最新妊娠高血压综合征诊治新概念ppt课件

《最新妊娠高血压综合征诊治新概念ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新妊娠高血压综合征诊治新概念ppt课件（127页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、妊娠高血压综合征诊治新概念妊娠高血压综合征诊治新概念20042004“妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征”或或 先兆子痫（先兆子痫（preeclampsia） 人类人类妊娠妊娠及及产褥期特发产褥期特发，引起，引起多脏器多脏器功能障碍功能障碍的疾病。的疾病。在早孕期已为滋养细胞二次入侵螺旋在早孕期已为滋养细胞二次入侵螺旋动脉肌层埋下隐患。动脉肌层埋下隐患。妊娠高血压疾病诊断标准比较妊娠高血压疾病诊断标准比较我国我国83年诊断标准年诊断标准 国际国际2000年通用标准年通用标准妊娠高血压妊娠高血压 妊娠期高血压妊娠期高血压,可有水肿可有水肿妊高征妊高征 先兆子痫先兆子痫(preeclampsia)

2、轻轻 蛋白尿蛋白尿 0.5g/24h 轻轻 0.3g/24h 中中 如如 2g/24h 重重 5g/24h 重重 2g/24h* 先兆子痫先兆子痫 子痫子痫 子痫子痫高血压病并妊高征高血压病并妊高征 慢高并先兆子痫慢高并先兆子痫高血压病并妊娠高血压病并妊娠 慢高并妊娠慢高并妊娠*ACOG5g/24h一、妊娠期高血压一、妊娠期高血压 疾病疾病分类改变：分类改变：l取消水肿取消水肿l尿蛋白标准尿蛋白标准l血压方面血压方面 为何取消水肿？为何取消水肿？l正常孕妇中太多正常孕妇中太多l致水肿的因素太多致水肿的因素太多没有特异性！没有特异性！为何取消为何取消Bp+30/+15Bp+30/+15或或 /+

3、15 /+15 但但BpBp140/90140/90？l正常孕妇中发生率高正常孕妇中发生率高文献文献lLevine(2000)4302例例92%一次一次/1550%二次二次/15lNorth(1999)1493例例27.3%30/15lVillarsSibai(1989)67%妊娠不良结局与血压正常者一样妊娠不良结局与血压正常者一样英国（英国（英国（英国（19941994）统计子痫发病率为）统计子痫发病率为）统计子痫发病率为）统计子痫发病率为0.049%0.049%其中其中20%Bp140/90即孕妇中发病率即孕妇中发病率0.01%（1/万）万）如按原标准：如按原标准：North：多诊断多诊断

4、PIH2700例例Levine：多诊断多诊断PIH5000例例VillarsSibai：多诊断：多诊断PIH6700例例对临床对临床不实用不实用对科研对科研特异性不高特异性不高对孕妇对孕妇增加压力增加压力 有关尿蛋白的标准有关尿蛋白的标准l300mg/24h 或 1+l比重比重1.010假（假（-）1.030假（假（+）lPH8假（假（+）l尿蛋白尿蛋白300mg+BP40岁岁3:1美国黑人美国黑人1.5:1家族中家族中PIH史史5:1慢性高血压慢性高血压10:1慢性肾疾患慢性肾疾患20:1抗磷脂综合征抗磷脂综合征10:1糖尿病糖尿病2:1双胎双胎4:1纯合子纯合子20:1杂合子杂合子4:1血

5、管紧张素原基因血管紧张素原基因T235重先兆子痫多脏器损害 l脑：水肿、出血、梗塞脑：水肿、出血、梗塞l眼：视网膜剥离、视神经乳头水肿、皮质性盲眼：视网膜剥离、视神经乳头水肿、皮质性盲l心血管：高血压、心衰、肺水肿心血管：高血压、心衰、肺水肿l肺：肺水肿、吸入性肺炎肺：肺水肿、吸入性肺炎l肝：充血、出血、梗塞、破裂、被膜下血肿肝：充血、出血、梗塞、破裂、被膜下血肿肝细胞损害、肝细胞损害、LDH、ALT、ASTl血液：血液：血小板减少症血小板减少症微血管溶血性贫血微血管溶血性贫血l肾：肾小球血管内皮增生、肾病、急性肾衰肾：肾小球血管内皮增生、肾病、急性肾衰l生殖道：生殖道：FGR、早产、胎盘早剥

