骨质疏松性骨折及其药物治疗PPT课件

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1、骨质疏松性骨折及其药物治疗武威市人民医院骨一科 徐志斌1骨质疏松症定义骨质疏松症定义 骨质疏松症是以骨组织显微结构受损，骨矿成分和骨基质等比例地不断减少，骨质变薄，骨小梁数量减少，骨脆性增加和骨折危险度升高的一种全身骨代谢障碍的疾病。2WHOWHO:骨质疏松症的诊断标准骨质疏松症的诊断标准 - -4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0 +0.5 +1.0T值值骨质疏松症骨质疏松症正常骨量正常骨量低骨量低骨量3骨质疏松症分类：原发性骨质疏松症，它是随着年龄的增长必然发原发性骨质疏松症，它是随着年龄的增长必然发生的一种生理性退行性病变。分生的一种生理性退行

2、性病变。分2 2型，型，型为绝经型为绝经后骨质疏松，见于绝经不久的妇女。后骨质疏松，见于绝经不久的妇女。型为老年型为老年性骨质疏松，多在性骨质疏松，多在6565岁后发生。占发病总数的岁后发生。占发病总数的85%90%85%90%继发性骨质疏松症，它是由其他疾病或药物等一继发性骨质疏松症，它是由其他疾病或药物等一些因素所诱发的骨质疏松症。占发病总数的些因素所诱发的骨质疏松症。占发病总数的10%15%10%15%。特发性骨质疏松症，多见于特发性骨质疏松症，多见于814814岁的青少年或成岁的青少年或成人，多半有遗传家庭史，女性多于男性。妇女妊人，多半有遗传家庭史，女性多于男性。妇女妊娠及哺乳期所发

3、生的骨质疏松也可列入特发性骨娠及哺乳期所发生的骨质疏松也可列入特发性骨质疏松。占少数。质疏松。占少数。 45绝经后骨质疏松 常常在女性绝经数年后发生。此常常在女性绝经数年后发生。此时，女性卵巢分泌的性激素时，女性卵巢分泌的性激素 - - 雌激素减少。雌激素减少。由于雌激素的缺乏，使骨质吸收增加、骨由于雌激素的缺乏，使骨质吸收增加、骨密度低于正常水平，因而有发生骨折的危密度低于正常水平，因而有发生骨折的危险。险。6老年性骨质疏松症多种高危因素容易促使骨质疏松症的发生。多种高危因素容易促使骨质疏松症的发生。骨密度在人骨密度在人3535岁左右达到峰值，之后会随着年龄岁左右达到峰值，之后会随着年龄的增

4、长而逐渐减低，因此，的增长而逐渐减低，因此，7070岁以上老年人更可岁以上老年人更可能出现骨密度降低。能出现骨密度降低。老年人的肠道吸收钙质减少，使得体内钙含量减老年人的肠道吸收钙质减少，使得体内钙含量减低。另外，骨质形成与体力活动有关，老年人通低。另外，骨质形成与体力活动有关，老年人通常较少活动，骨骼强度可因此而降低。常较少活动，骨骼强度可因此而降低。老年人可能患有轻微的维生素老年人可能患有轻微的维生素D D缺乏症，这也导致缺乏症，这也导致小肠吸收的钙质减少。所有上述因素都造成了老小肠吸收的钙质减少。所有上述因素都造成了老年人容易羅患骨质疏松症，骨折的危险性增高。年人容易羅患骨质疏松症，骨折

5、的危险性增高。7骨质疏松的流行病学骨质疏松的流行病学随着世界人口寿命的不断增长，骨质疏松随着世界人口寿命的不断增长，骨质疏松症的发病率有明显增高趋势。症的发病率有明显增高趋势。全世界患该病的总人数超过全世界患该病的总人数超过2 2亿，造成骨折亿，造成骨折有有130-160130-160万。万。我国老年人口绝对数最多，目前预测患骨我国老年人口绝对数最多，目前预测患骨质疏松症患者约有质疏松症患者约有84008400万，占总人口万，占总人口6.6%.6.6%.据统计，目前骨质疏松症已是世界常见病、据统计，目前骨质疏松症已是世界常见病、多发病居第七位。多发病居第七位。8病理变化过程 骨骼是活的组织，不

6、断地新陈代谢，旧有的骨质被吸收，由新组成骨骼是活的组织，不断地新陈代谢，旧有的骨质被吸收，由新组成的骨质所代替。吸收期过多或过快，骨质疏松症便会出现。的骨质所代替。吸收期过多或过快，骨质疏松症便会出现。皮质骨逐渐变薄，支状骨的骨小梁逐渐消失，孔隙不断变大及皮质骨逐渐变薄，支状骨的骨小梁逐渐消失，孔隙不断变大及增多，形成增多，形成“骨质疏松症骨质疏松症”。9骨质疏松症的特点1.“1.“无声无息无声无息”：患者：患者往往等到骨折才知道。往往等到骨折才知道。2.2.女性比男性多：由于女性比男性多：由于停经期间，女性荷尔蒙停经期间，女性荷尔蒙分泌锐减，加速骨质的分泌锐减，加速骨质的流失。流失。3.随着

