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1、第三篇 循环系统疾病 第七章冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）1 1.掌握心绞痛型和心肌梗死型冠心病的临床表现、诊断和鉴别诊断及其防治措施。 2.熟悉动脉粥样硬化和冠心病的危险因素、发生机制。 3.了解隐匿型、心律失常和/或心力衰竭型以及猝死型冠心病的概念及其处理原则。讲授目的和要求2概述：概述： 动动脉脉粥粥样样硬硬化化是是动动脉脉硬硬化化中中最最常常见见类类型型，也也是是严严重重危危害害人人民民健健康康的的常常见见病病，三大死因之首，发病呈逐年上升趋势。三大死因之首，发病呈逐年上升趋势。动脉粥样硬化动脉粥样硬化
2、（atherosclerosisatherosclerosis）3病因病因主要主要危险因素危险因素血脂血脂异常异常吸烟吸烟糖尿病和糖尿病和糖耐量异常糖耐量异常 年龄年龄性别性别高血压高血压4肥胖肥胖缺少体力活动缺少体力活动进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐钠盐遗传因素遗传因素A型性格者型性格者次要危险因素：次要危险因素：5发发 病病 机机 制制n脂脂肪肪浸浸润润学学说说：LDL和和VLDL特特别别是是氧氧化化修修饰饰的的LDL，经经损损伤伤的的内内皮皮细细胞胞或或内内皮皮细细胞胞裂裂隙隙中中膜膜，平平滑滑肌肌细细胞胞增增殖殖、吞吞噬噬脂脂质质泡泡沫沫细细胞胞，
3、脂脂蛋蛋白白又又降降解解而而释释出出各各种种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块。脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块。n血血小小板板聚聚集集和和血血栓栓形形成成学学说说：粥粥样样斑斑块块实实际际上上是是机机化化了了的血栓，并非真正的粥样斑块。的血栓，并非真正的粥样斑块。n内内皮皮损损伤伤反反应应学学说说：各各种种危危险险因因素素损损伤伤内内膜膜炎炎症症反反应应动脉粥样硬化斑块形成动脉粥样硬化斑块形成6稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽( (平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质) )脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞( (修复型修复型) )中层平滑肌
4、细胞中层平滑肌细胞( (收缩型收缩型) )外膜7斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜8泡沫泡沫细胞细胞脂质脂质条纹条纹中间阶中间阶段损伤段损伤动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化纤维纤维纤维纤维斑块斑块斑块斑块复合病变破裂复合病变破裂复合病变破裂复合病变破裂 从十几岁开始从十几岁开始 从从30岁开始岁开始 从从40岁开始岁开始 动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程 主要为脂肪积聚主要为脂肪积聚主要为脂肪积聚主要为脂肪积聚平滑肌细胞平滑肌细胞平滑肌细胞平滑肌细胞和胶原增生
5、和胶原增生和胶原增生和胶原增生栓塞栓塞栓塞栓塞 出血出血出血出血 内皮功能不全内皮功能不全Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 19989动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成: : 具共同病理基础的进展性过程具共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/ /裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中风风/TIA/TIA 严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞
6、痛ACSACS*ACS, *ACS, 急性冠脉综合征急性冠脉综合征; TIA, ; TIA, 一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肾病缺血性肠病缺血性肠病10外膜lipid core脂核早期斑块破裂的位置早期斑块破裂的位置溶解中溶解中的血栓的血栓新平滑肌细胞的募集斑块趋向稳定斑块趋向稳定外膜11冠心病（冠心病（coronary heart disease） 定义：定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心
7、脏病（冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），亦称缺血性心脏病），亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）12冠心病分型冠心病分型 n无无症症状状性性心心肌肌缺缺血血：无无症症状状，但但有有心心肌肌缺缺血血的的客观证据客观证据n心绞痛：心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征呈典型的心绞痛发作特征n心肌梗塞：心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死冠脉闭塞所致心肌坏死n缺缺血血性性心心肌肌病病：反反复复心心肌肌缺缺血血导导致致心心肌肌纤纤维维化化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常。心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常。n猝死：猝死：心肌缺血心肌缺血电生理紊
