护理学导论：第九章 护理程序1

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1、复习1.护士为患者进行静脉输液时，穿刺部位由患者指定。这属于下列哪种临床护理决策模式（ ）A、服务对象决策模式B、护士决策模式C、共同决策模式D、无责任型决策模式E、不确定型决策模式复习2.患者，三岁，患急性支气管炎入院治疗，三天后病情好转，但时常哭闹不安，护士可选用的沟通方式是（ ）A、仔细倾听 B、细语安慰 C、交流意见 D、亲切抚摸 E、非语言沟通 第九章 护理程序 教教 学学 目目 标标 (teaching objective)了解护理程序的发展历史；了解护理程序的发展历史；掌握护理程序的概念掌握护理程序的概念；熟悉护理程序的特点；熟悉护理程序的特点；掌握护理程序的五个基本步骤及其内容

2、，能掌握护理程序的五个基本步骤及其内容，能将其运用于护理实践将其运用于护理实践掌握护理程序的相关理论基础：系统论掌握护理程序的相关理论基础：系统论护理程序（护理程序（nursingprocess）护理评估（护理评估（nursingassessment）护理诊断（护理诊断（nursingdiagnosis）护理计划（护理计划（nursingplanning）护理实施（护理实施（nursingimplementation）护理评价（护理评价（nursingevaluation）7/25/2024第一节第一节 概述概述 （summarize）一、一、护理程序护理程序的概念的概念 nursing pr

3、ocess The nursing process is an orderly, sysematic and scientific method of identifying and treating clients responses to actual or potential health problems.是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决服是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决服务对象对务对象对现存或潜在现存或潜在健康问题的反应。健康问题的反应。是综合、动态、决策和反馈性的思维及实践的过程。是综合、动态、决策和反馈性的思维及实践的过程。 护护理

4、理程程序序的的步步骤骤护理程序五步之间的关系护理程序五步之间的关系评评估估收集资料收集资料分析整理资料分析整理资料诊诊断断提出护理诊断提出护理诊断计计划划排列优先顺序排列优先顺序制定目标制定目标制定护理措施制定护理措施评评价价目标实现与否目标实现与否重审护理计划重审护理计划实实施施实施护理措施实施护理措施继续收集资料继续收集资料三、三、 护理程序的历史发展护理程序的历史发展护理程序（护理程序（nursing process）一词是）一词是1955年莉迪亚年莉迪亚.海尔（海尔（LydiaHall）首先提出）首先提出的，她认为护理工作是的，她认为护理工作是“按程序进行的工作按程序进行的工作”。强调

5、以患者为中心实施护理强调以患者为中心实施护理；1959年年Johnson将护理程序分为评估、决定及将护理程序分为评估、决定及行动三个步骤；行动三个步骤； 1961年年Orlando提出护理程序的三个步骤为：患者的行为；提出护理程序的三个步骤为：患者的行为；护士的反映；护理行动有效计划；护士的反映；护理行动有效计划； 1967年尤拉（年尤拉（YuraH）和沃斯（）和沃斯（Walsh)将其进一步发展为将其进一步发展为四个步骤：四个步骤：评估、计划、实施和评价评估、计划、实施和评价；1973年，盖比和拉文年，盖比和拉文（Gebbie&Lavin）又增加护理诊断）又增加护理诊断从而将护理程序发展为从而

6、将护理程序发展为5个步骤：个步骤：评估、诊断、计划、实施、评估、诊断、计划、实施、评价评价。美国护士会（美国护士会（AmericanNursesAssociation,ANA）规定护理）规定护理程序包括：程序包括：评估、诊断、计划、实施、评价评估、诊断、计划、实施、评价。1982年年4月因有月因有加拿大加拿大代表的参加，分类小组更代表的参加，分类小组更名为名为(NorthAmericanNursingDiagnosisAssociation,简称简称NANDA）。）。80年代以来，李式鸾、袁剑云博士陆续把以护年代以来，李式鸾、袁剑云博士陆续把以护理程序为中心的责任制护理、整体护理引入我国。理程

7、序为中心的责任制护理、整体护理引入我国。12 四、护理程序的特征四、护理程序的特征1、目标性目标性 2、个体性、个体性 3、系统性、系统性4、科学性、科学性 5、动态性、动态性 6、互动性、互动性7、普遍性、普遍性护理程序的相关理论基础护理程序的相关理论基础(一一)系统论系统论(二二)控制论控制论(三)评判性思维(四)其他(一一)系统论系统论贝塔朗菲贝塔朗菲美籍奥地利生物学家 路得维格贝塔朗菲一般系统论基础、发展与应用General System Theory：Foundations, Development, Applications Ludwig. Von. Bertalanffy生平生平

8、w19011972 维也纳 阿茨格斯多夫w1926年年 维也纳大学哲学博士学位w19371938年年 美国 芝加哥大学w1948年年 加拿大 渥太华大学w19611969年年 加拿大 阿尔贝塔大学w19691972年年 纽约州立大学w1972-6-12 卒于美国纽约州布法罗w1968年年 一般系统理论：基础、发展和应用该书被公认为是这门学科的代表作1.系统的基本概念系统由若干要素按一定的结构方式互相联系成的具有特定结构及功能的统一体。 要素（或子系统）要素是构成系统的基本元素，它有其自身独特的功能和结构，也可以被称为“子系统”。1.系统是一个整体，它由若干要素组成系统是一个整体，它由若干要素组

