内科学心脏瓣膜病dxq

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1、心心 脏脏 瓣瓣 膜膜 病病Valvular Heart Disease 心脏血流动力学示意图心脏血流动力学示意图正常三尖瓣、腱索、乳头肌正常三尖瓣、腱索、乳头肌正常主动脉瓣正常主动脉瓣心心 脏脏 瓣瓣 膜膜 病病n n概念：概念：由于各种原因引起单个或多个瓣由于各种原因引起单个或多个瓣膜结构膜结构( (瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌) )的功能或结构异常导致瓣口狭窄及的功能或结构异常导致瓣口狭窄及( (或或) )关闭不全二尖瓣最常受累，其次为关闭不全二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。主动脉瓣。n n病因：病因：、炎症、炎症风湿性炎症风湿性炎症最常见最常见、粘液样变性、粘液样变

2、性 3 3、退行性变、退行性变4 4、先天性畸形、先天性畸形5 5、缺血性坏死、缺血性坏死n n风湿性心脏病(rheumaticheartdisease)，简称风心病n n风湿性心脏炎遗留以心脏瓣膜损害为主的心脏病n n最常见的心脏瓣膜病n n主要见于40岁人群n n70年代发病率成人1.9-2.9%风湿热风湿热n n全身结缔组织免疫性疾病全身结缔组织免疫性疾病全身结缔组织免疫性疾病全身结缔组织免疫性疾病n n乙型乙型乙型乙型A A族溶血性链球菌族溶血性链球菌族溶血性链球菌族溶血性链球菌n n主要表现：主要表现：主要表现：主要表现：n n心脏炎心脏炎心脏炎心脏炎n n游走性关节炎游走性关节炎游

3、走性关节炎游走性关节炎n n皮肤环形红斑皮肤环形红斑皮肤环形红斑皮肤环形红斑n n皮下结节皮下结节皮下结节皮下结节n n舞蹈病舞蹈病舞蹈病舞蹈病二尖瓣疾病二尖瓣疾病二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄Mitral Stenosis MSMitral Stenosis MS二狭二狭病因和病理病因和病理病因：病因：最常见为最常见为最常见为最常见为风湿热（约半数无此病史）风湿热（约半数无此病史）风湿热（约半数无此病史）风湿热（约半数无此病史）、女女女女性多见性多见性多见性多见(2/3)(2/3)(2/3)(2/3)。常有反复关节肿痛史或扁桃。常有反复关节肿痛史或扁桃。常有反复关节肿痛史或扁桃。常有反复关节肿痛史或扁

4、桃体炎史体炎史体炎史体炎史 罕见病因罕见病因罕见病因罕见病因病理：病理：、瓣膜交界处粘连瓣膜交界处粘连瓣膜交界处粘连瓣膜交界处粘连、瓣叶游离缘粘连瓣叶游离缘粘连瓣叶游离缘粘连瓣叶游离缘粘连 、腱索粘连融合腱索粘连融合腱索粘连融合腱索粘连融合 、复合病变复合病变复合病变复合病变二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄隔膜型隔膜型：瓣膜交界处粘：瓣膜交界处粘连和连和/ /或瓣膜本身增厚或瓣膜本身增厚但瓣膜尚有一定的弹性但瓣膜尚有一定的弹性能自由活动能自由活动漏斗型：漏斗型：瓣膜极度增厚瓣膜极度增厚腱索、乳头肌粘连缩短腱索、乳头肌粘连缩短瓣膜活动显著受限瓣膜活动显著受限 瓣口呈瓣口呈“鱼口鱼口”状，常伴二状，常伴二闭闭

5、n n病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理二狭二狭病理病理二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n n病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理正常：正常：4-6cm4-6cm2 2 轻度：轻度：1.5cm1.5cm2 2中度中度: 1: 11.5 cm1.5 cm2 2重度重度: 1 cm: 1 cm2 2二狭二狭病理生理病理生理狭窄狭窄狭窄狭窄 正常正常正常正常 轻中重轻中重轻中重轻中重瓣口面积瓣口面积瓣口面积瓣口面积(cm(cm2 2) ) 4 46 6 1.5 11.5 11.5 1.5 1.51.5左房压左房压左房压左房压(mmHg)(

6、mmHg) 4 48 8 2020 二狭二狭病理生理病理生理 左房压力左房压力三三部部曲曲肺循环压力肺循环压力右心室压力右心室压力LVRVRALAPALung血液动力学改变血液动力学改变二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄舒张期左房注入左室血流受阻舒张期左房注入左室血流受阻舒张期左房注入左室血流受阻舒张期左房注入左室血流受阻舒张期仍有部分血液滞留于左房舒张期仍有部分血液滞留于左房舒张期仍有部分血液滞留于左房舒张期仍有部分血液滞留于左房左房左房左房左房血容量增高血容量增高血容量增高血容量增高左房代偿性扩张肥大左房代偿性扩张肥大左房代偿性扩张肥大左房代偿性扩张肥大 失失失失代偿肌源性扩张代偿肌源性扩张代偿肌源性扩

