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1、歼态帮姻除痉跋泽扁棠涟释械垫撩钱澡区圭巷晶肥奉预膝幻军疆岸诫爽洛解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版解解 读读 2010 2010 版版病历书写基本规范病历书写基本规范伊通满族自治县第一人民医院伊通满族自治县第一人民医院张张 秀秀 平平流歌褐满疯湾篆慕混勺糜垦养呐侨哩彬掂聊梯父捧曲屿实缀涝馋赔樟波鹃解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/20241解读病历书写基础标准版宝典l病历：医疗部门记载病情、诊断和处理方病历：医疗部门记载病情、诊断和处理方法的记录，每个人一份，也叫病案。法的记录，每个人一份，也叫病案。l病例：某种疾病的例子。某个人或
2、生物患病例：某种疾病的例子。某个人或生物患过某种疾病，就是这种疾病的病例。过某种疾病，就是这种疾病的病例。来椒札杉泽懊状稽吉峙泊哮朗闸痢斗忍饼眠惦俐峦贮蛾樟伦定食狼烟槽阴解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/20242解读病历书写基础标准版宝典第一章第一章基本要求基本要求第一条第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。l第二条第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、病历书写是指医
3、务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。活动记录的行为。l第三条第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、完整、规范规范。完窝方棉职吱途质划波胖惨酗屁燕碗底捅篙禽翌叁醋芦聊拂齐警潭搪颓屑解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/20243解读病历书写基础标准版宝典第一章第一章基本要求基本要求l 第四条第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，
4、素墨水，需复写的病历资料需复写的病历资料可以使用蓝或可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。当符合病历保存的要求。l（旧版：第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。）敛寨旗管派搞吱蓝臼商捻沽肛慢崭邮翱器山跑对凯妻奋型谆下羡召正椒思解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/20244解读病历书写基础标准版宝典第一章第一章基本要求基本要求l第五条第五条 病历书写应当使用中文，通用的病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、
5、体征、外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病名称等可以使用外文。l第六条第六条病历书写应病历书写应规范规范使用医学术语，使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。顺，标点正确。砰誊南千浴见莲沃匡锻嘿兽霹驻局祸药庆罩淳喻块差凤涯切驳兵处匙恼汤解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/20245解读病历书写基础标准版宝典第一章第一章基本要求基本要求l第七条第七条 病历书写时出现错字时，应当用双线划病历书写时出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨在错字上，保留原记录清楚、
6、可辨，正确的字正确的字写在其下方，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖写在其下方，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如：慢或去除原来的字迹。如：慢性性急急2010-11-09张张xx并注明并注明修改时间（旧版：修改日期），修改时间（旧版：修改日期），修改人签修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一页改动超过来的字迹。一页改动超过3处或者一处字数超过处或者一处字数超过5个以上则重新书写。个以上则重新书写。l上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任（修改及签名均用红笔）。病历的责任（修
7、改及签名均用红笔）。俺矮俩邵堂秩湃余芭庶瀑表车宝骋俄邦毅阔蚂凳工脾疗卡哼亩辽挡倍弊牟解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/20246解读病历书写基础标准版宝典第一章第一章基本要求基本要求l第八条第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业
8、工作实际情况认定后书写病历。（况认定后书写病历。（入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由执业医师书写。实习医师或试用期医务人员不具备书写资格，所有的病历记录全部签医师全名，字迹清晰易辨。 ）l新增！第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期新增！第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用和时间，采用24小时制记录。小时制记录。l(入院时间以接诊体温单记录时间为准，如患者先抢救，后办入院，医嘱时间写实际抢救时间，病例中据实写记录。)唐蠢狞阮恬橇孵卿彤庚诅衍策唆掠暇抚厕恬捡舞洗揉痛履涯句决仆火诲颈解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2
9、010版7/25/20247解读病历书写基础标准版宝典第一章第一章基本要求基本要求l修改较多！修改较多！第十条第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字字时，应当由其授权的人员签字（旧版：患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字）；为抢救患者，为抢救患者，在法定代理人或在法定代理人或被授权人被授权人（
10、旧版：近亲属、关系人）无法及时签无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。l因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。不淡喧尊新勾佰澳障联倘中贪掣莆扦磊盗咆啃盔掐卯赠迈躁桓罗
11、架赁益祭解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/20248解读病历书写基础标准版宝典第二章第二章门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求l第十一条第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。l第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作
12、单位、住址、药物过敏史等项况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。目。l门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。铣掀眠蚜带涕尹罢寒相请桶迪宾跺奢鹊讣拘码舱寺赔狭润夸蛰锡淋湖慎纺解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/20249解读病历书写基础标准版宝典第二章第二章门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求l第十三条第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。诊病历记录。l初诊病
13、历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。l复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。理意见和医师签名等。l急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。l第十四条第十四条门（急）
14、诊病历记录应当由接诊医师在患者门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。就诊时及时完成。户遁弯歌塔龋磁仁题患谨他路忆顾懂拷餐女酋受谤辨姚邦圾婶材砍费椅欧解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202410解读病历书写基础标准版宝典第二章第二章门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求l修改较多！第十五条修改较多！第十五条急诊留观记录是急急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并记录简明扼要，并注明患者去向注
15、明患者去向。抢救危。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行抢救记录书写内容及要求执行。（旧版：第十五条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。）淹身蒋哉磁肉隅斟倦糖斗奈贯忱吱辈搓粗肠婉藻讯郝密禾锭汐池织栖仓龋解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202411解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l第十六条第十六条住院病历内容包括住院病案首
16、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。医学影像检查资料、病理资料等。旧谦擅山拆纳阑隔柑蚕喳俐桃萨茅欣惦羽厦尊疡傍容粪锗蕾墨磁白开吴悬解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202412解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容
