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1、 新生儿败血症新生儿败血症 neonatal septicemia 1定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗2定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗3 病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身反应长、繁殖、产生毒素而造成的全身反应 常见的病原体为细菌，也可为霉菌、病毒常见的病原体为细菌，也可为霉菌、病毒或原虫或原虫 本节主要阐述本节主要阐述细菌性败血症细菌性败血症 定义定义4定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现辅助检查辅助检查
2、诊断诊断治疗治疗5病因和发病机制病因和发病机制 病原菌病原菌 感染途径感染途径 特异性、非特异性免疫功能特异性、非特异性免疫功能6 病原菌病原菌 不同地区和年代而异不同地区和年代而异我国我国 最多见最多见 葡萄球菌葡萄球菌 其其 次次 大肠杆菌等大肠杆菌等G 杆菌杆菌葡萄球菌葡萄球菌大肠杆菌大肠杆菌7发达国家发达国家 B族溶血性链球菌（族溶血性链球菌（group Bstreptococcus，GBS） 李斯特菌李斯特菌B族溶血性链球菌族溶血性链球菌李斯特菌李斯特菌8近年近年 机会致病菌机会致病菌（表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、（表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、 克雷伯杆菌等）、克雷伯杆菌等）、产气荚膜梭菌、
3、产气荚膜梭菌、厌氧菌厌氧菌、耐药耐药 菌株菌株有增加趋势有增加趋势绿脓杆菌绿脓杆菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌9产气荚膜梭菌产气荚膜梭菌厌氧菌厌氧菌10 新的致病菌新的致病菌 空肠弯曲菌空肠弯曲菌及及幽门螺杆菌幽门螺杆菌等等幽门螺杆菌幽门螺杆菌空肠弯曲菌空肠弯曲菌11感染途径感染途径产时感染产时感染产产后后感感染染产产前前感感染染12感染途径感染途径 产前感染产前感染母菌血症母菌血症或或其它感染其它感染病原菌经胎盘感染胎儿病原菌经胎盘感染胎儿 13 产道细菌上行产道细菌上行产道细菌上行产道细菌上行局部绒毛局部绒毛局部绒毛局部绒毛膜羊膜炎膜羊膜炎膜羊膜炎膜羊膜炎细菌扩散细菌扩散细
4、菌扩散细菌扩散至羊膜腔至羊膜腔至羊膜腔至羊膜腔胎儿吸入污胎儿吸入污胎儿吸入污胎儿吸入污染的羊水染的羊水染的羊水染的羊水 14 羊水穿刺消毒不严感染胎儿羊水穿刺消毒不严感染胎儿羊水穿刺消毒不严感染胎儿羊水穿刺消毒不严感染胎儿 15产时感染产时感染抽羊水抽羊水抽羊水抽羊水气管插管气管插管气管插管气管插管产钳产钳损伤皮肤粘摸损伤皮肤粘摸损伤皮肤粘摸损伤皮肤粘摸急产或助产时消毒不严急产或助产时消毒不严急产或助产时消毒不严急产或助产时消毒不严胎儿头皮取血胎儿头皮取血胎儿头皮取血胎儿头皮取血 胎膜早破污染羊水，宫内窘迫、产程延长胎膜早破污染羊水，宫内窘迫、产程延长胎膜早破污染羊水，宫内窘迫、产程延长胎膜早
5、破污染羊水，宫内窘迫、产程延长 胎儿在宫内或产道吸入污染的羊水胎儿在宫内或产道吸入污染的羊水胎儿在宫内或产道吸入污染的羊水胎儿在宫内或产道吸入污染的羊水16感染途径感染途径 产后感染产后感染 是新生儿败血症的主要病因是新生儿败血症的主要病因皮肤皮肤脐部脐部消化道消化道呼吸道呼吸道17静脉留置针静脉留置针吸痰吸痰暖箱内水箱中的水暖箱内水箱中的水暖箱内水箱中的水暖箱内水箱中的水近年极低出生体重近年极低出生体重儿存活率明显提高，儿存活率明显提高， 医源性感染有增加医源性感染有增加趋势趋势 医务人员的手医务人员的手机械通气机械通气18产前、产时感染产前、产时感染 以大肠埃希菌等肠杆菌为主以大肠埃希菌等