9、成2.系统与要素均有其自身的结构和功能系统与要素均有其自身的结构和功能3.系统与要素之间以及要素与要素之间相互联系、系统与要素之间以及要素与要素之间相互联系、相互作用，密不可分相互作用，密不可分4.系统的结构和功能不是各要素的简单累加系统的结构和功能不是各要素的简单累加系统论主要观点1.系统观点系统观点2.动态观点动态观点3.等级观念等级观念2.系统的属性 3.系统的分类按人类对系统是否施加影响分自然、人为按照系统与环境的关系分类开放、闭合按照组成系统的要素性质分类实体、概念按系统的运动状态分动、静按系统的层次属性分子系统、超系统(2)按系统与环境的关系分类开放系统：开放系统：指与周围环境不断

10、进行物质、能量、指与周围环境不断进行物质、能量、信息交换的系统信息交换的系统闭合系统闭合系统(封闭系统封闭系统)不存在绝对的闭合系统不存在绝对的闭合系统评估、诊断、计划、实施评估、诊断、计划、实施输入输入（护理对象原先（护理对象原先的健康情况）的健康情况）评价评价未达到预定的目标未达到预定的目标达到预定的目标达到预定的目标程序中止程序中止再收集资料再收集资料（经护理后护理对象（经护理后护理对象的健康情况）的健康情况）护理程序系统模式护理程序系统模式小结重点： 1、概念：护理程序 2、护理程序的五大步骤第二节 护理评估 （nursing assessmentnursing assessment）

11、 复习1.护理诊断是护理程序的第几步( )A、第二步 B、第三步 C、第四步 D、第六步教学目标教学目标(teachingobjective)1、了解资料的种类、来源及目的、了解资料的种类、来源及目的2、掌握护理评估的概念及步骤掌握护理评估的概念及步骤3、掌握收集资料的方法掌握收集资料的方法4、熟悉收集资料和整理资料中资料的、熟悉收集资料和整理资料中资料的不同分类方法不同分类方法 一、护理评估的概念Nursing assessment is a systematic, organized process of collecting, organizing and analyzing data

12、of client to identify the health problem.是有系统、组织地收集资料收集资料，并对资料加以整整理与分析理与分析的过程。是一个动态的、循环的过程，贯穿于护理程序的各个步骤，是护理程序的第一步，也是护理程序最基本的一步。该阶段核心内容：该阶段核心内容：获得事实资料。主要活动：主要活动：收集和整理病人健康资料。注注意意收集资料的意义收集资料的意义 护护理理人人员员对对患患者者作作出出护护理理诊诊断断前前，最最重重要要的的一一步步就就是是收收集集资资料料。如如同同索索伦伦森森（SorensenSorensen）和和拉拉克克曼曼（LuckmanLuckman）所所说

13、说：“如如果果病病人人的的资资料料不不详详细细不不准准确确，那那么么在在这这些些资资料料上上作作出出的的诊诊断断也也就就是是不不正正确确的的，护护理理计计划划将将是是错错误误的的，同同时时措措施施也也将将是是不不恰恰当当的的，或者是有害的或者是有害的”。二、护理评估的步骤及内容(一)收集资料资料的内容1.一般资料2.生活状况及自理程度3.健康检查4.心理社会方面资料(一)评估的内容1.一般资料2.生活状况及自理程度3.健康检查生命体征，身高，体重有无疼痛，眩晕，麻木，视觉，听觉，嗅觉，味觉，触觉有无疼痛，眩晕，麻木，视觉，听觉，嗅觉，味觉，触觉7/25/20247/25/20247/25/20

14、247/25/20244.心理社会方面的资料自我感知与自我概念型态自我感知与自我概念型态：焦虑、沮丧、恐惧、愤怒等情绪角色与关系型态：角色与关系型态：就业状态，家庭成员关系等应对与应激耐受型态应对与应激耐受型态价值信念型态：价值信念型态：人生观，价值关，宗教信仰(二)评估的方法1、交谈法2、观察法3、体格检查4、查阅 二尖瓣面容二尖瓣面容满月面容满月面容甲亢面容肢端肥大症面容7/25/2024端坐呼吸杵状指（支扩等）脊柱侧弯脊柱后突三、资料的分类一）按照资料的来源划分1、主观资料：是护理对象的主观感觉，其本身所经历的、感觉的、想到的，只有本人能描述出的，如瘙痒、疼痛、乏力、抑郁等。2、客观资料

15、：是护理人员通过观察、体检以及借助医疗检查所获得的有关护理对象的资料，如患者皮肤破溃、眼睑水肿等。 7/25/2024我昨天感到烦闷我不想吃东西我觉的服药后疼痛好多了病人皮肤温暖干燥，体温38C病人诉3天未大便，手指肛查可触及粪便硬块血压下降、水肿、心脏杂音三、资料的分类二）按照资料的时间划分1、既往资料：是指与服务对象过去健康状况有关的资料，包括既往病史、治疗史、过敏史等。2、现在资料：是指与服务对象现在发生疾病有关的状况。四、资料收集的途径1.服务对象：资料的最佳来源2.服务对象的亲属及有关人员3.其他医务人员4.服务对象的病例和记录5.医疗护理文献（二）核实资料1.核实主观资料2澄清含糊