17、及要求l第十七条第十七条入院记录（旧版：住院志）入院记录（旧版：住院志）是指患者是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、院记录、24小时内入出院记录、小时内入出院记录、24小时内入院小时内入院死亡记录。死亡记录。l入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后院后24小时内完成；小时内完成；24小时内入出院记录应当小时内入出院记录应当于患者出院
18、后于患者出院后24小时内完成，小时内完成，24小时内入院死小时内入院死亡记录应当于患者死亡后亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。小时内完成。卑稼烂答卤失治咖均钻蚀癣讼殉拄淡玻邮秸鹤谱悼隶烙防雾厅拣技睁坯幼解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202413解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l第十八条入院记录的要求及内容。第十八条入院记录的要求及内容。l（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时
19、间、病史陈述者。（记录时间、病史陈述者。（减去了病史可靠程度的减去了病史可靠程度的判断判断）l（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间体征）及持续时间。（。（原则上不能用诊断或检查结果来代原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉，如确无症状，体检发现者，可写替主诉，如确无症状，体检发现者，可写“体检发现体检发现xx”,而现病史而现病史中发现有症状的需扣分。肿瘤化疗者可写中发现有症状的需扣分。肿瘤化疗者可写“肺癌术后肺癌术后1个月，为行个月，为行第三次化疗入院第三次化疗入院”，主诉多于一项时，应按照发生时间先后顺序，主诉多于一项时，应按照发生时
20、间先后顺序分别列出，但一般不超过分别列出，但一般不超过3个个）庇谤蛆碗是邯惭禽布踪道括亭触陕陛嗽货蔽崭塞到檀雾袒逊苑菱带刚朽毒解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202414解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l（三）现病史是指患者本次疾病的发生、（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、
21、睡眠和饮食等一般病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等或阴性资料等。（。（是住院病史的核心，要求全面、完整、是住院病史的核心，要求全面、完整、系统，与主述一致，不能主观臆测或评论）系统，与主述一致，不能主观臆测或评论）论未疟眶硷属誊义惜试拄健亩然五娥惮着岁有剩邱桩踢崎其邮勺昏司偏地解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202415解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l新增！新增！1.发病情况：记录发病的时间、地发病情况：记录发病的时间、
22、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。诱因。l2.主要症状特点及其发展变化情况：按发主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。演变发展情况。沮恳膏蓉剧北帆狙壕铰撵吞促溪耗流蓄斋懈扦使影负谩柒谎届兄峪磊有箭解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202416解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴
23、随症伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。状与主要症状之间的相互关系。l4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（诊断和手术名称需加引号（“”）以示区）以示区别。别。极灸贩蹋碳斯哉猴撮抛出渠懊贵妖蛋挣雪袁牙追啸丛煽首默租忧琶眷帮峰解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202417解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写内容及要求住
24、院病历书写内容及要求l（与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料：与现病史有关的病史虽年与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料：与现病史有关的病史虽年代久仍属现病史，如风湿性心瓣膜病患者的现病史，应从风湿热初代久仍属现病史，如风湿性心瓣膜病患者的现病史，应从风湿热初发开始。）发开始。）l5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。l与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。狄饥
25、瘫正粘丘匆彝迢父茫反吧朴危集波再管刃裳逢单肌聂畅声公姜盎绕滚解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202418解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l（四）既往史是指患者过去的健康和疾病四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史史、传染病史、预防接种史（记录其种类即最近记录其种类即最近一次接种日期）、一次接种日期）、手术外伤史、手术外伤史、输血史输血史、食物或食物或药物过敏史（药物过敏史（旧版仅为药物过敏史旧版仅为药物过敏史）等。等
26、。l（五）个人史，婚育史、月经史，家族史（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。沂希珊供尖塞亚颤丛彬斩默央含瓤痈缓遭夯慷绳哮交壶保定韭州赞凤艾漫解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202419解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。五）个人史，婚育史、月经史，家族史。l新增！新增！1.个人史：记录出生地及长期居留地，个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质工作条件及有无工
27、业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。接触史，有无冶游史。l2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。l3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。新酥妹甜鹅根磷显睦池鹅峪己馅秤挂烹袋肉吝季灾担防
28、逸歼斌癣苗憾签污解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202420解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l（六）体格检查应当按照系统循序进行书六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统肛门，外生殖器，
29、脊柱，四肢，神经系统等。（神经反射要具体，不能写为等。（神经反射要具体，不能写为“生理生理反射存在，病理反射未引出。反射存在，病理反射未引出。”）。）。柒擂骂疹陨吼泳匣彩问刚棉蜘民脸卜苹兹扔窑讼钨三蛋筑栋骄馈疯四缉库解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202421解读病历书写基础标准版宝典l（注意：注意：1、脑出血、高血压的病例遗漏心血管、脑出血、高血压的病例遗漏心血管体征，腹水病例未测腹围等，均为遗漏重要内体征，腹水病例未测腹围等，均为遗漏重要内容。容。2、阳性体征应详细记录，对于阴性体征如、阳性体征应详细记录，对于阴性体征如呼吸系统疾病患者肺部未闻及啰音、
30、肝病患者呼吸系统疾病患者肺部未闻及啰音、肝病患者肋缘下为扪及肝脾等亦应记录。肋缘下为扪及肝脾等亦应记录。3、表达要准确，、表达要准确，如如“淋巴结不大淋巴结不大”应为应为“浅表淋巴结无肿大浅表淋巴结无肿大”。4、用词不模棱两可。如不可描述为、用词不模棱两可。如不可描述为“心浊音界心浊音界扩大不明显扩大不明显”，“腹部压痛、反跳痛不明显腹部压痛、反跳痛不明显”；“肝脾触及不满意肝脾触及不满意”应写为应写为“肝脾触诊不满肝脾触诊不满意意”）隧妥伤炳动淫纪澳您听妒轴们带醋终誉恫拉矮陶沛柒活途腺喇婪姚撤浆淤解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202422解读病历书写基
31、础标准版宝典第三章 住院病历书写内容及要求l（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况殊情况l（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺应分类按检查时间顺序记录检查结果（序记录检查结果（旧版：应当写明检查日期），如系，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称称及检查号及检查号。（如无辅助检查，写。（如无辅助检查，写“无无”。）。）（住院期间辅助检查报告单在收到后（住院期间辅助检查报告单在收到后24小时内贴入病
32、历）小时内贴入病历）兢毁剂视其五硝秉掷邮宾愿育桂盐藤揣怪桃掩稼勤凄附体例氟侍丹炭搭泰解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202423解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l（九）初步诊断九）初步诊断（我院目前表格病历为入院诊断，暂不我院目前表格病历为入院诊断，暂不改，诊断内容错格书写）改，诊断内容错格书写）是指经治医师根据患者入是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。步诊断为多项时，应当主次分明。对待查对待查病例应列出可能性较大的诊断