6、、死胎、早产、胎盘早剥、死胎l皮肤：水肿、出血点、瘀斑皮肤：水肿、出血点、瘀斑l粘膜：喉头水肿粘膜：喉头水肿HELLP三、轻度先兆子痫处理 l住院与在家休息？l用不用降压药？l用不用MgSO4？ 住院与在家休息？住院与在家休息？Barton等：等：COG1999；42：458轻轻PIH传统住院处理传统住院处理平均住院日（天）平均住院日（天）延长妊期（天）延长妊期（天）早产（早产（37周）（周）（%）围产儿死亡围产儿死亡胎盘早剥（胎盘早剥（%）0.9-1.7%Gilstraps与与Sibai976例例1224212423414909随机住院与在家休息随机住院与在家休息 早早产产下下降降与与预预后

7、后无无区区别别，发发展展成成重重PIH无无区区别别，转转NICU无区别。无区别。孕妇愿在家休息，定期医院监测！孕妇愿在家休息，定期医院监测！妊期妊期37周周BW10围产儿死亡围产儿死亡（周）（周）（%） （%）（%）住院住院 71N/A2.8202.8在家在家 64N/A1.6161.6住院住院 11038.311.8141.8在家在家 10838.222.8140.9Mathews等等Crouther等等作者作者病例病例用不用降压药 ？l文文献献总总结结11篇篇，其其中中10篇篇病病例例均均在在100例例以以下下，用用降降压压药药对对延延长长妊妊周周、围围产产儿儿死死亡亡无无区区别别，但但B

8、W0.05分娩结局分娩结局MgSO4安慰剂安慰剂(n=109)(n=113)剖宫产率剖宫产率30(30)27(25)宫缩乏力宫缩乏力1(1)1(0.9)产后出血产后出血500200500200羊绒炎羊绒炎3(3)3(2.7)子宫内膜炎子宫内膜炎6(5.3)5(4.3)Apgar17.71.57.81.6Apgar58.70.078.80.64产时粪染产时粪染24(23)17(15)平均收缩压平均收缩压1591416215平均舒张压平均舒张压10191039P0.05OG2003;101:217产前门诊：每周2次，除常规检查外 v母：母：其他症状（上腹痛、头痛等其他症状（上腹痛、头痛等）血小板、

9、血色素血小板、血色素肝功肝功v胎儿：胎儿：胎动胎动NST，如无反应如无反应BPP或或OCTBUS/3-4周周四、重先兆子痫及子痫处理：四、重先兆子痫及子痫处理：（一）子痫处理原则（一）子痫处理原则（二）（二）MgSO47H2O应用应用（三）降压药的应用（三）降压药的应用（四）扩容及利尿（四）扩容及利尿（五）终止妊娠（五）终止妊娠（一）子痫处理原则（一）子痫处理原则：v控制抽搐（重先兆子痫则防抽搐）控制抽搐（重先兆子痫则防抽搐）v纠正缺氧与酸中毒纠正缺氧与酸中毒v控制血压控制血压v终止妊娠（控制抽搐后）终止妊娠（控制抽搐后）子痫发病率子痫发病率子痫发病率子痫发病率 5/ 5/万，发展中国家万，发

10、展中国家万，发展中国家万，发展中国家6-100/6-100/万万万万 上海（上海（上海（上海（20012001）129/129/万，万，万，万，MMRMMR：0.88%0.88%硫酸镁+降压药效果最好！ 年代年代例例 MMR（%）60年代年代8442.66.670年代年代70413.980年代年代2450.4硫酸镁硫酸镁8412.63.8其他药其他药8395.15.23680.590年代年代ETCGFrangieh等，等， 硫酸镁硫酸镁+肼苯哒嗪肼苯哒嗪作者作者Zuspan等，等， 硫酸镁硫酸镁+冬眠合剂冬眠合剂Lopez-Llera， 硫酸镁、利血平、硫酸镁、利血平、扩容扩容Pritchar

11、d等，等， 硫酸镁硫酸镁+肼苯哒嗪肼苯哒嗪按子痫占孕产妇死亡按子痫占孕产妇死亡15%,全世界每年全世界每年50000因子痫死亡因子痫死亡!子痫孕产妇死亡率（子痫孕产妇死亡率（MMR）：）：子痫围产儿死亡率子痫围产儿死亡率(PMR)l平均平均923%死因：死因：l28周周,93%早产早产l32周周,9%胎盘早剥胎盘早剥l上海上海(2001):71.8%胎胎窘窘（二）MgSO4 应用： 保护内皮细胞不被自由基破坏保护内皮细胞不被自由基破坏竞争性拮抗致癫痫物受体竞争性拮抗致癫痫物受体-glutamateN-methyl-D-aspartate解除血管痉挛作用有限解除血管痉挛作用有限作用机制：作用机制

