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1、左室收缩功能不全左室收缩功能不全左室收缩功能不全导致心力衰竭的治疗左室收缩功能不全导致心力衰竭的治疗n n1.治疗目标 预防可导致心功能不全和心力衰竭的疾病（如高血压、冠状动脉疾病、心脏瓣膜病等）一旦有心功能不全，预防HF的进展。保持和改善生活质量，延长生存期。n n2.非药物治疗（表1-1）4.利尿剂利尿剂n n（1 1）袢利尿剂（呋塞米、丁尿酸、托拉塞米、噻）袢利尿剂（呋塞米、丁尿酸、托拉塞米、噻嗪类、美托拉宗）：对于有症状的心衰，当液体嗪类、美托拉宗）：对于有症状的心衰，当液体负荷过重并表现为肺淤血或外周水肿时，利尿剂负荷过重并表现为肺淤血或外周水肿时，利尿剂是基础的治疗。如能耐受，利尿
2、剂始终应与是基础的治疗。如能耐受，利尿剂始终应与ACEIACEI和和 受体阻滞受体阻滞剂剂一起使用。主要不良反一起使用。主要不良反应应有低有低钾钾血血症、低症、低钠钠血症、酸碱平衡失血症、酸碱平衡失调调、高尿酸血症和糖、高尿酸血症和糖耐量减低（耐量减低（噻嗪类噻嗪类）。）。n n（2 2）保）保钾钾利尿利尿剂剂：在没有使用：在没有使用醛醛固固酮酮拮抗拮抗剂剂的前的前提下，保提下，保钾钾利尿利尿剂仅剂仅能用于能用于ACEIACEI治治疗疗下仍然存在下仍然存在的低的低钾钾血症；或者在血症；或者在严严重心衰重心衰时时，在，在联联合合应应用用ACEIACEI和低和低剂剂量量醛醛固固酮酮拮抗拮抗剂剂的前
3、提下，仍然存在的前提下，仍然存在低低钾钾血症血症时时才能加保才能加保钾钾利尿利尿剂剂。表表1-4 利尿剂的应用利尿剂的应用初始治疗初始治疗 如能耐受，袢利尿剂或噻嗪类应与如能耐受，袢利尿剂或噻嗪类应与ACEIACEI合用合用 如果如果GFR30ml/min,GFR30ml/min,不应使用噻嗪类，可与袢利尿剂合用不应使用噻嗪类，可与袢利尿剂合用治疗效果欠佳治疗效果欠佳 增加利尿剂剂量增加利尿剂剂量 每日两次使用袢利尿剂每日两次使用袢利尿剂 袢利尿剂和噻嗪类联合使用袢利尿剂和噻嗪类联合使用 严重严重CHFCHF或者应加用美托拉宗，并应注意检测血肌酐和电解质或者应加用美托拉宗，并应注意检测血肌酐和
4、电解质保钾利尿剂保钾利尿剂 仅能用于仅能用于ACEIACEI治疗下仍然存在的低钾血症；或者在严重心衰时联合治疗下仍然存在的低钾血症；或者在严重心衰时联合 应用了应用了ACEIACEI和低剂量醛固酮拮抗剂的前提下，仍然存在低钾血症时才能和低剂量醛固酮拮抗剂的前提下，仍然存在低钾血症时才能加服保钾利尿剂加服保钾利尿剂 开始开始1 1周应使用低剂量，周应使用低剂量，5757天后检测血钾和血肌酐并调整剂量。天后检测血钾和血肌酐并调整剂量。 5757天后复查血钾直至稳定天后复查血钾直至稳定 在这种持续性低钾血症情况下，补充钾通常无效在这种持续性低钾血症情况下，补充钾通常无效5.受体阻滞受体阻滞剂n n所
5、有已接受包括利尿剂和ACEI在内的标准治疗，由缺血性或非缺血性心肌病引起的稳定、轻度、中度严重心衰及LVEF降低的患者（NYHA级），均推荐使用受体阻滞剂， 除非有禁忌证。n n急性心肌梗死后有LV收缩功能不全，伴或不伴这种性心衰的患者，除使用ACEI外 ，推荐使用受体阻滞剂。5.受体阻滞受体阻滞剂n n受体阻滞剂治疗可减少住院率和死亡率，改善心功能分级和减少心衰恶化。在不同亚组的心衰患者中均一致的观察到这些益处。 n n对于心衰患者，不同受体阻滞剂可能出现不同的临床效应。因此，只建议使用比索洛尔、卡维地洛、琥珀酸美托洛尔和奈必洛尔。表表1-5 使用使用受体阻滞受体阻滞剂的建的建议如无禁忌，患
