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1、常见耐药菌感染的治疗现状常见耐药菌感染的治疗现状 重要耐药菌（1）n耐甲氧西林的葡萄球菌n耐万古霉素的金葡菌、肠球菌n耐青霉素的肺炎链球菌、脑膜炎双球菌n耐大环内酯类的链球菌属n耐喹诺酮类与多重耐药的淋球菌n耐喹诺酮类的弯曲菌 注意事项n如有局部脓肿形成，应切开引流n如有导管插管感染，应拔管或换管n如为血管移植术后的吻合口动脉瘤或假性动脉瘤，应除去已感染的移植血管n如为心脏换瓣术后感染，对内科治疗疗效不佳者，应考虑置换瓣膜 关于替代万古霉素治疗MRS感染的问题，可视药敏酌选以下药物之一： 红霉素 环丙沙星 四环素 克林霉素 复方磺胺甲噁唑 庆大霉素/阿米卡星 对万古霉素“中介”时的葡萄球菌感染
2、，仍可应用万古霉素，但必须联用利福平、阿米卡星、四代氟喹诺酮类或氨苄西林/舒巴坦 肠球菌感染（1） 敏感株：n青霉素、氨苄西林或氨苄西林-舒巴坦，联用氨基糖苷类；n头孢硫咪、头孢匹罗，亦宜与氨基糖苷类联用。 肠球菌感染（2） 如上述方案无效，可能为耐氨基糖苷类株可选用： 环丙沙星+氨苄西林 万古霉素+利福平 亚胺培南+青霉素（延长PAE ） 依药敏结果选用大环内酯类 肠球菌感染（3）n耐万古霉素株（有多种基因决定）： 替考拉宁1（单用）或与亚胺培南联用， 或链阳霉素（streptogramin）21主用于含VanC的肠球菌2用于含VanA、VanB的肠球菌n多重耐药株亦可用链阳霉素 新药简介1
3、.烷基糖肽类（oritavancin）的作用机制与万古霉素相仿。浓度依赖型用于严重耐药的MRSA、VRE与PRSP感染。2.寡糖类的晚霉素（evernimicin）可能适用于耐药革兰阳性球菌感染。链阳菌素类（Streptogramins）（1）抗菌机制：抑制蛋白质合成抗菌特点 n对耐甲氧西林金葡菌，耐糖肽类屎肠球菌，耐青霉素肺炎链球菌，对部分厌氧菌与个别革兰阴性菌有抗菌活性。n但对肠杆菌科、铜绿假单胞菌及粪肠球菌无抗菌活性。链阳菌素类（Streptogramins）（2）n半衰期1h （组分A）0.5 h（组分B）n可用于VREF、MRSA、MRSE、MRCNS与PRP感染n主经胆汁排泄n不良
4、反应少（5%）恶心、腹泻、呕吐与皮肤发红奎奴普丁（quinupristin）+达福普汀（delfopristin）n第一个链阳霉菌类用药n两者以30：70组成复方n两药各自单用为抑菌制n合用有协同作用与PAE奎奴普丁/达福普汀（synercid） 适应证n耐万古的屎肠球菌感染（包括败血症）n金葡菌或凝固酶阴性葡萄球菌（甲氧西林敏感或耐药）感染n化脓性链球菌引起的复杂性皮肤-软组织感染n敏感革兰阳性球菌（如肺炎链球菌）引起的医院内肺炎n军团菌属、流感杆菌、卡他莫拉菌及支原体属感染n厌氧菌感染奎奴普丁/达福普汀的用法n每次7.5mg/kgn每8-12小时一次 IV（中心静脉）n疗程至少7-10日以
5、上n不良反应有肌痛、关节痛、静脉炎及肝动脉异常等 耐药株大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌感染n两菌是产ESBLS最常见的细菌n两菌中，也有产非诱导性AmpC内酰胺酶n少数菌可同时产上述两种酶n携带ESBL基因的质粒上还可同时携带氨基糖苷类与喹诺酮类的耐药基因超广谱-内酰胺酶的若干特征1.体外试验显示，它使头孢菌素类（一二三代，可能还包括四代）、单环酰胺类（氨曲南）的抑菌圈缩小；加克拉维酸后，抑菌圈扩大。2.除大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌外，肠杆菌属、铜绿假单胞菌与伤寒沙门菌等亦可产生。 现发现现发现TEM、SHV等百余种等百余种ESBLS产ESBLS的可能原因1.与应用三代头孢菌素过多有关（尤其是头孢他啶
6、，还有头孢曲松、噻肟）2.与病人免疫功能有关n中性粒细胞减少者（尤其是儿童）n肿瘤病人（放、化疗）n慢性病病人n住院较久者n长期预防性用药者 治 疗1.碳青霉素烯类2.头孢西丁、头孢美唑3.哌拉西林-他唑巴坦（大剂量）4.头孢哌酮-舒巴坦 产AmpC(注)的细菌感染 （见于肠杆菌属及铜绿菌等）n对三代头孢的复合剂（舒普深）耐药n对头孢西丁、氨基糖苷类耐药n可选用第四代头孢菌素，如头孢吡肟 碳青霉烯类 氟喹诺酮类，如环丙沙星 氨基糖苷类 (注)来自枸橼酸菌、沙雷菌属、摩氏摩根菌等对青霉素耐药的肺炎链球菌感染n大剂量青霉素n万古霉素n或依药敏制定联用方案耐药株铜绿假单胞菌感染有抗菌活性的抗菌药物n