7、张代偿肌源性扩张因左房淤血因左房淤血因左房淤血因左房淤血-肺静脉回肺静脉回肺静脉回肺静脉回流受阻流受阻流受阻流受阻肺静脉压升高肺静脉压升高肺静脉压升高肺静脉压升高-肺小动脉反射性收肺小动脉反射性收肺小动脉反射性收肺小动脉反射性收缩缩缩缩肺动脉压升高肺动脉压升高肺动脉压升高肺动脉压升高右心代偿肥大右心代偿肥大右心代偿肥大右心代偿肥大 右右右右心室肌源扩张心室肌源扩张心室肌源扩张心室肌源扩张 右心房淤血扩张右心房淤血扩张右心房淤血扩张右心房淤血扩张 三尖瓣相三尖瓣相三尖瓣相三尖瓣相对关闭不全对关闭不全对关闭不全对关闭不全 部分右心室血回右心房部分右心室血回右心房部分右心室血回右心房部分右心室血回右

8、心房大循环淤血。大循环淤血。大循环淤血。大循环淤血。右心室增大右心室增大右心室增大右心室增大 与右心衰竭与右心衰竭与右心衰竭与右心衰竭肺动脉肺动脉肺动脉肺动脉 高压高压高压高压左房左房左房左房 增大增大增大增大左房压左房压左房压左房压 力增高力增高力增高力增高MSMSMSMS严重严重MSMS时可有左心室的时可有左心室的 废用性萎缩废用性萎缩.MS.MS主要累主要累 及左心房与右心室及左心房与右心室。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n n病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理过程：过程：过程：过程：左房代偿期：左房代偿期：2cm2左房扩张肥厚左房扩张肥厚无症状无症状左房失代

9、偿期：左房失代偿期：1.5cm2左房衰竭左房衰竭肺淤血肺淤血右心受累期：右心受累期：肺动脉高压、右室肥厚肺动脉高压、右室肥厚右心衰右心衰二狭二狭临床症状临床症状n n呼吸困难：呼吸困难：1) 1) 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 2 2）静息时呼吸困难）静息时呼吸困难 3 3）阵发性呼吸困难）阵发性呼吸困难 4 4）端坐呼吸）端坐呼吸 5 5）急性肺水肿急性肺水肿二狭二狭临床症状临床症状n n咯血咯血：1 1）鲜血）鲜血( (支气管静脉破裂支气管静脉破裂) ) 2 2）血性痰）血性痰( (微血管破裂微血管破裂) ) 3 3）粉红色泡沫痰）粉红色泡沫痰( (急性肺水肿急性肺水肿) ) 4 4）暗红

10、色血暗红色血( (肺梗死伴咯血肺梗死伴咯血) )n n咳嗽：咳嗽：支气管粘膜淤血和左房增大支气管粘膜淤血和左房增大n n声嘶：声嘶：扩大左房压迫左喉返神经扩大左房压迫左喉返神经 二狭二狭临床体征临床体征n n心脏外体征心脏外体征 二尖瓣面容（双颧二尖瓣面容（双颧绀红）绀红）n n二狭本身的心脏体征二狭本身的心脏体征n n肺肺A A高压和右室扩大的心脏体征高压和右室扩大的心脏体征二狭二狭临床体征临床体征视：视：心尖搏动正常或不明显心尖搏动正常或不明显心心触：触：心尖部可触及舒张期震颤心尖部可触及舒张期震颤脏脏叩：叩：典型者呈梨形改变典型者呈梨形改变体体听：听：心尖部心尖部亢进、开瓣音、心尖亢进、

11、开瓣音、心尖 征征 部隆隆样舒张期杂音部隆隆样舒张期杂音. 肺动脉高压和右室扩大的体征：肺动脉高压和右室扩大的体征： P 亢进、分裂、亢进、分裂、Graham-Steel 杂音、三杂音、三 尖瓣区收缩期吹风样杂音尖瓣区收缩期吹风样杂音.二狭二狭辅助检查辅助检查n nX线检查线检查 左心房增大，左心腰变直，主动左心房增大，左心腰变直，主动脉结缩小，肺动脉干扩张脉结缩小，肺动脉干扩张右心室扩大右心室扩大右心缘有双心房影右心缘有双心房影左前斜位增大的左房压迫食管下左前斜位增大的左房压迫食管下段后移段后移肺淤血肺淤血胸片后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。胸片后前位（左图）示两肺郁血

