病史+黄疸的类型+尿色+大便颜色做出初步诊断辅助检查：肝功、血糖、血脂、血胆汁酸盐、血气分析、B超、宫内感染系列、胆道
67、ECT进一步确诊诊断思路诊断思路婴儿肝炎综合征婴儿肝炎综合征胆道系统无异常胆道系统无异常肝功、肝功、TORCHTORCH、血培养、肝胆、血培养、肝胆B B超超胆道系统异常胆道系统异常病毒病毒细菌细菌其它其它先天性胆道畸形？先天性胆道畸形？代谢性病代谢性病病筛查病筛查腹部腹部CTCT、核磁共振、核素扫描、核磁共振、核素扫描感染感染先天性代谢缺陷先天性代谢缺陷？确诊确诊外科外科随访或探查随访或探查不确定不确定肝肝穿穿治疗细菌感染：抗感染，黄染的头孢曲松禁用，一代头孢慎用。细菌感染：抗感染，黄染的头孢曲松禁用，一代头孢慎用。细菌感染：抗感染，黄染的头孢曲松禁用，一代头孢慎用。细菌感染：抗感染，黄染的
68、头孢曲松禁用，一代头孢慎用。 CmvCmv肝炎治疗：更昔洛韦治疗：诱导期：每次肝炎治疗：更昔洛韦治疗：诱导期：每次肝炎治疗：更昔洛韦治疗：诱导期：每次肝炎治疗：更昔洛韦治疗：诱导期：每次5 mg/kg5 mg/kg，静脉，静脉，静脉，静脉滴注，滴注，滴注，滴注，2 2次次次次/d/d，每次滴注时间不少于，每次滴注时间不少于，每次滴注时间不少于，每次滴注时间不少于1 h1 h，持续，持续，持续，持续14 d14 d。维持期：每。维持期：每。维持期：每。维持期：每次次次次5mg/kg5mg/kg，持续，持续，持续，持续14 d 14 d 。更昔洛韦滴注液中不得加入其它药物。更昔洛韦滴注液中不得加入
69、其它药物。更昔洛韦滴注液中不得加入其它药物。更昔洛韦滴注液中不得加入其它药物。每每每每3 3天复查天复查天复查天复查1 1次血常规。次血常规。次血常规。次血常规。先天性梅毒的治疗：先天性梅毒的治疗：先天性梅毒的治疗：先天性梅毒的治疗：1.1.有症状患儿，青霉素有症状患儿，青霉素有症状患儿，青霉素有症状患儿，青霉素5 5万单位万单位万单位万单位/Kg/Kg/次，年次，年次，年次，年龄龄龄龄7 7天天天天q12h;30q12h;30天，天，天，天，q8hq8h；3030天，天，天，天，q6hq6h。疗程。疗程。疗程。疗程10141014天。天。天。天。2.2.无症状患儿无症状患儿无症状患儿无症状患
70、儿, ,母亲为治疗或治疗无效或为随访血清快速反应素试母亲为治疗或治疗无效或为随访血清快速反应素试母亲为治疗或治疗无效或为随访血清快速反应素试母亲为治疗或治疗无效或为随访血清快速反应素试验阳性的新生儿均应治疗验阳性的新生儿均应治疗验阳性的新生儿均应治疗验阳性的新生儿均应治疗 明确病因后按原发病治疗：明确病因后按原发病治疗：利胆退黄：熊去氧胆酸（排除胆道梗阻后应用），思美泰利胆退黄：熊去氧胆酸（排除胆道梗阻后应用），思美泰利胆退黄：熊去氧胆酸（排除胆道梗阻后应用），思美泰利胆退黄：熊去氧胆酸（排除胆道梗阻后应用），思美泰20-20-40mg/kg/d40mg/kg/d，强的松。，强的松。，强的松。
71、，强的松。改善肝细胞功能：肌苷、葡醛内酯、联苯双酯、甘草酸二铵改善肝细胞功能：肌苷、葡醛内酯、联苯双酯、甘草酸二铵改善肝细胞功能：肌苷、葡醛内酯、联苯双酯、甘草酸二铵改善肝细胞功能：肌苷、葡醛内酯、联苯双酯、甘草酸二铵微生态制剂微生态制剂微生态制剂微生态制剂对症支持治疗对症支持治疗 低白蛋白血症可用白蛋白，纯母乳喂养予维生素低白蛋白血症可用白蛋白，纯母乳喂养予维生素低白蛋白血症可用白蛋白，纯母乳喂养予维生素低白蛋白血症可用白蛋白，纯母乳喂养予维生素K1K1预防颅内出预防颅内出预防颅内出预防颅内出血，维生素血，维生素血，维生素血，维生素D D制剂及钙剂预防及治疗低血钙惊厥及佝偻病。制剂及钙剂预防及治疗低血钙惊厥及佝偻病。制剂及钙剂预防及治疗低血钙惊厥及佝偻病。制剂及钙剂预防及治疗低血钙惊厥及佝偻病。其他治疗其他治疗胆汁分流及肝移植胆汁分流及肝移植