7、年龄增加，骨质随着年龄增加，骨质疏松症的患病率亦相继疏松症的患病率亦相继上升。上升。10骨质疏松症对人体有何影响？股骨近端或髋骨自发股骨近端或髋骨自发性骨折或轻微外伤即性骨折或轻微外伤即可导致这种骨折。可导致这种骨折。椎骨的骨小梁减少可导椎骨的骨小梁减少可导致下腰部发生压缩性椎致下腰部发生压缩性椎骨骨折，损伤的椎骨萎骨骨折，损伤的椎骨萎缩并导致脊椎变形。这缩并导致脊椎变形。这可以是自发性的或轻微可以是自发性的或轻微外伤时发生外伤时发生摔倒时如用手来支摔倒时如用手来支撑，可导致前臂远撑，可导致前臂远端骨折端骨折11骨质疏松症危害：骨折后行动不便 有一半的病人会因股骨骨折而导致行动不便，有一半的病

8、人会因股骨骨折而导致行动不便，需要别人照顾。需要别人照顾。12脊椎疼痛及变形脊椎疼痛及变形 驼背除令外形不美外，驼背除令外形不美外，驼背除令外形不美外，驼背除令外形不美外，还会妨碍肺部扩张，还会妨碍肺部扩张，还会妨碍肺部扩张，还会妨碍肺部扩张，加速肺功能衰退加速肺功能衰退加速肺功能衰退加速肺功能衰退。死亡死亡!13哪些人容易患骨质疏松症？哪些人容易患骨质疏松症？妇女绝经过早妇女绝经过早遗传因素遗传因素体形瘦小体形瘦小钙质不足钙质不足缺乏运动缺乏运动吸烟、酗酒吸烟、酗酒14过量饮用咖啡或浓茶过量饮用咖啡或浓茶长期服用某些药物，例如类固醇、过量的长期服用某些药物，例如类固醇、过量的甲状腺荷尔蒙等甲

9、状腺荷尔蒙等患病如类风湿关节炎，甲状腺亢进或生殖患病如类风湿关节炎，甲状腺亢进或生殖腺机能失调等腺机能失调等哪些人容易患骨质疏松症？哪些人容易患骨质疏松症？15骨质疏松症严重后果骨质疏松症严重后果 - - 骨折骨折骨质疏松性骨折，是指日常活动状态下或轻微创伤即可发生的骨折；世界范围内，女性每3人中，男性每5人中会有1人在50岁后发生骨质疏松性骨折； 最常见发生部位：脊椎、髋部和前臂远端；髋部骨折髋部骨折男性：男性：6%女性：女性：17.5%椎体骨折椎体骨折男性：男性：5%女性：女性：16%腕部骨折腕部骨折男性：男性：2.5%女性：女性：16%16骨质疏松骨折的临床表现一般表现：疼痛、压痛、功能

10、障碍。特有表现：可出现畸形、骨擦音（感）、异常活动。骨质疏松表现：驼背、身高变矮、脊柱侧弯畸形17骨折疏松性骨折的特点骨折疏松性骨折的特点老年人：女性发生于绝经期后，男性在老年人：女性发生于绝经期后，男性在6565岁以上。岁以上。 骨量明显降低，骨量明显降低，BMDBMD都低于都低于2.5SD2.5SD以上，伴有重度以上，伴有重度骨质疏松症。骨质疏松症。轻微暴力即可导致骨折。轻微暴力即可导致骨折。骨质疏松性骨折是脆性骨折，因此是完全性骨折，骨质疏松性骨折是脆性骨折，因此是完全性骨折，不存在部分性骨折。不存在部分性骨折。18骨量的变化与年龄的关系骨量的变化与年龄的关系年龄（岁）8121620 3

11、0507090男性女性骨量608040老年骨质疏松绝经后骨质疏松19骨质疏松性骨折的治疗原则q脆性骨折有别于一般的创伤性骨折，既要重视骨折本身的治疗，也要积极治疗骨质疏松症；q复位、固定、功能锻炼及抗骨质疏松治疗是治疗脆性骨折的基本原则；q合理选用骨质疏松药物，有利于避免骨质疏松加重或发生再次骨折IOF. Capture the fracture. 2012；2008中国骨质疏松骨折诊疗指南20骨折治疗难点患者制动后，将发生快速骨量丢失，加重骨质疏松症骨折部位骨量低，骨质量差，且多为粉碎性骨折，复位困难内固定治疗稳定性差，内固定物及植入物易松动、脱出，植骨易被吸收骨折愈合过程缓慢，恢复期长，易

12、发生骨折延迟长愈合甚至不愈合同一部位及其他部位发生再骨折风险明显增大多见于老年群体，全身状况差及合并其他器官或系统疾病，治疗时易发生并发症，致死率及致残率高21再次骨折预防的意义q骨折引起骨折骨折本身是再次发生骨折的强预测因子已经发生过骨折的患者较同年龄无骨折史的患者再发骨折的风险升高1倍大约有半数发生髋部骨折的患者之前发生过骨折，而约1/6的绝经后妇女有脆性骨折史。q已有多种有效药物可以降低再次发生骨折的风险，这些药物已经证明可以显著降低有或无骨折史的患者再次骨折发病率。如果能对出现过脆性骨折的患者进行常规的循证医学为基础的二次骨折预防医疗，将会是打破脆性骨折循环的好机会。IOF. Capt

