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1、关节置换术后的防栓与治凝 WHAT IS VTEWHAT IS VTEVTEVTE：静脉血栓栓塞症：静脉血栓栓塞症（Venous ThromboEmbolismVenous ThromboEmbolism）深静脉血栓行成（Deep Venous Thrombosis，DVT）是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块（血栓），DVT多发生于下肢深静脉VTEVTE：DVTDVTPEPEVTEVTE的两种临床表现形式的两种临床表现形式v DVT DVT: : Deep Vein ThrombosisDeep Vein Thrombosis，深静脉血栓形成深静脉血栓形成血液在深
2、静脉内不正常凝结引起血液在深静脉内不正常凝结引起的病症的病症vPEPE: : Pulmonary Embolism, Pulmonary Embolism, 肺肺栓塞栓塞来自静脉系统或右心的血栓阻来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病塞肺动脉或其分支所致疾病 静脉血流滞缓 静脉壁损伤 血液高凝状态 病因病理病因病理血栓红血栓血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内；白血栓基本由纤维素、白细胞和成层的血小板组成，极少量红细胞；混合血栓由白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部、红血栓或板层状的血栓构成尾部。 分类 周围型 中央型 混合型临床表现临床表现80%80%的的
3、DVTDVT临床无症状临床无症状症状症状体征体征l患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转l主要特点：主要特点： 血栓远端肢体或全肢体肿胀血栓远端肢体或全肢体肿胀l其他其他皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低；皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低；如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失；如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失；血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛(Homans(Homans征和征和NeuhofsNeuhofs征阳性征阳性) )。检查检查l彩色多普勒超声检查
4、（无创，敏感性、准确性较高）彩色多普勒超声检查（无创，敏感性、准确性较高）l静脉造影静脉造影DVTDVT诊断诊断“金标准金标准”l血浆血浆D-D-二聚体：敏感性高（二聚体：敏感性高（99%99%），特异性差），特异性差临床表现临床表现周围型：小腿肌肉静脉丛血栓形成周围型：小腿肌肉静脉丛血栓形成 HomansHomans征征：膝关节伸直位，将足急剧背屈，出现腓肠肌部疼痛。：膝关节伸直位，将足急剧背屈，出现腓肠肌部疼痛。LukeLuke s s征征：腓肠肌疼痛，前后位压迫时疼痛增加。：腓肠肌疼痛，前后位压迫时疼痛增加。中央型：髂股静脉血栓形成中央型：髂股静脉血栓形成 左侧多见，起病急；局部疼痛，压
5、痛；患肢肿胀明显；浅静脉扩张；左侧多见，起病急；局部疼痛，压痛；患肢肿胀明显；浅静脉扩张； 在股三角区，可扪及条索状物；伴有发热，一般不超在股三角区，可扪及条索状物；伴有发热，一般不超38.538.5。 顺行可侵犯下腔静脉。血栓脱落，可形成顺行可侵犯下腔静脉。血栓脱落，可形成PTEPTE，出现咯血、胸痛、呼吸，出现咯血、胸痛、呼吸困难、紫绀、休克、猝死。困难、紫绀、休克、猝死。混合型：累及整个下肢深静脉系统混合型：累及整个下肢深静脉系统 发病急骤，静脉系统处于阻塞状态，动脉强烈痉挛。疼痛剧烈，肢体发病急骤，静脉系统处于阻塞状态，动脉强烈痉挛。疼痛剧烈，肢体广泛肿胀，紫绀，称广泛肿胀，紫绀，称股
6、青肿股青肿，皮温降低，足背、胫后动脉搏动消失。，皮温降低，足背、胫后动脉搏动消失。 全身反应明显，体温常达全身反应明显，体温常达3939以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。 诊断诊断1.危险因素：遗传性和获得性，后者多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者2.典型的症状：肢体肿胀、疼痛和压痛，Lukes征，Homans 征；DVT后综合征:静脉机能不全，色素沉着、溃疡、肿胀等；PTE相应症状3.D-Dimer初筛，对有症状的DVT，以500ng/ml为阈值，诊断的敏感性为97%，特异性为35%到45%。临床特征评分肿瘤1瘫痪、或近期下肢石膏固定