12、：主要止抽搐，而不降压！主要止抽搐，而不降压！ 硫酸镁适应症硫酸镁适应症MgSO4预防子痫抽搐及发作预防子痫抽搐及发作1995年年EclampsiaTrialGroup(1690子痫者子痫者)控制子痫抽搐及再抽控制子痫抽搐及再抽2p0.00001MgSO4n=453安定安定n=452再抽搐再抽搐13.2%27.9%孕产妇死亡孕产妇死亡3.8%5.1%MgSO4n=388苯妥英苯妥英n=387再抽搐再抽搐5.7%17.1%孕产妇死亡孕产妇死亡2.6%5.2%即使用硫酸镁后：即使用硫酸镁后： l7590年年 ： 6篇篇 文文 献献 ， 648例例 ， 再再 抽抽9.7%（1.938%）l9095年

13、：年：5篇文献，篇文献，用硫酸镁，用硫酸镁，932例，再抽例，再抽9.4%用其他药，用其他药，935例，再抽例，再抽23.1%l9197年：年：5篇文献，篇文献，用硫酸镁，用硫酸镁，1228例，再抽例，再抽0.08%用苯妥英，用苯妥英，1249例，再抽例，再抽0.79%P0.001预防重先兆子痫发展成子痫预防重先兆子痫发展成子痫Belfort等等1997硫酸镁硫酸镁其他药其他药Moodley等等1994肼苯哒嗪、硝苯地平肼苯哒嗪、硝苯地平1/1120/116N/AChen等等1995 肼苯哒嗪、甲基多巴、硝苯地平肼苯哒嗪、甲基多巴、硝苯地平0/340/34N/A0.43（0.15，1.21）0

14、.09（0.01，0.69）0.31（0.13,0.72)0.13,0.72)7/815(0.9%)22/793(2.8%)总计总计Coetzec等等19981998肼苯哒嗪、拉贝洛尔肼苯哒嗪、拉贝洛尔1/34511/346尼莫地平、肼苯哒嗪尼莫地平、肼苯哒嗪5/32411/303作者，年代作者，年代其他药其他药子痫率子痫率RR（95%CI）预防重先兆子痫发展成子痫预防重先兆子痫发展成子痫 子痫率子痫率RR（95%CI）MgSO4其他药物其他药物Coetzee0.8%1.9%0.42n=10141（0.29，0.60）MagpieTrial0.5%0.8%0.67n=1560（1.19，2.3

15、7）BrJOG1998;105:30Lancet2002;359:1877重先兆子痫临产用重先兆子痫临产用母儿死亡率母儿死亡率预防重先兆子痫及临产后抽搐预防重先兆子痫及临产后抽搐1995年年ParklandHosp.Burrous不用不用Parkland用用n=467n=750子痫子痫3.90%0.13%MgSO4n=1049苯妥英苯妥英n=1089P子痫子痫0%0.92%0.004母儿预后母儿预后一样一样MgSO4 用法用法 ：25%硫硫酸酸镁镁 20ml+10%GS20ml，IV，510min内推完内推完25%硫酸镁硫酸镁20ml+5%GS23g/h，IV，Qid硫酸镁硫酸镁5g，IM（深

16、臀部），深臀部），12/d，根据病情根据病情硫酸镁总量硫酸镁总量2530g/d硫酸镁注意事项： 尿量尿量25ml/h。膝腱反射存在。膝腱反射存在。呼吸呼吸16次次/分。分。备葡萄糖酸钙备葡萄糖酸钙1g抢救用。抢救用。肾功能不全时要减量或停用。肾功能不全时要减量或停用。有条件定时监测血有条件定时监测血Mg2+浓度。浓度。美国美国Parkland Memoral Hospital治治疗重先兆子痫及子痫方案疗重先兆子痫及子痫方案 v20%MgSO47H2O4gIV，1g/min。v50%硫硫酸酸镁镁5g（10ml）+2%利利多多卡卡因因1ml（ 止止 痛痛 ） ， 两两 侧侧 臀臀 部部 深深 IM

17、。 如如15min后后仍仍抽抽搐搐，+20%硫硫酸酸镁镁2g，IV，35%，血浆粘稠度，血浆粘稠度1.61.7v尿比重尿比重1.020v尿量尿量2530ml/hv中心静脉压中心静脉压0.05重度妊高征新生儿预后重度妊高征新生儿预后期待疗法（均期待疗法（均7天）：天）： 48h后分娩预后差，后分娩预后差，38.6%胎儿状况差胎儿状况差母：子痫母：子痫，胎盘早剥，胎盘早剥（13.6%）C/S率率（57%）胎儿：死胎胎儿：死胎，FGR(31%)，羊水过少，羊水过少（21%）新生儿：脐血新生儿：脐血pH7.15，转，转NICU8080年代积极处理年代积极处理: :34周：周：控制病情，促肺成熟，控制病