6、者应在如无禁忌，患者应在ACEIACEI治疗基础上使用治疗基础上使用患者应处于相对稳定的状态，不需静脉使用正性肌患者应处于相对稳定的状态，不需静脉使用正性肌力药物治疗和无明显液体潴留迹象力药物治疗和无明显液体潴留迹象应有极低剂量开始并逐渐增加至大规模研究证明有应有极低剂量开始并逐渐增加至大规模研究证明有效的维持量。如果能很好耐受前一剂量，可每效的维持量。如果能很好耐受前一剂量，可每1212周周剂量加倍。大多数患者可在门诊治疗剂量加倍。大多数患者可在门诊治疗表表1-5续续 使用使用受体阻滞受体阻滞剂的建的建议在时服药或是增加剂量或其后，可出现短暂心衰恶化、低血在时服药或是增加剂量或其后，可出现短
7、暂心衰恶化、低血压或心动过缓压或心动过缓 1 1、监测患者可能出现的心衰症状，液体潴留、监测患者可能出现的心衰症状，液体潴留、 低血压低血压或心动过缓或心动过缓 2 2、如果症状恶化，首先增加利尿剂或、如果症状恶化，首先增加利尿剂或ACEIACEI的剂量；如的剂量；如果需要，临时减少果需要，临时减少 受体阻滞受体阻滞剂剂的的剂剂量量 3 3、如果出、如果出现现低血低血压压，首先减少血管，首先减少血管扩张扩张的的剂剂量；如果量；如果需要，减少需要，减少 受体阻滞受体阻滞剂剂的的剂剂量量 4 4、出、出现现心心动过缓时应动过缓时应减少或停用可能减慢心率的减少或停用可能减慢心率的药药物；物；如果需要
8、，减少如果需要，减少 受体阻滞受体阻滞剂剂的的剂剂量，必要量，必要时时停停药药 5 5、当患者病情稳定时，应考虑再次采用和（或）逐步、当患者病情稳定时，应考虑再次采用和（或）逐步增加增加 受体阻滞受体阻滞剂剂表表1-5续续 使用使用受体阻滞受体阻滞剂的建的建议如果正在使用如果正在使用 受体阻滞受体阻滞剂剂的失代的失代偿偿心衰患者需要使用使用心衰患者需要使用使用正性肌力正性肌力药药物治物治疗时疗时，首，首选选磷酸二磷酸二酯酶酯酶抑制抑制剂剂，因其血流，因其血流动动力学效力学效应应不被不被 受体阻滞受体阻滞剂剂拮抗拮抗以下患者以下患者应应就就诊专诊专科机构：科机构： 1. 1.严严重心衰重心衰/I
9、V/IV级级 2.2.原因不明原因不明 3.3.相相对对禁忌禁忌证证：无症状心：无症状心动过缓动过缓和（或）心和（或）心动过缓动过缓 4.4.低低剂剂量即不能耐受量即不能耐受 5.5.既往使用既往使用 受体阻滞受体阻滞剂剂并因症状而停并因症状而停药药 6. 6.怀怀疑支气管哮喘或疑支气管哮喘或严严重肺部疾病重肺部疾病心衰患者使用心衰患者使用 受体阻滞受体阻滞剂剂禁忌禁忌证证 1. 1.支气管哮喘支气管哮喘 2. 2.症状性心症状性心动过缓动过缓或低血或低血压压表表1-6 受体阻滞受体阻滞剂在大在大规模模对照研照研究中究中应用的用的剂量和加量方式量和加量方式 受体阻滞受体阻滞剂剂 初始初始计计量
