医院评审改革发展提高

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1、卫生部项目评审办公室卫生部项目评审办公室厦门大学附属中山医院厦门大学附属中山医院张振清张振清改革改革发展发展提高提高1.医院评审办法2.医院评审标准3.医院评审策略改革改革 发展发展 提高提高 综合医院评审标准解读综合医院评审标准解读改革改革 发展发展 提高提高 综合医院评审标准解读综合医院评审标准解读通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。改革改革 发展发展 提高提高 综合医院评审标准解读综合医院评审标准解读不定期重点检不定期重点检查：查：卫生行政卫生行政部门在评审周部门在评审周期内适

2、时对医期内适时对医院进行的检查院进行的检查和抽查。和抽查。 医院评审暂行办法 30%周期性评审：周期性评审：卫生行政部门在卫生行政部门在评审期满时对医评审期满时对医院进行综合评审院进行综合评审医院评审暂行办法医院评审暂行办法书面评价评审申请材料； 不定期重点评价结果及整改情况报告； 接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果； 接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况； 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。医疗信息统计评价现场评价社会评价各年度出院患者病案首页等诊疗信息； 医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标； 利用疾病诊断相关

3、分组（DRGs）等方法评价医院绩效； 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目医院基本标准符合情况； 医院评审标准符合情况； 医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； 与公立医院改革相关工作开展情况； 省级卫生行政部门规定的其他内容；地方政府开展的医疗机构行风评议结果； 卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果； 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目医院评审暂行办法医院评审暂行办法医院评审暂行办法医院评审暂行办法评审周期：评审周期：4 4年年评审结论：甲等、乙等、不合格评审结论：甲等、乙等、不合格医院评审暂行办法医院评审暂行办法 医医院院在在等等级级证证书书有有效效期期内

4、内有有下下列列情情形形之之一一的的，应应当当及及时时向向卫卫生生行行政政部部门申请提前评审：门申请提前评审： （一一）因因医医院院地地址址、所所有有制制形形式式、服服务务方方式式、诊诊疗疗科科目目、床床位位（牙牙椅椅）等等事事项改变而变更登记的；项改变而变更登记的； （二二）省省级级卫卫生生行行政政部部门门规规定定的的其其他他情形。情形。医院评审暂行办法医院评审暂行办法 新新建建医医院院在在取取得得医医疗疗机机构构执执业业许许可可证证，执执业业满满3 3年年后后方方可可申请首次评审。申请首次评审。 医医院院设设置置级级别别发发生生变变更更的的，应应当当在在变变更更后后执执业业满满3 3年年方方

5、可可按按照照变变更后级别申请首次评审。更后级别申请首次评审。 关于做好医院评审工作的通知关于做好医院评审工作的通知关于做好医院评审工作的通知关于做好医院评审工作的通知1234提高认识，统一思想，注重正确导向作用提高认识，统一思想，注重正确导向作用科学规划，严格评审，优化公立医院布局结构科学规划，严格评审，优化公立医院布局结构完善医院评审的制度和标准体系完善医院评审的制度和标准体系建立医院质量常态评价机制建立医院质量常态评价机制 1.1.健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作2.2.建立信息化的医院质量常态评价机制。建立信息化的医院质量常态评价机制。

6、 3.3.运用诊断相关疾病组（运用诊断相关疾病组（DRGsDRGs）方法开展医院评价）方法开展医院评价 5加强医院评审的组织管理加强医院评审的组织管理 关于规范医院评审工作的通知关于规范医院评审工作的通知关于规范医院评审工作的通知关于规范医院评审工作的通知1234二、加强监督管理，严格评审质量控制二、加强监督管理，严格评审质量控制三、严格执行卫生部医院评审标准和评审要求三、严格执行卫生部医院评审标准和评审要求四、开展自查自纠，维护评审工作严肃性四、开展自查自纠，维护评审工作严肃性1.做好2011年前等级医院复核评审工作。2.开展2011年以来新增三级医院的评审“回头看”。一一、科科学学规规划划

7、“十十二二五五”期期间间医医疗疗机机构构设设置置，防防 止医院争级上等止医院争级上等关于规范医院评审工作的通知关于规范医院评审工作的通知自自本本通通知知下下发发之之日日起起，各各地地三三级级甲甲等等医医院院及及规规划划新新增增三三级级医医院院的的评评审审结结果果，必必须须报报我我部部核核准准后后方方可可公公示示，未未经经核核准准的的评评审结论视为无效。审结论视为无效。1.医院评审办法2.医院评审标准3.医院评审策略改革改革 发展发展 提高提高 二级综合医院评审标准解读二级综合医院评审标准解读改革改革 发展发展 提高提高 综合医院评审标准解读综合医院评审标准解读改革 发展 提高 综合医院评审标准