18、情，促肺成熟，尽快终止妊娠尽快终止妊娠HELLP、肾病综合征、先兆子痫、羊水过少、肾病综合征、先兆子痫、羊水过少、FGR等等但越早终止妊娠，围产儿死亡率越高但越早终止妊娠，围产儿死亡率越高28周周,93%,32周周9%孕周与婴儿存活率、死亡率相关孕周与婴儿存活率、死亡率相关美国田纳西州，美国田纳西州，Shelby县县6医院自医院自1997-1998年年8523例分娩例分娩OG2003;101:178孕周与存活婴儿病率关系孕周与存活婴儿病率关系我院重度妊高病围产儿结局：我院重度妊高病围产儿结局：孕周孕周例数例数围产儿死亡围产儿死亡新生儿新生儿死胎死胎n%n%285005(4)100.030110

19、09(3)81.83217317.76(3)35.3345112.05(3)9.83632002(1)6.3372490000合计合计36541.1277.4刘玉洁，董悦等，中国优生优育，刘玉洁，董悦等，中国优生优育，2000，11：5新生儿存活情况孕周 平均体重(g) 存活率(%) 健康存活率(%) 28 1150 75 67 29 1250 81 74 30 1400 87 81 31 1550 93 87 32 1750 95 90 33 2000 97 93 34 2200 98 95 35 2400 99 97 36 2600 99+ 98重先兆子痫积极终止妊娠围产儿预后重先兆子痫积

20、极终止妊娠围产儿预后 作者作者例例孕周（孕周（W）围产儿死亡率围产儿死亡率Sibai60182787%Pattinson4528（延长（延长14d）62%Martin553033%30364%看出看出PMR与孕周更相关。与孕周更相关。过去过去20年，即使延长年，即使延长1014日，日，30周早产儿存活极低，对周早产儿存活极低，对远离足月的重远离足月的重“PIH”期待疗法无意义。期待疗法无意义。Lepez-Llera54309%近近2020年来年来1 1、母儿监测质量、母儿监测质量2 2、糖皮质激素、糖皮质激素改善早产儿预后改善早产儿预后3 3、延长胎令改善围产儿预后、延长胎令改善围产儿预后4

21、4、NICUNICU改进改进重先兆子痫不促胎肺成熟重先兆子痫不促胎肺成熟Amorim等报道等报道BMS110例例安慰剂安慰剂108例例RR95%CIRDS0.530.35,0.82IVH0.350.15,0.86新生儿感染新生儿感染0.390.39,0.97新生儿死亡新生儿死亡0.50.28,0.89AmJOG,1999;180:1283Odendaal1990年年20例例48h终止终止（2834周）周）18例例期待期待平均延长平均延长7.1d新生儿呼吸机新生儿呼吸机 35%11%新生儿合并症新生儿合并症 75%33%终止妊娠：终止妊娠：HELLP、肾功能下降、胎、肾功能下降、胎盘早剥、胎儿窘

22、迫、血压上升盘早剥、胎儿窘迫、血压上升Sibai1994年年（2832周）周）46例例48h终止终止49例例期待期待平均延长平均延长15.4dNICU36.6d20.2dRDS50%22.4%BW1233g1622gSGA30%vs11%终止妊娠：达终止妊娠：达34周，胎儿窘迫、上腹痛、周，胎儿窘迫、上腹痛、BPC、头痛头痛/视力模糊、视力模糊、PROM、阴道出血、阴道出血、PTBVisser和和Wallenburg 1995年年 PMR均均14%但多数学者反对但多数学者反对!HELLP（128例）例） 先兆子痫（先兆子痫（128例）例）延长孕龄延长孕龄10d14d子痫子痫21出血出血117肝

23、功恢复肝功恢复44%BPC至至10万万61%Sibai（Uni.Tennessee）报告）报告远离足月重先兆子痫处理方案（远离足月重先兆子痫处理方案（174例中例中117例，即例，即67%符合下列条件）符合下列条件） 处理处理临床表现临床表现72h内内急急速速分分娩娩1项或以上表现项或以上表现严重高血压不能控制严重高血压不能控制子痫子痫BPC2X正常高限，上腹痛或右上腹压痛正常高限，上腹痛或右上腹压痛肺水肿肺水肿肾功异常肾功异常胎盘早剥胎盘早剥持续重头痛或视力改变持续重头痛或视力改变Sibai（Uni.Tennessee）报告）报告远离足月重先兆子痫处理方案（远离足月重先兆子痫处理方案（174