7、1近期卧床3天，或大手术后12周内1沿深静脉走行的局部压痛1整个下肢的水肿1与健侧相比，小腿肿胀3cm（胫骨粗隆下10cm处测量）1既往有DVT病史1凹陷性水肿（有症状腿部更严重）1有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张性）1其他诊断（可能性DVT）-2诊断：诊断：临床可能性：低度临床可能性：低度o；中度；中度l2分；高度分；高度3。若双侧下肢均。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。有症状，以症状严重的一侧为准。进一步诊断需要客观检查(1)多普勒血管超声检查（DVUS）：近端下肢静脉血栓阳性率95%。(2)放射性核素下肢静脉显像（RDV）：诊断的准确性达8090%，灵敏度90%。适用怀疑PTE、
8、但无下肢DVT症状和体征的病人。诊断诊断(3)CT静脉造影（CTV）：CTV由Loud等于1998年首先提出，可以同时获得PTE及DVT的情况。(4)MR静脉造影（MRV）：同时显示双下肢静脉，确定盆腔和下腔静脉的血栓。对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90%100%。MR在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势。诊断诊断(7)X线静脉造影（Contrast venography ,CV）：CV是诊断DVT的“金标准”，断敏感性和特异性接近100%。 通过以上手段可基本明确DVT诊断，同时可行血浆蛋白S 、蛋白C、抗凝血酶（AT-）和抗心磷脂抗体（PA）等检查以达到求因诊断。诊断诊断PE
9、PE是是VTEVTE最常见的死因最常见的死因l肺栓塞是肺栓塞是5-10%5-10%住院患者死亡的直接原因住院患者死亡的直接原因AIDS乳腺癌乳腺癌前列腺癌前列腺癌交通事故交通事故2 2VTE死亡人数死亡人数肺栓塞肺栓塞(PE)(PE)迁移迁移栓子栓子Tapson,N Engl J Med 2008;Anderson&Audet,www.outcomes-umassmed.org深静脉血栓深静脉血栓 (DVT)(DVT)90%90%的肺栓塞栓子来源于的肺栓塞栓子来源于DVTDVTPEPE是骨科围手术期的是骨科围手术期的重要死亡原因重要死亡原因PEPE误诊率高达误诊率高达70%70%症状症状l无特
10、异性临床症状无特异性临床症状诊断难诊断难l呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等l出现三联征（胸痛、咯血、呼吸困难）出现三联征（胸痛、咯血、呼吸困难）症状症状体征体征l主要是呼吸系统和循环系统体征主要是呼吸系统和循环系统体征l呼吸频率呼吸频率2020次次/min/min、心率、心率9090次次/min/min、血压下、血压下降及发绀降及发绀检查检查lD-D-二聚体（二聚体（500g500gL L可排除）可排除）l动脉血气分析、心电图、超声心动图、动脉血气分析、心电图、超声心动图、 CT CT肺动肺动脉造影脉造影l肺动脉造影肺动脉造影“金标准金标准”PEPE的诊断的诊断致死性肺
11、栓塞通常情况下，我们没有足够的抢救时间！通常情况下，我们没有足够的抢救时间！DVT的远期后遗症累计发生率累计发生率生存率生存率DVTDVT再发再发血栓后综合征血栓后综合征2 2 年年17%17%25%25%80%80%5 5 年年24%24%30%30%74%74%8 8 年年30%30%30%30%69%69%Prandoniet al., Haematologica 1997内皮损伤内皮损伤循环淤滞循环淤滞高凝状态高凝状态骨科手术影响维柯氏三角的所有三方面因素（Virchows 三角）三角）下肢扭曲的体位使用止血带术后活动减少术后组织水肿静脉淤滞静脉淤滞高凝状态高凝状态术后烧伤肿瘤妊娠损伤
12、 感染肾病综合症口服避孕药血管壁血管壁（静脉内膜）损伤（静脉内膜）损伤骨水泥的放热反应使用电刀使用止血带术中肢体极度扭曲 21中国骨科大手术后中国骨科大手术后DVTDVT发生率较高发生率较高吕厚山等，中华骨科杂志 1999;19:155-156.余楠生等，中国骨科 2005; 1: 44-48 邱贵兴等，中华骨科杂志 2006;26;819-822.陆 芸等，中华骨科杂志 2007;27:693-698.DVT发生率发生率THR：全髋关节置换术全髋关节置换术TKR：全膝关节置换术全膝关节置换术n无法预测无法预测PEPE 无症状的无症状的DVTDVT何时会发展成为肺栓塞？何时会发展成为肺栓塞？
