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1、2014上海医保知识介绍2024/7/251我国的社我国的社我国的社我国的社会保险体会保险体会保险体会保险体系系系系上海医疗保险体系城镇职工基本医疗保险上海市医疗保险体系构成：城镇居民基本医疗保险小城镇医疗保险新型农村合作医疗保险2014年上海市医保政策介绍外来务工人员综合保险(普通企业在职职工)(未成年人、无业居民)(私营、小企业职工)(本地农村人员)(外来务工人员)2024/7/2522014年上海城镇职工医保待遇社保缴费新标准一、2014年4月1日起五险缴费标准（适用于上海户籍和外地城镇户籍)：序项目缴费基数缴费比例合计企业个人1养老保险月社平工资60%-300%21%8%29%2医疗保
2、险月社平工资60%-300%11%2%13%3生育保险月社平工资60%-300%1%0%1%4失业保险月社平工资60%-300%1.50%0.5%2.0%5工伤保险月社平工资60%-300%0.50%-0.50%合计比例35%10.5%45.50%在职职工个人缴费标准：参照上年度个人月平均工资2024/7/253医保缴费基数的13%个人交2%单位交11%个人账户统筹基金100%30%左右70%门诊费用住院费用自己的钱基本医疗保险基金=统筹基金账户+个人医疗账户2014年上海城镇职工医保待遇基本医疗保险缴费示例2024/7/254参保对象计入标准(元)在职职工34岁以下14035-44岁2804
3、5岁以上420退休人员74岁以下112075岁以上12602014年个人缴费部分按实际缴费金额计入，用人单位缴纳的基本医疗保险费计入部分的标准仍然按照2013医保年度标准执行，具体为：2014年上海城镇职工医保待遇个人医疗帐户资金计入规定2024/7/2552014年上海城镇职工医保待遇门急诊自负段标准、统筹基金起付标准参保对象门急诊自负段标准（元）统筹基金起付标准（元）统筹基金最高支付限额（元）在职职工15001500360000退休人员2000年12月31日前退休3007003600002001年1月1日后退休70012003600002024/7/256参保对象门急诊报销自负段标准（元）
4、1500元一级医院支付1500元二级医院支付1500元三级医院支付在职职工44岁以下150065%60%50%45岁以上45岁以上75%70%60%1955年12月31日前出生、2000年12月31号前参加工作75%70%70%退休人员69岁以下69岁以下70080%75%70%2001年1月1日后退休85%80%75%70岁以上70岁以上30085%80%75%2000年12月31日前退休90%85%80%2014年上海城镇职工医保待遇门急诊费用报销标准2024/7/257参保对象住院费用统筹基金报销自负段标准1500元36万36万以上在职正常缴费人员1500元自付15%自付20%2014年
5、上海城镇职工医保待遇住院费用报销标准2024/7/2582014年上海城镇居民医保待遇门急诊报销参保对象年龄 自负段标准（元/年）报销比例一级医院二级医院三级医院0-18岁30065%55%50%19-59岁100065%55%50%60-69岁30065%55%50%70岁以上30065%55%50%住院报销项目一级医院二级医院三级医院自负段标准（元/次）50100300参保对象年龄0-18岁75%65%55%19-59岁75%65%55%60-69岁85%75%65%70岁以上85%75%65%与前表（上海城镇职工医保待遇）对比，居民医保的各项报销比例低5%左右，自负的部分较多。2024/
6、7/259本市小城镇和新农保人员医保待遇医疗保险的相关标准规定（一）本市小城镇医保的相关标准1.2014医保年度，本市小城镇医疗保险门急诊补充保险个人帐户计入标准不作调整，仍按照2013医保年度的计入标准执行；2.住院起付标准不作调整，仍为第一次住院起付标准为1168元，第二次及其以上住院起付标准为584元；3.基金最高支付限额从34万元提高到36万元，超过部分继续由小城镇医保基金支付80%。（二）新农合的相关标准 1. 门诊补偿：门诊补偿中间设自付额：补偿满300元设自付额200元后再进入统筹报销。全年门急诊补偿累计封顶额为5000元。 2.住院补偿：住院补偿设自付额。首次住院镇（乡）社区卫