12、。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。有一透亮三角区。表明无左心室增大。X 线 表 现二狭二狭辅助检查辅助检查n n心电图心电图电轴右偏、右心室肥厚电轴右偏、右心室肥厚重度尖瓣狭窄可有重度尖瓣狭窄可有“二尖瓣波二尖瓣波”可表现为心房纤颤可表现为心房纤颤二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n n病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理病理解剖与

13、病理生理n n临床表现临床表现临床表现临床表现n n辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查n nX X X X线：线：线：线：梨形心梨形心梨形心梨形心、肺淤血、肺淤血、肺淤血、肺淤血n n心电图：双峰心电图：双峰心电图：双峰心电图：双峰P P P P心电图示心房纤颤，心电图示心房纤颤，P P波消失，心律绝对不规整波消失，心律绝对不规整心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S S波深大。波深大。心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示MSMS的可能性大的可能性大 Xiangya-3 ECG二狭二狭辅助检查辅助检查n n超声心

14、动图超声心动图M型：二尖型：二尖瓣前叶活动瓣前叶活动双峰消失，双峰消失，舒张早期形舒张早期形成成E峰，形峰，形成成“城墙样城墙样”改变，二改变，二尖瓣前后叶尖瓣前后叶同向运动同向运动n n舒张期前叶舒张期前叶舒张期前叶舒张期前叶呈圆拱状呈圆拱状呈圆拱状呈圆拱状n n后叶活动度后叶活动度后叶活动度后叶活动度减少减少减少减少n n交界处粘连交界处粘连交界处粘连交界处粘连融合融合融合融合n n瓣叶增厚和瓣叶增厚和瓣叶增厚和瓣叶增厚和瓣口面积缩瓣口面积缩瓣口面积缩瓣口面积缩小小小小二狭的二狭的诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断n n诊断诊断n n鉴别诊断鉴别诊断 、二尖瓣口血流量增加致相对性二、二尖瓣口血流

15、量增加致相对性二尖瓣狭窄（重度贫血、尖瓣狭窄（重度贫血、 左血右分流先左血右分流先心、甲亢等）心、甲亢等） 、 Austin-Flint杂音杂音 、左房粘液瘤、左房粘液瘤心尖部舒张期心尖部舒张期隆隆样杂音隆隆样杂音X线线/心电图心电图示左心房增大示左心房增大超声心动图特征超声心动图特征二狭的二狭的并发症并发症n n心房颤动；心房颤动；常见、相对早期发生常见、相对早期发生n n急性肺水肿；急性肺水肿；重度重度MS的严重并发症的严重并发症n n血栓栓塞；血栓栓塞；晚期常见并发症晚期常见并发症n n右心衰竭；右心衰竭；发生率发生率20%n n感染性心内膜炎；感染性心内膜炎；较少见较少见n n肺部感染

16、；肺部感染；常见常见二狭的二狭的治疗治疗n n一般治疗一般治疗、预防风湿热复发，长期甚至终生、预防风湿热复发，长期甚至终生、预防感染性心内膜炎、预防感染性心内膜炎、无症状者避免剧烈活动，定期复、无症状者避免剧烈活动，定期复查查、呼吸困难者减少体力活动，限盐，、呼吸困难者减少体力活动，限盐，利尿，适当强心，消除诱因利尿，适当强心，消除诱因二狭的二狭的治疗治疗n n并发症的处理并发症的处理、大咯血、大咯血 坐位、镇静、利尿剂坐位、镇静、利尿剂、急性肺水肿、急性肺水肿 处理大致与急性左心衰所致肺水处理大致与急性左心衰所致肺水 肿相似，不同之处：肿相似，不同之处：避免用扩小避免用扩小 A药；药；正性肌

17、力药无益，仅当正性肌力药无益，仅当AF 伴心室率快时用伴心室率快时用二狭的二狭的治疗治疗3 3、心房颤动（心房颤动（心房颤动（心房颤动（AFAF） 控制室率，恢复窦律，预防血栓控制室率，恢复窦律，预防血栓控制室率，恢复窦律，预防血栓控制室率，恢复窦律，预防血栓 血流动力学稳定者控制室率血流动力学稳定者控制室率血流动力学稳定者控制室率血流动力学稳定者控制室率 血流动力学不稳定者电复律血流动力学不稳定者电复律血流动力学不稳定者电复律血流动力学不稳定者电复律 AFAF1 1年，年，年，年，LALA径径径径60mm60mm，无，无，无，无高度或完全性高度或完全性高度或完全性高度或完全性A-VBA-VB

18、和和和和SSSSSS，电复律或药物转复。，电复律或药物转复。，电复律或药物转复。，电复律或药物转复。前前前前3W3W后后后后4W4W抗凝。抗凝。抗凝。抗凝。不宜复律，复律失败或转复不宜复律，复律失败或转复不宜复律，复律失败或转复不宜复律，复律失败或转复后不能维持窦律而心室率快者控制室率（静息后不能维持窦律而心室率快者控制室率（静息后不能维持窦律而心室率快者控制室率（静息后不能维持窦律而心室率快者控制室率（静息时时时时7070次次次次/ /分左右，活动时分左右，活动时分左右，活动时分左右，活动时9090次次次次/ /分左右）。分左右）。分左右）。分左右）。慢慢慢慢性性性性AFAF长期抗凝长期抗凝