10、量 加量加量 靶靶剂剂量量 加量加量间间期期 （mg/dmg/d） （mg/dmg/d） （mg/dmg/d） 比索洛尔比索洛尔 1.25 2.5,3.75,5,10 10 1.25 2.5,3.75,5,10 10 几周几周 月月琥珀酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔12.5/25 25,50,100,200 200 12.5/25 25,50,100,200 200 几周几周 月月卡维地洛卡维地洛 3.125 6.25,12.5,25,50 50 3.125 6.25,12.5,25,50 50 几周几周 月月奈必洛尔奈必洛尔 1.25 2.5,5,10 10 1.25 2.5,5,10 10 几周
11、几周 月月卡维地洛每日两次，其他受体阻滞剂每日一次6.醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂n n重度心衰（NYHAIV级）患者，除了ACEI、 受体阻滞剂和利尿剂外，建议使用醛固酮受体拮抗剂以改善生存和减少死亡。心梗后有左室收缩功能障碍和心衰征象或糖尿病的心衰患者 ，建议除ACEI、 受体阻滞剂外使用醛固酮受体拮抗剂以减少发病率和死亡率。表表1-6 醛固酮拮抗剂的用药建议醛固酮拮抗剂的用药建议醛固酮拮抗剂（螺内酯，依那普利）的用药醛固酮拮抗剂（螺内酯，依那普利）的用药心梗后有左室收缩功能障碍或糖尿病的严重心衰心梗后有左室收缩功能障碍或糖尿病的严重心衰（HANYHANY级）患者，在使用级）患者，在使
12、用ACEI/ACEI/利尿剂的基础上使用利尿剂的基础上使用检测血钾（检测血钾（5.0mmol/L5.0mmol/L）和肌酐（）和肌酐（250mmol/L55.5mmol/L55.5mmol/L，减量，减量50%50%。如果血钾。如果血钾5.5mmol/L5.5mmol/L则停药则停药如果如果1 1个月后症状持续且血钾正常，增加至个月后症状持续且血钾正常，增加至50mg/d50mg/d。1 1周后检周后检测血钾测血钾/ /肌酐肌酐, ,7.血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂n n血管紧张素受体拮抗剂（ARBs）和ACEI对于CHF患者和有心衰或LV功能不全的急性MI患者在减少发病率和死亡率
13、方面效果相当。ARBs可以替代AACEI改善这些患者的发病率和死亡率。对于仍有症状的CHF患者，可以考虑联合使用ARBs类、ACEI和受体阻滞剂，以减少死亡率和因心衰而再次住院率。对于ARBs类药物的使用和监测与ACEI类似。表表1-8 可供选用的可供选用的ARBs及推荐剂量及推荐剂量 药物药物 日剂量（日剂量（mgmg）证明对死亡率证明对死亡率/ /发病率有效发病率有效 坎地沙坦坎地沙坦 432432 缬沙坦缬沙坦 8032080320还可选用还可选用 依普罗沙坦依普罗沙坦 400800400800 氯沙坦氯沙坦 5010050100 厄贝沙坦厄贝沙坦 150300150300 替米沙坦替米
14、沙坦 40804080 8.强心甙类强心甙类n n推荐强心甙类用于房颤患者，以及任何分级有症状的心衰，无论是否由LV功能异常引起。地高辛不影响死亡率，但可减少住院率，特别是对于那些由LV收缩功能异常伴窦性心律的心衰患者，可降低因心衰恶化的再次住院率。9.血管扩张剂血管扩张剂n n虽然硝酸酯类药物可以用来减轻呼吸困难的症状，并对伴随的心绞痛有治疗作用，某些拮抗剂（非洛地平、氨氯地平）可用来治疗伴随的心绞痛和其他药物不能控制的高血压，但是直接血管扩张剂对于CHF的治疗无根本性作用。对于不能耐受ACEI或ARBs的患者，联合使用肼屈嗪/硝酸盐可以用来减少患病率和死亡率，进而改善生活质量。10.抗血栓