13、ure the fracture. 201222手术治疗的目的缓解疼痛稳定骨折重建功能23手术治疗的方式椎体压缩骨折经皮椎体成形术股骨颈骨折人工关节置换术（半髋、全髋）若年龄及骨折类型适合亦可选择内固定术（空心螺钉、钉板系统）股骨粗隆间骨折DHS、PFNA内固定术桡骨远端骨折钉板系统内固定术24手术治疗的方式25椎体压缩性骨折 (VCF)正常的脊正常的脊柱柱发生骨折的脊柱发生骨折的脊柱26椎体压缩性骨折的症状急性表现急性表现 突然出现的背疼，有轻微的外伤史或没有外伤突然出现的背疼，有轻微的外伤史或没有外伤史史 慢性表现慢性表现 身高降低身高降低 脊柱畸形脊柱畸形 (“Dowagers(“Dow

14、agers驼背驼背 ” ”) )腹部隆起腹部隆起 27PKP 适应症适于椎体发生骨折后的复位重建和固定，适于椎体发生骨折后的复位重建和固定，以提高患者的功能和行动能力以提高患者的功能和行动能力 1818岁以上并且骨架成熟岁以上并且骨架成熟 X X光检查所确定的骨折层面和患者查体情光检查所确定的骨折层面和患者查体情况一致况一致 背部和腿部的疼痛与检查所示的骨折层面背部和腿部的疼痛与检查所示的骨折层面一致。一致。28PKP 禁忌症无痛的骨质疏松椎体压缩骨折或椎体骨折不是主要疼痛原因感染性疾病或全身性感染的存在向后方凸出的骨块，或者是位于后方的可能危及椎管的肿瘤团块，术前必须对凸出的骨块或肿瘤进行评

15、估，是否在球囊扩张时会被挤压入椎管病变椎体后壁骨质破坏或不完整者，也是相对禁忌症椎体骨折合并神经损伤成骨性转移性肿瘤者出凝血功能障碍或有出血倾向者严重心肺疾病者或体质极度虚弱不能耐受手术者29椎体压缩骨折经皮球囊扩张椎体成行术30髋部骨折髋部骨质疏松骨折多见于老年人，致畸、致残率高，康复过程慢，病死率高，常并发其它内脏器官或系统疾病。卧床制动后加速骨质疏松。骨折前就卧床的患者及情况差的患者不建议手术。手术包括：内固定，人工关节置换等。31股骨颈骨折老年股骨颈骨折不愈合率高，股骨头坏死率高，若移位不明显，经牵引复位后可采用三枚空心加压螺钉固定；若内固定疗效不确切，可考虑关节置换。对于高龄老年有移

16、位的股骨颈骨折，应该把股骨头置换作为首选。32手术选择选择人工股骨头置换还是全髋关节置换，主要根据患者年龄、全身状况、预期寿命、髋臼有无破坏而定。人工股骨头置换手术时间短、出血少、高龄患者术后活动少满足日常要求。33空心加压螺钉固定34股骨颈骨折人工股骨头置换术35股骨颈骨折人工全髋关节置换术36股骨粗隆间骨折 骨折固定包括髓内 固定和髓外固定。 髓外固定系统属偏心性固定，目前经典的手术是动力髋螺钉（DHS)、滑动髋螺钉（SHS)、髋部解刨钢板等，由于偏心固定对不稳定的粗隆下骨折固定稍差。 髓内固定系统属中心性固定，力矩较小，包括髋部髓内针（IMHS)、股骨重建钉、Gamma钉、股骨近端髓内钉

17、（PFN)、防旋股骨近端髓内针（PFNA)，现主要以PFNA多采用。37治疗难点高龄，全身状况差，免疫功能低，并存症高龄，全身状况差，免疫功能低，并存症多。多。 骨质量差，骨质疏松性粉碎骨折多见。骨质量差，骨质疏松性粉碎骨折多见。 复位内固定困难，植入物易松脱而失败。复位内固定困难，植入物易松脱而失败。 机体代偿功能差，体能及肢体功能康复缓机体代偿功能差，体能及肢体功能康复缓慢。慢。 骨折愈合时间长，负重时间晚。骨折愈合时间长，负重时间晚。 再骨折发生率高。再骨折发生率高。38目前治疗趋势目前治疗趋势早期手术和早期活动是影响病人恢复到骨早期手术和早期活动是影响病人恢复到骨折前功能水平的重要因素

18、。折前功能水平的重要因素。围术期评估与处理极为重要，手术时机和围术期评估与处理极为重要，手术时机和方式的选择应该是个性化的。方式的选择应该是个性化的。我们在重视手术方式选择的同时，还应注意应用药物治疗骨质疏松，并鼓励患者积极进行功能锻炼，特别是针对髋关节周围肌群的康复训练，以防止对侧髋部再骨折的发生。39股骨粗隆间骨折DHS内固定术40股骨粗隆间骨折PFNA内固定术41老年桡骨远端骨折桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折。该部位是松质骨与皮质骨交界处，为解剖薄弱处，一旦遭受外力，容易发生骨折。在中老年，女性患者明显多于男性，随着年龄增加，逐步上升其与高龄及女性绝经后的骨质疏松相关。