24、例中例中117例，即例，即67%符合下列条件）符合下列条件） 处理处理临床表现临床表现考考虑虑期期待待1项或以上表现项或以上表现血压控制血压控制尿蛋白任何量尿蛋白任何量少尿（少尿（2X正常高限但无上腹痛或右上腹压痛正常高限但无上腹痛或右上腹压痛Clin OG 1999;42:470远离足月，重先兆子痫对胎儿监测远离足月，重先兆子痫对胎儿监测 处理处理临床表现临床表现紧急分娩紧急分娩72h内内1项或以上表现项或以上表现反复晚减或严重可变减速反复晚减或严重可变减速BPP4，2次间隔次间隔4hrAFI5cm，AFD2cmBus评估胎儿体重评估胎儿体重5th百分位百分位？脐动脉舒张期返流？脐动脉舒张期

25、返流考虑期待考虑期待下列所有下列所有BPP6AFI5Bus评估胎儿体重评估胎儿体重5th百分位百分位34周，有上述母儿合并症，终止妊娠。羊穿周，有上述母儿合并症，终止妊娠。羊穿DEX后后24hr分娩。分娩。挑战原则挑战原则 对重先兆子痫期待疗法对重先兆子痫期待疗法1、严格选择病人、严格选择病人2、在三级医院、在三级医院密切监测母儿状态，出危险立即终止妊娠密切监测母儿状态，出危险立即终止妊娠NICU1500g能存活能存活终止妊娠终止妊娠重先兆子痫重先兆子痫l24-34周周糖皮糖皮+期待期待如出现征候如出现征候MgSO4+降压药降压药24-48h内分娩内分娩l23周周终止妊娠终止妊娠l23-32周

26、周个体化治疗，个体化治疗，24h观察观察停停MgSO4，无终止妊娠无终止妊娠指征，观察至指征，观察至34周周l33-34周周糖皮后糖皮后48h分娩分娩不用致死性引产方法不用致死性引产方法!产时处理产时处理 轻轻重，按重处理重，按重处理疼痛、心搏出量疼痛、心搏出量、压力、内分泌改变、压力、内分泌改变l镇痛镇痛各种方法均不增加各种方法均不增加C-S率率l全麻全麻插拔管因气道水肿易失败，进而增加全身及脑缺血插拔管因气道水肿易失败，进而增加全身及脑缺血在凝血障碍，血小板在凝血障碍，血小板30周周剖宫产剖宫产重症非指征重症非指征30周，宫颈评分周，宫颈评分532周，周，FGR，宫颈评分低，宫颈评分低并产

27、科指征并产科指征产后产后(术后术后)l注意肺水肿注意肺水肿术时术后术时术后MgSO4、缩宫素、硬外缩宫素、硬外控制水、电体液控制水、电体液体液体液细胞外液细胞外液循环循环肾功能肾功能回心血量回心血量lMgSO412-24hl降压降压拉贝洛尔拉贝洛尔硝苯地平硝苯地平130mmHgMAP 140mmHg。脑血管调节功能丧失，易出血。脑血管调节功能丧失，易出血。脑水肿、脑疝、皮质盲。脑水肿、脑疝、皮质盲。占重先兆子痫、子痫死亡第三位：占重先兆子痫、子痫死亡第三位：7.14%。MAP130mmHg如抽搐后如抽搐后6min仍昏迷，应考虑脑出血或脑疝。仍昏迷，应考虑脑出血或脑疝。 先兆子痫，子痫脑病先兆子

28、痫，子痫脑病 病生理机制：血管自主调节功能丧失病生理机制：血管自主调节功能丧失血管对循环中的增压物质反应改变血管对循环中的增压物质反应改变缺乏扩张血管的缺乏扩张血管的PGI2血管内皮细胞功能障碍血管内皮细胞功能障碍凝血机制激活凝血机制激活.最终导致脑最终导致脑-微血管漏出症候群微血管漏出症候群（brain-capillaryleaksyndrome）液体液体渗漏到周围组织渗漏到周围组织脑水肿脑水肿经头颅与眼眶经头颅与眼眶Doppler观察观察脑血管血液动力学与血液灌流脑血管血液动力学与血液灌流经头颅与眼眶经头颅与眼眶Doppler观察观察脑血管血液动力学与血液灌流脑血管血液动力学与血液灌流MC