19、长期抗凝长期抗凝INRINR治疗目的治疗目的急性房颤急性房颤慢性房颤慢性房颤二狭的二狭的治疗治疗n n右心衰：右心衰：限盐、利尿、强心为主限盐、利尿、强心为主n n介入治疗：介入治疗：瓣膜弹性良好，瓣膜弹性良好，强、可闻及开瓣强、可闻及开瓣音、瓣叶无明显钙化音、瓣叶无明显钙化左室无明显扩大左室无明显扩大左房无附壁血栓左房无附壁血栓 MS的治疗的治疗介入和手术治疗n n经皮球囊二尖瓣成形术（经皮球囊二尖瓣成形术（经皮球囊二尖瓣成形术（经皮球囊二尖瓣成形术（PBMVPBMV）：）：）：）： 单纯单纯单纯单纯MSMS的首选的首选的首选的首选 注意适应症为中重度单纯注意适应症为中重度单纯注意适应症为中

20、重度单纯注意适应症为中重度单纯MSMSn n直视或闭视瓣膜分离术直视或闭视瓣膜分离术直视或闭视瓣膜分离术直视或闭视瓣膜分离术n n人工瓣膜置换术（生物瓣、机械瓣）人工瓣膜置换术（生物瓣、机械瓣）人工瓣膜置换术（生物瓣、机械瓣）人工瓣膜置换术（生物瓣、机械瓣）何谓二尖瓣球囊扩张术？何谓二尖瓣球囊扩张术？扩张前扩张前扩张后扩张后PBMV术治疗术治疗MS+肺水肿肺水肿扩张前扩张前扩张后扩张后各种人工心脏瓣膜各种人工心脏瓣膜带支架生物瓣带支架生物瓣二尖瓣疾病二尖瓣疾病二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全Mitral Incompetence MI 病因病因 n n一、慢性二尖瓣关闭不全n n1. 1. 风湿性

21、心脏病风湿性心脏病n n2. 2. 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂n n3. 3. 冠心病所致乳头肌功能不全冠心病所致乳头肌功能不全n n4. 4. 老年二尖瓣环及瓣下区钙化老年二尖瓣环及瓣下区钙化n n5. 5. 腱索断裂腱索断裂n n6. 6. 感染性心内膜炎感染性心内膜炎n n7. 7. 左室显著扩大左室显著扩大n n8. 8. 其他：先天性畸形、系统性红斑狼疮等其他：先天性畸形、系统性红斑狼疮等 病因病因 n n二、急性二尖瓣关闭不全n n1. 1. 感染性心膜炎所致的瓣膜损害或腱索断裂感染性心膜炎所致的瓣膜损害或腱索断裂n n2. 2. 急性心肌梗塞所致的乳头坏死或断裂急性心肌梗塞所致的乳头坏

22、死或断裂n n3. 3. 人工瓣膜替换术后的人工瓣损坏人工瓣膜替换术后的人工瓣损坏n n4. 4. 腱索断裂腱索断裂n n5. 5. 创伤创伤 二闭二闭病理生理病理生理急性急性急性急性: : : :血血血血流流流流返返返返流流流流至至至至LALALALA，充充充充盈盈盈盈LVLVLVLV前前前前负负负负荷荷荷荷 LVLVLVLV、LALALALA压压压压肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿 慢性慢性慢性慢性: : : : （通过通过通过通过Frank-StarlingFrank-StarlingFrank-StarlingFrank-Starling机制代偿）机制代偿）机制

23、代偿）机制代偿）持持持持续续续续前前前前负负负负荷荷荷荷左左左左心心心心衰衰衰衰LALALALA压压压压和和和和LVLVLVLV舒舒舒舒张张张张末末末末压压压压肺淤血、肺动脉高压肺淤血、肺动脉高压肺淤血、肺动脉高压肺淤血、肺动脉高压右心衰右心衰右心衰右心衰 二闭二闭临床症状临床症状n n急性：急性：轻度轻度-劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 严严重重-急急性性左左心心衰衰、肺肺水水肿肿、休克休克n n慢性：慢性：轻度无症状轻度无症状 心排量减少，出现乏力心排量减少，出现乏力 严重严重 代偿期长，肺淤血症状晚代偿期长，肺淤血症状晚二闭二闭临床体征临床体征 心尖搏动增强，心尖搏动增强，PS2亢进、心尖

