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1、第四节第四节 心肌缺血和心肌缺血和ST-TST-T改变改变 1动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块 粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死 缺血性中风/TIA 严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛ACS*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作2冠状动脉斑块MI, myocardial infarction.Goldstein JA, et al. N Eng J Med. 2000;343:915-922. (with permission)Culprit lesionMultiple plaqu
2、esdetectedMultiple plaquesdetected3Coronary Arteries4心肌缺血心肌缺血n n心肌缺血影响心室肌复极，出现心肌缺血影响心室肌复极，出现心肌缺血影响心室肌复极，出现心肌缺血影响心室肌复极，出现ST-TST-TST-TST-T的异常的异常的异常的异常n nST-TST-TST-TST-T改变还可见于改变还可见于改变还可见于改变还可见于n n其他器质性心脏病其他器质性心脏病其他器质性心脏病其他器质性心脏病n n心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞n n电解质紊乱及药物的影响电解质紊乱及药物的影响电解质紊乱及药物的影响电解质紊乱及药物的影响n n正常人正常
3、人正常人正常人n n所以：所以：所以：所以：n n在心肌缺血心电图判断时在心肌缺血心电图判断时在心肌缺血心电图判断时在心肌缺血心电图判断时 一定要一定要一定要一定要结合临床结合临床结合临床结合临床，强调，强调，强调，强调动态改变动态改变动态改变动态改变56 （一）心肌缺血的（一）心肌缺血的类型型缺血持缺血持续的的时间及程度：及程度： 缺血型缺血型ECG， 损伤型型ECG 缺血部位：缺血部位： 心肌心肌层，及心室壁，及心室壁 心心内内膜下膜下层， 心心外外膜下膜下层 左室左室下壁下壁， 左室左室前壁前壁 心肌缺血心肌缺血ECG表表现： 决定于缺血的决定于缺血的程度程度， 缺血持缺血持续的的时间，
4、缺血，缺血发生的生的部位部位。67 心肌缺血心肌缺血导致复极异常致复极异常正常正常时心肌复极：心肌复极： 心外膜心外膜 心内膜心内膜 推推进。 缺血缺血时心肌复极：心肌复极： 缺血缺血处心肌心肌复极延复极延迟。心内膜下心肌心内膜下心肌缺血，缺血，该处心心肌复极肌复极更加推更加推后后。心外膜下心肌复极向量心外膜下心肌复极向量失去抗衡失去抗衡，致使致使T波向量突出波向量突出, 形形态高尖高尖。心外膜下心肌心外膜下心肌缺血，缺血，该处心心肌肌复极推后复极推后到到心内膜下心肌心内膜下心肌复极之后。复极之后。心肌心肌复极复极顺序逆序逆转，出，出现与正常方与正常方向相反的向相反的倒置倒置T波。波。复极方向
5、复极方向T波向量波向量 探探查电极极78 2、损伤型型ECG表表现心内膜下心肌心内膜下心肌损伤 ST段段压低低 心外膜下心肌心外膜下心肌损伤 ST段抬高段抬高 发生原因：生原因： 心肌心肌损伤产生生ST向量向量， 由正常心肌指向由正常心肌指向损伤心肌。心肌。89 透壁性心肌缺血透壁性心肌缺血ECG表表现类似于心外膜下心肌缺血的似于心外膜下心肌缺血的ECG表表现。 缺血型：缺血型：T波倒置；波倒置； 损伤型：型： ST压低。低。 原因：原因： 1）透壁性心肌缺血，缺血范）透壁性心肌缺血，缺血范围心外心外 膜大于心内膜；膜大于心内膜； 2）探）探查电极离心外膜距离更近。极离心外膜距离更近。910