19、对骨质疏松的老年患者多采用锁定加压钢板（LCP）内固定。42桡骨远端骨折钉板系统内固定术43骨质疏松对手术治疗的影响骨折愈合时间延迟骨折的固定困难植入物及假体松动骨折再发的风险增高44骨质疏松导致骨折愈合延迟骨折愈合时间（周）051015青壮年青壮年老年老年股骨颈股骨转子间股骨干国内的流行病学调查显示：老年患者髋部骨折包括股骨颈、股骨转子间和股骨干骨折的愈合时间都显著长于年轻人患者。45骨质疏松导致骨折愈合延迟62岁男性术后1年65岁女性术后8月46骨质疏松导致骨折固定困难骨质疏松患者由于骨骼质量差，内固定物的把持力往往不足。极易导致固定的失效；内固定物的松动、断裂。47骨质疏松导致骨折固定困

20、难48骨质疏松导致假体松动假体松动发生的原因l假体周围骨质疏松假体周围骨质疏松主要原因主要原因人工关节术后，在假体周围会发生不同程度的骨溶解和骨丢人工关节术后，在假体周围会发生不同程度的骨溶解和骨丢失现象，这是局部骨质疏松的表现，是导致假体松动的主要失现象，这是局部骨质疏松的表现，是导致假体松动的主要原因原因l手术和固定方法假体松动是导致手术失败的一个重要原因49骨质疏松导致假体松动假体松动发病率0212108641416LeviN=98TaineN=163SimN=112GreenoughN=37CoatesN=85CartidgeN=4814.68810.712.314Cartidge、C

21、oates、Greenough、Sim、Taine和Levi等人分别进行的六项随访17-56个月的研究中发现：骨质疏松骨折患者全髋置换术后易发生假体松动。 （%）N.Levi er al.International Journal of Risk and Safety in Medicing 1996;8:211-21650骨质疏松导致假体松动51骨质疏松导致再骨折的风险增高韦永中.中国骨质疏松杂志，2005;11:77-79临床观察：390名年龄在50-91岁的曾发生过骨折的中老年妇女，其中肱骨骨折82人，脊柱骨折176人，髋骨骨折132人，骨折后未经正规骨质疏松治疗，随访1月-7年，统计随

22、访期间再发骨折的发生率如图。再发骨折的患者比例肱骨脊柱髋部16%16%21%0%5%10%15%20%25%52骨质疏松导致再骨折62岁男性行假体周围骨折术后1月再骨折53骨质疏松导致再骨折78岁男性椎体成形术后2月再骨折54导致上述情况的原因骨质疏松导致骨折处成骨细胞少骨质疏松导致骨折愈合质量降低骨质疏松导致骨折处骨密度降低骨质疏松导致骨折处最大负荷降低55骨质疏松导致骨折处成骨细胞少对照组骨质疏松组骨质疏松大鼠与对照大鼠行左侧胫骨骨折髓内钉固定，骨折后第4周时，对照组大鼠骨痂处，骨小梁周围成骨细胞数量多，而骨质疏松组大鼠的骨痂处，骨小梁周围成骨细胞数量少Wang Jianwei, et a

23、l. China Journal of Traumatology. 2005;8:111-11656骨质疏松导致骨折处愈合质量降低Namkung-Matthai R, et al. Bone. 2001;28:80-86 骨质疏松大鼠、对照大鼠行右侧股骨骨折，不锈钢针固定，骨折术后第3周时，组织形态学检查显示：骨质疏松组大鼠的骨小梁连接显著低于正常对照组对照组骨质疏松组57骨质疏松导致骨折处骨密度降低骨质疏松组对照组*P0.05，骨质疏松vs对照组骨折处骨密度(10-2/cm2)4周6周12周18周骨折后时间Wang Jianwei, et al. China Journal of Traum

24、atology. 2005;8:111-116.58骨质疏松导致骨折处最大载荷降低骨质疏松组对照组*P0.05，骨质疏松vs对照组骨折处最大负荷(牛)12周18周Wang Jianwei, et al. China Journal of Traumatology. 2005;8:111-116骨折后时间*59关于骨质疏松骨折手术治疗的思考坚强固定骨折愈合坚强固定只是为了促进骨折愈合骨折的愈合才是治疗的根本抗骨质疏松有助于骨折的愈合60预防与药物治疗预防与药物治疗61如何预防骨质疏松症？如何预防骨质疏松症？预防骨质疏松症，应从儿童期开始，在预防骨质疏松症，应从儿童期开始，在35岁之前，达到岁之前

25、，达到个人最高的骨量。个人最高的骨量。1.摄取足够的钙质摄取足够的钙质2.适量的负重运动适量的负重运动3.家居安全，以防骨折家居安全，以防骨折4.健康的生活习惯健康的生活习惯5.女性在更年期后，经医女性在更年期后，经医生同意后选择补充雌激素，生同意后选择补充雌激素，亦能保持骨密度。亦能保持骨密度。62非药物性预防非药物性预防饮食疗法饮食疗法 特别推荐直接增加富钙饮食特别推荐直接增加富钙饮食如牛奶及奶酪，如牛奶及奶酪，减少富磷食物如可口可乐。减少富磷食物如可口可乐。每天补充适量的维生素如每天补充适量的维生素如VitDVitD、K K、B B6 6及及B B1212 。63体育锻炼体育锻炼通过运动