29、A反应反应ACA、PCA（一致性）一致性）说说明明妊妊娠娠期期大大脑脑基基底底血血管管各各区区域域在在血血液液灌流上没有不同。灌流上没有不同。大脑流速与灌注在产后大脑流速与灌注在产后12周始恢复，而周始恢复，而非非6周。周。经头颅与眼眶经头颅与眼眶Doppler观察观察脑血管血液动力学与血液灌流脑血管血液动力学与血液灌流随妊娠进展随妊娠进展:MCARI先兆子痫先兆子痫时随血压时随血压,RI仍仍眼与眼与视网膜动脉视网膜动脉正常时正常时RI先兆子痫随血压先兆子痫随血压,RI说明脑血管自主调节障碍说明脑血管自主调节障碍,颈内动脉优于基颈内动脉优于基底动脉底动脉,枕叶渗出水肿重枕叶渗出水肿重,视力改变

30、多见视力改变多见.经头颅与眼眶经头颅与眼眶Doppler观察观察脑血管血液动力学与血液灌流脑血管血液动力学与血液灌流随妊娠进展：随妊娠进展：眼与视网膜中心动脉眼与视网膜中心动脉RI舒张期流速舒张期流速但收缩期流速无改变但收缩期流速无改变重先兆子痫、子痫时随血压重先兆子痫、子痫时随血压而而RIv说明正常妊娠大小血管均一样。而先兆说明正常妊娠大小血管均一样。而先兆子痫时大小血管不一样子痫时大小血管不一样重先兆子痫时脑血液动力学重先兆子痫时脑血液动力学 头痛是子痫预兆，主要与异常头痛是子痫预兆，主要与异常大脑灌流压（大脑灌流压（CPP）有关）有关头痛是子痫预兆，主要与异常头痛是子痫预兆，主要与异常大

31、脑灌流压（大脑灌流压（CPP）有关）有关头痛是子痫预兆，主要与异常头痛是子痫预兆，主要与异常大脑灌流压（大脑灌流压（CPP）有关）有关 先兆子痫：孕周相同先兆子痫：孕周相同头痛头痛eCPP异常异常77%无头痛无头痛eCPP异常异常46%P0.01异常异常eCPP包括低于包括低于5%与高于与高于95%因低因低CPP与高与高CPP均致均致脑缺氧脑缺氧 高血压脑病高血压脑病 抽搐抽搐报导报导61例重先兆子痫：例重先兆子痫： 先兆子痫先兆子痫25例例子痫子痫产前产前33例例产后产后3例例CT检查检查23/61 脑病变脑病变37.3%先兆子痫先兆子痫缺血为主缺血为主占占20.0%子痫（产前）子痫（产前）

32、缺血水肿为主缺血水肿为主占占45.5%（产后）（产后）水肿及梗塞水肿及梗塞占占100%勿忘其他脏器病变：勿忘其他脏器病变：肝异常肝异常10/61 其中脑病其中脑病3肾损害肾损害6/61其中脑病其中脑病6眼底改变眼底改变17/61 其中脑病其中脑病102004年北京天坛医院报道年北京天坛医院报道1988.12002.12收子痫收子痫36例例其中合并脑病其中合并脑病8例（例（22.2%）特点：特点：8例眼底均有病变例眼底均有病变8例均昏迷例均昏迷7例伴肾衰例伴肾衰7例无产前保健例无产前保健MAP134.7mmHg127.5mmHg（国内外）（国内外） 诊断（例）诊断（例）合并症（例）合并症（例）

33、CTCT病变部位病变部位*脑出血（脑出血（4）脑疝（脑疝（3）偏瘫（偏瘫（2）肾衰（肾衰（2）DIC（1）枕、顶、额、底节枕、顶、额、底节*脑梗塞（脑梗塞（4）肾衰（肾衰（2）DIC（2）枕、顶、颞、额枕、顶、颞、额脑水肿（脑水肿（1）肾衰（肾衰（1）枕、顶、颞、额枕、顶、颞、额缺血缺氧性脑病（缺血缺氧性脑病（1）肾衰（肾衰（1）失明）失明(1)枕枕*死亡死亡2例、偏瘫例、偏瘫1例例*肾衰肾衰1例例8例脑病诊断、结局例脑病诊断、结局金丽萍，等。中华围产医学杂志，金丽萍，等。中华围产医学杂志，2004，7：212做做CT或或MRI指征：指征： 先先 兆兆 子子 痫痫 、 子子 痫痫 ： 血血 压