7、抗假单胞菌-内酰胺类 哌拉西林及其复方 头孢哌酮及其复方 头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南 亚胺培南、美洛培南n喹诺酮类n氨基糖苷类n粘菌素类存在高耐药可能性的药物n环丙沙星n庆大、妥布霉素n头孢他啶n亚胺培南（北京中日友好的耐药率高达36%）存在低耐药可能性的药物n哌拉西林或替卡西林及其复方n阿米卡星、奈替米星、妥布霉素n头孢哌酮n头孢吡肟n美洛培南（1）n多粘菌素B（1）其抗菌活性为亚胺培南28倍耐药机制多种，对碳青酶烯类而言，往往是几种机制共同作用的结果。n外膜屏障（Opr D2丢失）n主动泵出机制（Opr M增加）n型-内酰胺酶的产生（IMP，VIM）（金属-内酰胺酶类）Opr D2丢失：只
8、引起亚胺培南耐药，不引起美洛培南耐药Opr M ：对二菌均耐药诱导型-内酰胺酶 ：亚胺培南美洛培南n选用单一敏感药物的疗效，与联合用药的疗效可能没有多少差别，但对严重感染仍推荐联合用药。n优先选用低耐药可能性药物，限制高耐药可能性药物的应用，有助于遏制其耐药性进一步发展。 推荐方案氨基糖苷类或氟喹诺酮类与抗假单胞-内酰胺类联合应用。但治疗失败率仍可在30%以上。 举 例1.妥布霉素+替卡西林（或哌拉西林、美洛西林及其复方）；2.妥布霉素+头孢他啶（或哌酮）；3.氨基糖苷类+亚胺培南（或美洛培南）、或氨曲南。 耐药株不动杆菌感染 鲍曼不动杆菌是呼吸机相关性肺炎最常见的病原菌之一。n亚胺培南的抗菌
9、活性最强，优于美洛培南n羧苄西林、亚胺培南或-内酰胺类的复方制剂，联合氨基糖苷类，具有协同作用n氟喹诺酮类联用阿米卡星亦有协同作用n头孢哌酮-舒巴坦（舒普深）或氨苄西林-舒巴坦（优力新）对此菌亦有高度抗菌活性n对耐亚胺培南者可选此类药物治疗n亦可视药敏选用多粘菌素B或粘菌素 治 疗n首选 亚胺培南或美洛培南、氨苄西林-舒 巴坦、 氟喹诺酮类加阿米卡星n备选 头孢他啶 头孢吡肟 哌拉西林及其复方 氨曲南 四环素 多粘菌素 嗜麦芽窄食单胞菌感染n首选 复方新诺明n候选 替卡西林-克拉维酸 氨曲南 环丙沙星 替卡西林/克拉维酸与氨曲南联用，有协同作用，但未见联用报道。 若选用某些新喹诺酮类（如左氧氟
10、沙星、加替沙星），可试用于复方新诺明失败或不适合应用复方新诺明的病例。成功与治疗者均有报道。 结核病治疗的基本原则结核病治疗的基本原则1.早期用药 nTB菌生长旺盛，对药物敏感n病灶处血供丰富，药物易渗入2.联合用药，2种以上，可以异烟肼与链霉素为主n防止或延缓耐药性产生n再加一抗结核药，几乎不易产生3.坚持“全程”在规定时间内有规律用药，确保治疗不失败4.剂量适当 过大，不良反应多 过小，易耐药，且影响疗效 化疗方案化疗方案短程疗法短程疗法 6-9个月个月n主用 利福平（R） 异烟肼（H）n重者（病变广泛，病情严重）加链霉素（S） 乙胺丁醇（E） 吡嗪酰胺（Z）n优点：近期疗效好（6个月内痰
11、菌转阴） 二年复发率与长程相似 用药量少，不需住院长程疗法或间歇疗法（长程疗法或间歇疗法（ 18-24个月） 强化阶段 每日用药 巩固阶段 每周三次n疗效保证，使病灶空洞关闭n早日实现痰菌转阴n减少用药次数，又保证巩固疗效（接触药物后，TB菌生长期延缓，有一段休眠期）n依从性好，不良反应少，费用减少 耐药结核病的治疗方案（1）n耐SZE：（链，吡，乙） 3RHTh(硫胺类） A（阿米卡星） /6HR3RHThCPM（卷曲霉素）/6HR n耐 SHE：（链，异，乙） 3RZThA/6RTh3RZThCPM/6RFQ（氧氟沙星或左氧氟沙星） 耐药结核病的治疗方案（耐药结核病的治疗方案（2）n耐SHR：3ZEJhFQA/18EThFQ 3ZEThFQCPM/18EfhFQ 3ZThCPM/18EFQn耐SHRE： 3ZCS ThFQA/18CSThFQ 3ZPThFQA/18PThFQn无药敏： 3ZThFQA/18ThFQ 3ZThFQACPM/18ThFQ 间歇疗法时的用量间歇疗法时的用量n异烟肼 50kg 0.5g 50kg 0.6gn利福平 0.6gn吡嗪酰胺 2.0gn链霉素 0.75g 隔日用药一次