26、，骨的生长可能得到特别通过运动，骨的生长可能得到特别的调节的调节可预防因不活动引起的丢失以及改可预防因不活动引起的丢失以及改善肌肉和增加灵活性，从而减少跌倒善肌肉和增加灵活性，从而减少跌倒及其不良后果及其不良后果。戒烟戒烟吸烟加速骨质的吸收。吸烟加速骨质的吸收。吸烟也加速了雌激素灭活吸烟也加速了雌激素灭活和分解。和分解。64减少饮酒减少饮酒酒精引起器官损害酒精引起器官损害抑制钙和维生素抑制钙和维生素D D的摄取，还抑的摄取，还抑制维生素制维生素D D的活化。的活化。酒精还直接对抗成骨细胞的作酒精还直接对抗成骨细胞的作用用酒精性骨质疏松还伴有极其显酒精性骨质疏松还伴有极其显著的骨小梁断裂。著的骨

27、小梁断裂。65跌倒跌倒是骨质疏松性骨折主要的相关是骨质疏松性骨折主要的相关因素因素提倡改善生活方式，尽可能的减提倡改善生活方式，尽可能的减少意外发生，少意外发生，尽可能减少或避免合并使用一些尽可能减少或避免合并使用一些增加跌倒倾向的药物。增加跌倒倾向的药物。66骨质疏松症饮食指引骨质疏松症饮食指引富含钙质食品富含钙质食品乳品类乳品类豆制品类豆制品类海产类海产类蔬菜类蔬菜类坚果类坚果类其他添加钙食品其他添加钙食品67全全球预防球预防/ /治疗策略治疗策略 忠忠告所有患者减少风险因素告所有患者减少风险因素 指指导所有患者每日摄入充足的钙和维生素导所有患者每日摄入充足的钙和维生素D D 为减少跌倒和

28、骨折风险，定期指导负重锻炼和肌力训为减少跌倒和骨折风险，定期指导负重锻炼和肌力训练的参与者练的参与者 提提供预防跌倒策略供预防跌倒策略 忠忠告所有患者，避免吸烟和过量饮酒告所有患者，避免吸烟和过量饮酒68 强强健骨骼健骨骼: : 钙钙 钙钙钙钙剂摄入建议剂摄入建议剂摄入建议剂摄入建议儿童儿童儿童儿童和青少年和青少年和青少年和青少年 mg/mg/mg/mg/天天天天1 - 3 1 - 3 1 - 3 1 - 3 岁岁岁岁 5005005005004 - 8 4 - 8 4 - 8 4 - 8 岁岁岁岁 8008008008009 - 18 9 - 18 9 - 18 9 - 18 岁岁岁岁 13

29、00130013001300成成成成年妇女和男性年妇女和男性年妇女和男性年妇女和男性19 - 49 19 - 49 19 - 49 19 - 49 岁岁岁岁 1000100010001000 50 50 50 50 岁岁岁岁 1200 1200 1200 1200妊娠妊娠妊娠妊娠和和和和哺哺哺哺乳期妇女乳期妇女乳期妇女乳期妇女18 18 18 19 19 19 19 岁岁岁岁 1000 1000 1000 1000Source: National Academy of Sciences, 199769膳膳食食700 mgs钙钙剂剂500 mgs1200 mgs+ 强强健骨骼健骨骼: : 钙钙7

30、0 50505050岁以上人群需要岁以上人群需要岁以上人群需要岁以上人群需要 800-1,000 IU/800-1,000 IU/800-1,000 IU/800-1,000 IU/天天天天 50505050岁以下人群需要岁以下人群需要岁以下人群需要岁以下人群需要 400-800 IU/400-800 IU/400-800 IU/400-800 IU/天天天天 维生素维生素维生素维生素 D D D D在皮肤暴露于阳光时合成或从食物中摄取，在皮肤暴露于阳光时合成或从食物中摄取，在皮肤暴露于阳光时合成或从食物中摄取，在皮肤暴露于阳光时合成或从食物中摄取，如蛋黄如蛋黄如蛋黄如蛋黄, , , , 鱼鱼

31、鱼鱼, , , , 动物肝脏或钙剂动物肝脏或钙剂动物肝脏或钙剂动物肝脏或钙剂 许多牛奶制品含有低量维生素许多牛奶制品含有低量维生素许多牛奶制品含有低量维生素许多牛奶制品含有低量维生素D D D D 其它富含维生素其它富含维生素其它富含维生素其它富含维生素D D D D食物，包括谷类和含钙桔子汁食物，包括谷类和含钙桔子汁食物，包括谷类和含钙桔子汁食物，包括谷类和含钙桔子汁 强强健骨骼健骨骼: : Vitamin DDawson-Hughes B, et al. Osteoporos Int. 2005;16:713-6. 71阳光和阳光和Vitamin D 防晒油阻断皮肤产生维生素防晒油阻断皮肤