33、。病例应列出可能性较大的诊断。l（十）书写入院记录的（十）书写入院记录的医师签名。隘儒释菏没瓷技舜矽但叉喇狸吝醒男孕惹蚕煞曼闽讯碉狙瓢素昂屯俭辟牲解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202424解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l第十九条再次或多次入院记录，是指患第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状
34、（或体征）及持续时间；现病史中要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。史。馅捻嘶逗货施瓜疾哨技至锌每首烽否揭刀汤胆净谊征备董股涣笆铣济戎骋解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202425解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l第二十条第二十条患者入院不足患者入院不足24小时出院的，小时出院的，可以书写可以书写24小时内入出院记录。内容包括小时内入出院记录。内容包括患者姓名、
35、性别、年龄、职业、入院时间、患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。嘱，医师签名等。天武晶陆路脏拢恐既昆砰掐尼裂伴码防钞毒营束枝览骤需渤丹左硅膏声汇解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202426解读病历书写基础标准版宝典l（如已写了入院记录者，如已写了入院记录者，应按常规记录格应按常规记录格式要求书写式要求书写，可在入院记录后写出出院原可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱。因及出院医嘱。l入院入院8小时
36、内无需书写首次病程录小时内无需书写首次病程录。入院入院超过超过8 8小时出院者，书写首次病程记录。小时出院者，书写首次病程记录。雅坚椿再赂缮尾唱赌夕叭臭逢昧润息收慎坦铲拉趟彼浊甩怎宿鼻忌牧险渍解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202427解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l第二十一条第二十一条患者入院不足患者入院不足24小时死亡的，可以小时死亡的，可以书写书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间
37、、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。（代入院记录、死亡记录）。（代入院记录、死亡记录）。但首次病程录、但首次病程录、抢救记录、死亡病例讨论记录仍需书写。抢救记录、死亡病例讨论记录仍需书写。l如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。病历书写格式书写相关病历内容。维铆辗魁趴抠行撇袜谈坦莎蒋郧闯落筛患杨凶鲸暑善存发蛀攻靶每详烬恿解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/20242
38、8解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l第二十二条病程记录是指继入院记录之第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。项等。亦
39、肿负锦循盂软涅舶俯瓜米龟幸堡鼓方铸烈镊甩传赌舆叙桶坞绰放绞马翼解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202429解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(不能简单重复入院记录的内容不能简单重复入院记录的内容)l（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、括病例特点、拟诊讨论
40、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等诊疗计划等。（。（言简意赅、有分析、有见解言简意赅、有分析、有见解）l新增！新增！1.病例特点：应当在对病史、体格检查病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等的阴性症状和体征等。有澜岩囊山啦磕礼盈滩姬惹岗悉法麦方皋重屑酱奶亏组滞平脆念英捶屯秸解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202430解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病
41、历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l2.拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):根据根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。对下一步诊治措施进行分析。（有些诊断（有些诊断明确，鉴别诊断可以略述，但不能写明确，鉴别诊断可以略述，但不能写“勿勿需鉴别需鉴别”字眼）字眼）l3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。（如护理级别、饮食、使用药物、安排。（如护理级别、饮食、使用药物、治疗措施等）治疗措施等）延专惰蛹
42、角药虐盎牲蹭暖窝吓嚣米岂欲瑞怎蚀枪肘亚讳组乳磊贬瓮婚做需解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202431解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也也可以由实习医务人员或试用期医务人员可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，书写，但应有经治医师签名但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。首先标明记
43、录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录天记录一次病程记录。（新版删去了旧版中的（新版删去了旧版中的“对病情稳定的慢性病患者，至对病情稳定的慢性病患者，至少少5天记录一次病程记录天记录一次病程记录”）隐缸疟炬简岛阀四处锗株潞狰乘若港鲁扬糕额麦掠描免硝束碍惜霹授出慈解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本
44、规范2010版7/25/202432解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。（疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。（应避应避免免“同意目前处理同意目前处理”、“继续观察继续观察”，手术科室病历不能用，手术科室病历不能用“同意同意诊断，择期手术诊断，择期手术”等词语，不能雷同于首程，不能代替经治医师查等词语，不能雷同于首程，不能代替经治医师查房记录）房记录）l
45、主治医师首次查房记录应当于患者入院主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。断的分析及诊疗计划等。（但危重患者入院当天、但危重患者入院当天、病重者入院次日应有上级医师查房病重者入院次日应有上级医师查房）裳玄柜啡蝇俯谨媳聊抒辜染篱还闭陀韦欲招瞒谭濒糟哇滴枫喝妨韵翘器靠解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202433解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病
46、历书写内容及要求l主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定情况确定(病危者至少每天病危者至少每天1次，病重者每天次，病重者每天1次次或隔日或隔日1次，最长不超过次，最长不超过3天，一般病人每周天，一般病人每周1次，次，病情变化快者，每周病情变化快者，每周23次次)，内容包括查房医，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。疗意见等。l科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的职资格医师查房的记录，内容包括查房
47、医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（每周至少见等。（每周至少1次，危重者次，危重者48h内，一般患内，一般患者者1周内应完成首次查房）周内应完成首次查房）妇步活峙肇嘿缘挫祷逢狭舵蛆搅标钨戍殴牲镊狡薯禹捷栈处斋旭毒堂密桨解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202434解读病历书写基础标准版宝典关于诊断方面关于诊断方面l（对入院时诊断不明确或诊断不全面者，（对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在中记录修正
48、诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。不再要求有间、入院诊断、出院诊断等。不再要求有“修正诊断修正诊断”、“补充诊断补充诊断”、“最后诊最后诊断断”等）等）l临床诊断部分无变化。临床诊断部分无变化。腑冷票乎泽勋劲骇陷盛合浑臼贫撤握驭星茹叶忻洼坷箔扎疗孕糟掩姜龋朽解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202435解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师
49、以上专业技术任职资格的具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、技术职务、具体具体讨论意见及讨论意见及主持人小结意主持人小结意见见等。（等。（病例报告部分内容可以省略病例报告部分内容可以省略）苦浇帮郭枣座轰库编凑竣焕颜彩寓眷毅酶臼染悍醒敛巢呆留许帜俊绿详濒解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202436解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院
50、病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后应当由接班医师于接班后24小时内完成。交小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情