16、资料7/25/2024病例病例某急诊病人诉腹疼，疼痛部位右下腹。在右某急诊病人诉腹疼，疼痛部位右下腹。在右侧髂前上棘与脐连线的中外侧髂前上棘与脐连线的中外1/3 有压痛有压痛“阑尾炎阑尾炎”。到了医院普外科，经门诊检查，血常规，尿到了医院普外科，经门诊检查，血常规，尿常规，都不正常，触诊也有压痛反跳痛，之常规，都不正常，触诊也有压痛反跳痛，之后住院。后住院。住院诊断就是：急性右下腹疼痛住院诊断就是：急性右下腹疼痛 急性阑尾炎？急性阑尾炎？住院后：绝对卧床，禁食禁水 入院的第三天，在进行术前常规检查的时候，X线显示：右侧输尿管口有一致密影“右输尿管结石”。比较：急性阑尾炎绝对卧床休息防止穿孔，禁

17、止饮食(降低腹压，减少肠蠕动)。输尿管结石鼓励病人大量饮水（3000ml/天）之后适量运动。能喝多少水就喝多少，喝饱了以后去跳绳、蹦台阶等。 由此可见，主观资料是不是真实的、准确的，要靠客观资料来证实。 （三）整理资料1）、按）、按Maslow需要层次论分类：需要层次论分类：2）、按）、按NANDA的人类反应型态分类：的人类反应型态分类：3）、按）、按Marjory Gordon健康型态分类：健康型态分类： Majory Gorden的的1111个功能性健康型态分类个功能性健康型态分类健康感知健康管理型态 如：成长发展改变、保持健康能力改变、不合作、有受伤的危险营养代谢型态如：有体温改变的危险

18、、体温过低、体温过高、体温调节无效、体液不足、体液过多、营养失调排泄型态 如：便秘、结肠性便秘、感知性便秘、腹泻、排便失禁、排尿异常、压迫性尿失禁等活动运动型态 如：活动无耐力、有活动无耐力的危险、疲乏、心输出量减少、娱乐活动缺乏等睡眠休息型态 如：睡眠型态紊乱认识感知型态 如：疼痛、慢性疼痛、急性意识障碍、抉择冲突、反射失调等自我认识自我概念型态 如：焦虑、恐惧、绝望、无能为力、自我形象紊乱、自尊紊乱等角色关系型态 如：语言沟通障碍、家庭作用改变、预感性悲哀、有孤独的危险等性生殖型态 如：性功能障碍、性生活型态改变应对应激耐受型态 如：照顾者角色困难、个人应对无效、调节障碍、无效性否认、家庭

19、应对无效等价值信念型态 如：精神困扰、潜在的精神健康增强按按NANDANANDA的人类反应形态分类法的人类反应形态分类法进行诊断分类进行诊断分类NANDA: North American nursing Diagnosis NANDA: North American nursing Diagnosis AssociationAssociation7/25/2024（四）分析资料1.检查有无遗漏2.找出异常3.找出相关因素和评估危险因素7/25/2024入院病人基本资料分析表入院病人基本资料分析表 （补）（补）（五）记录资料If something is not recored then it

20、didnot happen.-如果某事没被记录即没有发生。随着护士角色的延伸和病人法律意识的提高，使护士不仅要重视为病人提供适当的护理，还必须考虑由自己记录不当的护理文书所产生的问题，因此，护理操作和护理记录对于一个护士的职业发展已经变得非常重要。小结重点： 1、概念：护理评估、概念：护理评估 2、护理评估的步骤、护理评估的步骤 3、收集资料的方法、收集资料的方法 4、整理资料中资料的不同分类方法、整理资料中资料的不同分类方法思考题： 1、在临床护理中如何正确收集、整理资料？ 2 、收集资料时应如何灵活运用各种技巧？护理评估时资料最主要来源于（护理评估时资料最主要来源于（ ) ) A A服务对

21、象服务对象B B服务对象的家属服务对象的家属C C与服务对象关系密切的人员与服务对象关系密切的人员D D其他医务人员其他医务人员E E文献资料文献资料答案：答案： A A7/25/2024护理评估的第一步应是（护理评估的第一步应是（ ） A A查看资料查看资料B B收集资料收集资料C C分析资料分析资料D D整理资料整理资料 E E记录资料记录资料 答案：答案： B B7/25/2024下列资料中属于客观资料的是（下列资料中属于客观资料的是（ ） A A自诉头昏、头痛自诉头昏、头痛B B面色潮红面色潮红C C自觉心悸自觉心悸D D痒感痒感E E耳鸣耳鸣答案：答案： B B 第三节第三节 护护

22、理理 诊诊 断断本节课本节课主要主要内容内容1.复习上次课复习上次课重点内容重点内容2.讲解本节课主要内容讲解本节课主要内容 一、护理诊断的概念及命名意义一、护理诊断的概念及命名意义二、护理诊断的发展历史二、护理诊断的发展历史三、护理诊断的三、护理诊断的分类分类方法及标准方法及标准四、四、护理诊断的组成部分护理诊断的组成部分五、护理诊断的形成过程五、护理诊断的形成过程陈述方式陈述方式六、护理诊断与合作性问题及医疗诊断的六、护理诊断与合作性问题及医疗诊断的区别区别七、书写护理诊断的七、书写护理诊断的注意事项注意事项3.小结本节课小结本节课重点内容重点内容学习目标学习目标 (Learning Ob