15、药物抗血栓药物n n对于伴有房颤、既往有血栓栓塞事件或者是LV内活动性血栓的CHF患者来说，必须要进行抗凝治疗。既往有过心肌梗死的患者，建议应用阿司匹林或口服抗凝药物作为二级预防。阿司匹林应避免应用于心力衰竭恶化再住院的患者。11.抗心律失常药物抗心律失常药物n n除受体阻滞剂以外，其他抗心律失常药物不推荐用于治疗慢性心衰患者。对于伴有房颤的患者，或者是伴有持续性或非持续性室性心动过速的患者，可以使用其他抗心律失常药物（如胺碘酮）。12.外科治疗外科治疗n n要考虑行外科手术校正病理异常。n n多中心试验中没有证据支持血运重建可以减轻CHF症状。n n对于重度二尖瓣关闭不全的CHF患者，行二尖
16、瓣外科手术可以明显改善症状。n n对于由大的、单个的动脉瘤引起的CHF，可行LV动脉瘤切除术。13.起搏治疗起搏治疗n n根据传统适应证，起搏器用来治疗心动过缓。右室起搏仅用于由收缩功能异常导致的心室不同步和心衰症状。使用双心室起搏的在同步化治疗建议用于LVEF降低、心室不同步（QRS120ms）以及优化药物治疗后仍有症状（NYHA级）的患者，治疗目的是改善患者症状，减轻住院率和死亡率。n n植入式心脏转复除颤器（ICD）联合双室起搏用于LVEF35%、QRS120ms、NYHA分级级的严重心衰患者，以降低发病率或死亡率。推荐ICD用于治疗有猝死或持续性室性心动过速的患者，以改善存活率。在包括
17、ACEI、ARBs、受体阻滞剂与醛固酮拮抗剂的标准治疗基础上，对于特定的有症状的LVEF在3035%之间，MI超过40天的患者，选择性的植入ICD可以减少猝死率发生。n n起搏治疗选择的标准、有限的随访和ICD植入后死亡率增加，以及较低的价-效比，因此不宜于在全部CHF患者中进行ICD植入的对照研究。15.心脏移植术心脏移植术n n心脏移植可作为终末期心衰的一种治疗方式。尽管目前还没有对照性研究，但是公认对于特定条件的患者，与传统治疗相比会显著增加生存率、改善运动耐量和生活质量，使患者恢复工作。考虑进行 心脏移植的患者都是心衰症状严重的患者，没有其他的治疗选择，并且预后很差。药物治疗时机的选择
18、药物治疗时机的选择n n由于左室收缩功能异常对照的CHF症状可通过药物治疗缓解。下表所示根据心衰严重的进展来进行治疗决策。在临床实践中应考虑个体差异。 表表1-9 药物治疗的选择与时机药物治疗的选择与时机 改善预后改善预后 改善症状改善症状 NYHA I NYHA I 继续继续ACEIACEI治疗，如不能耐受则使治疗，如不能耐受则使 利尿剂减量或停用利尿剂减量或停用 用用ARBsARBs。心肌梗死后应继续使用。心肌梗死后应继续使用 醛固酮拮抗剂和醛固酮拮抗剂和 受体阻滞受体阻滞剂剂NYHA NYHA ACEIACEI为为一一线线治治疗疗，如不能耐受，如不能耐受则则使使 根据液体潴留情况增根据液
19、体潴留情况增 用用ARBs ARBs 减利尿减利尿剂剂 受体阻滞受体阻滞剂剂 心肌梗死后心肌梗死后应应使用使用醛醛固固酮酮拮抗拮抗剂剂NYHA ACEINYHA ACEI加用加用ARBsARBs，如不能耐受，如不能耐受ACEI, ACEI, 利尿利尿剂剂加量，如仍有加量，如仍有 则单则单用用ARBs ARBs 症状，加用地高辛症状，加用地高辛 受体阻滞受体阻滞剂剂 加用加用醛醛固固酮酮拮抗拮抗剂剂NYHA NYHA 继续继续使用使用ACEI/ARBs ACEI/ARBs 增减利尿增减利尿剂剂，使用地，使用地 受体阻滞受体阻滞剂剂 高辛考高辛考虑虑短期使用收短期使用收 醛醛固固酮酮拮抗拮抗剂剂
