《血栓形成在急性冠脉综合征中的作用及治疗进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血栓形成在急性冠脉综合征中的作用及治疗进展（45页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、血栓形成在急性冠脉血栓形成在急性冠脉综合征中的作用及治综合征中的作用及治疗进展疗进展急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS)的分类的分类ACSNSTACSSTACSUANQWMI QWMI急性冠脉综合征的发病机理急性冠脉综合征的发病机理主流机制主流机制:斑块破裂诱发急性血栓形成斑块破裂诱发急性血栓形成(闭塞性和非闭塞性闭塞性和非闭塞性)次要机制次要机制:斑块破裂或内膜损伤诱发血管收缩或痉挛斑块破裂或内膜损伤诱发血管收缩或痉挛, 可与可与 血栓形成并存血栓形成并存, 亦可单独存在亦可单独存在粥样斑块因脂质浸润而急剧增大粥样斑块因脂质浸润而急剧增大决定斑块破裂的因素决定斑块破裂的因素l脂核的大小l
2、斑块内炎症活化的程度 (巨噬C和T细胞的侵润)l斑块纤维帽的厚度 (纤维帽内胶原的数量)l肩部地区l周围动脉压l冠状动脉内的舒张压l心率斑块本身的因素斑块本身的因素斑块以外的因素斑块以外的因素纤维帽形成巨嗜细胞积聚坏死核心形成血管壁有脂核的冠状动脉斑块动脉粥样硬化的病理动脉粥样硬化的病理不不稳定的有纤维帽的斑块稳定的有纤维帽的斑块决定血栓形成类型的影响因素决定血栓形成类型的影响因素l损伤程度损伤程度:窄而短、宽而深窄而短、宽而深(累及累及I、III型胶原型胶原)l脂质核心暴露于血循环脂质核心暴露于血循环l表面粗糙程度表面粗糙程度l斑块破裂前的局部狭窄程度斑块破裂前的局部狭窄程度l血栓形成和血栓
3、溶解间的平衡血栓形成和血栓溶解间的平衡Plaque rupturePlatelet adhesionPlatelet activationPartially occlusive arterial thrombosis & unstable anginaMicroembolization & non-ST elevation MIPathogenesis of ACSThrombosis: Platelets and the Coagulation SystemX XIntrinsicIntrinsicSystemSystemExtrinsicExtrinsicSystemSystemSurfa
4、ceSurfacecontactcontactPlateletPlateletmembranemembraneXIIXIIXIIXIIa aXIXIXIXIa aIXIXIXIXa a+ +VIIIVIII+ +CaCaInjuryInjuryTissueTissueThromboplastinThromboplastin+ +VIIVIIX Xa a+ +V V+ +CaCaProthrombinaseProthrombinasecomplexcomplexPlateletPlateletmembranemembraneProthrombinProthrombinThrombinThromb
5、inFibrinogenFibrinogenStabili-Stabili-zationzationXIIIXIIIa aFibrinFibrin1. Collagen1. CollagenvWFvWF2. Thrombin2. Thrombin3. ADP-Serotonin4. TxA2Platelet -chain-chainFibronectinFibronectinvWFvWF -chain-chainFibrinogenFibrinogenIIIaIIbIbIaIIIaIIbIIIaIIbCa+Ca+IIIaIIbCa+IIIaIIbCa+Sites of Anti-Thrombo
6、tic DrugsTissue factorPlasma clottingcascadeProthrombinThrombinFibrinogenFibrinThrombusPlatelet aggregationConformational activation of GPIIb/IIIaCollagenThromboxane A2ADPATATAspirinTiclopidineClopidogrelGPIIb/IIIainhibitorsBivalirudinHirudinArgatrobanFactorXaLMWHHeparinThrombo-lyticsSTAMI 抗凝治疗的进展抗凝