8、解读二二级级医医院院是是向向含含有有多多个个社社区区的的地地区区（人人口口一一般般在在数数十十万万左左右右）提提供供医医疗疗为为主主，兼兼顾顾预预防防、保保健健和和康康复复医医疗疗服服务务并并承承担担一一定定教教学学和和科科研研任任务务的的综综合合或或专专科科的的地地区区性性医医疗疗机机构构。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准综合医院评审标准综合医院评审标准标准的项目分类标准的项目分类（一）基本标准（一）基本标准适用于所有二级综合医院（含县医院）。适用于所有二级综合医院（含县医院）。（二）核心条款（二）核心条款为为保保持持医医院院的的医医疗疗质质量量与与患患者者安安全全，对对那那些些最最

9、基基本本、最最常常用用、最最易易做做到到、必必须须做做好好的的标标准准条条款款，且且若若未未达达到到合合格格以以上上要要求求，势势必必影影响响医医疗疗安安全全与与患患者者权权益益的的标标准准，列列为为“核核心心条条款款”，带有带有标志。标志。（三）可选项目（三）可选项目主主要要是是指指可可能能由由于于区区域域卫卫生生规规划划与与医医院院功功能能任任务务的的限限制制，或或是是由由政政府府特特别别控控制制，需需要要审审批批，而而不不能能由由医医院院自自行行决决定定即即可可开开展展的项目。的项目。名称名称章章节节条条款款核心条目（重点核心条目（重点）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性1631

10、33334第二章第二章 医院服务医院服务183338385第三章第三章 患者安全患者安全1102526264第四章第四章 医疗质量安全管理与持续医疗质量安全管理与持续改进改进12716337937927第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进153053532第六章第六章 医院管理医院管理111601071076合计合计66734263663648三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准名称名称节节条条款款核心条款核心条款第一章 医院功能任务627293第二章 医院服务837483第三章 患者安全1025266第四章 医疗质量安全管理与

11、持续改进2314132213第五章 护理管理与质量持续改进531531第六章 医院管理11601057合计6332158333综合医院评审标准综合医院评审标准A-A-优秀优秀B-B-良好良好C-C-合格合格D-D-不合格不合格E-E-不适用，是指卫生行政部门根据医不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。设置的项目。评审表述式评审表述式综合医院评审标准综合医院评审标准必须先符合“B-良好”档要求必须先符合“C-合格”档的要求基本要求综合医院评审标准综合医院评审标准A AB BC CD D优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有持续改

12、进有持续改进且成效良好且成效良好有监管、有有监管、有结果结果有机制且能有机制且能有效执行有效执行仅有制度或仅有制度或规章，未执规章，未执行行PDCAPDCAPDCPDCPDPD仅仅P P或全无或全无综合医院评审标准综合医院评审标准项目项目第一章至第六章基本标准第一章至第六章基本标准核心条款核心条款C C级级B B级级A A级级C C级级B B级级A A级级甲等甲等90%90%60%60%20%20%100%100%70%70%20%20%乙等乙等80%80%50%50%10%10%100%100%60%60%10%10%标准设计要求突出改革要求突出依法执业突出持续改进突出质量安全体现内涵建设体

13、现以评促建体现以人为本体现科学决策二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准关键词：规范化诊治 若是本地区非常见病，县（直辖市的区）域内已有三级综合/专科医院、100 公里范围内二级医院中已有该专业者或区域人口少于20 万者，则为“可选”项目，非必备。 非常见病较多、100 公里范围内其他医疗机构已有该专业者，或人口过少、需求不足可以不设置。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第一章第一章 医院功能任务医院功能任务一一、医医院院设设置置、功功能能和和任任务务符符合合区区域域卫卫生生规规划划和医疗机构设置规划的定位和要求

14、和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.1 1.1.1 医院的功能、任务和定位明确医院的功能、任务和定位明确, ,保持适度规模。保持适度规模。1.1.2 1.1.2 主主要要承承担担常常见见病病、多多发发病病、部部分分疑疑难难病病的的诊诊疗疗工工作作，兼兼顾顾预预防防、保保健健、康康复复功功能能，可可提提供供24 24 小小时时急急危危重重症症诊诊疗疗服服务务。（）1.1.3-4 1.1.3-4 临临床床科科室室、医医技技科科室室诊诊疗疗科科目目设设臵臵、人人员员梯梯队队与与诊诊疗疗技技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。二级综合医院评审标

15、准二级综合医院评审标准 第一章第一章 医院功能任务医院功能任务1.1.2 1.1.2 主要承担常主要承担常见病、多发病、部见病、多发病、部分疑难病的诊疗工分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保作，兼顾预防、保健、康复功能，可健、康复功能，可提供提供2424小时危急重小时危急重症诊疗服务（症诊疗服务（）【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。技术梯队与处臵能力。2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设臵。预防、保健、康复独立