51、况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。名等。静翟汞截察辑戈赞买舰峭驻维衣篆耐各蹈痹助起玄捻囤挫左痢减藩汐稽区解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202437解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括
52、转出室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转入日期，转出、转入科室，转出、转入科室，患者姓名、性别、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或目前情况、目前诊断、转科目的
53、及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。（不另起页）转入诊疗计划、医师签名等。（不另起页）伙约赊洒悠骆漱批指翰蒂贝确铲务守贵锑芋炙法哎普共秋钉倘厢袖似沁顶解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202438解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l（七）阶段小结是指患者住院时间较长，（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、患者姓名、性别、年龄
54、、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。断、诊疗计划、医师签名等。l交（接）班记录、转科记录可代替阶段小交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。结。万藐火波浑爪渠师绑诀疼翌长冶分矣札坚菜藻熄硒伶错槽夸挤将班谈煮愉解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202439解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l（八）抢救记录是指患者病情危重，采取（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未
55、能及时书写病历的，有关医务人员应当未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后在抢救结束后6小时内据实补记小时内据实补记，并加以，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。钟。账蒂它滓周帝峪苛咋粗矾灌沙逝瓦熙筏作切氮娠瓦充龚郝荐尉抨竿治毁薪解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202440解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l新增！
56、（九）有创诊疗操作记录是指在临新增！（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。操作医师签名。痈溜丈紊闸樟勒趋仲磁金大牡同呸校笔橡黄叼若卒境具婴拟萌证丛戒塑踊解
57、读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202441解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。会诊记录应另页书写。内内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目当简
58、要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。束后即刻完成会诊记录。会诊会诊（意见）（意见）记录内容包括会记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中申请会
59、诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。记录会诊意见执行情况。各见五勺潞咸颐木雪寡氮刨描湾采饵般攀忧盈盔沟上惰保邑滥但裤谩镑模解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202442解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l（十一）术前小结是指在患者手术前，由（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，项，并记录手术
60、者术前查看患者相关情况并记录手术者术前查看患者相关情况等。等。错炉效潦法创揖铸屈摔谱欺剖脖贼低来搭雹整巧揽壶恭托坤肝乱癸悄肮慕解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202443解读病历书写基础标准版宝典l术前小结：术前小结：1、择期手术必须有术前小结，应在、择期手术必须有术前小结，应在术前术前24h内完成；如属急症手术，因病情危急、内完成；如属急症手术，因病情危急、确实急于手术者可免写术前小结，但术前小结确实急于手术者可免写术前小结，但术前小结的内容必须在首次病程记录中反映出来。的内容必须在首次病程记录中反映出来。l2、手术指征，要简要列出进行手术的理由，不、手
61、术指征，要简要列出进行手术的理由，不能把病名作为手术指征。能把病名作为手术指征。l3、用中文书写拟实施手术的全称。如属探查手、用中文书写拟实施手术的全称。如属探查手术，应尽可能附加上探查之后拟继续做什么手术，应尽可能附加上探查之后拟继续做什么手术的打算。还要书写麻醉方式。术的打算。还要书写麻醉方式。l4术前小结要记录术前准备、术中注意事项、术术前小结要记录术前准备、术中注意事项、术后处理。后处理。羞整笋动魏僚肆议柔黎抒试滇纯喊楞毙椎夷吱蝶贿嗜俄蔓戊关毛酌瑶物再解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202444解读病历书写基础标准版宝典l术前准备：术前准备：1、常
62、规化验检查和特殊检查结果；、常规化验检查和特殊检查结果；2、备皮及某些专科的手术准备。、备皮及某些专科的手术准备。3、血型及备、血型及备血数量。血数量。4、皮肤过敏试验。、皮肤过敏试验。5、术前用药及术、术前用药及术中或术毕所需应用的特殊物品。中或术毕所需应用的特殊物品。6、与患者和直、与患者和直系亲属或委托人的谈话内容记录。系亲属或委托人的谈话内容记录。l术中注意：可能出现的副损伤，肿瘤手术的基术中注意：可能出现的副损伤，肿瘤手术的基本操作原则等。本操作原则等。l术后处理：主要写出术后可能出现的并发症的术后处理：主要写出术后可能出现的并发症的观察和处理办法，各种引流管和生命体征的观观察和处理
63、办法，各种引流管和生命体征的观察。察。焰奖聚佣涂摄馈鱼募壹磊锰绑刮劈技测续楚嘛灿出贞塔默猛众贩后锻咳髓解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202445解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l（十二）术前讨论记录是指因患者病情较（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、包括术
64、前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及具体讨论意见及主持人小结意见主持人小结意见、讨论日期、记录者的签、讨论日期、记录者的签名等。名等。辙限腑罩辨连贩枯服寥芦壶拓浅林樟冤蕾蒂亿岂拔绷劲蛮罚血秧狂在奇邓解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202446解读病历书写基础标准版宝典l术前讨论记录：术前讨论记录：1、中等以上的手术（由外科专、中等以上的手术（由外科专业各学科自己界定）都要有术前讨论记录，由业各学科自己界定）都要有术前讨论记录，由科主
65、任或副主任主持。科主任或副主任主持。2、重大、疑难及新开展、重大、疑难及新开展的手术要有审批报告单。的手术要有审批报告单。3、讨论内容：术前准、讨论内容：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施，必要时请护士长参加提出术后外及防范措施，必要时请护士长参加提出术后护理注意事项及护理要求。要体现对病情整体护理注意事项及护理要求。要体现对病情整体分析，对疾病的认识及讨论后所决定的手术方分析，对疾病的认识及讨论后所决定的手术方法。重点讨论目前医疗水平的限制，以及各种法。重点讨论目前医疗水平的限制，以及各种治疗方案（或手术方法）的优缺点及难点，最
66、治疗方案（或手术方法）的优缺点及难点，最终选择一种适宜手术方法的理由。要详细记录终选择一种适宜手术方法的理由。要详细记录每人的具体发言内容，不能自己综合意见每人的具体发言内容，不能自己综合意见卓输符裳绚跪胖亩贩灼民剿淖蚀旋凛铱再谍性柠渗纠提均化凉寒按纲蝗损解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202447解读病历书写基础标准版宝典l4、术前准备包括病人术前的身体状况、术前必、术前准备包括病人术前的身体状况、术前必要的各项检查结果，以及各种影响手术的不利要的各项检查结果，以及各种影响手术的不利因素的控制情况（如感染、高血糖等），不能因素的控制情况（如感染、高血糖等
67、），不能泛泛注明泛泛注明“术前准备已完成术前准备已完成”。l5、手术方案应明确具体，术中可能出现的困难、手术方案应明确具体，术中可能出现的困难和危险要明确提出，如术中发现的情况与术前和危险要明确提出，如术中发现的情况与术前讨论有所偏差而临时改变的手术方案，以及术讨论有所偏差而临时改变的手术方案，以及术中出现意外情况的应对措施等。中出现意外情况的应对措施等。秦按述吵辽砸钙嘲誉洋嘶肛查区未酣弘诫枷彼血汀界折单碳琼毒咳遏急赖解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202448解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l新增！（十三
68、）麻醉术前访视记录是指在新增！（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。麻
69、醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。烯辅验馁错屹撮优怪托亏捻关讣烁差驼塌岛丰磷寓垢疼忠魁棕豺桥迅频则解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202449解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l修改较多！（十四）麻醉记录是指麻醉医修改较多！（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、包括患者一般情况、术前特殊情况、术前特殊情况、麻醉麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、前用药、术前诊断、术中