6、肠杆菌为主产后感染产后感染 以葡萄球菌和机会致病菌多见以葡萄球菌和机会致病菌多见19 细菌入侵后是否发展为败血症取决于细菌入侵后是否发展为败血症取决于 细菌的毒力细菌的毒力 数量数量 入侵方式入侵方式 入侵时间入侵时间 新生儿当时的免疫状态新生儿当时的免疫状态 特异性、非特异性免疫功能特异性、非特异性免疫功能20v屏障功能屏障功能v淋巴结淋巴结v补体补体v中性粒细胞中性粒细胞v单核细胞单核细胞非特异性免疫功能非特异性免疫功能21 屏障功能差屏障功能差 皮肤皮肤角质层薄、粘膜柔嫩角质层薄、粘膜柔嫩 易损伤易损伤 脐残端脐残端未完全闭合未完全闭合 细菌易进入血液细菌易进入血液22血脑屏障功能不全血
7、脑屏障功能不全 细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎 呼吸道纤毛运动差呼吸道纤毛运动差23 胃液酸度低、胆酸少，胃液酸度低、胆酸少， 杀菌力弱杀菌力弱 肠粘膜通透性高，分泌型肠粘膜通透性高，分泌型 IgA缺乏缺乏 呼吸道和消化道感染呼吸道和消化道感染24 淋巴结淋巴结 缺乏吞噬细菌的过滤作用缺乏吞噬细菌的过滤作用感染不能局限在局部淋巴结感染不能局限在局部淋巴结25 补补 体体C3、C5、调理素等含量低、调理素等含量低 机体对某些细菌抗原调机体对某些细菌抗原调理作用差理作用差 26 产生、储备少，趋化性及粘附性低下产生、储备少，趋化性及粘附性低下 吞噬和杀菌能力不足吞噬和杀菌能力不足 中中性性粒粒细细胞胞的
8、的趋趋化化中性粒细胞中性粒细胞27产生粒细胞产生粒细胞-集落刺激因子（集落刺激因子（G-CSF）、）、白细胞介素白细胞介素8等细胞因子等细胞因子能力低下能力低下单核细胞单核细胞单单单单核核核核细细细细胞胞胞胞28特异性免疫功能特异性免疫功能 体液免疫体液免疫 IgG 来自母体，胎龄愈小，含量愈低来自母体，胎龄愈小，含量愈低 早产儿更易感染早产儿更易感染 IgM和和IgA 不能通过胎盘，新生儿含量低不能通过胎盘，新生儿含量低 对对G- 杆菌易感杆菌易感 29 未接触特异性抗原未接触特异性抗原T细胞处于细胞处于nave状态状态细胞因子细胞因子不能有效辅助不能有效辅助B细胞、巨细胞、巨噬细胞、自然杀
9、伤细胞噬细胞、自然杀伤细胞 细胞免疫细胞免疫30定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗31临床表现临床表现 根据发病时间分根据发病时间分早发型早发型和和晚发型晚发型 早发型早发型v 生后生后7天内起病天内起病v 感染发生在出生前或出生时感染发生在出生前或出生时v 由母亲垂直传播引起由母亲垂直传播引起v 病原菌以大肠杆菌等病原菌以大肠杆菌等G 杆菌为主杆菌为主v 常呈暴发性多器官受累，死亡率高常呈暴发性多器官受累，死亡率高32 晚发型晚发型v 出生出生7天后起病天后起病 v 感染发生在出生时或出生后感染发生在出生时或出生后v 由水平传播引起由水平传播
10、引起v 病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主v 常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染v 死亡率较早发型低死亡率较早发型低33早期症状、体征不典型早期症状、体征不典型 “五不五不”v反应差、嗜睡（反应差、嗜睡（不不动）动）v发热或体温发热或体温不不升升v不不吃吃v不不哭哭v体重体重不不增增34 以下体征高度怀疑败血症以下体征高度怀疑败血症 黄疸黄疸 有时是唯一表现有时是唯一表现肝脾肿大肝脾肿大 轻至中度肿大（出现较晚）轻至中度肿大（出现较晚）出血倾向出血倾向休克休克 其他其他 中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停，