6、（二）心肌缺血性（二）心肌缺血性ECG改改变的的临床意床意义缺血性缺血性ECG： T波，波， ST段，段， 改改变； 单独或独或联合出合出现。 典型心典型心绞痛痛发作：作： 常伴常伴发作性作性ST ，T 。 持持续性性ST-T改改变： 常常为慢性冠脉供血不足。慢性冠脉供血不足。 变异性心异性心绞痛（冠脉痛（冠脉痉挛）：）： 常常为发作性作性ST段抬高，段抬高， T波高波高耸（急（急性性严重缺血表重缺血表现）。）。 1011 常常见的缺血的缺血时ST-T变化化图形形T波；波； 低平，低平， 负正双向，倒置。正双向，倒置。 （冠状冠状T波波 倒置深尖，倒置深尖， 双肢双肢对称；缺血，梗塞）。称；缺
7、血，梗塞）。 ST段段 : 压低低 , 水平型或下斜型水平型或下斜型 。 1112 (三）三）ST-T改改变的的鉴别诊断断1、ST-T改改变的其他原因：的其他原因： 心肌病，心肌炎，心肌病，心肌炎， 心瓣膜病，心包炎，心瓣膜病，心包炎， 电解解质紊乱（低紊乱（低K+），）， 药物（洋地黄，奎尼丁），物（洋地黄，奎尼丁）， 植物神植物神经功能失功能失调。 1213 ST-T改改变的的鉴别诊断断2、继发性性ST-T改改变： 心室肥大，束支心室肥大，束支传导阻滞，阻滞，预激激综合症。合症。 ST-T改改变继发于心室除极的改于心室除极的改变。 （原原发性性T波改波改变： 原原发于于心肌缺血心肌缺血所致
8、的所致的 心肌复极改心肌复极改变。）。） 3、T波波电张调整性改整性改变： 人工心人工心脏起搏器起搏器电刺激引起的刺激引起的T波改波改变。1314 继发与原与原发性性T波改波改变ECG图形形J point1415 第五节第五节 心肌梗塞心肌梗塞(myocardial infarction)(myocardial infarction)(myocardial infarction)(myocardial infarction)（一）基本一）基本图形及机制形及机制 急性心肌梗塞急性心肌梗塞动物物试验 方法：方法： 用血管用血管夹钳紧冠状冠状动脉，脉， 持持续不同不同时间阻断血流，阻断血流， 观察相
9、关心肌的察相关心肌的ECG改改变。 1516 急性心肌梗塞急性心肌梗塞动物物试验观察察钳紧几分几分钟内，内，T 波倒置波倒置。松松钳后恢复直立。后恢复直立。 心肌无心肌无组织学改学改变。钳紧时间延延长，ST抬高，抬高，呈呈单向曲向曲线。松。松钳恢复。恢复。 心肌仍无心肌仍无组织学改学改变。持持续钳紧，R波波变成成QS形，松形，松钳也不恢复。也不恢复。 心肌有心肌有组织学坏死。学坏死。1617 急性心肌梗塞三种基本急性心肌梗塞三种基本类型型ECG图形形1、缺血型：、缺血型： T波改波改变 2、损伤型：型： ST改改变 3、坏死型：、坏死型： Q波，或波，或QS波波1718 1、“缺血型缺血型”
10、改改变缺血最早出缺血最早出现在心内膜下，相关在心内膜下，相关导联上上T波高尖波高尖。 缺血使心肌复极延缺血使心肌复极延长，ECG - QT间期延期延长。1819 2、“损伤型型” 改改变缺血缺血时间延延长，程度加重，相关，程度加重，相关导联出出现ST段抬高段抬高（急性心肌梗死多（急性心肌梗死多为透壁性透壁性）。）。 1920 ST抬高机制的两种解抬高机制的两种解释A、 损伤电流学流学说：正常心肌充分极化正常心肌充分极化损伤心肌心肌极化不足极化不足损伤电流流背向探背向探查电极，极，等等电位位线(T-P)相相对下移。下移。除极完除极完毕，全部全部负电位，位，无无电位差，位差，ST段相段相对抬抬高高