32、产生维生素D D 不能晒太阳、长期呆在室内或居住北纬地区人群，不能晒太阳、长期呆在室内或居住北纬地区人群，应该适当补充维生素应该适当补充维生素D D72锻炼在防治骨松中作用锻炼在防治骨松中作用 与骨质疏松相关的锻炼益处与骨质疏松相关的锻炼益处: : 减少跌倒风险减少跌倒风险 改善骨量和骨强度改善骨量和骨强度 提升肌力提升肌力 改善平衡性改善平衡性, , 灵活性和步态灵活性和步态 促进心血管疾病健康促进心血管疾病健康 改善抑郁症改善抑郁症 建议负重和耐力锻炼建议负重和耐力锻炼73锻炼建议年轻，能肢体运动患者锻炼建议年轻，能肢体运动患者步行步行爬楼梯爬楼梯跳舞跳舞慢跑慢跑运动运动 （乒乓球、羽毛球

33、运动等）（乒乓球、羽毛球运动等） 负重锻炼 太极 瑜珈74骨质疏松患者一般指导骨质疏松患者一般指导避免椎骨前弯或腰部前弯训练避免椎骨前弯或腰部前弯训练避免扭或拉脊柱运动避免扭或拉脊柱运动做单脚站立地面训练做单脚站立地面训练75基本平衡训练基本平衡训练室内进行的简单平衡训练室内进行的简单平衡训练 面对柜台或桌面站立面对柜台或桌面站立 用双手扶住用双手扶住, , 弯曲一个膝部，让脚弯曲一个膝部，让脚放在身后放在身后; ; 保持保持5 5秒秒 换只脚重复换只脚重复 用一只手扶住，依次重复用一只手扶住，依次重复 用一个手指扶住，依次重复用一个手指扶住，依次重复 不用手，依次重复不用手，依次重复 闭上眼

34、睛，一只脚开始平衡训练闭上眼睛，一只脚开始平衡训练76 浴室内使用楼梯扶手保持室内杂物空间保持室内地面干净，但不能太滑穿支持性, 低跟鞋. 不要穿短袜或宽松拖鞋行走所有房间使用100瓦以上灯泡 卧室内安装顶灯在浴室/浴盆内使用橡胶垫子床边放手电筒常在镜前检查步态预防室内跌倒预防室内跌倒77 保持地面无杂物保持地面无杂物 使用手提式电话并且保持电使用手提式电话并且保持电话和电线在走道之外话和电线在走道之外 在地毯和小垫上，安置防滑在地毯和小垫上，安置防滑衬垫衬垫 准备一周的药物供给准备一周的药物供给 为每天与家人或邻居联系作为每天与家人或邻居联系作准备准备 如果紧急情况，联系如果紧急情况，联系2

35、424小时小时护理服务护理服务预防室内跌倒预防室内跌倒 78* Akesson K, Calcif Tissue Int, 1997; 60: 100-105* Feldman D, Osteoporosis (Marass R, Ed) pp 205-235. Academic Press, 1995* Veenstra TD, J Invest med, 1997; 45:249 A活性VitD治疗骨质疏松的机制肠肠肠肠CaCa吸收吸收吸收吸收 甲状旁腺增殖甲状旁腺增殖甲状旁腺增殖甲状旁腺增殖 PTHPTH合成合成合成合成/ /释放释放释放释放 骨吸收性细胞因子骨吸收性细胞因子骨吸收性细胞

36、因子骨吸收性细胞因子 骨质量骨质量骨质量骨质量 骨吸收骨吸收骨吸收骨吸收 跌倒倾向跌倒倾向跌倒倾向跌倒倾向 成骨细胞分化成骨细胞分化成骨细胞分化成骨细胞分化 骨基质合成骨基质合成骨基质合成骨基质合成 骨生长因子骨生长因子骨生长因子骨生长因子 肌力肌力肌力肌力 神经肌内协调性神经肌内协调性神经肌内协调性神经肌内协调性 平衡功能平衡功能平衡功能平衡功能 骨折率骨折率骨折率骨折率 79维生素维生素D的作用的作用 促进肠钙吸收的重要物质促进肠钙吸收的重要物质 阿法迪三是维生素阿法迪三是维生素D D活性形式活性形式 监测血浆监测血浆25-OH-D25-OH-D3 3 维持血浆维持血浆25-OH-D25-

37、OH-D3 3浓度在浓度在80 nmol/L (30 ng/mL) 80 nmol/L (30 ng/mL) Holick, M. Vitamin D Deficiency: the Silent Epidemic. Nutrition Action Newsletter. 1997.Holick MF. Am J Clin Nutr. 2004 Dec;80(6 Suppl):1678S-88S. Review. 80美国美国FDA批准的药物批准的药物 抗骨吸收药物（骨保护）抗骨吸收药物（骨保护）抗骨吸收药物（骨保护）抗骨吸收药物（骨保护）: : : : 双膦酸盐类药物双膦酸盐类药物 ( (

38、阿伦膦酸钠阿伦膦酸钠, , 利塞膦酸钠和伊班膦利塞膦酸钠和伊班膦酸钠酸钠) ) 降钙素降钙素 雌激素雌激素/ /荷尔蒙荷尔蒙 治疗治疗 雷洛昔芬雷洛昔芬骨组织代谢剂骨组织代谢剂骨组织代谢剂骨组织代谢剂 （骨形成）（骨形成）（骨形成）（骨形成）: : : : 甲状旁腺激素治疗甲状旁腺激素治疗 (PTH 1-34, (PTH 1-34, 特立帕肽特立帕肽) )81双膦酸盐类双膦酸盐类 批准用于骨质疏松治疗药物：阿伦膦酸钠批准用于骨质疏松治疗药物：阿伦膦酸钠, , 利塞膦酸利塞膦酸钠和伊班膦酸钠钠和伊班膦酸钠 双膦酸盐类归类为抗骨吸收类药物双膦酸盐类归类为抗骨吸收类药物 双膦酸盐吸附于骨和破骨细胞羟