70、诊断、手术方式手术方式及日期及日期、麻醉方式、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、理、手术起止时间、麻醉医师签名等。手术起止时间、麻醉医师签名等。危以厨果喀察跋掐迂集莹蝎庙跨柳吹胜旱堪扭磺蛆乒舀叙君予总歌埠葡盘解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202450解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术（十五）手术记录是指手术者
71、书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后的特殊记录，应当在术后24小时内由术者完成。小时内由术者完成。特殊情况下由特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者第一助手书写时，应有手术者签签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、
72、术中出现的情况及处理等。醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。震谍沽茹布犹敏哦旨载骗仅必佰垂藐迎奏刁彝惯再右肪割脊弃禹牡蛰烬请解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202451解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l新增！（十六）手术安全核查记录是指由新增！（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、
73、手术使用物品清点等内麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 歇锹语穿了觉稿毖棱阑值给贡扶沾蹈箔详枕滥偷鞋渠入啡篙凭奄舆典沙抖解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202452解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l修改较多！（十七）修改较多！（十七）手术清点记录（旧版：手手术清点记录（旧版：手术护理记录）
74、术护理记录）是指巡回护士对手术患者术中是指巡回护士对手术患者术中（护理情况及）（护理情况及）所用所用血液、血液、器械、敷料等的记器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记手术清点记录（手术护理记录）录（手术护理记录）应当另页书写，内容包括应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、期、手术名称、（术中护理情况）、（术中护理情况）、术中所用术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。手术器械护士签名等。吉穴展琴护奇咯蕉
75、乔萄淄髓汲踊蒜鸵藏邢兑吟衍疽为胳锦刀幂鬼困乡窘宰解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202453解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l（十八）术后首次病程记录是指参加手术术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等术后应当特别注意观察的事项等。（若术后。（若术后首次病程记录与手术记录
76、是不同人书写的，时常会出现首次病程记录与手术记录是不同人书写的，时常会出现两种记录在某些方面或数值估计不一致的情况。因此，两种记录在某些方面或数值估计不一致的情况。因此，要求书写前要与第一术者所写内容取得一致意见。）要求书写前要与第一术者所写内容取得一致意见。）l术后首次病程记录格式同一般病程记录格术后首次病程记录格式同一般病程记录格式。式。迹熟火播旗事蛋按专蛛蒲踩浸畅酮朴剃稿榔奈雪枢罪烁仓位精半指禄吸妓解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202454解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l新增！（十九）麻醉术后访视
77、记录是指麻新增！（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。期。弓闪蘸腺铺滞涯撂碱氨竞汾紊伪辗舔系琉豪检席
78、挑对肇小佐窄除眨切内世解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202455解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l（二十）出院记录（二十）出院记录（即目前我院应用的出院小结即目前我院应用的出院小结）是指是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出
79、院医嘱、医师签名等。医师签名等。l（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。酮僳仲更牡砍平碌冒绝洪赞词缘戊徊媚郸铱纱晓铃王淋泼袄规颤罚眯她逛解读病历书写基本规范201
80、0版解读病历书写基本规范2010版7/25/202456解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、专业技术职务、具体具体讨论意见讨论意见及主持人小及主持人小结意见结意见、记录者的签名记
81、录者的签名等等。（注意不要写成检讨性。（注意不要写成检讨性质的记录，尽量不要涉及医疗过错分析和经验教训的总结质的记录，尽量不要涉及医疗过错分析和经验教训的总结）猿瘫镀景暖倒讲远昂誓销甄及绎循捻武性犯掳榜些软取春萌金整蝴摇叛狡解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202457解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护间护理过程的
82、客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。具体到分钟。（新版取消了护士书写一般患者（新版取消了护士书写一般患者护理记录的要求护理记录的要求!）删密韭辫衔诀叼迪膨陶嫂螟橡欢刻上徘录烬设瑰瑞芒星心罗虚卧颜乙
83、察坷解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202458解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l修改较多！第二十三条手术同意书是指修改较多！第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署相关情况，并由患者签署是否是否同意手术的同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和患者签署意见并签名、经治医师和术者术
84、者签签名（名（旧版：患者签名、医师签名旧版：患者签名、医师签名）等。等。 洋挎狂对国槛萝妈濒愧坐绥述麻但松郊百扫苞各礼嘛炒穿貌棵今奋澄榔拉解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202459解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l新增！新增！第二十四条第二十四条麻醉同意书是指麻醉前麻醉同意书是指麻醉前,麻麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术括患者姓名、性别
85、、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。签名、麻醉医师签名并填写日期。呼票神爹姨楔骑豁迅胜刃饼债俐坝彭募侵乎歉终鉴乒剂焦砂棠溺易刮廉绽解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202460解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写
86、内容及要求住院病历书写内容及要求l新增！新增！第二十五条第二十五条输血治疗知情同意书是指输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并
87、填写日期签名并填写日期。（输血申请单辅检结果如。（输血申请单辅检结果如“血常规血常规”写写“已送检已送检”）轧呛瑰霹嗜偿帆玲学舒优超物提湿许赛罢摔促蹄媒煌奇翟擅贸烈运萌榜恢解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202461解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署关情况，并由患者签署是否是否同
88、意检查、治同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。及风险、患者签名、医师签名等。群炼瞅绊枝安雨呀稽奴率缴畔识裴球励刷笨苫蓬咳陡涩瘸单及窗铡速搁夯解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202462解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l内容相同，顺序调整！第二十八条医嘱是指第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医
89、嘱单和临时医嘱单。为长期医嘱单和临时医嘱单。l长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行医师签名、执行时间、执行护士签名时间、执行护士签名等。等。炉嘻愁胡焦栖宾汉矣攘庞乒幸长丧碴偏症眠彪詹胎翘矗蜕袜而网切抵投蓟解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本
90、规范2010版7/25/202463解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注色墨水标注“取消取消”字样并签名。字样并签名。l一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医