11、。B、 除极受阻学除极受阻学说：正常心肌除极完正常心肌除极完毕呈呈负电位。位。损伤心肌心肌除极受阻除极受阻仍仍为正正电位。位。电位差位差ST向向量量由正常心由正常心肌指向肌指向损伤心肌，心肌，ST段段抬高。抬高。T- P段T- P段 2021 3、“坏死型坏死型” 改改变缺血近一步加重，心肌坏死，缺血近一步加重，心肌坏死，电活活动丧失。失。 坏死型坏死型ECGECG表表现，异常，异常Q Q波波（宽度度 0.04 s 0.04 s，深度深度 R R，面向坏死区的部位面向坏死区的部位) )，或或QSQS波。波。 2122 坏死型坏死型Q波或波或QS波波发生机制生机制 1、心肌梗死、心肌梗死ECG为
12、坏死心肌与健康心肌的坏死心肌与健康心肌的综合向量。合向量。 2、心肌梗死主要、心肌梗死主要发生于室生于室间隔及心内膜下心肌，使隔及心内膜下心肌，使QRS起始起始0.030.04 s 除极向量背离坏死区除极向量背离坏死区。A、正常心肌、正常心肌除极除极顺序序B、心肌梗死、心肌梗死除极除极顺序序起始起始0.04s，室，室间隔隔向量向量q 波波左右心室除极左右心室除极综合合向量向量R波波梗死心肌梗死心肌电活活动丧失，失，综合向量背离合向量背离坏死区，坏死区，产生生QS波波22Vector Influences2324 急性心肌梗死急性心肌梗死ECG的形成的形成2425 急性心肌梗塞急性心肌梗塞ECG
13、的形成的形成为直接置于心外膜的直接置于心外膜的电肌极可分肌极可分别记到缺血、到缺血、损伤、坏死型、坏死型图形形位于坏死区周位于坏死区周围的体表的体表电极极记录到到缺血和缺血和损伤图形形位于坏死区中心的体表位于坏死区中心的体表电极同极同时记录到到缺血、缺血、损伤和坏死和坏死型特征的型特征的图形形2526 急性心肌梗塞急性心肌梗塞ECG的形成的形成直接在缺血、直接在缺血、损伤、坏死、坏死各区心外膜各区心外膜表面置放表面置放电极，可极，可记录到三种特征到三种特征性性图形。形。2627 急急急急性性性性心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗塞塞塞塞心心心心电电图图的的的的形形形形成成成成心前心前导联靠近靠近缺血缺血
14、及及损伤区，区，记录到缺到缺血和血和损伤 2 种种图形。形。心前心前导联靠近靠近缺血缺血、损伤及及坏坏死死区，区，记录到到 3 种种图形。形。2728 急性心肌梗塞急性心肌梗塞ECG的形成的形成心肌梗死心肌梗死Q波波和和Qr 波波的形成与心的形成与心电图导联电极的位置有关。极的位置有关。28心肌梗塞定性诊断心肌梗塞定性诊断n n1 T1 T波的变化不特异波的变化不特异n n2 2STST段抬高特异性强段抬高特异性强n n3 3异常异常Q Q波提示心肌梗塞波提示心肌梗塞 T T波波的的变变化化、 STST段段抬抬高高、异异常常Q Q波波 同时存在对急性心肌梗塞定性诊断同时存在对急性心肌梗塞定性诊
15、断 意义最大意义最大2930 (二）心肌梗塞的二）心肌梗塞的图形演形演变及分期及分期心肌梗塞心肌梗塞ECG图形形演演变对诊断断具有重大具有重大意意义。 心肌梗塞心肌梗塞ECG图形分期包括：超急性期，形分期包括：超急性期，急性期，急性期，亚急性期，急性期，陈旧期。旧期。临床床常常见后三期。后三期。3031 心肌梗塞典型演心肌梗塞典型演变过程程1、早期（超急性期）：、早期（超急性期）： 时间 发病病几分几分钟后，持后，持续几小几小时； ECG 高大高大 T 波波 ST斜形抬高斜形抬高； 2、急性期：、急性期： 时间 发病后病后几小几小时或几天，或几天， 持持续几周；几周； ECG 异常异常 Q 波