23、jectives)：理解并复述护理诊断的定义理解并复述护理诊断的定义-掌握掌握解释护理诊断的组成并说出护理诊断的类型解释护理诊断的组成并说出护理诊断的类型-掌握掌握按正确格式书写护理诊断按正确格式书写护理诊断-熟悉熟悉简述书写护理诊断的注意事项简述书写护理诊断的注意事项-掌握掌握区分护理诊断和医疗诊断区分护理诊断和医疗诊断-熟悉熟悉区分护理诊断与合作性问题区分护理诊断与合作性问题-了解了解体会护理工作严肃认真的科学态度和实事求是的工作体会护理工作严肃认真的科学态度和实事求是的工作作风。作风。注注 意意核心内容：核心内容：确认健康问题确认健康问题主要活动：主要活动：1、分析找出诊断依据、分析找出

24、诊断依据2、确立相关因素、确立相关因素 （病理的、治疗的有关的、情境的）（病理的、治疗的有关的、情境的） 3、评估危险因素、评估危险因素4、列出护理诊断、列出护理诊断一、护理诊断的一、护理诊断的概念及命名意义概念及命名意义（一）概念（一）概念NANDA 1990年第年第9次分类会议中次分类会议中NursingdiagnosisNursingdiagnosisisaclinicaljudgmentaboutisaclinicaljudgmentaboutindividual,familyorcommunityresponsestoactualindividual,familyorcommunit

25、yresponsestoactualorpotentialhealthproblems/lifeprocesses.Nursingorpotentialhealthproblems/lifeprocesses.Nursingdiagnosisprovidethebasisforselectionofdiagnosisprovidethebasisforselectionofnursinginterventionstoachieveoutcomesfornursinginterventionstoachieveoutcomesforwhichthenurseisaccountable.which

26、thenurseisaccountable. 即： 定义解析：定义解析： 1 1、护护理理对对象象：个个人人，家家庭庭，社社区区。个个体体到群体，由医院进入家庭到社区，对象扩大。到群体，由医院进入家庭到社区，对象扩大。 现存的：（现存的：（actualactual）现有的、现在的。现有的、现在的。是指护理对象此时此刻所感到的不足或存是指护理对象此时此刻所感到的不足或存在的反应。在的反应。 潜在的：（潜在的：（potentialpotential） （有危险的）（有危险的）（risk forrisk for）：是指有危）：是指有危险的因素存在，若不加以预防处理就一定险的因素存在，若不加以预防处理

27、就一定会发生的问题。会发生的问题。2 2、 现存的、潜在的现存的、潜在的李某，男，李某，男，5050岁，行胃大部分切除术后岁，行胃大部分切除术后8 8小小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。上膨隆，可触及一囊性包块。护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关 张某，男，张某，男，70岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后第除术后第6天，被告之天，被告之2天后拆线，病人不时天后拆线，病人不时询问亲属及护士拆线是

28、否疼痛，不时观看、询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。 护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关。护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关。 罗某，女，罗某，女，5656岁，肥胖。因麻醉意外处于深岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。昏迷状态，出现大小便失禁。 护理诊断：有皮肤完整性受损的危险：与护理诊断：有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关昏迷

29、、大小便失禁、肥胖有关 3 3、健康问题、健康问题/ /生命过程问题：生命过程问题： 生物、心理、社会方面现有的或生物、心理、社会方面现有的或 潜在的问题，而不是泛指一切问题。潜在的问题，而不是泛指一切问题。 4 、( ( 生命过程问题生命过程问题) )反应反应(response)： 在这里是特指在这里是特指:症状、体征、护理问题症状、体征、护理问题体现出来。体现出来。(1)(1) 症症状状（symptomssymptoms）患患者者主主观观上上自自觉觉的的不不足足或异常感受。或异常感受。 如：焦虑、恐惧、绝望、头疼、厌食。如：焦虑、恐惧、绝望、头疼、厌食。(2) (2) 体体征征（signs

30、signs）医医务务人人员员在在患患者者进进行行体体格格检检查查时时发发现现的的机机体体组组织织器器官官、物物理理形形态态或或机机能能的的异常改变。异常改变。 如：激动、哭泣、心脏杂音、病理反射等。如：激动、哭泣、心脏杂音、病理反射等。 但二者没有绝对区别，有时很难区分。但二者没有绝对区别，有时很难区分。(3)(3)护理问题护理问题（nursing problemnursing problem） 1) 1) 需要提供援助问题。需要提供援助问题。 2) 2) 目目前前不不需需要要，但但通通过过专专业业知知识识发发现现检检查查出出来来的的，不不采采取取措措施施一一定定可可发发生生的的。如如潜潜在在

31、的的护护理诊断，如有一定需要护士去解决。理诊断，如有一定需要护士去解决。（二）命名意义（二）命名意义1.1.促进护理学科的发展促进护理学科的发展2.2.有利于临床护理质量的提高有利于临床护理质量的提高3.3.引导护理教育和研究向专业化方向发展引导护理教育和研究向专业化方向发展4.4.促进护理信息管理现代化促进护理信息管理现代化二、护理诊断的二、护理诊断的发展历史发展历史1973年年 护理诊断护理诊断护理程序护理程序1982年年 北美护理诊断协会北美护理诊断协会NANDA1998年年 NANDA 第第13次会议次会议 148项项ND护理诊断发展背景护理诊断发展背景n北美护理诊断协会（北美护理诊断