39、基磷灰石晶体表面抑双膦酸盐吸附于骨和破骨细胞羟基磷灰石晶体表面抑制破骨细胞活性制破骨细胞活性 双膦酸盐抑制骨吸收，增加骨密度并且减少骨质风险双膦酸盐抑制骨吸收，增加骨密度并且减少骨质风险82双膦酸盐类药物的服用双膦酸盐类药物的服用 为避免双膦酸盐类药物副作用，必须小心服用并确保药物吸收。83给药指南给药指南 早晨早晨 ( (餐前或饮水前餐前或饮水前) )站立，药物和站立，药物和 8 8 盎司一起服用盎司一起服用 至少半小时内，不能服用其它任何东西（食品，饮料，至少半小时内，不能服用其它任何东西（食品，饮料，其它药物）其它药物） 伊班膦酸盐必须在餐前或饮水前一个小时服用伊班膦酸盐必须在餐前或饮水

40、前一个小时服用 患者必须保持直立，行走，站立或坐势至少半小时患者必须保持直立，行走，站立或坐势至少半小时 提醒患者，不能躺下或回床上提醒患者，不能躺下或回床上84双膦酸盐类的不良反应事件双膦酸盐类的不良反应事件罕见，但可能包括：罕见，但可能包括：罕见，但可能包括：罕见，但可能包括： 腹部或肌肉骨骼的疼痛腹部或肌肉骨骼的疼痛 恶心恶心 胃灼热胃灼热 食道刺激或灼烧食道刺激或灼烧85阿伦膦酸钠阿伦膦酸钠 临床平行对照试验，阿伦膦酸钠增加或维持骨密度并且减少骨折发生率（髋部、椎骨和桡骨）86阿伦膦酸盐钠适应症阿伦膦酸盐钠适应症预防骨质疏松症预防骨质疏松症预防骨质疏松症预防骨质疏松症 (5 mg /(

41、5 mg /(5 mg /(5 mg /天天天天daily & 35 mg /daily & 35 mg /daily & 35 mg /daily & 35 mg /周周周周) ) ) ) 绝经后妇女绝经后妇女 治疗骨质疏松症治疗骨质疏松症 (10 mg /天天 & 70 mg /周周 伴或不伴伴或不伴 2,800 IU vitamin D) 绝经后妇女 男性Men 糖皮质激素性骨质疏松GIOP87数据来源：单独与安慰剂平行对照临床试验. 在相同患者人群，它些不是头对头的试验，因此不能用于比较临床效果* X张形态定义骨折减减少椎体骨折风险少椎体骨折风险* * 3-4 3-4年年，绝经后骨质疏

42、松，绝经后骨质疏松051015202530阿伦膦酸钠阿伦膦酸钠 III 期骨质疏松治疗研究期骨质疏松治疗研究FIT-IFIT-II患者 (%)安慰剂44%p=0.00247%p0.00148%p0.03阿阿伦膦酸钠伦膦酸钠 (5-20 mg)阿阿伦膦酸钠伦膦酸钠(5-10 mg)阿阿伦膦酸钠伦膦酸钠(5-10 mg)Liberman UA, et al. N Engl J Med. 1995;333:1437-43.Black DM, et al. FIT. Lancet. 1996;348:1535-41.Cummings SR, et al FIT-II JAMA. 1998;280(24

43、):2077-8288利塞膦酸钠利塞膦酸钠 临床平行对照试验, 利塞膦酸钠能增加或维持骨密度，并且减少椎体和非椎体骨折风险. 89利塞膦酸盐利塞膦酸盐 适应症适应症FDAFDAFDAFDA批准的适应症批准的适应症批准的适应症批准的适应症: : : : 预防绝经后妇女骨质疏松症预防绝经后妇女骨质疏松症 治疗绝经后妇女骨质疏松症治疗绝经后妇女骨质疏松症 治疗男性骨质疏松症治疗男性骨质疏松症 预防和治疗预防和治疗GIOPGIOP9005101520253035 0-3年年4-5年年患者累积百分比患者累积百分比安慰剂安慰剂5 mg 利塞膦酸钠利塞膦酸钠49%p=0.00159%p=.011减减少新发椎

44、体骨折相关风险少新发椎体骨折相关风险 利利塞膦酸钠治疗塞膦酸钠治疗0-3 & 4-5 0-3 & 4-5 年年N = 346N =344N = 103N = 109N = subjects with an evaluable baseline and an evaluable post-baseline spinal x-ray.X线椎体骨折线椎体骨折X线椎体骨折线椎体骨折Reginster et al. OI. 2000; 11: 83-91. Sorensen et al. Bone. 2003; 32:120-126.91Harris et al. JAMA. 1999; 282:134