8、乱电生理紊乱猝死猝死 上述五种类型可合并存在上述五种类型可合并存在13急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）非非ST段抬高型段抬高型ACS 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)ST段抬高型段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（ ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）14预防
9、n一、一般预防措施n1、维持正常体重 体重指数24以下n2、适当体力活动n3、保持健康的生活方式n4、积极治疗相关疾病 15二、药物治疗n(一)调脂药物n他汀：抑制细胞内胆固醇合成，上调细胞表面LDL受体，加强血浆中LDL分解代谢。降低TC，LDL，轻度升高HDL。抗炎、保护血管内皮、稳定斑块。n不良反应：肝功异常（转氨酶轻度升高）肌病。16n（二）抗血小板药n1、阿司匹林：n2、氯吡格雷：n3、替罗非班：n(三)抗凝药物：n肝素、低分子量肝素17介入、外科治疗nPCI术nCABG18二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为纳为A A、B B、C C、D D
10、、E E为符号的为符号的5 5个方面：个方面： A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）抗血小板聚集（或氯吡格雷） Antianginals 抗心绞痛硝酸类制剂抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure控制好血压控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平控制血脂水平 Cigarette 戒烟戒烟 D Diet 控制饮食控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属）普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise 鼓励有计划、适当的
11、运动锻炼鼓励有计划、适当的运动锻炼19 稳定型心绞痛稳定型心绞痛（stable angina pectoris） 定定义义：在在冠冠状状动动脉脉狭狭窄窄的的基基础础上上，由由于于心心肌肌负负荷荷的的增增加加引引起起心心肌肌急急剧剧的的、暂暂时时的的、可可逆逆的的缺缺血与缺氧综合征。血与缺氧综合征。机制：机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供心肌氧供与氧耗失衡（氧供 、氧耗、氧耗 ）氧供：氧供：冠脉直径冠脉直径-冠脉狭窄冠脉狭窄氧供氧供 氧耗：氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率心肌收缩力、张力、心率；心率X收缩压收缩压疼疼痛痛产产生生机机制制：无无氧氧代代谢谢产产物物（乳乳酸酸、多多肽肽类类物物质质）刺
12、刺激激心心脏脏内内植植物物神神经经的的传传入入纤纤维维末末鞘鞘，经胸交感神经节经胸交感神经节大脑大脑20临床表现临床表现（clinical manifestation） 发作性胸痛的特点：发作性胸痛的特点：部位：部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂 内侧、左肩放射。内侧、左肩放射。性质：性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：持续时间：35min，不少于，不少于1min、不超过、不超过15min缓解方法：缓解方法：休息或含服硝酸甘
13、油后休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解分钟缓解 体征：体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快 21辅助检查辅助检查 心心电电图图：心心肌肌缺缺血血相相邻邻2个个以以上上导导联联ST段段下下斜斜型型或或水水平平型型下下移移，发发作作间间歇歇恢恢复复正常。正常。静息心电图：静息心电图：多无异常多无异常发作时心电图：发作时心电图：ST段压低段压低 0.05mV22稳定型心绞痛发作时稳定型心绞痛发作时ECGECGV V4 4、V V5 5、V V6 6 和和、aVFaVF导联导联STST段呈水平型下移段呈水平型下移 0.1mV0.1mV23运动心电图运动心
14、电图运动前运动前 运动中运动中 运动后运动后运动中运动中 V V3 3、 V V4 4、V V5 5导联导联STST段水平型段水平型下移下移0.1mv0.1mv持续持续2min2min以以上上24动态心电图动态心电图: :纪录纪录2424小时小时, ,显示活动和症状出现时的显示活动和症状出现时的心电图变化。心电图变化。3 3个个“1”ST“1”ST段下移段下移 1mm1mm，持续时间，持续时间 1min1min，间隔时间，间隔时间 1min1min25辅助检查辅助检查n放放射射性性核核素素检检查查：201TI-和和99mTc-MIBI心心肌肌灌注显像、血池扫描灌注显像、血池扫描n胸片：胸片：一
15、般正常，无特异性一般正常，无特异性nUCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病局限性室壁运动异常提示冠心病n冠状动脉造影：冠状动脉造影：诊断和治疗诊断和治疗“金标准金标准”26右冠状动脉近端右冠状动脉近端9595狭窄狭窄27心绞痛分级心绞痛分级根据加拿大心血管病学会分类分级根据加拿大心血管病学会分类分级：级：极强体力活动时发生心绞痛级：极强体力活动时发生心绞痛级：较强体力活动时发生心绞痛级：较强体力活动时发生心绞痛级：一般体力活动时发生心绞痛级：一般体力活动时发生心绞痛级：静息状态下可发生心绞痛级：静息状态下可发生心绞痛28心绞痛的鉴别诊断 n急性心肌梗死：程度更严重。急性心肌梗死：程度更严重