13、降低无症状性降低无症状性DVTDVT的发生率能平行降低致死性的发生率能平行降低致死性肺栓塞的发生率肺栓塞的发生率DatafromCollinsRet al.N Engl J Med. 1988;318:116273.OR,%oddsreduction;UFH,unfractionatedheparin.近端近端DVTDVT的发生率的发生率 (%)(%)无症状性无症状性 DVT05101520253026.711.1OR = 68%00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0致死性致死性PEP PE E的的发发生生率率 ( (% %) )OR = 64%0.80.3对照对照普通
14、肝素普通肝素纳入普外科、骨科或泌尿外科纳入普外科、骨科或泌尿外科行行手术的患者手术的患者骨科大手术后骨科大手术后DVTDVT预防方法预防方法n 基本基本预防预防n 物理物理预防预防 n 药物药物预防预防基本预防措施基本预防措施 n 手术操作手术操作轻巧轻巧 避免静脉内膜损伤避免静脉内膜损伤n 规范下肢规范下肢止血带止血带的应用的应用n 术后术后抬高抬高患肢患肢n 鼓励患者鼓励患者主动活动主动活动 尽早下床尽早下床n 术中和术后补液术中和术后补液 多饮水多饮水 避免脱水避免脱水n 改善改善生活方式生活方式 戒烟戒酒戒烟戒酒 控制血糖血脂控制血糖血脂物理预防方法物理预防方法 梯度压力弹力袜梯度压力
15、弹力袜（GCS）间歇充气加压装置间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵足底静脉泵（VFP） 药物预防方法药物预防方法n n 普通肝素普通肝素 n 低分子肝素低分子肝素 (LMWH）n 维生素维生素K拮抗剂拮抗剂: 华法林华法林n Xa因子抑制剂因子抑制剂q间接间接: 磺达肝癸钠磺达肝癸钠q直接直接 : 利伐沙班利伐沙班低分子肝素独立使用：独立使用：不同LMWH的疗效没有明显差别, 。中危：LMWH3400U，高危：LMWH3400U/天，1/d治疗开始时间治疗开始时间:对于择期THR/TKR患者，术前12小时或术后12-24小时开始使用，或术后4-6小时首次给予较高预防剂量的半量，次日应用较高预
16、防剂量。髋部骨折：无活动性出血证据，即给予短效抗凝剂THR或HFS患者建议延长预防时间至28-35天。 利伐沙班片利伐沙班片用于行择期行髋膝关节置换手术的成年患者，预用于行择期行髋膝关节置换手术的成年患者，预防静脉血栓形成（防静脉血栓形成（VTEVTE）10mg10mg，每日一次，如伤口已止血，应于手术后，每日一次，如伤口已止血，应于手术后6-106-10小小时首次用药时首次用药疗程：全髋关节置换术疗程：全髋关节置换术3535天；全膝关节置换术天；全膝关节置换术1414天天适应证适应证给药方案给药方案关于指南的几点说明关于指南的几点说明n不建议单独采用物理预防*或单独使用阿司匹林预防VTEn
17、严密观察药物副作用， 如出现严重出血倾向及时检查、会诊及处理n药物联用会增加出血的可能性 故不推荐联合用药*：只要患者不存在抗凝禁忌证 DVTDVT的治疗的治疗急性期治疗:目的：预防PE，减轻血栓后并发症，缓解症状。积极治疗DVT，降低死亡率和致残率方法：主要是非手术疗法：溶栓、抗凝、滤器置入以及其他介入治疗手段，偶需手术治疗。 DVTDVT的治疗的治疗1.一般治疗：卧床和抬高患肢，急性DVT需卧床休息12周，使血栓紧粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。2.抗凝治疗：基本治疗，适应证：(1)静脉血栓形成后1月内；(2)有肺栓塞可能时；(3)血栓取除术后。禁忌证：(1)出血素质；(2
18、)流产后；(3)溃疡病。 DVTDVT的治疗的治疗抗凝药物：肝素、低分子量肝素和华法林等。 Low-molecular-weight-heparin（LMWH）：抗因子Xa，无需监测。皮下注射12次/日，按体重给药；不通过胎盘屏障，孕妇可用。极度肥胖（体重100kg）、极度消瘦（体重40kg）及肾功能不全病人按体重给药的剂量要减少；内生肌酐清除率30ml/分时应慎用。 DVTDVT的治疗的治疗 Warfarin Sodium：抑制维生素K依赖的凝血因子合成，长期抗凝治疗的成本-效益比最佳。最初45天须用肝素重叠，一般首剂5mg，以后据INR调节，连续两天INR达到2.03.0，或PT延长至1.