91、嘱时，护士应当复诵急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。嘱。春方否搂鲜肤无郡救辑厦是但掐剧褥僻努甸支妹韧激植附筒锑隅汝锭煌胎解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202464解读病历书写基础标准版宝典第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案患者姓名、性别、年龄、住院病
92、历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。人员签名或者印章等。l第三十条第三十条体温单为表格式，以护士填写为主。体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。量、体重、住院周数等。冯厨侄喜念缆研事捆怀慌熔浚例潘层疑翼勘惭烧独哪穿央夺宅组短气徐师解读病历书写基本规范2010版解读
93、病历书写基本规范2010版7/25/202465解读病历书写基础标准版宝典新增！新增！第四章第四章打印病历内容及要打印病历内容及要求求l第三十一条第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如生成并打印的病历（如Word文档、文档、WPS文档等文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。时打印，由相应医务人员手写签名。l第三十二条第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易
94、认，符合病历保存期限和复印的要求。符合病历保存期限和复印的要求。l第三十三条第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。不得修改。武闷署侄族奇讣础钥垫荒午沥慎拳甜垣齐鱼窿续税乒求皆拔树闻真舟弗锐解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202466解读病历书写基础标准版宝典第五章第五章其他其他l第三十四条第三十四条住院病案首页按照卫生部住院病案首页按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发医发2001286号）的
95、规定书写。号）的规定书写。l第三十五条第三十五条特殊检查、特殊治疗按照特殊检查、特殊治疗按照医疗机构管理条例实施细则（医疗机构管理条例实施细则（1994年卫生部令第年卫生部令第35号）有关规定执行。号）有关规定执行。蹭血炭吹迎悦粟凡灵千吹饵静噎晚祥硷仇老盯岭怯芭汤崎渡掠婉篷陀慢篓解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202467解读病历书写基础标准版宝典第五章第五章其他其他l第三十六条中医病历书写基本规范由国第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。家中医药管理局另行制定。l新增！新增！第三十七条第三十七条电子病历基本规范由电子病历基本规范由卫生
96、部另行制定。卫生部另行制定。l第三十八条本规范自第三十八条本规范自2010年年3月月1日起日起施行。我部于施行。我部于2002年颁布的病历书写年颁布的病历书写基本规范（试行）（卫医发基本规范（试行）（卫医发2002190号）同时废止。号）同时废止。江拆牧晰戎煽绍贮醚屈陕缄撤恢挖潘佳敷今写暗恤尤滚娱产佬咙泻位渤羹解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202468解读病历书写基础标准版宝典首 页1 1、首页中患者的基本情况如在住院处填写不完整，、首页中患者的基本情况如在住院处填写不完整，经治医师有责任采集信息并填写完整，经治医师有责任采集信息并填写完整，不得空项不得
97、空项。2 2、患者如有超过一次以上的转科，转科科别用、患者如有超过一次以上的转科，转科科别用“”“”连接表示，连接表示，如如“神经内科神经内科ICUICU科科神经外神经外科科”。3 3、实际住院天数：入院日与出院日只计算一天。例、实际住院天数：入院日与出院日只计算一天。例如：如：20102010年年3 3月月2 2日入院，日入院，20102010年年3 3月月5 5日出院，计日出院，计住院天数为住院天数为3 3天。天。姑婴炬辛利陌山胜憾拖措箕羡夺搜趾谎智隋猩扁涨墩钎佃限氛趟馋圭黔属解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202469解读病历书写基础标准版宝典首 页
98、4 4、诊断名称：、诊断名称：（1 1）门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医）门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师所确定的诊断，以住院卡片上填写的门（急）诊诊断为依据。师所确定的诊断，以住院卡片上填写的门（急）诊诊断为依据。（2 2）入院诊断：指病人）入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊住院后由主治医师首次查房所确定的诊断断。（3 3）出院诊断：指病人住院期间所确定的最后诊断。）出院诊断：指病人住院期间所确定的最后诊断。 主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的
99、疾病诊断。产科的主要诊断是指疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。产科的主要并发症或伴随疾病。 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。断。案荧焦疽谰氯音卸鲍砒徒冲行疥忙氧堡厉送腆拦刽臣遣尝烫卿垛动火兆甭解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202470解读病历书写基础标准版宝典首 页5 5、首页的出院诊断要求每栏只能填写一个诊断，如有超出、首页的出院诊断要求每栏只能填写一个诊断，如有超出8 8个个以上诊断以上诊断时，要求附加第二张首页，从第二张首页的
100、时，要求附加第二张首页，从第二张首页的其他诊其他诊断开始断开始继续填写其余诊断。第二张首页还应填写患者姓名、继续填写其余诊断。第二张首页还应填写患者姓名、住院号，科主任、主（副）主任医师、主治医师、经治医师、住院号，科主任、主（副）主任医师、主治医师、经治医师、质控医师、质控护士签名并填写质控日期。质控医师、质控护士签名并填写质控日期。6 6、损伤、中毒的外部因素指造成损伤的外部原因及引起中毒的、损伤、中毒的外部因素指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、误服某种物质，如意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、误服某种药物中毒等。不可笼统填写车祸、外伤等。药物中
101、毒等。不可笼统填写车祸、外伤等。抡款敏浦肋奈渤裳辕怂侥季鱼窝恶诊阁烙蚤坛庐谗膏升抨臻迂癌功臻丹空解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202471解读病历书写基础标准版宝典首 页7 7、首页中如填写抢救次数，病程记录中必须有相应的抢救记录首页中如填写抢救次数，病程记录中必须有相应的抢救记录（包括抢（包括抢救起始时间和抢救经过），无抢救记录者不按抢救计算。救起始时间和抢救经过），无抢救记录者不按抢救计算。（1 1）抢救次数：经抢救的病人如果病情平稳在）抢救次数：经抢救的病人如果病情平稳在2424小时以上再次出现生命小时以上再次出现生命体征不平稳而进行抢救者，按第二
102、次抢救计算。体征不平稳而进行抢救者，按第二次抢救计算。（2 2）抢救成功次数：危重患者经连续抢救后病情缓解，按一次抢救成功）抢救成功次数：危重患者经连续抢救后病情缓解，按一次抢救成功计算；如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢计算；如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。提翰惟犬孪壮脚创抽酌员遮依获养采拖费朗甘冯寂褥务珍嗣薄稍娃际乡佳解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202472解读病历书写基础标准版宝典首 页7 7、首页中如填写抢救次数，病程记录中必须有相
103、应的抢救记录首页中如填写抢救次数，病程记录中必须有相应的抢救记录（包括抢（包括抢救起始时间和抢救经过），无抢救记录者不按抢救计算。救起始时间和抢救经过），无抢救记录者不按抢救计算。（1 1）抢救次数：经抢救的病人如果病情平稳在）抢救次数：经抢救的病人如果病情平稳在2424小时以上再次出现生命小时以上再次出现生命体征不平稳而进行抢救者，按第二次抢救计算。体征不平稳而进行抢救者，按第二次抢救计算。（2 2）抢救成功次数：危重患者经连续抢救后病情缓解，按一次抢救成功）抢救成功次数：危重患者经连续抢救后病情缓解，按一次抢救成功计算；如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢计算；如果病人有
104、数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。猎嘛焚休朴腑艺哀粕垣贯垮逸捂佃噬渺芝进世豫醒闲滩筛勇巡荤跺滓学撵解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202473解读病历书写基础标准版宝典首 页8 8 、首页科主任签名处要有科主任姓名首页科主任签名处要有科主任姓名。9 9 、栏目中有、栏目中有“”“”处，需要在处，需要在“”“”内填写选项数字，栏目中没有可填内内填写选项数字，栏目中没有可填内容者写容者写“”，不得空项。，不得空项。1010、首页质控日期应介于按规定期限完成病历书写的日期与上交病历
105、日期之、首页质控日期应介于按规定期限完成病历书写的日期与上交病历日期之间。间。1111、患者在住院期间进行的、患者在住院期间进行的所有手术术式和有创操作名称均要求在首页手术所有手术术式和有创操作名称均要求在首页手术操作名称一栏中填写操作名称一栏中填写。1212、死亡病历家属、死亡病历家属是否同意尸检均要求家属签字名画押是否同意尸检均要求家属签字名画押。1313、输血病历要求血型、输血品种、输血反应填写完整，且不得有误。、输血病历要求血型、输血品种、输血反应填写完整，且不得有误。 与丧塞洼沃赋芋章兆丑蛹墙糯于肢酿毗伞肄轻欧呛专壹羡雀州再噶钠搏诉解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2
106、010版7/25/202474解读病历书写基础标准版宝典知情同意书1、具有完全民事行为能力的患者，即年满具有完全民事行为能力的患者，即年满1818周岁以及周岁以及1616周岁以上未满周岁以上未满1818周岁，以自己的劳动收入为主要周岁，以自己的劳动收入为主要生活来源，能够辨认自己行为的人，生活来源，能够辨认自己行为的人，一般情况下知一般情况下知情同意书应该由患者本人签字情同意书应该由患者本人签字。但在涉及到配偶的。但在涉及到配偶的利益，如乳腺癌手术切除乳腺、妇科疾病需要手术利益，如乳腺癌手术切除乳腺、妇科疾病需要手术切除子宫等，应在患者本人知情同意签字的基础上，切除子宫等，应在患者本人知情同意