20、缩缩期支持期支持疗疗法法n n1. 1.无症状的左室收缩功能异常无症状的左室收缩功能异常 NYHA INYHA I级级n n开始使用开始使用ACEIACEI类药物并逐渐增加至推荐剂量；类药物并逐渐增加至推荐剂量；n n加用加用 受体阻滞受体阻滞剂剂，特，特别别是在急性是在急性MIMI以后。以后。n n1 1有症状的左室收有症状的左室收缩缩功能异常功能异常 NYHA NYHA 级级n n（1 1）没有液体潴）没有液体潴ACEIACEI留：开始使用留：开始使用ACEIACEI类药类药物并逐物并逐渐渐增加增加至推荐至推荐剂剂量，加用量，加用 受体阻滞受体阻滞剂剂并逐并逐渐渐增加至推荐增加至推荐剂剂量
21、。量。n n（2 2）有液体潴留：使用利尿）有液体潴留：使用利尿剂剂，联联合使用合使用ACEIACEI。当症状。当症状缓缓解后（如液体潴留消失），解后（如液体潴留消失），维维持持ACEIACEI在最佳在最佳剂剂量治量治疗疗，根据患者情况根据患者情况调调整利尿整利尿剂剂剂剂量，开始使用量，开始使用 受体阻滞受体阻滞剂剂并逐并逐渐渐增加至推荐增加至推荐剂剂量。如有低量。如有低钾钾血症，加用血症，加用醛醛固固酮酮拮抗拮抗剂剂。当心衰由重度改善至中度当心衰由重度改善至中度时时，仍，仍应维应维持持强强心心甙甙治治疗疗。n n对对于症状不于症状不缓缓解或是症状解或是症状恶恶化的患者考化的患者考虑虑加用加用
22、ARBARB类药类药物。物。3.心衰症状加重时心衰症状加重时n n对于仍有症状或是症状恶化的患者，考虑加用ARB类n n对于最近6个月心衰分级由NYHA 级改善到NYHA 级的患者或是目前仍有NYHA 级的患者，应接受小剂量的螺内酯（每天12.550mg）治疗。对于MI后LV功能异常、有心衰表现或是糖尿病患者应服用依普利酮。n n常加用强心甙治疗。n n增加袢利尿剂用量，联合使用利尿剂（袢利尿剂加噻嗪类）也是有帮助的。n n如有左室不同步迹象，考虑进行心脏再同步化治疗。n n心脏移植、冠状动脉血运重建、动脉瘤切除术或是瓣膜外科修补术均是作用有限。4.终末期心衰终末期心衰n n终末期心衰终末期心
23、衰 诊断明确、治疗适当后患者仍为诊断明确、治疗适当后患者仍为NYHA NYHA 级。级。n n已进行上述治疗措施。已进行上述治疗措施。n n反复考虑进行心脏移植。反复考虑进行心脏移植。n n短期的收缩期辅助支持治疗仅作为临时方法。短期的收缩期辅助支持治疗仅作为临时方法。n n考虑使用主动脉内球囊反搏、心室辅助装置、血考虑使用主动脉内球囊反搏、心室辅助装置、血液超滤或是透析进行循环支持，但这些方法仅能液超滤或是透析进行循环支持，但这些方法仅能用于患者长期管理策略的一部分。用于患者长期管理策略的一部分。n n对终末期心衰患者考虑使用姑息疗法（麻醉剂）对终末期心衰患者考虑使用姑息疗法（麻醉剂）缓解症