34、压 急急 剧剧 上上 升升 （ 150/100mmHg以以上上）、伴伴头头痛痛、频频繁繁呕呕吐吐、伴伴意意识障碍识障碍神经系统体征阳性神经系统体征阳性腰穿压力高，腰穿压力高，CSF有或无有或无RBC子痫抽搐、昏迷不醒时子痫抽搐、昏迷不醒时脑血管病变临床特点 脑出血脑出血脑梗塞脑梗塞发生比例发生比例21产前检查产前检查无或无系统检查、或无或无系统检查、或MgSO4+水肿水肿+腰穿（脑疝前）腰穿（脑疝前）RBC+RBC-CT或或MRI脑内高密度血肿脑内高密度血肿血管畸形与出血血管畸形与出血多发性低密度区多发性低密度区脑血管病变处理脑血管病变处理 尽快终止妊娠！尽快终止妊娠！脑出血脑出血脑梗塞脑梗塞

35、降颅压降颅压消除脑水肿消除脑水肿禁用抑制呼吸药禁用抑制呼吸药MgSO4单单发发或或多多发发小小梗梗塞塞灶、脑水肿不严重灶、脑水肿不严重解解痉痉、镇镇静静、抗抗炎炎等等低右低右500ml/d*14d脑溢嗪脑溢嗪25mgTid颅压不高不用脱水颅压不高不用脱水不必开颅减压不必开颅减压20%甘露醇甘露醇250mlQ6h 710d， 以以 后后 125ml 7dDEX2030mg/dim或或IV血肿血肿30ml以上应开颅术以上应开颅术（二）（二）HELLP综合征：综合征：l1954年年Pritchard发现发现l1982年年Weinstein命名命名H：Hemolysis溶血溶血EL：ElevatedL

36、iverEnzymes肝酶升高肝酶升高LP：LowPlatelet血小板减少症血小板减少症l在重先兆子痫中发病率：在重先兆子痫中发病率：我国我国2.7%国外国外9.713.6%l产前占产前占2/3，产后产后1/3，70%37周周MississippiMedicalCenter 19801991454例例Tennessee-Memphis19771992442例例产前产前占占2/337周周20%。产后产后占占1/3孕产妇死亡率孕产妇死亡率24%重先兆子痫重先兆子痫3.85%围产儿死亡率围产儿死亡率3040%重先兆子痫重先兆子痫26.9%896例例临床与实验室诊断：临床与实验室诊断： v血小板减少

37、症：血小板减少症：I级级5万万/ul死亡率上升死亡率上升II级级5万万10万万/ulIII级级1015万万/ul5万以下要查万以下要查FIB、FDP等等v溶血：溶血：周围血液红细胞变形周围血液红细胞变形间接胆红素轻上升间接胆红素轻上升1.2mg/dL血清血红素结合素（血清血红素结合素（haptoglobin）出现最早出现最早LDH600U/L临床与实验室诊断：临床与实验室诊断： v肝酶升高：肝酶升高：LDH600U/L敏感！敏感！ALT40IU/L出现早出现早AST70U/Lv肝肝被膜下出血肿、肝破裂被膜下出血肿、肝破裂临床与实验室诊断：临床与实验室诊断： 发展严重可有肾功能障碍、败血症、发展

38、严重可有肾功能障碍、败血症、胎盘早剥、胎盘早剥、ARDS、MOSF、DICHELLP综合征病生理：综合征病生理： 促成因素：突然胎儿促成因素：突然胎儿/蜕膜细胞间交通扩大？蜕膜细胞间交通扩大？血管痉挛？血管损害后修复异常？不明原因血管痉挛？血管损害后修复异常？不明原因？选择性脏器缺血选择性脏器缺血-肝功能障碍肝功能障碍血管内皮损害血管内皮损害溶血溶血血小板聚集血小板聚集-消耗消耗血小板下降血小板下降纤维蛋白原激活纤维蛋白原激活-消耗消耗DICLDH、ALT、AST、肝被膜下血肿、肝破裂肝被膜下血肿、肝破裂多种症候表现多种症候表现HELLP综合征鉴别诊断：综合征鉴别诊断：HELLPTTP/HUS

39、AFL高血压高血压+/-+/-蛋白尿蛋白尿+/-+/-血小板下降血小板下降+/-贫血贫血+/-LDH+AST+/-+胆红素胆红素+（间）（间）+（直）（直）DIC晚晚=早早血糖血糖=低低肾功异常（肾功异常（Cr）+影响母预后因素：影响母预后因素：临床临床上腹痛上腹痛恶心、呕吐恶心、呕吐子痫子痫严重高血压严重高血压胎盘早剥胎盘早剥实验室：实验室：血小板血小板 1400IU/LAST150IU/LALT100IU/L尿酸尿酸7.8mg/dlCPK200IU/L肌酐肌酐1.0影响围产儿预后因素：影响围产儿预后因素： 主要是主要是早产早产：700g3434周周v改善改善ALTALT、ASTASTv升血