24、亢进、心尖区闻及区闻及S4心尖区收缩期杂音低调、呈递减心尖区收缩期杂音低调、呈递减型、响度较慢性低严重返流时有心型、响度较慢性低严重返流时有心尖区尖区S3和短促舒张期隆隆样杂音。和短促舒张期隆隆样杂音。二闭二闭辅助检查辅助检查急性急性MR慢性慢性MR心影多正常心影多正常明显肺淤血征明显肺淤血征左房左室增大左房左室增大晚期肺淤血征晚期肺淤血征线检查线检查急性急性MR肺水肿肺水肿X线征象线征象胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为主脏以左心室扩大为主.心尖下沉侧位（右图）心尖下沉侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移。示食道左心房段

25、有明显压迹及后移。二闭二闭辅助检查辅助检查n n心电图心电图急性者可正常或窦速急性者可正常或窦速慢性者有左房增大，可有左心室肥厚慢性者有左房增大，可有左心室肥厚和非特异性和非特异性ST-T改变房颤常见改变房颤常见n n超声心动图超声心动图左心房内收缩期反流束，轻左心房内收缩期反流束，轻8cm2二闭的二闭的诊断诊断急性急性MR慢性慢性MR病史病史+症状症状+杂音杂音X线明显肺淤血线明显肺淤血超声心动图确诊超声心动图确诊心尖部典型杂音心尖部典型杂音X线线LA、LV增大增大超声心动图确诊超声心动图确诊二闭的二闭的鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断 三尖瓣关闭不全：三尖瓣关闭不全： 室间隔缺损：室间隔缺

26、损： 胸骨左缘收缩期喷射性杂音：胸骨左缘收缩期喷射性杂音：二闭二闭并发症并发症n n心房颤动；心房颤动；见于见于3/4的慢性重症的慢性重症MIn n感染性心内膜炎；感染性心内膜炎；较较MS常见常见n n体循环栓塞；体循环栓塞；较较MS少见少见n n左心衰竭左心衰竭n n猝死；猝死；二尖瓣脱垂并二尖瓣脱垂并MI二闭二闭治疗治疗治疗目的治疗目的治疗目的治疗目的 降低肺静脉压，增加心排血量，纠正病因降低肺静脉压，增加心排血量，纠正病因降低肺静脉压，增加心排血量，纠正病因降低肺静脉压，增加心排血量，纠正病因 预防预防预防预防IEIE、风湿热。、风湿热。、风湿热。、风湿热。 无症状不需治疗，定期随诊。无

27、症状不需治疗，定期随诊。无症状不需治疗，定期随诊。无症状不需治疗，定期随诊。 AFAF处理同处理同处理同处理同MSMS，控制心室律，抗凝。，控制心室律，抗凝。，控制心室律，抗凝。，控制心室律，抗凝。 CHFCHF限盐、强心、利尿、血管转换酶抑制剂。限盐、强心、利尿、血管转换酶抑制剂。限盐、强心、利尿、血管转换酶抑制剂。限盐、强心、利尿、血管转换酶抑制剂。 扩张小静脉扩张小静脉扩张小静脉扩张小静脉（如硝普钠）和快速利尿，减轻心脏前后（如硝普钠）和快速利尿，减轻心脏前后（如硝普钠）和快速利尿，减轻心脏前后（如硝普钠）和快速利尿，减轻心脏前后负荷，减轻肺淤血，减少反流，增加心排血量。负荷，减轻肺淤血

28、，减少反流，增加心排血量。负荷，减轻肺淤血，减少反流，增加心排血量。负荷，减轻肺淤血，减少反流，增加心排血量。 外科治疗是根本措施。外科治疗是根本措施。外科治疗是根本措施。外科治疗是根本措施。二闭二闭治疗治疗n n外科治疗外科治疗n n人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术 为主要手术方法。对于无为主要手术方法。对于无症状且左室收缩功能正常者，密切随访；有症状且左室收缩功能正常者，密切随访；有症状者，应在左室收缩末期指数症状者，应在左室收缩末期指数50ml/m50ml/m2 2、左室射血分数、左室射血分数0.50.5和平均肺动脉压和平均肺动脉压20mmHg20mmHg之前或当左室收缩末期内径之前或当左室

29、收缩末期内径45mm45mm、左、左室左室收缩末期指数为室左室收缩末期指数为50ml/m50ml/m2 2时手术治疗。时手术治疗。n n二尖瓣修复术二尖瓣修复术 主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄Aortic Stenosis AS主狭主狭病因和病理病因和病理n n风心病风心病风心病风心病 n n先天性畸形二叶瓣畸形（成人先天性畸形二叶瓣畸形（成人先天性畸形二叶瓣畸形（成人先天性畸形二叶瓣畸形（成人IE IE IE IE 主主主主 要原因）要原因）要原因）要原因）n n退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄

30、n n其他少见原因其他少见原因 赘生物阻塞瓣膜口赘生物阻塞瓣膜口 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 先先天天性性二二叶叶瓣瓣畸畸形形主主动动脉脉瓣瓣钙钙化化主狭主狭病理生理病理生理n n正常人主动脉瓣口面积正常人主动脉瓣口面积3.0cm2n n瓣口面积瓣口面积 1.0cm2时跨瓣压差显著时跨瓣压差显著1.5cm21.0cm2：轻度狭窄轻度狭窄1.0cm20.75cm2：中度狭窄中度狭窄瓣口瓣口 0.75cm2：重度狭窄重度狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄n n病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理：主要累及左心室：主要累及左心室：主要累及

31、左心室：主要累及左心室 主狭主狭病理生理病理生理nAS左心室后负荷增加向心性肥厚顺应性降低舒张末期压力升高左心房后负荷增加左心房肥厚扩张左心衰竭肺淤血肺水肿肺动脉高压主狭主狭病理生理病理生理 心肌氧耗增加心肌氧耗增加 心肌毛细血管密度相对减少心肌毛细血管密度相对减少 严重严重AS 舒张期心腔内压力增高舒张期心腔内压力增高 压迫心内膜下冠状动脉压迫心内膜下冠状动脉 冠状动脉灌注压降低冠状动脉灌注压降低 冠脉血流冠脉血流 心肌缺血心肌缺血主狭主狭临床症状临床症状无症状代偿期相对较长症状症状 “ “三联征三联征” 呼吸困难呼吸困难(90%)(90%)：晚期肺淤血常见：晚期肺淤血常见 心绞痛心绞痛(6

32、0%)(60%)：运动诱发：运动诱发 晕厥晕厥(30%)(30%)：脑缺血引起：脑缺血引起晕厥的机制n n多为直立、运动中、运动后出现 运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣口限制心排血量相应增加 运动致心肌缺血左心室收缩功能心排血量 运动时左心室收缩压急剧过度激活室内压力感受器外周血管阻力 运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回心血量左心室心排出量主狭主狭临床体征临床体征n n心音心音心音心音:S:S:S:S1 1 1 1正常正常正常正常,S,S,S,S2 2 2 2逆分裂逆分裂逆分裂逆分裂, , , ,可闻及明显的可闻及明显的可闻及明显的可闻及明显的S S S S4 4 4 4n n杂杂杂杂音

33、音音音: : : :主主主主动动动动脉脉脉脉瓣瓣瓣瓣区区区区喷喷喷喷射射射射性性性性、粗粗粗粗糙糙糙糙、递递递递增增增增- - - -递递递递减减减减型型型型, , , ,伴震颤伴震颤伴震颤伴震颤 n n其他其他其他其他: : : :收缩压和脉压均下降收缩压和脉压均下降收缩压和脉压均下降收缩压和脉压均下降 LVLVLVLV扩大，心界向左下移位扩大，心界向左下移位扩大，心界向左下移位扩大，心界向左下移位主狭主狭辅助检查辅助检查n n线检查线检查心影正常或左室增大，左房可轻度心影正常或左室增大，左房可轻度增大增大升主动脉根部狭窄后扩张，侧位透升主动脉根部狭窄后扩张，侧位透视主动脉瓣钙化视主动脉瓣钙

34、化晚期有肺淤血征象晚期有肺淤血征象主狭，左室增大主动脉狭后扩张主狭主狭辅助检查辅助检查心电图心电图 左室肥厚伴左室肥厚伴左室肥厚伴左室肥厚伴ST-TST-T改变和各种心律失改变和各种心律失改变和各种心律失改变和各种心律失常常常常主狭主狭辅助检查辅助检查超声心动图主狭主狭辅助检查辅助检查n n大动脉短轴见主动脉瓣增厚，边缘毛糙有团片状物大动脉短轴见主动脉瓣增厚，边缘毛糙有团片状物附着，左心耳大块血栓充填。附着，左心耳大块血栓充填。 主狭主狭并发症并发症n n心律失常心律失常房颤、传导阻滞、室性心律失常房颤、传导阻滞、室性心律失常n n心脏性猝死心脏性猝死n n感染性心内膜炎感染性心内膜炎n n体

35、循环栓塞体循环栓塞n n心力衰竭心力衰竭n n胃肠道出血胃肠道出血主狭主狭诊断诊断 典型杂音典型杂音+ +超声心动图超声心动图病因诊断病因诊断主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄+ +关闭不全关闭不全/ /二尖瓣病变：二尖瓣病变：风心病风心病单纯主动脉瓣狭窄单纯主动脉瓣狭窄656565岁：岁：退行性老年钙化性病变退行性老年钙化性病变主狭主狭鉴别诊断鉴别诊断n n鉴别诊断鉴别诊断 肥厚梗阻型心肌病肥厚梗阻型心肌病先天性主动脉瓣上狭窄先天性主动脉瓣上狭窄先天性主动脉瓣下狭窄先天性主动脉瓣下狭窄主狭主狭内科治疗内科治疗n n目的：目的：缓解症状、观察进展、择期手术缓解症状、观察进展、择期手术n n措施措施1.预