11、合并肺炎、脑膜炎等脏器感染合并肺炎、脑膜炎等脏器感染35定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗36辅助检查辅助检查 周围血象周围血象 白细胞总数白细胞总数 5109/L或或20109/L 中中 性性 粒粒 细细 胞胞 中中 杆杆 状状 核核 细细 胞胞 所所 占占 比比 0.2、 出现中毒颗粒或空泡出现中毒颗粒或空泡 血小板计数血小板计数 100109/L37 细菌培养细菌培养 应在用抗生素前做应在用抗生素前做 严格消毒严格消毒 取血量要足（至少取血量要足（至少 0 .5） 已用抗生素者作已用抗生素者作L型细菌培养型细菌培养 疑为肠源性感染者行厌氧
12、菌培养疑为肠源性感染者行厌氧菌培养血培养血培养 是金标准是金标准38 脑脊液培养脑脊液培养 同时涂片找细菌同时涂片找细菌 尿培养尿培养 耻骨上膀胱穿刺取尿液耻骨上膀胱穿刺取尿液 其他培养其他培养 胃液、外耳道分泌物培养、皮肤胃液、外耳道分泌物培养、皮肤 拭子、脐残端等拭子、脐残端等 培养阳性仅证实有细菌定植培养阳性仅证实有细菌定植 不能确立诊断不能确立诊断39标本标本血、脑脊液和尿血、脑脊液和尿 方法方法 对流免疫电泳（对流免疫电泳（CIE）、酶联免疫吸附试）、酶联免疫吸附试 验（验（ELISA）、乳胶颗粒凝集（）、乳胶颗粒凝集（LA） 基因诊断方法基因诊断方法 鉴别病原菌的生物型和血清型鉴别
13、病原菌的生物型和血清型 方法方法 质粒分析、限制性内切酶分析、质粒分析、限制性内切酶分析、 核酸杂交、聚合酶链式反应（核酸杂交、聚合酶链式反应（PCR） 病原菌抗原检测病原菌抗原检测40 急相蛋白急相蛋白 C C反应蛋白（反应蛋白（反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP） 反应最灵敏反应最灵敏 感染感染68h内内，860h达高峰达高峰 作为细菌感染的早期指标作为细菌感染的早期指标 感染控制后迅速感染控制后迅速 评估抗生素疗效和指导抗生素疗程评估抗生素疗效和指导抗生素疗程 41定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗42诊断诊断周围血象、周围血象、CRP临床
14、症状体征临床症状体征败血症？败血症？高危因素病史高危因素病史病原菌或病原体抗原检出病原菌或病原体抗原检出确诊确诊43定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗44治疗治疗用药原则用药原则 早用药早用药 静脉、联合给药静脉、联合给药 疗程足疗程足 注意药物毒副作用注意药物毒副作用 抗生素治疗抗生素治疗45血培养血培养两种抗生素静脉、联合两种抗生素静脉、联合临床疑有败血症临床疑有败血症血培养阳性血培养阳性血培养阴性血培养阴性根据药敏选择用药根据药敏选择用药 药敏不敏感、临床药敏不敏感、临床 有效有效暂不换药暂不换药病情好转病情好转继续治疗继续治疗57日日疗
15、程至少疗程至少1014日日有并发症有并发症3周周46注意药物毒副作用注意药物毒副作用 1周周 给药次数宜减少，每给药次数宜减少，每1224h 给药给药1次次 1周周 每每812h 给药给药1次次 氨基糖甙类抗生素禁止在新生儿期使用氨基糖甙类抗生素禁止在新生儿期使用47 处理严重并发症处理严重并发症v 休克休克 新鲜血浆或全血新鲜血浆或全血 每次每次10ml/kg v 多巴胺或多巴酚丁胺多巴胺或多巴酚丁胺v 清除感染灶清除感染灶v 纠正酸中毒和低氧血症纠正酸中毒和低氧血症v 减轻脑水肿减轻脑水肿48支持疗法支持疗法 注意保温注意保温 供给足够热卡和液体供给足够热卡和液体 维持血糖和血电解质在正常