16、。n肋间神经痛、肋软骨炎肋间神经痛、肋软骨炎n心脏神经官能症心脏神经官能症n消化系统疾病：消化系统疾病：n其其他他：主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄、关关闭闭不不全全，肥肥厚厚型心肌病，型心肌病，X综合征等亦可引起心绞痛综合征等亦可引起心绞痛29心绞痛的治疗心绞痛的治疗发作期发作期 n立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧n使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉扩张冠状动脉心肌供血心肌供血 扩张静脉扩张静脉减轻心脏前、后负荷减轻心脏前、后负荷心肌氧耗心肌氧耗30心绞痛的治疗心绞痛的治疗缓解期缓解期 n硝硝
17、酸酸酯酯类类制制剂剂：基基础础治治疗疗，主主要要扩扩张张静静脉脉，减减轻轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用。心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用。n-B：HR、BP，心心肌肌收收缩缩力力心心肌肌氧氧耗耗劳劳力型心绞痛首选力型心绞痛首选n钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂：抑抑制制心心肌肌收收缩缩力力，扩扩张张血血管管降降低低心心脏脏前前后后负负荷荷心心肌肌氧氧耗耗；扩扩张张冠冠状状A增增加加心心肌血供；变异型心绞痛首选肌血供；变异型心绞痛首选31n抑制血小板聚集：抑制血小板聚集：aspirinn抗凝治疗：抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成改善微循环，预防血栓形成n调调脂脂治治疗疗：降降低低LDL、T
18、C、TG，升升高高HDL稳定粥样斑块稳定粥样斑块n介入治疗：介入治疗：PTCA再通再通n外科手术：外科手术：冠状动脉搭桥术（冠状动脉搭桥术（CABG）32左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端95狭窄狭窄33球囊扩张支架植入术后狭窄消失球囊扩张支架植入术后狭窄消失34 严重冠状动脉狭窄者需进行择期严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCIPCI或搭桥手术；或搭桥手术； 提高生活质量和延长患者寿命。提高生活质量和延长患者寿命。CABGCABG35不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris）定义：定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统 称为
19、不稳定型心绞痛（称为不稳定型心绞痛（UA）发生机制：发生机制： 动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛冠脉痉挛 血液流变学异常血液流变学异常36临床表现临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：有以下特点之一： 1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增 加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，加，程度加重、时限延长、诱发因素变化， 硝酸类药物难以缓解。硝酸类药物难以缓解。 2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发。一个月之内新发生的心
20、绞痛，较轻的负荷诱发。 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高。段抬高。37STST段抬高的不稳定型心绞痛段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6 和和、aVF导联导联ST段弓背向上抬高段弓背向上抬高38不稳定型心绞痛的临床危险分层不稳定型心绞痛的临床危险分层心绞痛类型心绞痛类型发作时发作时ST段下段下降幅度（降幅度（mm）持续时间持续时间（min） TnI 或或 TnT低危组低危组初发、恶化劳力型，无静息时发初发、恶化劳力型，无静息时发作作120正常正常中危组中危组A：1个月内出现的静息心绞痛，个月内出现的静息心绞痛，但但48小时内无发作者小时内无发作者1
21、20正常或正常或B: 梗死后心绞痛梗死后心绞痛轻度升高轻度升高高危组高危组A: 48 h 内反复发作心绞痛内反复发作心绞痛120升高升高B:梗死后心绞痛梗死后心绞痛39不稳定型心绞痛的防治不稳定型心绞痛的防治防治原则：防治原则： 病情发展常难以预料，必须在医生的病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理。和心肌梗死一样处理。401.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛2. 缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必缓解疼痛：吸入或含
22、化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用剂；尽早应用受体阻滞剂受体阻滞剂3.抗栓、抗凝治疗抗栓、抗凝治疗4.介入治疗或介入治疗或CABG41 心心 肌肌 梗梗 死死 （myocardial infarction，MI）定义：定义： 心肌缺血性坏死；心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。致心肌坏死。概述：概述： 冠心病的严重类型冠心病的严重类型 发病率逐年上升发病率逐年上升 死亡率极高，死亡率极高，我国年发病率我国年发病率 0.2 0.20.60.