36、防感染性心内膜炎预防感染性心内膜炎2.无症状定期复查无症状定期复查3.心房颤动尽可能复律心房颤动尽可能复律4.心绞痛小量应用硝酸酯类心绞痛小量应用硝酸酯类5.心力衰竭心力衰竭：限盐限盐+ +洋地黄、慎用利尿剂、洋地黄、慎用利尿剂、禁用禁用小动脉扩张剂和小动脉扩张剂和 受体受体阻滞剂阻滞剂主狭主狭外科治疗外科治疗 人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。重度狭窄（平均跨瓣压差50mmHg）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术指征 无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术 术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不全的换瓣患者 经皮球囊主动脉瓣成形术

37、 主要治疗对象 高龄 有心力衰竭 手术高危患者 主狭主狭介入治疗介入治疗预后可多年无症状，一旦出现症状，预后不良，出现症状后的平均寿命仅3年左右 人工瓣膜置换术后存活患者的生活质量和远期存活率显著优于内科治疗的患者主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全Aortic Incompetence AIAortic Incompetence AI主闭主闭病因和病理病因和病理急性急性:1.感染性心内膜炎感染性心内膜炎2.主主A夹层夹层3.外伤外伤4.人工瓣膜撕裂人工瓣膜撕裂慢性慢性: :1.主动脉瓣叶疾病主动脉瓣叶疾病2/3为风心病为风心病2.主动脉根部扩张主动脉根部扩张主动脉瓣关闭不

38、全主动脉瓣关闭不全n n病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理主要累及左心室主要累及左心室主要累及左心室主要累及左心室 主闭主闭病理生理病理生理n n急性急性n n慢性慢性血流返血流返流入流入LVLVLVLV容量容量 负荷负荷LVLV舒张舒张 压压LALA压压 增高增高肺淤血肺淤血肺水肿肺水肿慢性容量慢性容量 负荷负荷心肌心肌 重塑重塑左心室能较长左心室能较长 期维持正常心排期维持正常心排 血量血量 （代偿期）（代偿期）左心衰竭左心衰竭 （失代偿）（失代偿） 主闭主闭临床症状临床症状n n急性急性 轻者无症状，重者急性左心衰和轻者无症状，重者急性左心衰和低血压

39、低血压n n慢性慢性 心悸、头部强烈搏动感（心搏量心悸、头部强烈搏动感（心搏量增多）增多）心绞痛和体位性头晕（舒张压下心绞痛和体位性头晕（舒张压下降）降）慢性心衰慢性心衰主闭主闭临床体征临床体征n n 心音心音S1减弱；减弱；S2减弱或缺如，呈单一减弱或缺如，呈单一性；心尖区性；心尖区S3 心脏杂音心脏杂音 ）舒张期杂音；）心底）舒张期杂音；）心底部收缩期喷射音；）部收缩期喷射音；）Austin-Flint杂音杂音（与二狭鉴别）（与二狭鉴别） Austin-Flint杂音：杂音：严重主动脉瓣关闭不全时，在心尖严重主动脉瓣关闭不全时，在心尖部所闻及的部所闻及的舒张中晚期隆隆样杂音舒张中晚期隆隆样

40、杂音产生机制：产生机制：重度主动脉瓣反流，左室舒张压快重度主动脉瓣反流，左室舒张压快速上升，二尖瓣舒张中晚期处于半速上升，二尖瓣舒张中晚期处于半关闭状态，引起关闭状态，引起功能性二尖瓣狭窄功能性二尖瓣狭窄主闭主闭辅助检查辅助检查n n线检查线检查急性急性肺淤血、肺水肿征，可见到肺淤血、肺水肿征，可见到原主动脉根部扩大或主动脉夹层，心原主动脉根部扩大或主动脉夹层，心脏大小正常脏大小正常 慢性慢性左室、左房增大、主动脉弓左室、左房增大、主动脉弓扩张扩张主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全(AI)(AI)“主动脉瓣型主动脉瓣型”-心脏在正位像上的表心脏在正位像上的表现是主动脉结较为突现是主动脉结较为突出