7、治疗的进展TNK & UFH in ASSENT-2 versusTNK+LMWH in ASSENT-3ASSENT-2ASSENT-3Death rate at 30 days(%)6.165.99In-hospital reinfarction(%)4.14.2In-hospital ICH(%)0.930.93In-hospital major bleedings(%)4.662.2Transfusion(%)4.252.3LMWH在在AMI辅助抗凝中的应用的临床研究辅助抗凝中的应用的临床研究 lAMI-SK, HART II, TETAMI, ACUTE II, ASSENT 3/3
8、+, ASSENT-2 lFRAMI, BIOMACS II , ESSENT PLUSl lTIMI 25（依诺肝素）（依诺肝素）STEMI 6 hSTEMI 6 h适合溶栓适合溶栓适合溶栓适合溶栓医生选择溶栓剂医生选择溶栓剂医生选择溶栓剂医生选择溶栓剂(TNK, tPA, rPA, SK)(TNK, tPA, rPA, SK)依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素 75 y: 30 mg IV bolus 75 y: 30 mg IV bolus SC 1.0 mg / kg q 12 h (SC 1.0 mg / kg q 12 h (住院期住院期住院期住院期) ) 75 y: No bolu
9、s 75 y: No bolusSC 0.75 mg / kg q 12 h (SC 0.75 mg / kg q 12 h (住院期住院期住院期住院期8 8天天天天) )肌酐清除率肌酐清除率肌酐清除率肌酐清除率 30: 1.0 mg / kg q 24 30: 1.0 mg / kg q 24 h h双盲，双哑双盲，双哑双盲，双哑双盲，双哑ASAASA3030天主要疗效终点天主要疗效终点天主要疗效终点天主要疗效终点: : 死亡或非致死性死亡或非致死性死亡或非致死性死亡或非致死性 MI MI3030天主要安全终点天主要安全终点天主要安全终点天主要安全终点: TIMI : TIMI 主要出血事件
10、主要出血事件主要出血事件主要出血事件UFHUFH60 U / kg bolus (4000 U) 60 U / kg bolus (4000 U) Inf 12 U / kg / h (1000 U / h)Inf 12 U / kg / h (1000 U / h)用药时间用药时间用药时间用药时间: : 至少至少至少至少 48 h48 h由医生决定是否延长由医生决定是否延长由医生决定是否延长由医生决定是否延长TIMI 25TIMI 25研究设计研究设计研究设计研究设计ACC 2006ACC 2006。33Outcomes at 30 Days (ITT)RRRR P valueP value
11、0.920.920.110.110.670.670.00010.00010.740.740.00080.0008% 8% 33%26%UFHUFHENOXENOXACC 2006ACC 2006。33 Secondary End Point (%) Secondary End Point (%) Days Days ENOX UFH 11.7% (1199) 14.5% (1479) 5.3% 6.1% RR 0.88 RR 0.88 (0.79 to 0.98)(0.79 to 0.98)P P=0.02=0.02 48 h48 h UFH ENOX 280 eventsRRR=0.19 R
12、RR=0.19 P P0.00010.0001 12% RRR TIMI 25TIMI 25研究结果研究结果研究结果研究结果: : 治疗时间与获益治疗时间与获益治疗时间与获益治疗时间与获益死亡、非致死性死亡、非致死性死亡、非致死性死亡、非致死性死亡、非致死性死亡、非致死性MIMIMI、紧急、紧急、紧急、紧急、紧急、紧急血运重建联合终点血运重建联合终点血运重建联合终点血运重建联合终点血运重建联合终点血运重建联合终点 ACC 2006ACC 2006ACC 2006。3 33UFHUFHENOXENOX% % EventsEvents主要出血主要出血主要出血主要出血( ( ( (致死性致死性致死性