24、状。缓解症状。5.左室射血分数正常的心衰患者的管理左室射血分数正常的心衰患者的管理n nPLVEF心衰患者和舒张功能异常心衰患者的意义是不同的。前者的诊断仅仅包含LVEF正常的证据，而后者需要舒张功能异常的证据。PLVEF或舒张功能异常患者的药物治疗由于对PLVEF或舒张功能异常心衰患者资料有限，以下推荐意见大部分分为推测性的。目前没有明确证据表明原发性舒张功能异常的心衰患者可以从特定的药物治疗中获益。n nACEIACEI可改善心脏舒张，可能通过抗高血压、逆转可改善心脏舒张，可能通过抗高血压、逆转左室肥厚和纤维化而具有长期效应。左室肥厚和纤维化而具有长期效应。n n如有体液负荷过重可使用利尿
25、剂，但应注意不要如有体液负荷过重可使用利尿剂，但应注意不要使用前负荷过度降低。使用前负荷过度降低。n n 受体阻滞受体阻滞剂剂可以用来降低心率，增加舒张功期血可以用来降低心率，增加舒张功期血液灌注。液灌注。n n维拉帕米类的钙拮抗剂的作用机制同维拉帕米类的钙拮抗剂的作用机制同 受体阻滞受体阻滞剂剂类类似。一些研究似。一些研究证实维证实维拉帕米可以改善心肌肥厚拉帕米可以改善心肌肥厚患者的心功能。患者的心功能。n n高剂量的高剂量的ARBARB可减少住院率。可减少住院率。体液潴留如有6.心律失常心律失常n n必须要识别和改善导致心律失常的主要原因，如使用必须要识别和改善导致心律失常的主要原因，如使
26、用 受受体阻滞体阻滞剂剂、ACEIACEI，有可能的，有可能的话话使用使用醛醛固固酮酮受体拮抗受体拮抗剂剂改改善心功能，减善心功能，减轻轻神神经经- -内分泌激活。内分泌激活。n n（1 1）室性心律失常：）室性心律失常：对对于室性心律失常患者，使用抗心于室性心律失常患者，使用抗心律失常律失常药药物只能物只能纠纠正患者正患者严严重的、有症状的、持重的、有症状的、持续续的室性的室性心心动过动过速。胺碘速。胺碘酮酮是首是首选药选药物。关于物。关于ICDICD植入适植入适应证应证参加参加ICDICD使用部分。使用部分。n n（2 2）心房）心房颤动颤动：对对于持于持续续性心房性心房颤动颤动患者可以考
27、患者可以考虑虑使用使用电转电转复，其成功率取决于房复，其成功率取决于房颤颤的持的持续时间续时间和左房大小。和左房大小。维维持持窦窦性心律抗心律失常性心律抗心律失常药药物物应仅应仅限于胺碘限于胺碘酮酮，也可，也可选选用多用多非利特。非利特。 受体阻滞受体阻滞剂剂、洋地黄或两者、洋地黄或两者联联合合应应用来控制心用来控制心室率。室率。对对于于PLVEFPLVEF患者，可考患者，可考虑虑使用使用维维拉帕米。拉帕米。对对于持于持续续性房性房颤颤，除非有禁忌，除非有禁忌证证，均，均应应考考虑虑使用使用华华法林行抗凝治法林行抗凝治疗疗。7护理与随访护理与随访 专业的心衰护理体系有助于改专业的心衰护理体系有助于改善心衰患者的症状，降低住院率和死亡率，善心衰患者的症状，降低住院率和死亡率，见表见表1-10 护理和随访建议护理和随访建议建立训练有素的团队建立训练有素的团队出院出院1010天内要进行随访天内要进行随访方便进行健康护理方便进行健康护理根据指南优化药物治疗根据指南优化药物治疗要早期注意症状和体征（如远程监测）要早期注意症状和体征（如远程监测）灵活使用利尿剂灵活使用利尿剂强化教育和咨询强化教育和咨询对住院患者和院外患者的护理对住院患者和院外患者的护理注意行为方式注意行为方式提高患者依从性提高患者依从性结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！40