16、波，或，或QS波；波； ST 弓背向上抬高，再逐弓背向上抬高，再逐渐下移；下移； T 波波倒置，逐倒置，逐渐加深，加深， 3132 心肌梗塞典型演心肌梗塞典型演变过程程3、亚急性期（近期，新近期）：急性期（近期，新近期）： 时间 发病后病后几周几周几月几月 ECG ST恢复到基恢复到基线，异常，异常Q波持波持续在，在， T波倒置到最深，逐波倒置到最深，逐渐变浅浅。 4、陈旧期（愈合期）：旧期（愈合期）： 时间 心肌梗塞后心肌梗塞后36个月个月 ECG 常存留异常常存留异常Q波（少数波（少数变小或消失），小或消失）， ST-T恢复正常，或恢复正常，或T波持波持续倒置、低平。倒置、低平。 ： 32
17、33 心肌梗塞的心肌梗塞的图形演形演变及分期及分期发病病 发病后几分病后几分钟， 持持续几小几小时发病后几小病后几小时或几天，或几天， 持持续几周几周发病后几周病后几周 几月几月3 6月后月后33心肌梗塞不同时期的演变心肌梗塞不同时期的演变早期早期急性期急性期近期近期陈旧期陈旧期T T波改变波改变对称高尖对称高尖倒置倒置倒置，变倒置，变浅浅恢复，多恢复，多直立直立STST段段斜型抬高斜型抬高 斜型抬高斜型抬高 恢复基线恢复基线 恢复基线恢复基线病理病理Q Q波波+ + + +3435 （三）心肌梗塞的定位（三）心肌梗塞的定位诊断断心肌梗塞部位多与冠状心肌梗塞部位多与冠状动脉分支供血区脉分支供血
18、区域有关。域有关。 主要根据主要根据ECG上坏死型上坏死型图形（异常形（异常Q波，波，或或QS波波诊断梗塞部位。断梗塞部位。35心脏冠状动脉供血和室壁左前降支：左前降支：左室前壁左室前壁前室间隔前室间隔左回旋支：左回旋支：左室侧壁左室侧壁右冠状动脉：右冠状动脉：右室壁右室壁左室后壁（多数）左室后壁（多数）左室下壁（多数）左室下壁（多数）36n nI、aVL高侧壁高侧壁n nII、III、aVF下壁下壁n nV1V3前间壁前间壁n nV3V5局限前壁局限前壁n nV1V6广泛前壁广泛前壁n nV5V6前侧壁前侧壁n nV7V9正后壁正后壁n nV3RV5R右室右室 心肌梗塞的定位诊断心肌梗塞的定
19、位诊断 非Q波性心梗（心内膜下心肌梗塞）-各导联均无Q波，胸前导联呈现ST段下移，T波倒置3738 心肌梗塞的心心肌梗塞的心电图定位定位诊断断导联 前前间壁壁 前壁前壁 前前侧壁壁 高高侧壁壁 广泛前壁广泛前壁 下壁下壁 后后壁壁 V1 + + * V2 + + * V3 + + + V4 + + V5 + + + V6 + + V7 + V8 + V9 + I + aVL + II + III + aVF + + 表示有异常表示有异常Q波或波或QS波、波、ST抬高及抬高及T波倒置。波倒置。 * 表示有表示有R波增高、波增高、ST压低及低及T波高尖。波高尖。3839 急急性性前前间壁壁心心肌肌
20、梗梗塞塞A 超急期（超急期（发病几小病几小时后）；后）； B 急性期（一天以后）；急性期（一天以后）； C 一周以后，接近一周以后，接近亚急性期。急性期。3940 陈旧旧性性前前间壁壁心心肌肌梗梗塞塞40急性广泛前壁心肌梗塞急性广泛前壁心肌梗塞41急性前壁、高侧壁心肌梗塞急性前壁、高侧壁心肌梗塞4243 急急急急性性性性广广广广泛泛泛泛前前前前壁壁壁壁心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗塞塞塞塞心心电图演演变43超急性下壁心肌梗塞超急性下壁心肌梗塞44IIIaVFV6V5V4V3V2V1aVRaVLIIIIIIaVFaVRaVLIIIInferior Myocardial Infarction急性下壁心肌