107、签字的基础上，最好能得到其配偶的知情同意并签字最好能得到其配偶的知情同意并签字。猜属锅眉扒捷叹际截欣母吁玻醒挡惹砒港咙瘪悼拐缓芋报餐宦俄描械袋俄解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202475解读病历书写基础标准版宝典知情同意书l2 2、具有完全民事行为能力的成年人，由、具有完全民事行为能力的成年人，由于疾病或其他原因放弃知情同意权而委托于疾病或其他原因放弃知情同意权而委托代理人行使知情同意权的，应签署授权委代理人行使知情同意权的，应签署授权委托书。只有委托有完全民事行为能力的人，托书。只有委托有完全民事行为能力的人，才有权利代替患者行使知情同意权，代替才有权
108、利代替患者行使知情同意权，代替患者在知情同意书上签名。患者在知情同意书上签名。嚣撮瘁奥批副翱入调氓淡床纹掂额童妒温冬瘟层绽洱携盯吵毛诉绪颁帕峰解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202476解读病历书写基础标准版宝典知情同意书l3 3、一般情况、一般情况每个患者授权每个患者授权1 1人（特殊情况授权人（特殊情况授权2 2人）人），且医生在请患者授权前应告知患者，被，且医生在请患者授权前应告知患者，被授权人在患者住院期间应能保证随时签署相应授权人在患者住院期间应能保证随时签署相应知情同意书，以保证患者及时接受治疗知情同意书，以保证患者及时接受治疗4 4、病案中不
109、得出现知情同意书患方签字是非患者病案中不得出现知情同意书患方签字是非患者本人或被授权人以外的其他人员签名。本人或被授权人以外的其他人员签名。但在下但在下述情况下，告知的对象和签字人应为患者本人述情况下，告知的对象和签字人应为患者本人之外的其他人，且该签字人在签名同时之外的其他人，且该签字人在签名同时应签写应签写与患者的关系与患者的关系：弗爸聘娶董灼搁标驱漠陀圣酮殴触绣拇椽址酋卡泵岛楼佣嫡笑纵葵刑堂元解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202477解读病历书写基础标准版宝典知情同意书（1 1）患者为）患者为未成年人或精神病人未成年人或精神病人，因其不具备完全民，
110、因其不具备完全民事行为能力，其法定代理人为告知的对象和签字人。事行为能力，其法定代理人为告知的对象和签字人。民法通则第民法通则第1414、1616、1717条认为：未成年人的法定代理条认为：未成年人的法定代理人顺序为父母、（外）祖父母、兄姐、其他近亲属、人顺序为父母、（外）祖父母、兄姐、其他近亲属、朋友；精神病人的法定代理人顺序为配偶、父母、成朋友；精神病人的法定代理人顺序为配偶、父母、成年子女、其他近亲属、朋友。年子女、其他近亲属、朋友。（2 2）因）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，其家属为暂时的告知对象和签字人。但应有家属同意其家属为暂时的告
111、知对象和签字人。但应有家属同意不向患者说明情况的书面材料及签名。不向患者说明情况的书面材料及签名。礁浴束新扣瓦眉晕晌倔愿运甘烃垃叮幅斌舅葵篱冻伎帆崩蟹注法教系疙展解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202478解读病历书写基础标准版宝典（3 3）患者）患者因为疾病等因素（如老年痴呆患因为疾病等因素（如老年痴呆患者及昏迷病人）者及昏迷病人），难以理解所告知的内容，难以理解所告知的内容并做出决定的，其家属或者关系人为告知并做出决定的，其家属或者关系人为告知的对象和签字人。的对象和签字人。（4 4）为抢救患者为抢救患者，在法定代理人或被授权，在法定代理人或被授权人无
112、法及时签字的情况下，由人无法及时签字的情况下，由经治医师提经治医师提出治疗方案，填写相关的知情同意书，经出治疗方案，填写相关的知情同意书，经科室领导签署意见后，有医疗主管部门或科室领导签署意见后，有医疗主管部门或医院领导批准实施。医院领导批准实施。龄迷氦党城庐炽吊官吱鉴悲晰鹏时唾氧拓演摇港蹲皮踪紧舟因盅死辖母碰解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202479解读病历书写基础标准版宝典知情同意书5 5、各种知情同意书在患者签署意见栏应签写：、各种知情同意书在患者签署意见栏应签写：“上述告知清楚，同意上述告知清楚，同意手术手术/ /麻醉麻醉/”/”。6 6、手术知
113、情同意书除告知手术中、手术后可能、手术知情同意书除告知手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险等情况外，还应告出现的并发症和手术风险等情况外，还应告知使用不同的植入性或高值耗材医疗器材的知使用不同的植入性或高值耗材医疗器材的费用问题，且费用问题，且经治医师和术者同时签名经治医师和术者同时签名。黍疾衷操旺亦问卿瞩崎斧忘斩韵以名掣遭天岁心吁缀头艇节髓苏戳哄烧统解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202480解读病历书写基础标准版宝典7 7、住院期间进行多次的同类操作，如骨穿、腰穿、住院期间进行多次的同类操作，如骨穿、腰穿、输血、胸腔闭式引流等，每次操作前均应与患输
114、血、胸腔闭式引流等，每次操作前均应与患者或其授权人沟通，并签写相应的知情同意书。者或其授权人沟通，并签写相应的知情同意书。如只签写一次知情同意书，须在知情同意书上如只签写一次知情同意书，须在知情同意书上注明注明“此项操作可能需要进行多次，以后不再此项操作可能需要进行多次，以后不再重复告知重复告知”字样。字样。8 8、各种知情同意书、各种知情同意书患方签写日期栏必须由患者本患方签写日期栏必须由患者本人或其授权人签写人或其授权人签写，医务人员不得代签。，医务人员不得代签。脉且捧庄搁诛癸洲眠侮阁豪屏颇批倒舌俩痰田脖亏序技举裹喧渍筛植桔群解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/
115、25/202481解读病历书写基础标准版宝典知情同意特殊情况知情同意特殊情况l病人亲属不同意医生拟对病人实施抢救性治疗病人亲属不同意医生拟对病人实施抢救性治疗措施时，如急诊手术、气管插管、使用呼吸机、措施时，如急诊手术、气管插管、使用呼吸机、血液透析、输血、用药等，主治医师应向病人血液透析、输血、用药等，主治医师应向病人亲属告知不接受抢救性治疗可能出现的不良后亲属告知不接受抢救性治疗可能出现的不良后果，以及医院对此不承担责任。告知情况必须果，以及医院对此不承担责任。告知情况必须详细记录。包括拟实施的治疗方案、不接受该详细记录。包括拟实施的治疗方案、不接受该治疗方案可能出现的不良后果等，不允许出
116、现治疗方案可能出现的不良后果等，不允许出现“可能发生的不良后果均已向病人亲属说明可能发生的不良后果均已向病人亲属说明”等笼统语言。由主治医师和病人亲属签名，存等笼统语言。由主治医师和病人亲属签名，存入病历档案，方可同意病人亲属的要求。入病历档案，方可同意病人亲属的要求。柔刚矿展主踏寐裴盎谤滩锣笋滤貉乃骗滑书游数棒郭春袒鼎揉剖挂矣老八解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202482解读病历书写基础标准版宝典知情同意特殊情况知情同意特殊情况l对急危重病人正在实施抢救性治疗措施，病人亲属要求对急危重病人正在实施抢救性治疗措施，病人亲属要求终止治疗的，主要包括二个方面
117、终止治疗的，主要包括二个方面1、病人亲属要求终止、病人亲属要求终止治疗接病人出院，经治医师应将亲属意见报告科室领导，治疗接病人出院，经治医师应将亲属意见报告科室领导，由科室领导或上级医师把终止治疗可能出现的不良后果由科室领导或上级医师把终止治疗可能出现的不良后果向病人亲属充分交待清楚，明确告知由此造成不良后果向病人亲属充分交待清楚，明确告知由此造成不良后果医院不承担责任，然后将医师意见、告知内容、亲属意医院不承担责任，然后将医师意见、告知内容、亲属意见在病历中详细记录。由经治医师和病人亲属签字后存见在病历中详细记录。由经治医师和病人亲属签字后存入病历，方可同意家属要求。入病历，方可同意家属要求
118、。2.对于靠人工辅助器械维对于靠人工辅助器械维持生命者，如使用呼吸机等，病人亲属要求继续留院治持生命者，如使用呼吸机等，病人亲属要求继续留院治疗，但又要求停止使用人工辅助器械，如停止使用呼吸疗，但又要求停止使用人工辅助器械，如停止使用呼吸机、拔出气管插管等，医务人员应当拒绝病人亲属的要机、拔出气管插管等，医务人员应当拒绝病人亲属的要求。求。删赢岛声噬珠铅琼捡西肯讫二煤铭伺虾耍韦蓬类绕肉编估户施钱析汁蚊龄解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202483解读病历书写基础标准版宝典书面告知主要包括：书面告知主要包括：l1、各类手术，有创检查、治疗、各类手术，有创检查
119、、治疗l2、输注血液或血制品、输注血液或血制品l实施麻醉实施麻醉l开展新业务、新技术开展新业务、新技术l实施临床试验性治疗实施临床试验性治疗l手术中冰冻快速病理检查手术中冰冻快速病理检查l实施化疗、放疗等实施化疗、放疗等l在病人病情危重处于抢救状态下，病人或其亲在病人病情危重处于抢救状态下，病人或其亲属要求终止治疗、出院或转院的属要求终止治疗、出院或转院的亚问九寐诌挂稍诵祈俘猛举雷惹烬介妇溪请酬蹦歪谊袄禹票敖怕卑遍惟褒解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202484解读病历书写基础标准版宝典l口头告知：对操作简单、无并发症或并发症口头告知：对操作简单、无并发症
120、或并发症发生率低的有创检查、治疗，在向病人家属发生率低的有创检查、治疗，在向病人家属交待检查、治疗的意义并征得病人或其亲属交待检查、治疗的意义并征得病人或其亲属同意后，可以不履行书面知情同意手续，但同意后，可以不履行书面知情同意手续，但应当做必要的记录，证明医务人员履行了告应当做必要的记录，证明医务人员履行了告知义务。对病人病情、治疗方案、疾病的转知义务。对病人病情、治疗方案、疾病的转归等情况，都可以进行口头告知。归等情况，都可以进行口头告知。篮昧睬肮恳讳分羚筒望舅阳岂赢月帛终蔓妈妇忽狮匡恨倡隙违雏临洗捏荆解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202485解读病
121、历书写基础标准版宝典l可以实行口头告知、治疗的项目有：可以实行口头告知、治疗的项目有：1、周围静脉穿刺、周围静脉穿刺2、常规肌注、常规肌注3、腹穿、腹穿4、阴道镜、阴道镜5、肌电图、肌电图6、尿动力学检查（插导尿管）、尿动力学检查（插导尿管）7、外周浅表静脉切开、外周浅表静脉切开8、间接检眼镜巩膜压陷检查、间接检眼镜巩膜压陷检查9、直接、间接喉镜检查、直接、间接喉镜检查10、标浅点状痣激光治疗、标浅点状痣激光治疗。颅哇赐箕灼耸乡腻嵌彪骑盔滦篷住吓戚确齿欺须豪睫粪偿燃阎萝皖顿丈包解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202486解读病历书写基础标准版宝典医嘱书写的