45、4-52.安慰剂安慰剂o利塞膦酸钠利塞膦酸钠, 5 mg非椎体骨折发生率非椎体骨折发生率 %9876543210Year 0-1 Years 0-2 Years 0-3利塞膦酸钠对非椎体骨折发生率作用利塞膦酸钠对非椎体骨折发生率作用92利塞膦酸钠处方资料利塞膦酸钠处方资料 利塞膦酸钠的有效剂量利塞膦酸钠的有效剂量: :预防和预防和/ /或治疗或治疗5 mg /5 mg /天天预防和预防和/ /或治疗或治疗35 mg /35 mg /周周93降钙素降钙素 降钙素是一种抗骨吸收药物降钙素是一种抗骨吸收药物 临床平行对照试验显示：降钙素减少椎体骨折风险临床平行对照试验显示：降钙素减少椎体骨折风险 对

46、于至少绝经后对于至少绝经后5 5年和不能耐受其它骨松药物，可以处年和不能耐受其它骨松药物，可以处方降钙素方降钙素 研究显示，降钙素减少椎骨骨折风险，但没有证明对研究显示，降钙素减少椎骨骨折风险，但没有证明对非椎体骨折的效果非椎体骨折的效果 鼻喷或注射剂鼻喷或注射剂94鲑鱼降钙素显著降低新发鲑鱼降钙素显著降低新发椎体骨折的危险性椎体骨折的危险性360%安慰剂安慰剂N=203鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素200IU/日日N=20729.6%19.3%5%10%15%20%25%30%35%40%危险性降低危险性降低至至少少一一次次新新发发椎椎体体骨骨折折百百分分比比200IU/日鲑鱼降钙素鼻喷剂有效降低既往

47、已有日鲑鱼降钙素鼻喷剂有效降低既往已有1-5次椎体骨折患者次椎体骨折患者新发骨折危险性新发骨折危险性3636%PROOF Study Charles H.Chesnut III et al. Am J Med. 2000;109:267-276*RR=0.6495%CI: 0.430.97 P=0.0395不不良反应良反应: : 降钙素降钙素 鼻鼻鼻鼻喷剂喷剂喷剂喷剂: :鼻鼻腔刺激腔刺激流流鼻涕鼻涕鼻鼻血血背背痛痛头头痛痛Wimalawansa SJ. Calcif Tissue Int. 1993 Feb;52(2):90-3. 注射剂注射剂:过敏变态反应背痛头痛恶心/呕吐96雷雷洛昔芬洛

48、昔芬雷洛昔芬是一种选择性雌激素受体调节剂 SERM，它在骨组织表现雌激素激动作用，但在乳房和子宫 ，表现雌激素提起拮抗作用.97促进作用促进作用骨骼骨骼心血管心血管拮抗作用拮抗作用乳房乳房子宫子宫Selective Estrogen Receptor Modulator98雷洛昔芬雷洛昔芬 适适应症应症雷洛昔芬能预防和治疗绝经后骨质疏松症临床平行对照试验，雷洛昔芬防止脊椎骨丢失并且减少脊椎骨折风险99Adapted from Delmas et al., Osteopor Int 2002; 13:521雷洛昔芬雷洛昔芬 有严重脊椎骨折的妇女发生非脊椎骨折有严重脊椎骨折的妇女发生非脊椎骨折 M

49、ORE Trial - 3 Years0510152025安慰剂雷洛昔芬% 至少发生一次非脊椎骨折RH=0.53 (95% CI 0.29, 0.99)*47%*P=0.04100雷洛昔芬和乳腺癌雷洛昔芬和乳腺癌 MOREMORE研究：研究： 使用雷洛昔芬使用雷洛昔芬4 4年，减少新发乳腺癌年，减少新发乳腺癌发生就率发生就率72%.72%.1 1 The CORE The CORE研究：研究： 8 8年数据显示雷洛昔芬减少新发年数据显示雷洛昔芬减少新发乳腺癌乳腺癌. .2 2101雌雌激素激素/ /孕孕激素激素 治治疗疗FDAFDA批准的批准的ET/HTET/HT用于用于: : 预防骨质疏松症

50、预防骨质疏松症 治疗中重度更年期性血管舒缩症状治疗中重度更年期性血管舒缩症状 治疗中重度更年期性外阴和阴道萎缩治疗中重度更年期性外阴和阴道萎缩 治疗外阴和阴道症状，考虑局部用制剂，而不用治疗外阴和阴道症状，考虑局部用制剂，而不用口服口服雌雌激素激素/ /孕孕激素激素 US Food and Drug Administration. FDA News. January 8, 2003.102受益受益风险风险绝经后妇女骨质疏松症绝经后妇女骨质疏松症药物治疗选择药物治疗选择103总 结骨质疏松性骨折是骨质疏松症最严重的并发症。骨折后骨量丢失加快，发生再发骨折的风险高；复位困难，内固定和植入物容易不稳定。脆性骨折既要重视骨折本身治疗，也要积极治疗骨质疏松症， 可以从基础措施、药物干预、康复治疗多方面治疗现有的RCT临床试验并未观察到双膦酸盐使用会直接影响骨折愈合过程。有试验证明可以增加植入物的固定。在骨折急性期，仍然可以根据患者的骨折类型、身体情况，进行抗骨吸收治疗，减少再发骨折的风险。 治疗最终目的：缓解症状、减少骨量丢失、提高骨密度、防治骨折发生！104105个人观点供参考，欢迎讨论