21、梗塞急性下壁心肌梗塞45急性下壁心肌梗塞急性下壁心肌梗塞4647 急急急急性性性性下下下下壁壁壁壁心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死心心心心电电图图发病后12小时24小时以后5天以后47急性下壁心肌梗塞、陈旧前壁心肌梗塞急性下壁心肌梗塞、陈旧前壁心肌梗塞48陈旧下壁心肌梗塞陈旧下壁心肌梗塞4950 新新新新近近近近期期期期广广广广泛泛泛泛前前前前壁壁壁壁 、下下下下壁壁壁壁心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗塞塞塞塞50急性下壁、后壁心肌梗死急性下壁、后壁心肌梗死51急性下壁、后壁、右室心肌梗死急性下壁、后壁、右室心肌梗死5253 （四）心肌梗塞的不典型（四）心肌梗塞的不典型图形改形改变和和鉴别诊断断1、非
22、、非Q波型心肌梗死：波型心肌梗死： 曾称曾称为 非透壁性心肌梗死非透壁性心肌梗死 ；心内膜下心肌梗死。；心内膜下心肌梗死。 ECG ST段抬高或段抬高或压低，低，T波倒置；波倒置； ST-T 呈呈规律性演律性演变； 无异常无异常Q波。波。 诊 断断 需需结合合临床。床。 特特 点点 常常为多支冠状多支冠状动脉病脉病变，侧支循支循环形成。形成。 住院病死率住院病死率较低，但低，但预后后较差（再差（再发梗梗 塞、心塞、心绞痛、痛、远期病死率等期病死率等较高。）高。） 5354 急性非急性非Q波心肌梗塞波心肌梗塞ECG： 许多多导联明明显的的ST段段压低低。 如持如持续 1 2天以上，高度天以上，高
23、度怀疑心内膜下疑心内膜下心肌梗死。心肌梗死。 结合合临床及床及ECG动态演演变考考虑。( Chung, E. K.: Clinical Electrocardiography. New York, Medcom, 1972 )5455 2、心肌梗塞合并其他病、心肌梗塞合并其他病变心肌梗塞合并室壁瘤：心肌梗塞合并室壁瘤：心肌梗塞一年，导联II、III、aVF、V3V6 可见异常Q波，V3V6 持续ST段抬高。 心肌梗塞后，心肌梗塞后，ST段抬高持段抬高持续半年不降，考半年不降，考虑合并室壁瘤，合并室壁瘤， 心心脏超声超声和和心心脏导管管造影造影可确定可确定诊断。断。55心内膜下心肌梗塞心内膜下心
24、肌梗塞5657 3、心肌梗塞的、心肌梗塞的鉴别诊断断单纯ST段抬高的其他原因：段抬高的其他原因： 早期复极早期复极综合征，合征， 急性心包炎，急性心包炎， 变异心异心绞痛。痛。 无异常无异常Q波，波，无无ST-T动态演演变。 异常异常Q波或波或QS波的其他原因：波的其他原因： 右室肥大，心肌病，右室肥大，心肌病，脑中中风，心，心脏横位横位（QIII）。）。 顺钟向向转位、左室肥大、左束支阻滞位、左室肥大、左束支阻滞（QSV1、2）。）。 预激激综合征。合征。 或短或短暂出出现；均；均无无ST-T动态演演变规律。律。 5758 伴伴 “J” 点点上移的上移的 ST 段段 抬抬高，高，见于于V36
25、。早期复极早期复极综合征合征 ECG早期复极早期复极 (early repolarization)一种正常一种正常变异。异。5859 急急性性心心包包炎炎心心电图多数多数导联ST段段抬高，抬高，凸面凸面向下，向下，T 波波直立。直立。无无对应导联的的ST压低。低。5960 变异心异心绞痛痛ECG变异心异心绞通通 ( variant angian pectoris) 又名又名 Prinzmetals angian。 静息静息时胸痛胸痛发作，作，ECG II、III、aVF、V5、V6 导联ST抬抬高；伴高；伴aVR、aVL、V13 ST压低。低。几小几小时后，后，ECG完全正常。完全正常。6061 小小结：心肌梗塞：心肌梗塞ECG的特征性改的特征性改变 异常异常Q波波(QS波波)、ST抬高、抬高、T波波倒置，三者同倒置，三者同时出出现； 具有具有动态演演变规律。律。 61