23、642l冠脉冠脉ASAS冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断急剧减少或中断心肌持久缺血达心肌持久缺血达1 1小时以小时以上。上。l不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。闭塞。病因和发病机制病因和发病机制4344促使斑块破裂及血栓形成的的诱因促使斑块破裂及血栓形成的的诱因l6Am6Am12Am 12Am 交感活性增加时交感活性增加时l饱餐饱餐l重体力活动，情绪激动或用力大便时重体力活动，情绪激动或用力大便时l休克、脱水、出血等休克、脱水、出
24、血等AMIAMI可发生在无心绞痛病史的患者可发生在无心绞痛病史的患者45n冠状动脉病变冠状动脉病变 AS + AS + 闭塞性血栓（闭塞性血栓（ 96% 96% ）病病 理理46 心肌病变心肌病变 冠脉闭塞后冠脉闭塞后 20203030分钟少数坏死分钟少数坏死 1 12 2小时绝大部分呈凝固性坏死小时绝大部分呈凝固性坏死 肌溶解肌溶解肉芽形成肉芽形成 Q Q波心肌梗死波心肌梗死 常见常见 心室破裂或室壁瘤形成心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性或愈合性心肌梗死陈旧性或愈合性心肌梗死 坏死组织在坏死组织在6 68 8周周 周形成瘢痕愈合周形成瘢痕愈合 病理演变病理演变47血流动力学变化血流动力学变化 左
25、心室舒张和收缩功能障碍所致左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF EF值值 、SV SV 、CO CO 、Bp Bp 、心律失常、心律失常 心室重构心室重构 心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭泵衰竭 （ Killip Killip分级分级 ） 级级 无明显心衰无明显心衰 级级 左心衰，肺部啰音左心衰，肺部啰音50肺野肺野 级级 有急性肺水肿有急性肺水肿 级级 有心源性休克有心源性休克病理生理病理生理48 先兆先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状症状 1. 疼痛疼痛: 程度重、时间长、休息
26、或含化硝酸甘油无效程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2. 全身症状全身症状: 发热、心动过速发热、心动过速 3. 胃肠道症状胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常心律失常: 最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5. 低血压和休克低血压和休克: 在疼痛期间未必是休克。休克约在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要主要 为心肌广泛坏死为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致，心排血量急剧下降所致 6. 心力衰竭心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发。严重者可发 生肺水肿生肺水肿临床表现临
27、床表现49 体征体征 心脏体征心脏体征: 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱；第一心音减弱； 可出现第四心音奔马律；心包摩擦可出现第四心音奔马律；心包摩擦 音；收缩期杂音音；收缩期杂音 血血 压压: 一般都降低，且可能不再恢复一般都降低，且可能不再恢复 其其 他他: 可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征50 特征性改变特征性改变 有有Q波心肌梗死者波心肌梗死者 1. 病理性病理性Q波波 2. ST段抬高段抬高, 呈弓背向上型呈弓背向上型 3. T波倒置波倒置 无无Q波心肌梗死者波
28、心肌梗死者 无病理性无病理性Q波波 相应导联相应导联ST段压低段压低 0.1mV心电图表现心电图表现5152 动态性改变动态性改变 有有Q波心肌梗死者波心肌梗死者 超急性期超急性期 起病数小时内起病数小时内 无无/高大高大T波波 急性期急性期 数小时数小时 2天内天内 ST段抬高段抬高 单相曲线单相曲线病理性病理性Q波波 亚急性期亚急性期 数日数日2周左右周左右 ST段逐渐回到基线段逐渐回到基线 T波平坦或倒置波平坦或倒置 慢性期慢性期 数周数周数月数月 “冠状冠状T”形成形成 心电图分期53心肌梗死心肌梗死ECG的演变及分期的演变及分期分期分期 时间时间 心电图表现心电图表现早期（超急性期）