40、小板升血小板l用法：高剂量效好于标准量。用法：高剂量效好于标准量。高剂量：高剂量：24mg/dDEX12mgIVQ12h1、BPC10万万2、BPC10-15万有子痫，上腹痛，严重高血压。万有子痫，上腹痛，严重高血压。产后继续用：产后继续用：DEX10mgIVQ12hX2以后以后5mgIVQ12hX2至至BPC10万万LDH下降下降DEX优于优于BMSv尽快终止妊娠：分娩处理尽快终止妊娠：分娩处理 C-S率上升率上升3034周周68%30周周87%。如血小板如血小板245%成功。成功。如血小板如血小板5万万/ul尽快终止妊娠：分娩处理尽快终止妊娠：分娩处理 麻醉：麻醉：硬外硬外BPC10万万/

41、ul可以，但小心！可以，但小心！全麻全麻合并症多合并症多不用对肝影响药。不用对肝影响药。尽快终止妊娠：分娩处理尽快终止妊娠：分娩处理 产后注意事项：产后注意事项： 1、继续、继续DEX并监测并监测BPC与与LDH。2、利尿、利尿100ml/h。3、控制血压：、控制血压：150/，/100mmHg4、临床症状改善。、临床症状改善。5、防、防MOF。再次妊娠：再次妊娠： 再次先兆子痫再次先兆子痫4245%。再次再次HELLP1927%。如如32周，终止妊娠周，终止妊娠再次早产再次早产61%再次再次HELLP报导报导3-4%六、先兆子痫、子痫的预防：六、先兆子痫、子痫的预防： 先兆子痫预防：非药物性

42、先兆子痫预防：非药物性l限钠饮食：限钠饮食：轻、重先兆子痫与血压正常孕妇轻、重先兆子痫与血压正常孕妇总体液与血清钠浓度无区别。总体液与血清钠浓度无区别。l饮食中各种元素：饮食中各种元素：补充锌、镁，未证实能预防先兆子痫补充锌、镁，未证实能预防先兆子痫钙能否预防先兆子痫？钙能否预防先兆子痫？钙预防钙预防先兆子痫先兆子痫（100100例以上样本，共例以上样本，共例以上样本，共例以上样本，共30003000多例）多例）多例）多例） 作者作者年代年代钙（例）钙（例）安慰剂（例）安慰剂（例）P值或值或OR（95%CI）PIH（%）Marya1987188（6）182（9）NS0.65（0.311.38）

43、Belizan1981579（2.6）588（3.9）0.63（0.440.90）Lopez-Jaramillo1997125（3.2）135（15.5）P11000例）无作用例）无作用卧床休息？卧床休息？作者作者年代年代Aspirin（例）（例） 对照（例）对照（例）P值或值或OR（95%CI）其他其他PIH（%）Sibai19931455（4.6）1500（6.3）P=0.050.7（0.6-1.0）胎盘早剥上升胎盘早剥上升CLASP19943449（6.7）3437（7.6）NSCaritis及及Sibai19981254（18）1249（20）NSRotchell19981819（2.

44、2）1822（2.5）NSGolding19983023（7.1）3026（6.3）NS产后出血上升产后出血上升药药物物性性：低低剂剂量量aspirin预预防防先先兆兆子子痫痫（50150mg/d，1236周）周）1993年前小样本，认为可降低先兆子痫发生率年前小样本，认为可降低先兆子痫发生率1993以下大样本，以下大样本，19篇（篇（11000例）无作用例）无作用子痫能否预防子痫能否预防?l英国英国(1994)384例子痫例子痫仅仅59%有前驱症状有前驱症状l美国美国,苏格兰苏格兰(198086)2038%出现子痫才诊出现子痫才诊断断l子痫中子痫中20%BP140/90l统计统计179例子痫例子痫(Sibai,1986)相关因素相关因素医生处理不当医生处理不当36%MgSO4失败失败13%发生时间发生时间21周周3%产后晚期子痫产后晚期子痫12%胎盘早剥胎盘早剥18%缺乏保健缺乏保健19%因此很多不能预防因此很多不能预防,即使有规则的产前保健即使有规则的产前保健先兆子痫先兆子痫是胎盘着床异常不能完全预防是胎盘着床异常不能完全预防 目前没有任何措施证实在先兆子目前没有任何措施证实在先兆子痫低危或高危人群中有益处！痫低危或高危人群中有益处！只有早发现只有早发现,早干预早干预,积极处理并发积极处理并发症症,以降低母儿病率于死亡率以降低母儿病率于死亡率!