32、协会（North North American Nursing Diagnosis American Nursing Diagnosis AssociationAssociation，简称，简称NANDANANDA）一直致）一直致力于护理诊断的确定、修订、发展力于护理诊断的确定、修订、发展和分类工作。我国目前使用的就是和分类工作。我国目前使用的就是以以NANDANANDA认可的护理诊断的名称。认可的护理诊断的名称。三、护理诊断的三、护理诊断的分类分类方法及标准方法及标准1.现存的现存的护理诊断护理诊断 actual nursing diagnosis评估时服务对象正感到的不适或现存的反应评估时

33、服务对象正感到的不适或现存的反应e.g.: 腹泻、体温过高、疼痛、焦虑腹泻、体温过高、疼痛、焦虑,清理呼清理呼吸道无效吸道无效等。等。2.潜在的潜在的护理诊断护理诊断 potential 当前未发生，但由于危险因素存在，需进行当前未发生，但由于危险因素存在，需进行预防处理。预防处理。e.g.:有受伤的危险、有感染的危险有受伤的危险、有感染的危险有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险3.健康的健康的护理诊断护理诊断 healthy nursing diagnosis个人、家庭或社区人群具有的能进一步提高个人、家庭或社区人群具有的能进一步提高健康水平的临床判断健康水平的临床判断e.g. 母乳

34、喂养有效、执行治疗方案有效母乳喂养有效、执行治疗方案有效4.综合的综合的护理诊断护理诊断 comprehensive 由某种特定的情境或事件所引起的现存或潜在的由某种特定的情境或事件所引起的现存或潜在的护理诊断。护理诊断。e.g.：强暴创伤综合征：强暴创伤综合征（一）名称（一）名称：是对护理对象健康问题的概括性描述是对护理对象健康问题的概括性描述（二）定义：（二）定义：是对名称内涵清晰、正确的描述和是对名称内涵清晰、正确的描述和 解释，并与其他诊断相鉴别解释，并与其他诊断相鉴别（三）诊断依据：（三）诊断依据：是做出护理诊断的判断标准。依是做出护理诊断的判断标准。依 据据NANDANANDA制定

35、的必要依据、主要依据及次要依制定的必要依据、主要依据及次要依 据来判断据来判断（四）相关因素：（四）相关因素：疾病发面、治疗方面、心理方面、疾病发面、治疗方面、心理方面、 情景方面、发展方面的因素情景方面、发展方面的因素四、护理诊断的组成部分（一）名称（一）名称(label)(label)：问题陈述部分问题陈述部分 (problem statement)(problem statement)以一个简短而精确的词句表达出来以一个简短而精确的词句表达出来护理人员可以用护护理人员可以用护理知识、经验和措理知识、经验和措施来施来处理处理或加以或加以改改善善的问题的问题对护理对象的对护理对象的健康问题或

36、护健康问题或护理对象接受护理对象接受护理治疗后产生理治疗后产生的的反应反应的描述的描述(1)(1)体液不足体液不足(fluid volume deficit)(fluid volume deficit)(2)(2)便秘便秘(constipation)(constipation)(3)(3)营营养养失失调调: :低低于于身身体体需需要要量量(altered (altered nutrition: nutrition: less than body requirements)less than body requirements)(4)(4)知识缺乏（特定的）知识缺乏（特定的）knowledge

37、deficit(specify)knowledge deficit(specify)(5)(5)自我形象紊乱自我形象紊乱(body image disturbance)(body image disturbance)(6)(6)睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱(sleep pattern disturbance)(sleep pattern disturbance)（二）定义（二）定义(definition)(definition)： 是对护理诊断的清晰、精确的描述，并以此是对护理诊断的清晰、精确的描述，并以此与与其他护理诊断相区别其他护理诊断相区别。名称：名称：活动无耐力活动无耐力(activity

38、 intolerance) (activity intolerance) ：定义：定义：个体处于生理能力降低，不能耐受日常所希望或必要的个体处于生理能力降低，不能耐受日常所希望或必要的活动的状态。活动的状态。名称：名称：清理呼吸道无效清理呼吸道无效定义：定义：个体处于无法清理呼吸道中分泌物和阻塞物以维持呼吸个体处于无法清理呼吸道中分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。道通畅的状态。（三）诊断依据（三）诊断依据（defining defining characteristicscharacteristics）做出护理诊断的临床标准做出护理诊断的临床标准主要依据主要依据形成某一特定诊断所应具有的一

39、组形成某一特定诊断所应具有的一组症状和体征症状和体征及有关病史及有关病史，是诊断，是诊断成立的必要条件成立的必要条件。次要依据次要依据形成诊断时有支持作用的形成诊断时有支持作用的依据，辅助依据，辅助条件条件体温过高：体温过高： 口温高于口温高于37.337.3或或 肛温高于肛温高于38.338.3皮肤潮红、温热皮肤潮红、温热呼吸速率增快呼吸速率增快心跳增加心跳增加寒战寒战头痛、关节痛、肌肉酸头痛、关节痛、肌肉酸痛痛疲倦、虚弱疲倦、虚弱食欲下降食欲下降主要依据主要依据次要依据次要依据（四）相关因素：（四）相关因素：(related (related factors) factors) 引发服务对