29、早期（超急性期） 数分钟数分钟 ST抬高抬高T高大高大 无无Q波波急性期急性期 小时小时日日周周 T下降下降倒置倒置 ST抬高抬高下降下降 Q波出现波出现近期（亚急期）近期（亚急期） 数周数周月月 ST段正常段正常Q波波 T波改变波改变陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期） 36月后月后 ST-T正常或正常或T稍异常稍异常Q波波54n 无无Q波心肌梗死者波心肌梗死者 其中心内膜下心肌梗死：其中心内膜下心肌梗死： ST段普遍性压低段普遍性压低TT波倒置波倒置 但始终不出现但始终不出现Q Q波波 ST-T ST-T改变持续存在改变持续存在1 12 2天以上天以上心电图表现心电图表现55 急性广泛前壁急性
30、广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图侧壁心肌梗死心电图56定位诊断定位诊断据特征性改变，尤其是病理性据特征性改变，尤其是病理性Q Q波波nI、aVL高侧壁高侧壁nII、III、aVF下壁下壁nV1V3前间壁前间壁nV3V5局限前壁局限前壁nV1V6广泛前壁广泛前壁nV5V6前侧壁前侧壁nV7V9正后壁正后壁nV3RV5R右室右室57实验室检查实验室检查 一般化验检查一般化验检查 白细胞白细胞 血沉血沉 血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶肌酸激酶/同功酶同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白血清肌钙蛋白I/T
31、（TnI / TnT）增高）增高 CK-MB 、 TnI / TnT 血清心肌坏死标记物血清心肌坏死标记物58血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化59 超声心动图超声心动图 了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤诊断室壁瘤 / 乳头肌功能不全乳头肌功能不全 放射性核素放射性核素 心肌显象心肌显象/血池扫描血池扫描 心向量图心向量图 其他检查其他检查60心肌梗死诊断心肌梗死诊断n典型临床表现典型临床表现 缺血性胸痛缺血性胸痛n特征性心电图特征性心电图n心肌酶心肌酶/坏死性标记物的动态变化坏死性标记物的动态变
32、化61 新的新的 A M I 诊断指南：诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高（心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性新出现的病理性Q波波 2） ST-T动态改变动态改变 3） 典型胸痛症状典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后心脏冠脉介入治疗后 62心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）持续持续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高63 心绞痛心
33、绞痛 急性心包炎急性心包炎 急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞 急腹症急腹症 急性主动脉夹层急性主动脉夹层心肌梗死鉴别诊断心肌梗死鉴别诊断64n乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 高达高达50%50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全二尖瓣脱垂并关闭不全n心脏破裂心脏破裂 70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者。732 2）禁忌证）禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向。活动性内出血和出血倾向。怀疑主动脉夹层怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏。长时间或创伤性心肺复苏。近期脑外伤和出血性脑血管意外病史。近期脑外伤和出血性脑血管意外病史。孕妇孕妇活动性消化性溃疡活动