7、生服务中心为200元，县级医疗机构为500元，市级医疗机构为800元。第二次起住院自付额减半，年累计800元后，不再设自付额。2024/7/2510外来从业人员综合保险的医保待遇相关标准规定1.2014医保年度，按7%缴纳基本医疗保险费的非城镇户籍外来从业人员，个人缴费部分全部计入个人医疗帐户（门诊专用）。2.个人按月缴纳的基本医疗保险费低于30元的，个人医疗帐户计入标准按每月30元执行；3.个人缴费与计入标准的差额部分，从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入。4.2014医保年度，外来从业人员住院起付标准和最高支付限额，按照本市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。2024/7/2511上海医疗保
8、险体系比较2024/7/2512医保住院“V”字图第一步：陈先生，您好，社保陈先生，您好，社保住院报销就好比这个住院报销就好比这个图（画图（画“V”字）字）。医保住院“V”字图2024/7/2513起付线1500元这是住院的起付线，需这是住院的起付线，需要我们自己负担要我们自己负担1500元元（画起付线）。（画起付线）。医保住院“V”字图第二步：2024/7/2514封顶线36万起付线以上的部分也并起付线以上的部分也并不是都可以报的，因为不是都可以报的，因为医保还规定了一条封顶医保还规定了一条封顶线（画封顶线）。线（画封顶线）。起付线1500元医保住院“V”字图第三步：2024/7/2515自
9、付比例15%。起付线以上，封顶线起付线以上，封顶线以下部分是不是都可以下部分是不是都可以报呢？也不是，需以报呢？也不是，需要自付要自付15%的比例的比例(画画自付比例）自付比例）医保住院“V”字图第四步：起付线1500元封顶线36万2024/7/2516自费部分自费部分我们都知道，在医保报销我们都知道，在医保报销中有一部分自费的药物、中有一部分自费的药物、医疗设备、医疗服务项目，医疗设备、医疗服务项目，这部分也需要自己承担这部分也需要自己承担（画自费部分）。（画自费部分）。医保住院“V”字图第五步：自付比例15%起付线1500元封顶线36万2024/7/2517自费部分自费部分在医保可报销范围
10、内，封在医保可报销范围内，封顶线以上部分同样要自己顶线以上部分同样要自己负担一定的比例，目前是负担一定的比例，目前是20% （画自费部分）。（画自费部分）。医保住院“V”字图第六步：自付比例15%起付线1500元封顶线36万封顶线以上自付20%自费部分自费部分2024/7/2518可可报报部部分分您看我们所发生的医疗费用中，起您看我们所发生的医疗费用中，起付线以下、封顶线以上、自付部分付线以下、封顶线以上、自付部分和自费部分都需要自己掏腰包（图和自费部分都需要自己掏腰包（图阴影），我把它涂成阴影，那白色阴影），我把它涂成阴影，那白色部分就是可报部分，您看，阴影部部分就是可报部分，您看，阴影部分
11、远远大于白色部分。分远远大于白色部分。通过这个图您也可以看到，我们庞通过这个图您也可以看到，我们庞大的医疗费用仅靠医保是远远不够大的医疗费用仅靠医保是远远不够的，而且随着医疗费用的增加，这的，而且随着医疗费用的增加，这个缺口会越来越大，这正像朱个缺口会越来越大，这正像朱镕镕基基总理说的那样总理说的那样“社保只是低水平的社保只是低水平的保，而不是包保，而不是包”。因此购买一部分。因此购买一部分商业保险作为补充是很有必要的。商业保险作为补充是很有必要的。医保住院“V”字图第七步：自费部分自付比例15%起付线1500元封顶线36万自费部分自费部分封顶线以上自付20%2024/7/2519可可报报部部