122、基本要求医嘱书写的基本要求 l（一）取得医疗机构处方权的医师有权在本医一）取得医疗机构处方权的医师有权在本医疗机构开具医嘱。试用期人员书写的医嘱，应疗机构开具医嘱。试用期人员书写的医嘱，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。进修医师由接收进修的医疗机构对其胜签名。进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的医嘱权利。的医嘱权利。l麻醉药品和第一类精神药品的开具按相关规定麻醉药品和第一类精神药品的开具按相关规定执行。执行。椭谆菊不践你爷客枕悲授提嗽吼睬菠辊剩嚏坚弧捂囚毁畔氟郊
123、箔医软坏铬解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202487解读病历书写基础标准版宝典医嘱书写的基本要求医嘱书写的基本要求l（二）医嘱内容及起始、停止时间应当由（二）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写并签医师全名。医师书写并签医师全名。l（三）医嘱内容应当准确、清楚，每项医（三）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。（应当具体到分钟。（有相关费用发生就要有相关费用发生就要有医嘱有医嘱！）！）l（四）医嘱不得涂改。需要取消时，应当（四）医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水
124、标注使用红色墨水标注“取消取消”字样并签名。字样并签名。油命昧纬牧舆尹措哼贾釜贴延镀敌喀像耀谰床威慢榔后割炮虞岁斡蝶访猖解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202488解读病历书写基础标准版宝典医嘱书写的基本要求医嘱书写的基本要求l（五）药品名称、剂量、单位等以中华（五）药品名称、剂量、单位等以中华人民共和国药典为准，医嘱中可以使用人民共和国药典为准，医嘱中可以使用医药界通用的简化用语和外文书写，不得医药界通用的简化用语和外文书写，不得使用化学元素符号，更不能自造或任意简使用化学元素符号，更不能自造或任意简化。化。l（六）一般情况下，医师不得下达口头医（六）一
125、般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。当即刻据实补记医嘱。嗓尾崭请埂堤坟油皑状饼冻异好拇跺随剐宗纯淄节拿顾队豌京嫁幼辑状唬解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202489解读病历书写基础标准版宝典长期医嘱及长期医嘱单长期医嘱及长期医嘱单 l（一）长期医嘱指自医师开写医嘱时起，（一）长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。长期可继续遵循至医嘱停止的医学指令。长期医嘱书写在长期医嘱单上。
126、长期医嘱单包医嘱书写在长期医嘱单上。长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。时间、执行护士签名。猪隐叠葵骗讯射乃杭附株动阀津矾懊蕴辟呕未磷查纤郸班挑堕卑射笑恃纹解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202490解读病历书写基础标准版宝典长期医嘱长期医嘱l（二）长期医嘱书写注意事项（二）长期医嘱书写注意事项l1、长期医嘱的内容包括：护理常规类别、长期医嘱的内容
127、包括：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物护理级别、病危与否、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药途径及用法）、各种（名称、剂量、给药途径及用法）、各种治疗操作等。治疗操作等。l2、同一日期、同一时间开写的多项医嘱，、同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具体日期和时间，在其他各项医嘱的日期和体日期和时间，在其他各项医嘱的日期和时间栏内可用时间栏内可用“”代替。代替。低疾索札毗夷唐惧曰倚连腐硫猪骡气修煽蝶开五奖赞粮京得使帧喊戊肢酿解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202491解读病
128、历书写基础标准版宝典长期医嘱长期医嘱l3、同一位医师在同一日期、同一时间开、同一位医师在同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项和最后一项医写的多项医嘱，仅在第一项和最后一项医嘱的医师签字栏内签写医师全名，在其他嘱的医师签字栏内签写医师全名，在其他各项医嘱的医师签字栏内可用各项医嘱的医师签字栏内可用“”代替。代替。4、开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如、开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书一行写不完应在第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一个字写，如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写，不能写入应与第二行第一个字对齐书写，不
129、能写入邻近格内。邻近格内。柳僻韦躯澡五危归菱旅撇涸疼颤钢递感妄衬每谋迈亩狗正亢石环剩经鬃瘟解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202492解读病历书写基础标准版宝典长期医嘱长期医嘱l5、患者转入、手术和分娩后应重新下达医嘱。在原有、患者转入、手术和分娩后应重新下达医嘱。在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱作废，然后在红线以下格内书写转入、线，表示以上医嘱作废，然后在红线以下格内书写转入、术后和产后医嘱。术后和产后医嘱。l6 6、凡长期医嘱单一页超过、凡长期医嘱单一页超过六项六项停
130、止医嘱，应重新重整停止医嘱，应重新重整医嘱。重整医嘱时，应先在原有医嘱的最后一行下面用医嘱。重整医嘱时，应先在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线，然后在红线下面的红色笔齐边框从左至右划一横实线，然后在红线下面的日期、时间和医嘱栏内，用红色笔书写日期、时间和医嘱栏内，用红色笔书写“重整医嘱重整医嘱”四四个字，重整的医嘱由整理医嘱的医师签名，再将需要继个字，重整的医嘱由整理医嘱的医师签名，再将需要继续执行的长期医嘱按原来日期排列顺序，抄写在下面的续执行的长期医嘱按原来日期排列顺序，抄写在下面的相应格内。整理后的医嘱由第二人核对并签名。相应格内。整理后的医嘱由第二人核对并签名。色
131、暮桓衰腑遗兔蔽宽驳否抓赶渐奥紧阔浩帖锗豢惨货幕最捅圃蛾低察暂瘪解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202493解读病历书写基础标准版宝典临时医嘱临时医嘱l（一）临时医嘱是指有效时间在（一）临时医嘱是指有效时间在24小时以小时以内的医嘱，应在短时间内执行，一般仅执内的医嘱，应在短时间内执行，一般仅执行一次。临时医嘱书写在临时医嘱单上。行一次。临时医嘱书写在临时医嘱单上。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。名等。宵棕窜仙夷振咸途抓伯劝津窒旱辕无淮涂贼访
132、尘疾燃总玩序囚管色授菊你解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202494解读病历书写基础标准版宝典临时医嘱临时医嘱（二）临时医嘱书写注意事项（二）临时医嘱书写注意事项1、临时医嘱的内容包括：、临时医嘱的内容包括：l(1)各种辅助检查各种辅助检查(化验、超声、化验、超声、X线、线、CT、MRI、病理等、病理等)检查项目。检查项目。l(2)特殊检查特殊检查(治疗治疗)方法方法。l(3)拟施行手术名称、时间、麻醉方式、术前准拟施行手术名称、时间、麻醉方式、术前准备。备。l(4)药物敏感试验。药物敏感试验。l(5)即刻应用的药物。即刻应用的药物。l(6)会诊、抢救、出
133、院、转科、死亡等医嘱。会诊、抢救、出院、转科、死亡等医嘱。群谱蜕咯裔布耶惯内冒紧睬知隧钢坝腺屏颓战戒遵样闲摇寸猜惧腐熔妥医解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202495解读病历书写基础标准版宝典临时医嘱临时医嘱l2、药物敏感试验应用蓝黑或碳素墨水笔、药物敏感试验应用蓝黑或碳素墨水笔书写药物名称和括号，在括号内用红色墨书写药物名称和括号，在括号内用红色墨水笔标水笔标“+”表示阳性，用蓝黑或碳素墨表示阳性，用蓝黑或碳素墨水笔标水笔标“-”表示阴性。表示阴性。l3、辅助检查、辅助检查(化验、超声、化验、超声、X线拍片、线拍片、CT、MRI等等)只填写执行时间，护士
134、不在只填写执行时间，护士不在“执执行者签名行者签名”内签名。内签名。l4、其它要求同长期医嘱、其它要求同长期医嘱搜母砌摘什雄影疲奖值鹿律癸底峡崎砚妇烈怔场丑喷靴亲蛔绒讶抱板狭剂解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202496解读病历书写基础标准版宝典辅助检查申请单辅助检查申请单l一般项目及有关病史填全，缺项者用一般项目及有关病史填全，缺项者用“/”表示一律用钢笔书写，必须写明年、表示一律用钢笔书写，必须写明年、月、日，必要时写明时与分。月、日，必要时写明时与分。l写清楚检查部位、方法、目的。写清楚检查部位、方法、目的。l急症或病情危重者，在申请单左上角注明急症
135、或病情危重者，在申请单左上角注明“急急!”或或“危危!”字标记。字标记。l申请医师签全名。申请医师签全名。凤荷布雅峙弊瞥菇腰绣名盟娶丽疆掂搜研孟骑缚匠献伪娥绷锯檀巾肖峪表解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202497解读病历书写基础标准版宝典 百舸争流 千帆竞渡 奋 辑 者 先!剿伎巫蚤糖斋歪蛙苹男腊枉先踩慰苞借厩骡蔷噪纶旧陕疗赶茄漂唐帕盼芭解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202498解读病历书写基础标准版宝典l l 谢谢 谢谢 大大 家家例吸嚼厄顺熔坍屏镶琢囱撅反帅斗先惜改蔬豹估夏赠林殉祁幂后洒犀嫂烫解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版7/25/202499解读病历书写基础标准版宝典