41、，左心室段突出，出，左心室段突出，心腰凹陷，整个心脏心腰凹陷，整个心脏状似靴形。状似靴形。X线表现彩色彩色多普多普勒血勒血流显流显像确像确定主定主动脉动脉瓣反瓣反流流主主A瓣瓣主闭主闭诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断典型舒张期杂音典型舒张期杂音+周围血管征：诊断周围血管征：诊断超声心动图：超声心动图：确诊确诊主主A瓣舒张期杂音与瓣舒张期杂音与MS时时Graham-steell杂音相鉴别杂音相鉴别Austiu-Flint杂音与器质性杂音与器质性MS的舒张期隆的舒张期隆隆样杂音相鉴别隆样杂音相鉴别主闭主闭治疗治疗n n内科治疗：内科治疗：术前过渡术前过渡硝普钠、利尿剂、抗感染、硝普钠、利尿剂、抗感染、

42、ACEI、正性肌力药正性肌力药n n外科治疗：外科治疗：根本措施根本措施人工瓣膜置换应在发生不可逆左室人工瓣膜置换应在发生不可逆左室功能损害之前进行功能损害之前进行其它瓣膜病自学要点其它瓣膜病自学要点n n心脏听诊有相应的杂音，超声心动图可确定诊断心脏听诊有相应的杂音，超声心动图可确定诊断三尖瓣狭窄少见，多与其它瓣膜损害并存三尖瓣狭窄少见，多与其它瓣膜损害并存三尖瓣狭窄少见，多与其它瓣膜损害并存三尖瓣狭窄少见，多与其它瓣膜损害并存三尖瓣关闭不全极其多见，多为相对性（非三尖瓣本三尖瓣关闭不全极其多见，多为相对性（非三尖瓣本三尖瓣关闭不全极其多见，多为相对性（非三尖瓣本三尖瓣关闭不全极其多见，多为

43、相对性（非三尖瓣本身病变所致），需稍加注意身病变所致），需稍加注意身病变所致），需稍加注意身病变所致），需稍加注意肺动脉瓣狭窄多为先天性肺动脉瓣狭窄多为先天性肺动脉瓣狭窄多为先天性肺动脉瓣狭窄多为先天性肺动脉关闭不全亦多为相对性肺动脉关闭不全亦多为相对性肺动脉关闭不全亦多为相对性肺动脉关闭不全亦多为相对性多瓣膜病的表现视病变组合而异，可在掌握主要瓣膜多瓣膜病的表现视病变组合而异，可在掌握主要瓣膜多瓣膜病的表现视病变组合而异，可在掌握主要瓣膜多瓣膜病的表现视病变组合而异，可在掌握主要瓣膜病的基础上进一步学习病的基础上进一步学习病的基础上进一步学习病的基础上进一步学习 、 36363636岁女性岁

44、女性岁女性岁女性, , , ,劳力性胸闷气促年入院劳力性胸闷气促年入院劳力性胸闷气促年入院劳力性胸闷气促年入院. . . .年前有年前有年前有年前有咯鲜血史，之后感劳力性胸闷气促周前受凉后咯鲜血史，之后感劳力性胸闷气促周前受凉后咯鲜血史，之后感劳力性胸闷气促周前受凉后咯鲜血史，之后感劳力性胸闷气促周前受凉后出现咳嗽出现咳嗽出现咳嗽出现咳嗽、咳脓痰咳脓痰咳脓痰咳脓痰, , , ,胸闷气促加重胸闷气促加重胸闷气促加重胸闷气促加重, , , ,不能平卧体检：不能平卧体检：不能平卧体检：不能平卧体检：脉率脉率脉率脉率76767676次次次次/ / / /分分分分、Bp 92/60mmHg,Bp 92/

45、60mmHg,Bp 92/60mmHg,Bp 92/60mmHg,半卧位，双颧暗红，半卧位，双颧暗红，半卧位，双颧暗红，半卧位，双颧暗红，颈静脉充盈，双肺可闻及湿罗音，心率颈静脉充盈，双肺可闻及湿罗音，心率颈静脉充盈，双肺可闻及湿罗音，心率颈静脉充盈，双肺可闻及湿罗音，心率136136136136次次次次/ / / /分分分分, , , ,律律律律不齐不齐不齐不齐,S,S,S,S1 1 1 1强弱不一强弱不一强弱不一强弱不一, , , ,心脏杂音听诊不满意心脏杂音听诊不满意心脏杂音听诊不满意心脏杂音听诊不满意. . . .双下肢凹陷双下肢凹陷双下肢凹陷双下肢凹陷性水肿性水肿性水肿性水肿 请回答以下问题请回答以下问题请回答以下问题请回答以下问题 初步诊断，诊断依据初步诊断，诊断依据初步诊断，诊断依据初步诊断，诊断依据如何控制心室率？如何控制心室率？如何控制心室率？如何控制心室率？ 心室率控制后心脏听诊有何阳性发现？心室率控制后心脏听诊有何阳性发现？心室率控制后心脏听诊有何阳性发现？心室率控制后心脏听诊有何阳性发现？下一步行那些检查？下一步行那些检查？下一步行那些检查？下一步行那些检查？病案分析病案分析