12、分分、陈陈先先生生，您您好好，医医保保住住院院报报销销就就好好比比这这个个图图（画画“V”字）。字）。、这这是是住住院院的的起起付付线线，需需要要我我们们自自己己负负担担1500元元（画画起起付付线）。线）。、起起付付线线以以上上的的部部分分也也并并不不是是都都可可以以报报的的，因因为为医医保保还还规规定了一条封顶线（画封顶线）。定了一条封顶线（画封顶线）。、起起付付线线以以上上，封封顶顶线线以以下下部部分分是是不不是是都都可可以以报报呢呢？也也不不是，因为医保一般都规定了是，因为医保一般都规定了15%的自付比例（画自付比例）。的自付比例（画自付比例）。、我我们们都都知知道道，在在医医保保报报
13、销销中中有有一一部部分分自自费费的的药药物物、医医疗疗设设备备、医医疗疗服服务务项项目目，这这部部分分也也需需要要自自己己承承担担（画画自自费费部部分分）。、在在医医保保可可报报销销范范围围内内，封封顶顶线线以以上上部部分分同同样样要要自自己己负负担担一定比例，目前是一定比例，目前是20%（画自费部分）。（画自费部分）。您您看看我我们们所所发发生生的的医医疗疗费费用用中中，起起付付线线以以下下、封封顶顶线线以以上上、自自付付部部分分和和自自费费部部分分都都需需要要自自己己掏掏腰腰包包（图图阴阴影影），我我把把它它涂涂成成阴阴影影，那那白白色色部部分分就就是是可可报报部部分分，您您看看，阴阴影影
14、部部分分远远远远大于白色部分。大于白色部分。 通通过过这这个个图图您您也也可可以以看看到到，我我们们庞庞大大的的医医疗疗费费用用仅仅靠靠社社保保是是远远远远不不够够的的，而而且且随随着着医医疗疗费费用用的的增增加加，这这个个缺缺口口会会越越来来越越大大，这这正正像像朱朱镕镕基基总总理理说说的的那那样样“社社保保只只是是低低水水平平的的保保，而而不不是是包包”。因因此此购购买买一一部部分分商商业业保保险险作作为为补补充充是是很很有有必必要要的。的。 自费部分自付比例起付线1500元封顶线医保住院“V”字图总瞰：自费部分自费部分封顶线以上自付20%2024/7/25202024/7/25案例1 举
15、例：36岁在职职工，月平均基本工资6000元，医保卡帐户里有1720元，若当年他把医保卡里的钱用完了，为了看病门诊又用了3500元，那他当年看门诊自己共花了多少钱？医保报销了多少钱？医保卡用了1720元自付1500元充入个人账户（无处报销）超过1500元以上的，若在三级医院看的病，见前表2要自付50%，（3500-1500）*50%=1000元（自付）总结：这一年他看门诊费用总计：1720+3500=5220元其中自己的钱：1720+1500+1000=4220元其中医保报销：1000元看门诊，先用个人帐户里的钱，用完按【自负段标准】充入帐户，再用完按前表2比例支付【个人自付】部分。看个门急诊
16、，我要花多少钱？搞了半天，看搞了半天，看门诊花的都是门诊花的都是自己的钱啊！自己的钱啊！212024/7/25住院了，我要花多少钱？案例2举例：36岁一在职职工住院，住三级医院，期间一共花了5.15万元，那他自己花了多少钱？（前提是在用药检查等方面都在医保范围内）首先要交1500元自负段费，1500元以上至5.15万之间自付15%，也就是5万*15%=7500元，可见这次住院自己共花了9000元。起付线1500元需要我们自己负担；起付线1500元以上，封顶线36万以下部分自付15%；封顶线36万以上部分，自付20%；在医保报销中有一部分自费的药物、医疗设备、医疗服务项目，这部分也需要自己承担。可报部分自费部分医保范围内按比例自付15%起付线1500元封顶线36万真的住院，花销怎么可真的住院，花销怎么可能都在医保范围内呢！能都在医保范围内呢！医保范围内按比例自付20%自费部分22请与同桌分别扮演业务员与客户两两演练常见的异议处理关键句，一人演练完后互换角色演练。时间：10分钟231、医保知识点问答（城镇职工基本医疗保险缴费、门急诊报销标准、住院费用报销标准；城镇居民医保待遇）2、画图讲医保（V形图）24