16、水平维持血糖和血电解质在正常水平49 免疫疗法免疫疗法 静注免疫球蛋白静注免疫球蛋白 300500mg/（kgd） 35日日 交换输血交换输血 重症，换血量重症，换血量100150ml/kg 中性粒细胞明显减少中性粒细胞明显减少 输粒细胞输粒细胞 1109/kg粒细胞粒细胞 血小板减低血小板减低 输血小板输血小板12u/5kg50抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物 每次剂量每次剂量每次剂量每次剂量（mg/kgmg/kg） 每日次数每日次数每日次数每日次数 主要病原菌主要病原菌主要病原菌主要病原菌 777天天天天 青霉素青霉素青霉素青霉素G G 5 51010万万万万U U 2 23 3肺炎球菌，
17、链球菌，对青霉素敏感的葡萄球菌，肺炎球菌，链球菌，对青霉素敏感的葡萄球菌，肺炎球菌，链球菌，对青霉素敏感的葡萄球菌，肺炎球菌，链球菌，对青霉素敏感的葡萄球菌，GG- -球菌球菌球菌球菌 氨苄青霉素氨苄青霉素氨苄青霉素氨苄青霉素 50502 23 3嗜血流感杆菌，嗜血流感杆菌，嗜血流感杆菌，嗜血流感杆菌，GG- -杆菌，杆菌，杆菌，杆菌，GG+ +球菌球菌球菌球菌 苯唑青霉素苯唑青霉素苯唑青霉素苯唑青霉素 252550 50 2 23 34 4 耐青霉素葡萄球菌耐青霉素葡萄球菌耐青霉素葡萄球菌耐青霉素葡萄球菌 羧苄青霉素羧苄青霉素羧苄青霉素羧苄青霉素 1001002 23 34 4绿脓杆菌，变形
18、杆菌，多数大肠杆菌，沙门菌绿脓杆菌，变形杆菌，多数大肠杆菌，沙门菌绿脓杆菌，变形杆菌，多数大肠杆菌，沙门菌绿脓杆菌，变形杆菌，多数大肠杆菌，沙门菌 氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素 50502 23 3绿脓杆菌，变形杆菌，大肠杆菌，肺炎球菌绿脓杆菌，变形杆菌，大肠杆菌，肺炎球菌绿脓杆菌，变形杆菌，大肠杆菌，肺炎球菌绿脓杆菌，变形杆菌，大肠杆菌，肺炎球菌 头孢拉定头孢拉定头孢拉定头孢拉定 5050100 100 2 23 3金葡菌，链球菌，大肠杆菌金葡菌，链球菌，大肠杆菌金葡菌，链球菌，大肠杆菌金葡菌，链球菌，大肠杆菌 头孢呋新头孢呋新头孢呋新头孢呋新 50502 23 3GG-
19、 -杆菌，杆菌，杆菌，杆菌，GG+ +球菌球菌球菌球菌 头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟 50502 23 3GG- -菌，菌，菌，菌，GG+ +菌，需氧菌，厌氧菌菌，需氧菌，厌氧菌菌，需氧菌，厌氧菌菌，需氧菌，厌氧菌 头孢三嗪头孢三嗪头孢三嗪头孢三嗪 5050100 100 1 11 1GG- -菌，耐青霉素葡萄球菌菌，耐青霉素葡萄球菌菌，耐青霉素葡萄球菌菌，耐青霉素葡萄球菌 头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶 50502 23 3绿脓杆菌，脑膜炎球菌，绿脓杆菌，脑膜炎球菌，绿脓杆菌，脑膜炎球菌，绿脓杆菌，脑膜炎球菌，GG- -杆菌，杆菌，杆菌，杆菌，GG+ +厌氧球菌厌氧球菌厌氧球菌厌氧球菌
20、 红霉素红霉素红霉素红霉素 101015 15 2 23 3GG+ +菌，衣原体，支原体，螺旋体，立克次体菌，衣原体，支原体，螺旋体，立克次体菌，衣原体，支原体，螺旋体，立克次体菌，衣原体，支原体，螺旋体，立克次体 万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 101015152 23 3金葡菌，链球菌金葡菌，链球菌金葡菌，链球菌金葡菌，链球菌 伊米配能伊米配能伊米配能伊米配能/ /西西西西司他丁司他丁司他丁司他丁202030 30 2 22 2对绝大多数对绝大多数对绝大多数对绝大多数GG- -、GG+ +需氧和厌氧菌有强大杀菌作用需氧和厌氧菌有强大杀菌作用需氧和厌氧菌有强大杀菌作用需氧和厌氧菌有强大杀菌作用 甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑 7.57.52 22 2厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌 新生儿抗菌药物选择和使用方法新生儿抗菌药物选择和使用方法51Thank you52