34、性消化性溃疡血压血压200/120mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病。743 3）常用药物及用法）常用药物及用法1.1.尿尿激激酶酶：静静脉脉给给药药，100100150150万万 U U，30min30min1h1h滴注完；滴注完；2. 2. 重重组组组组织织型型纤纤溶溶酶酶原原激激活活剂剂（rtPArtPA）：静静脉脉给给药药，先先推推注注10mg10mg，继继而而50mg 50mg 1h1h滴滴完完，再再40mg 2h40mg 2h滴完滴完75冠状动脉再通指标冠状动脉再通指标 胸痛胸痛2h2h内迅速缓解或消失内迅速缓解或消失 2h 2h内
35、抬高的内抬高的STST段迅速回降段迅速回降50%50%或恢复至等电位或恢复至等电位 血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提前至发病后峰值提前至发病后14h14h以内以内 2h 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 冠冠状状动动脉脉造造影影证证实实原原来来闭闭塞塞的的血血管管恢恢复复前前向向血血流流（限限于于冠状动脉内溶栓治疗者）冠状动脉内溶栓治疗者）76介入治疗介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的。续增加濒危心肌血供为治疗目的。 经皮腔内冠状动脉成形
36、术经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（）和支架（stent）植入）植入术。术。77 冠脉内溶栓、冠脉内溶栓、PTCAPTCA及支架术及支架术 同同“心绞痛心绞痛”所述，但有急诊所述，但有急诊/ /延迟延迟PTCAPTCA之之别别 急诊急诊PTCA（直接（直接PTCA 、 补救性的补救性的PTCA ）及支架术）及支架术、延迟延迟PTCA及支架术及支架术心肌梗死心肌梗死再灌注疗法再灌注疗法 78左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端9595狭窄狭窄79球囊扩张支架植入术后狭窄消失球囊扩张支架植入术
37、后狭窄消失80再灌注治疗后肝素的应用再灌注治疗后肝素的应用n无论是溶栓还是无论是溶栓还是PCI后，均需应用肝素治疗后，均需应用肝素治疗n尿激酶溶栓：尿激酶溶栓：12小时后小时后 低分子肝素低分子肝素nR-tPA: 前前7000U肝素肝素, 后后50007000U/小时小时nPCI: 低分子肝素的应用低分子肝素的应用81n消除心律失常消除心律失常 必须及时消除，以免引起猝死必须及时消除，以免引起猝死 VPBs/VTVPBs/VT：Lidocaine Lidocaine 立即立即iviv Vf: Vf:非同步直流电除颤非同步直流电除颤 缓慢性心律失常缓慢性心律失常:Atropine/:Atropi
38、ne/起搏起搏 n控制休克控制休克 补液补液/ /升压药升压药/IABP+PTCA or CABG/IABP+PTCA or CABG n治疗心力衰竭治疗心力衰竭82 急性心肌梗死急性心肌梗死治疗流程图治疗流程图83无症状型冠心病无症状型冠心病 亦称隐匿型冠心病亦称隐匿型冠心病 可能的原因：可能的原因： 有有AS病变，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高病变，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高 虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为 AP/AMI 需冠脉造影明确诊断需冠脉造影明确诊断 需鉴别：需鉴别： 自主神经功能紊乱和其他影响自主神经功能紊乱和其他影响ST-T改变的疾
39、改变的疾病病84缺血性心肌病型冠心病 病理基础：心肌纤维化病理基础：心肌纤维化 或称硬化或称硬化 临床特点：临床特点： 渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭 诊断线索：诊断线索：EKG示心肌缺血示心肌缺血 UCG示局部室壁运动失常示局部室壁运动失常 既往有心绞痛或心肌梗死病史既往有心绞痛或心肌梗死病史 主要鉴别于主要鉴别于：DCM、心肌炎、高血压心脏病、心肌炎、高血压心脏病85猝死型冠心病猝死型冠心病n猝死：猝死：WHO：6小时；多数：小时；多数：1小时小时n心脏性猝死一半以上因冠心病所致心脏性猝死一半以上因冠心病所致n年龄多不太大，生前可无症状年龄多不太大，生前可无症状n病理检查：有病理检查：有AS病变，多数并无血栓病变，多数并无血栓n解释：解释：AS+冠脉痉挛冠脉痉挛/微循环血栓微循环血栓 急性心肌缺血急性心肌缺血 局部电生理紊乱局部电生理紊乱 致命性心律失常（心室颤动）致命性心律失常（心室颤动）86