40、象健康问题的原因和情境引发服务对象健康问题的原因和情境病理生理方面的因素：病理生理方面的因素：体温过高的相关因素体温过高的相关因素是肺部感染；体液过多的相关因素是右心衰是肺部感染；体液过多的相关因素是右心衰竭。竭。与治疗有关的因素与治疗有关的因素 由于治疗措施引起的因由于治疗措施引起的因素，如自我形象紊乱：与乳腺癌病人行一侧素，如自我形象紊乱：与乳腺癌病人行一侧乳房切除术有关；乳房切除术有关；心理方面的因素：心理方面的因素：活动无耐力：与病人处于活动无耐力：与病人处于严重的抑郁状态有关严重的抑郁状态有关情境方面的因素情境方面的因素 指环境、家庭等方面因素。指环境、家庭等方面因素。如营养失调：高

41、于机体需要量：与饮食结构如营养失调：高于机体需要量：与饮食结构不合理、脂类食物摄入过多有关。不合理、脂类食物摄入过多有关。年龄因素年龄因素 与年龄有关（成长发育）与年龄有关（成长发育）如如便秘：与老年人活动量小、肠蠕动减慢有便秘：与老年人活动量小、肠蠕动减慢有关。关。注意：对相关因素陈述应使用注意：对相关因素陈述应使用“与与-有关有关”(relatedto)的陈述方式。的陈述方式。注意一个护理诊断的相关因素，可来自多个注意一个护理诊断的相关因素，可来自多个方面：方面：如如活活动动无无耐耐力力，可可以以是是全全身身疲疲乏乏，也也可可以以是是抑抑郁郁引引起起，可可以以是是高高原原缺缺氧氧供供氧氧不

42、不足足，也也可可以是年老体弱等等。以是年老体弱等等。睡睡眠眠型型态态紊紊乱乱，可可以以是是手手术术伤伤口口疼疼痛痛引引起起，可可以以是是焦焦虑虑引引起起，可可以以是是连连续续24小小时时静静脉脉输输液液引引起起，可可以以是是住住院院后后环环境境改改变变或或环环境境嘈嘈杂杂引起，对儿童还可以是独自睡觉怕黑引起。引起，对儿童还可以是独自睡觉怕黑引起。请看一个完整的护理诊断请看一个完整的护理诊断体温过高体温过高【定义定义】个体体温高于正常范围的状态个体体温高于正常范围的状态【诊断依据诊断依据】主要依据主要依据主要依据主要依据：口温口温37.837.8，或肛温，或肛温38.8 38.8 ；皮肤触之发热

43、；皮肤触之发热。次次次次要要要要依依依依据据据据：皮皮肤肤潮潮红红、头头痛痛及及全全身身痛痛；呼呼吸吸过过速速；食食欲欲不不振振；躁躁动不安；发冷或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥动不安；发冷或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥。【相关因素相关因素】病理生理因素病理生理因素病理生理因素病理生理因素： 各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染 与下列因素引起的非感染性发热：无菌性坏死物质吸收等与下列因素引起的非感染性发热：无菌性坏死物质吸收等治疗因素治疗因素治疗因素治疗因素：与特定用药引起的出汗能力降低有关与特定用药引起的出汗能力降低有关情境

44、因素情境因素情境因素情境因素：（个体的或环境的）（个体的或环境的） 与循环功能降低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水与循环功能降低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水年龄因素年龄因素年龄因素年龄因素：与因年龄引起的体温调节无效有关与因年龄引起的体温调节无效有关五、护理诊断的五、护理诊断的形成过程形成过程病人在某方面是否存在可能性的问题？病人在某方面是否存在可能性的问题？有，收集更多焦点性资有，收集更多焦点性资料，是否有问题存在？料，是否有问题存在？有有没有，个体是否有发生某没有，个体是否有发生某问题的危险或高度危险？问题的危险或高度危险？现存的现存的护理诊断护理诊断潜在的潜在的护理诊断护理诊

45、断虽然目前没有现存虽然目前没有现存情况或危险因素，情况或危险因素，是否有改善或提高是否有改善或提高健康水平的需求？健康水平的需求？健康的健康的护理诊断护理诊断无无有有护理诊断的陈述方式三要素（三要素（P P、E E、S S）P-P-诊断名称诊断名称健康问题健康问题（problem )problem )E-E-相关因素相关因素原原 因因(etiology )(etiology )S-S-症状、体征症状、体征 （signs signs symptoms )symptoms )定义定义护理诊断的陈述方式（一）三部分陈述：（一）三部分陈述： P、S、E三要素都具备的。三要素都具备的。 健康问题（健康问

46、题（problem) 症状或体症（症状或体症（symptoms or signs) 原因（原因（etiology) 简称简称PSE或或PES公式公式表述方法表述方法:诊断名称：症状体征：与诊断名称：症状体征：与有关有关例如：营养失调：高于机体需要量例如：营养失调：高于机体需要量(P):肥胖肥胖(S)，与摄入量过多有关，与摄入量过多有关(E).低效性呼吸型态：紫绀、呼吸短促：与胸部低效性呼吸型态：紫绀、呼吸短促：与胸部疼痛有关。疼痛有关。进食自理缺陷：右上肢活动受限：与脑血栓进食自理缺陷：右上肢活动受限：与脑血栓形成有关。形成有关。焦虑：自诉感到担心、不能放松、注意力不焦虑：自诉感到担心、不能放

47、松、注意力不集中、食欲下降：与即将接受冠状动脉造影集中、食欲下降：与即将接受冠状动脉造影术有关。术有关。（二）二部分陈述：（二）二部分陈述：只有只有 P、E二要素的。二要素的。 简称简称PE公式公式表述方法表述方法:诊断名称：与诊断名称：与有关有关例如：睡眠形态紊乱：与环境陌生有关例如：睡眠形态紊乱：与环境陌生有关焦虑：与即将接受气管镜检查有关。焦虑：与即将接受气管镜检查有关。营养失调：高于机体需要量：与饮食结构不营养失调：高于机体需要量：与饮食结构不合理有关。合理有关。清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关。清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关。清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关。清理呼吸道无效：与痰