19、52.5倍时，即可停用肝素，单独口服华法林。 Hirudin ：是一种直接抑制凝血酶活性的的肽类，可抑制血栓形成过程中纤维蛋白的沉积。 DVTDVT的治疗的治疗抗凝治疗的疗程: 对有症状的小腿DVT，疗程612周左右； 术后或某些内科疾病，导致的下肢近端DVT，危险因素去除后继续抗凝36个月； 无明确原因的(特发性)DVT，疗程需6个月； 复发性DVT，危险因素持续存在如恶性肿瘤、易栓症、抗心磷脂酶抗体综合征或因子缺乏、慢性栓塞性肺动脉高压、深静脉血栓后综合征、下腔静脉滤器置放后应终身抗凝。 DVTDVT的治疗的治疗3.溶栓治疗: 髂股静脉的血栓，全身溶栓效果欠佳。45%的血栓明显或完全溶解，
20、抗凝治疗4%。 急性DVT的溶栓,尚存争议。美国ACCP抗栓会议建议DVT溶栓方案同PTE，给药时间适当延长。国内尚缺乏自己的标准治疗方案。 最危险并发症是颅内出血，发生率1%2%，尤其是老年人和有潜在出血危险者。 DVTDVT的治疗的治疗4.有创治疗 介入治疗 导管血栓抽吸术 导管血栓粉碎术 下腔静脉滤器置入 手术治疗 手术治疗： 48小时内的广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽者，可直接切开静脉手术取栓。术后应辅以抗凝治疗，早期和远期的血管再通率近80%，而抗凝治疗仅达30% 。手术取出静脉血栓一项入组一项入组48404840例关节手术患者术后例关节手术患者术后迟发症状性迟发
21、症状性DVTDVT的前瞻性研究的前瞻性研究所有患者均接受所有患者均接受LMWH预防约预防约1010天天结果结果-发生率发生率2.1%2.1%-平均发生时间平均发生时间 -TKR:TKR:1717(6-30)d(6-30)d-THR:THR:2727(3-150)d(3-150)d-NHF:NHF:3636(3-150)d(3-150)d关节置换术后关节置换术后症状性症状性DVTDVT发生风险持续约发生风险持续约3535天天Acta Orthop Scand.2000;71(1):47-50.中国指南指出中国指南指出VTEVTE风险可持续风险可持续3 3个月个月中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南：关节置换术后凝血过程持续激活可达关节置换术后凝血过程持续激活可达4 4周，术后周，术后深静脉血栓形成的危险性深静脉血栓形成的危险性可持续可持续3 3个月个月全髋关节置换术后抗凝预防时限要长于全膝关节置全髋关节置换术后抗凝预防时限要长于全膝关节置换术后换术后DVTDVT预防时限，预防时限，最少最少1010天，最长至天，最长至3535天天中华骨科杂志中华骨科杂志 2009;29(6):602-604肺血栓图片应用LMWH后渗血图片