13、致死性 + + + + 非致死性非致死性非致死性非致死性) ) ) )颅内出血颅内出血颅内出血颅内出血ARD 0.7%ARD 0.7%RR 1.53RR 1.53P P0.000175y)lClopid. 75mg/d (若不能耐受若不能耐受ASA或或ASA过敏者过敏者)二二 、不稳定性、不稳定性CHD（ACS: STEAMI, UAP & NSTEAMISTEAMI, UAP & NSTEAMI ）NSTEACS(UAP & NSTEAMI)lASA+Clopid. : 联用联用9-12月（月（IA, 75y）(CURE)lGPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂: 高危高危ACS急性期可联用（急性期
14、可联用（a）三、三、PCI术后术后ASA + Clopid. (IA, CREDO)ASA 300mg/d 1月月, 以后以后75-300 mg/dClopid. 首剂首剂 300-600mg, 以后以后75mg/d 9-12月月DES亚组亚组l单支单支 De Novo病变，使用病变，使用Cypher. Stent: ASA+Clopid. 至少至少3月月（IA, SIRIUS)；l单支单支 De Novo病变，使用病变，使用TAXUS Stent: ASA+Clopid. 至少至少6月月（IA, TAXUS).联合抗血小板治疗问题联合抗血小板治疗问题阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷（氯吡格雷（IA
15、）阿司匹林阿司匹林+西洛他唑西洛他唑 (可长期联用可长期联用)氯吡格雷氯吡格雷+西洛他唑西洛他唑 (至少至少1月月,长期无证据长期无证据)GPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂 (高危非高危非ST段抬高段抬高ACS于于PCI前后应用前后应用12-24h)（a）2006 ACC 相关亮点相关亮点lCHARISMA Trial 入选具有高危血管事件的人群包括明确冠心病、脑血管病或周围动脉疾病的患者临床疗效终点事件临床疗效终点事件Clop+Asp(n=7802)安慰剂安慰剂Asp(n=7801) P值值死亡死亡/心梗心梗/卒中卒中534（6.8）573（7.3）0.22死亡死亡238（3.1）229（2.9
16、）0.68非致死性心梗非致死性心梗147（1.9）159（2.0）0.48非致死性卒中非致死性卒中149（1.9）185（2.4）0.05安全终点事件安全终点事件Clop+Asp(n=7802)安慰剂安慰剂Asp(n=7801) P值值严重出血严重出血130（1.7）104（1.3）0.09致死出血致死出血26（0.3）17（0.2）0.17脑出血脑出血26（0.3）27（0.3）0.89中度出血中度出血164（2.1）101（1.3）0.5 IU/ml, 7%抗抗Xa活性活性0.5Iu/ml，30天的死亡率后者是前者的天的死亡率后者是前者的3倍倍不同临床应用：不同临床应用：lEnoxapar
17、ine(依诺肝素依诺肝素)1mg=100IU(抗抗Xa活性活性) 1mg/kg/次次 Q12hlFragmin(达肝素钠达肝素钠) 0.2ml=5000IU 0.3ml=7500IUlFraxiparine(那屈肝素那屈肝素)0.1ml=100IU(抗抗Xa活性活性) 0.1ml/kg/次次 Q12h建建 议议lLMWH的应用剂量应统一到抗的应用剂量应统一到抗Xa活性方面活性方面即：即：100IU/kg/次次 Q12h介入治疗中应用介入治疗中应用LMWH替代替代UFHACC/AHA 网上指南网上指南 ACS患者入院后即给予依诺肝素皮下注射治疗患者入院后即给予依诺肝素皮下注射治疗2次以上者（次以
18、上者（1mg/kg ，Q 12 h），介入治疗时（在最），介入治疗时（在最后后1次皮下注射的次皮下注射的 8h 内）可不用给予内）可不用给予UFH。（。（IIa， 证据水平证据水平B)冠心病冠心病PCI应用依诺肝素替代应用依诺肝素替代UFH的的随机对照研究随机对照研究LMWH(n484）UFH(n=482)P值CAG257(53.1)254(52.7)0.90PCI227(46.9)228(47.3)0.90股A途径261(53.9)174(56.8)0.36股A血肿8(3.1)20(7.3)0.03In-hos. MACE1(1.4)0(0)30d MACE0(0)1(0.4)CMJ 200