48、液粘稠有关。（三）一部分陈述：（三）一部分陈述：只有只有P例如：母乳喂养有效例如：母乳喂养有效(一一)合作性问题（合作性问题（Collaborative ProblemCollaborative Problem）：）： 1.定义定义(definition)： 是需要护士们进行监测以及时发现其发生和是需要护士们进行监测以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症。是要护士们运用情况变化的一些生理并发症。是要护士们运用医医生的医嘱和护理措施生的医嘱和护理措施来共同处理以减少并发症的来共同处理以减少并发症的发生的问题。发生的问题。 2 、定义解析：、定义解析：1)1)、合作性问题是那些需要护理进行干预

49、以监测、合作性问题是那些需要护理进行干预以监测其是否发生或变化的生理并发症，而非所有问题。其是否发生或变化的生理并发症，而非所有问题。2)2)、对合作性问题的处理是需要医护双方密切合、对合作性问题的处理是需要医护双方密切合作，共同干预来解决的。作，共同干预来解决的。3)3)、对、对PCPC护士的主要职责护士的主要职责：密切监测生理并发症；：密切监测生理并发症；准确及时执行医嘱、配合相辅助护嘱性措施；及准确及时执行医嘱、配合相辅助护嘱性措施；及时、动态观察和准确记录病情的变化。时、动态观察和准确记录病情的变化。3、陈述方式、陈述方式: 潜在并发症潜在并发症（potential complicat

50、ion potential complication 简称简称PC PC ） ： + + 并发症名称表示。并发症名称表示。 例如：潜在的并发症：肺性脑病例如：潜在的并发症：肺性脑病 3.注意事项 并非所有并发症都是合作性问题： 褥疮 书写合作性问题时不要漏掉“潜在并发症”，否则无法与医疗诊断区别 合作性问题需医、护共同干预，但护理措施较为单一，重点在于监测 4.与护理诊断的区别医疗诊断与护理诊断的医疗诊断与护理诊断的区别区别 七、七、书写护理诊断的注意事项书写护理诊断的注意事项1、护护理理诊诊断断名名称称应应尽尽量量使使用用认认可可的的统统一一的的护护理理诊诊断断名名称称（ NANDA认可的护

51、理诊断名称 ），在在临临床床实实践践中不要随意编造护理诊断名称。中不要随意编造护理诊断名称。2 书写护理诊断时要避免使用易引起法律纠纷的词。书写护理诊断时要避免使用易引起法律纠纷的词。3、相相关关因因素素的的陈陈述述，应应使使用用“与与有有关关”的的方方式式；相关因素应尽量具体、明确，且有针对性。相关因素应尽量具体、明确，且有针对性。同同一一护护理理诊诊断断可可因因相相关关因因素素的的不不同同而而具具有有不不同同的的护护理措施。理措施。如，清理呼吸道无效：与胸部手术后伤口疼痛有关。如，清理呼吸道无效：与胸部手术后伤口疼痛有关。 清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关。清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关。4

52、、“知识缺乏知识缺乏”这一护理诊断，有其特殊的陈述方式：这一护理诊断，有其特殊的陈述方式： 即即“知识缺乏：缺乏知识缺乏：缺乏方面的知识方面的知识”如，如，“知识缺乏：缺乏骨折后功能锻炼方面的知识知识缺乏：缺乏骨折后功能锻炼方面的知识”；“知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射方面的知识知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射方面的知识”。不使用不使用“与与有关有关”的陈述方式。的陈述方式。5、避免将临床表现误作为相关因素：、避免将临床表现误作为相关因素： 如如“睡睡眠眠型型态态紊紊乱乱：与与易易醒醒和和多多梦梦有有关关”，易易醒醒和和多多梦梦是是睡睡眠眠型型态态紊紊乱乱的的一一种种表表现现形形式式，而而非非相相关

53、因素。关因素。 活动无耐力：与活动后心慌、气短有关活动无耐力：与活动后心慌、气短有关 活动无耐力：与缺氧、心功能减退有关活动无耐力：与缺氧、心功能减退有关6护理诊断要避免价值判断。如社交障碍：与退休和丧偶有关（对）。社交障碍：与道德欠佳和人缘不好有关（错）。我国日常护理工作中常用的护理诊断名称：我国日常护理工作中常用的护理诊断名称：1.睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 Sleep Pattern Disturbance 2.躯体移动障碍躯体移动障碍 Impaired Physical Mobility 3.自理缺陷自理缺陷 Self Care Deficit 4.皮肤完整性受损皮肤完整性受损 Impa

54、ired Skin Integrity 5.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 Risk For Impaired Skin Integrity 6.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 Ineffective Airway Clearance 7.疼痛疼痛 Pain 8.体温过高体温过高 Hyperthermia 9.便秘便秘 Constipation 10.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 Altered Nutrition:Less Than Body Requirements 我国日常护理工作中常用的护理诊断名称：我国日常护理工作中常用的护理诊断名称：11.有受伤的危

55、险有受伤的危险 Risk For Injury12.气体交换受损气体交换受损 Impaired Gas Exchange13.体液不足体液不足 Fluid Volume Deficit14.有体液不足的危险有体液不足的危险 Risk For Fluid Volume Deficit15.活动无耐力活动无耐力 Activity Intolerance16.语言沟通障碍语言沟通障碍 Impaired Verbal Communication17.焦虑焦虑 Anxiety18.恐惧恐惧 Fear19知识缺乏知识缺乏 Knowledge Deficit20.有感染的危险有感染的危险 Risk For

56、Infection小结本节课小结本节课重点内容重点内容1.护理诊断的护理诊断的分类分类2.护理诊断的护理诊断的组成组成3.护理诊断的护理诊断的陈述方式陈述方式4.书写护理诊断的书写护理诊断的注意事项注意事项练习题下列哪项不是护理诊断（下列哪项不是护理诊断（ ） A A焦虑焦虑 B B营养失调营养失调 C C体液不足体液不足 D D体温过高体温过高 E E急性胃肠炎急性胃肠炎2 2 下列属于合作性问题的是（下列属于合作性问题的是（ ） A A母乳喂养有效母乳喂养有效B B有感染的危险有感染的危险C C潜在并发症：脑出血潜在并发症：脑出血D D气体交换功能受损气体交换功能受损答案：答案： C C

57、2 2术后第四日，患者即将出院，护士计划在患者出院术后第四日，患者即将出院，护士计划在患者出院前指导其护理石膏及止痛的方法，并确定回访时间，此前指导其护理石膏及止痛的方法，并确定回访时间，此时最主要的护理诊断是（时最主要的护理诊断是（ ）A A躯体移动障碍：与缺乏拄拐行走相关知识有关躯体移动障碍：与缺乏拄拐行走相关知识有关B B知识缺乏：缺乏出院后自我照顾的相关知识知识缺乏：缺乏出院后自我照顾的相关知识C C焦虑：与担心预后有关焦虑：与担心预后有关D D急性疼痛：与患侧骨折肢体负重有关急性疼痛：与患侧骨折肢体负重有关E E便秘：与缺少身体活动有关便秘：与缺少身体活动有关 答案：答案：B B 赵

58、女士，赵女士，5454岁，岁，6 6个月前因搬运重物扭伤腰部，当时就诊后服止个月前因搬运重物扭伤腰部，当时就诊后服止痛药后疼痛缓解。两个月前无明显诱因出现腰部酸胀不适，下肢疼痛药后疼痛缓解。两个月前无明显诱因出现腰部酸胀不适，下肢疼痛，咳嗽、大便时疼痛加剧。半月前疼痛明显加剧，行走困难，服痛，咳嗽、大便时疼痛加剧。半月前疼痛明显加剧，行走困难，服止痛药治疗无效而入院，诊断为椎间盘突出，将于止痛药治疗无效而入院，诊断为椎间盘突出，将于2 2日后行髓核摘除日后行髓核摘除术。骨科张护士早上术。骨科张护士早上8 8点点2020分交班后进入病房，初次评估患者病情，分交班后进入病房，初次评估患者病情，观察

59、到患者躺在床上，行动费力，表情痛苦且伴有呻吟。患者自述：观察到患者躺在床上，行动费力，表情痛苦且伴有呻吟。患者自述：“我感觉越来越疼，根本坐不起来，但怎样躺都不舒服，真不知道我感觉越来越疼，根本坐不起来，但怎样躺都不舒服，真不知道还要躺多长时间。哎！后天要手术了，我真有些害怕。还要躺多长时间。哎！后天要手术了，我真有些害怕。” 请列出该患者手术前后可能的护理诊断。请列出该患者手术前后可能的护理诊断。手术前护士全面评估患者后做出以下护理诊断：手术前护士全面评估患者后做出以下护理诊断： 1. 1.急性疼痛：与椎间盘突出压迫神经有关。急性疼痛：与椎间盘突出压迫神经有关。 2. 2.焦虑：与担心预后有

60、关焦虑：与担心预后有关 3. 3.知识缺乏：缺乏与手术及术后康复相关知识。知识缺乏：缺乏与手术及术后康复相关知识。 4. 4.躯体移动障碍：与椎间盘突出压迫神经所致疼痛有关。躯体移动障碍：与椎间盘突出压迫神经所致疼痛有关。患者在两日后行髓核摘除术，术后护士重新评估患者，提出新的患者在两日后行髓核摘除术，术后护士重新评估患者，提出新的护理诊断：护理诊断： 1. 1. 沐浴沐浴/ /卫生自理缺陷：与手术导致行动受限有关。卫生自理缺陷：与手术导致行动受限有关。 2. 2.有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床有关。有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床有关。依实例写出依实例写出2-32-3个护理诊断：个护理诊断：对一个冠心病病人评估后的资料记录为：对一个冠心病病人评估后的资料记录为：病人活动时有气促、乏力，且有恐惧感，病人活动时有气促、乏力，且有恐惧感，此次住院自述心前区剧痛，持续此次住院自述心前区剧痛，持续3030分钟以分钟以上。上。请根据以上资料列出护理诊断。请根据以上资料列出护理诊断。复习思考题：复习思考题：答案：答案：疼痛：心前区疼痛：与心肌缺血缺氧有疼痛：心前区疼痛：与心肌缺血缺氧有关。关。恐惧：与剧烈疼痛有关。恐惧：与剧烈疼痛有关。活动无耐力：与心功能下降有关。活动无耐力：与心功能下降有关。 BYE