19、6: 119(5):355-3591. ACC 亮点亮点ACUITY Trial（中、高危非（中、高危非STACS患者）患者）UFH/enox+GPb/a抑制剂Bivalirudin+GPb/a抑制剂Bivalirudin+provisional GPb/a抑制剂P值死亡心梗血管重建主要出血11.711.810.10.93，0.015死亡心梗血管重建7.37.77.80.39，0.32主要出血5.75.33.00.38，0.0001结结 论论1. Bivalirudin + GPb/a抑制剂治疗NSTEACS不优于UFH/enox + GPb/a抑制剂的治疗疗效2. 与传统UFH/enox +
20、 GPb/a抑制剂治疗相比较，单一Bivalirudin + 必要时给予GPb/a抑制剂治疗NSTEACS出血并发症明显减低，但临床疗效相似 因此，Bivalirudin可作为UFH的替代治疗（当UFH诱发血小板减少症时）。20,000例患有非ST段抬高的急性冠状动脉综合征患者2/3：年龄大于60岁，ST ，心肌标志物阳性磺达肝癸钠组磺达肝癸钠组磺达肝癸钠组磺达肝癸钠组磺达肝癸钠组磺达肝癸钠组2.5 mg OD2.5 mg OD2.5 mg OD米开朗基罗: OASIS-5阿司匹林，氯吡格雷，静脉注射阿司匹林，氯吡格雷，静脉注射阿司匹林，氯吡格雷，静脉注射GP IIb/IIIaGP IIb/I
21、IIaGP IIb/IIIa随机分组随机分组随机分组依诺肝素组依诺肝素组依诺肝素组依诺肝素组依诺肝素组依诺肝素组1 mg/kg BID1 mg/kg BID1 mg/kg BID主要终点主要终点: 疗效：疗效：9天时死亡、心梗、难治性缺血 安全性：安全性：严重出血 危险收益：危险收益：死亡、心梗、难治性缺血、严重出血次要终点次要终点：30天及180天时上述各项指标（特别是死亡）预期：首先检验非劣效性，然后检验其优效性结果结果研究治疗以及开放肝素治疗时间至少接受一次药物治疗的患者百分比（%） 99.2%治疗天数依诺肝素依诺肝素磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠平均值（SD） 5.2（2.3
22、） 5.4（2.4）*PCI的部分第30天时的疗效终点依诺肝素依诺肝素磺达肝癸磺达肝癸钠钠死亡/心梗/难治性缺血8.8%8.1%死亡/心梗6.9%6.2%死亡3.5%2.9%心梗4.2%3.9%难治性缺血2.3%2.2%卒中死亡/心梗/卒中P=0.022P=0.0770.811.2P=0.0316个月时的疗效结果0.811.2依诺肝素依诺肝素磺达肝癸钠磺达肝癸钠死亡死亡/心梗心梗/难治性难治性缺血缺血13.1%12.1%死亡死亡/心梗心梗11.2%10.3%死亡死亡6.3%5.6%心梗心梗6.3%6.0%卒中卒中1.6%1.3%死亡死亡/心梗心梗/卒中卒中12.3%11.1%P=0.055P=
23、0.036P=0.037P=0.33P=0.029P=0.005严重出血：6个月天数累计风险比0.00.010.020.030.040.050.06020406080100120140160180风险比风险比 0.7295% CI 0.63-0.82p0.00001依诺肝素磺达肝癸钠OASIS-5 结结 论论1. 与依诺肝素相比，第9天时磺达肝素不劣于依诺肝素，而且严重出血事件发生率明显降低。磺达肝癸钠的获益-危险净效益优于依诺肝素 2. 出血事件增加可显著增加死亡的危险性，出血事件降低与死亡率相关。3. 在第1月和第6月时，磺达肝癸钠组的死亡率显著降低磺达肝癸钠组的死亡率显著降低4. 磺达肝癸钠也显著降低卒中的发生率，因此，采用磺达肝癸钠治疗时，死亡率、心梗发生率以及卒中发生率下降2005年ESC专家共识l 研究设计中依诺肝素/普通肝素组的抗凝治疗时间过长。l 研究设计中凡是PCI术前使用依诺肝素超过6小时的患者都将给以UFH静脉冲击量,但在实际研究中,估计至少有20%的患者在接受UFH时,正处于依诺肝素抗Xa的高峰期l以上两个事实是直接导致出血增加,从而使30天,90天死亡和中风不理想的原因。Thank you!