16、设臵。4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的级医院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。5.医学影像可提供医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。小时急诊诊疗服务。【B】符合】符合“C”，并，并1.重症医学床位占医院总床位的重症医学床位占医院总床位的3%。2.且符合重症评估标准的患者且符合重症评估标准的患者30%。3.医学影像（含医学影像（含 CT、超声）可提供、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。小时急诊诊疗服务。【A】符合】符合“B”，并，并1.重症医学科床位占医院总床位的重

17、症医学科床位占医院总床位的5%。2.且符合重症评估标准的患者且符合重症评估标准的患者40%。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第一章第一章 医院功能任务医院功能任务 二、科学规范的内部管理机制二、科学规范的内部管理机制1.2.1 1.2.1 坚持公立医院公益性坚持公立医院公益性1.2.2 1.2.2 实施住院医师规范化培训实施住院医师规范化培训1.2.3 1.2.3 规范诊疗、临床路径管理和病种质量控规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制制1.2.4 1.2.4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日和就医等候时间。程，缩短平均住院日和就医

18、等候时间。1.2.5 1.2.5 规范医师处方行为，确保基本药物得到规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。优先合理使用。1.2.6 1.2.6 严格控制特需服务。严格控制特需服务。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第一章第一章 医院功能任务医院功能任务三、承担政府指令性任务三、承担政府指令性任务1.3.1 1.3.1 承担对口支援基层医疗机构的工作承担对口支援基层医疗机构的工作1.3.2 1.3.2 承担传染病防治承担传染病防治1.3.3 1.3.3 健康教育、健康咨询等公益性社会活动健康教育、健康咨询等公益性社会活动1.3.4 1.3.4 完成医院基本运行状况、医疗技术、诊

19、疗信完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送息和临床用药监测信息等相关数据报送二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第一章第一章 医院功能任务医院功能任务四、应急管理四、应急管理1.4.11.4.1承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作和配合突发公共卫生事件防控工作1.4.2 1.4.2 建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。不断完善医院应急管理机制。1.4.3 1.4.3 医院有明确的应对主要突发事件策略，建立

20、医院医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案（应急指挥系统，制定和完善各类应急预案（）。）。1.4.4 1.4.4 开展应急培训和演练。开展应急培训和演练。停电演练。停电演练。1.4.5 1.4.5 合理进行应急物资和设备的储备。合理进行应急物资和设备的储备。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第一章第一章 医院功能任务医院功能任务1.4.3.21.4.3.2编制各类应急预编制各类应急预案。（案。（）【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。不同突发公

21、共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合】符合“C”，并，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部

22、门和本岗位相关职责与流程。各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【A】符合】符合“B”，并，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第一章第一章 医院功能任务医院功能任务五、临床医学教育及科研五、临床医学教育及科研1.5.1 1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务务1.5.2 1.5.2 承担医学院校医学生的临床教学和实承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。习任务

23、或承担本地区全科医师培养。1.5.3 1.5.3 有制度保障开展卫生技术人员的继续有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。医学教育工作。1.5.4 1.5.4 支持鼓励医务人员参与，开展与本区支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，提供适域常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。当的经费、条件与设施，取得成果。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第一章第一章 医院功能任务医院功能任务六、具有承担公立医疗卫生中心功能六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为任务的能力和资源（可选，县医院为必选）必选）1.6.1

24、 1.6.1 承担内公立医疗卫生中心的功能和任务。承担内公立医疗卫生中心的功能和任务。1.6.2 1.6.2 承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。础的农村三级医疗卫生服务网络。1.6.3 1.6.3 学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具有优势明显。有优势明显。1.6.4 1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将医院，达到二级医院标准，应将“达标工作达标工作”任务作任务作为院长目标责任制与医院年度工作

25、计划，有实施方案，为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（专人负责。（）二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第一章第一章 医院功能任务医院功能任务1.6.4.1政府指令的受援政府指令的受援的二级医院，应的二级医院，应将将“达标工作达标工作”任务作为院长目任务作为院长目标责任制与医院标责任制与医院年度工作计划，年度工作计划，有实施方案，专有实施方案，专人负责。（人负责。（）【C】1、受援的二级医院，应将、受援的二级医院，应将“达标工作达标工作”任务作为院长目标责任任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。2、有专

26、人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。、相关人员熟悉实施方案的相关内容。【B】符合】符合“C”，并，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。升。（2）开展）开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急

27、救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。一定提升。【A】符合】符合“B”，并，并1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。显著进步，

28、其能力在本区域具有明显优势。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第二章第二章 医院服务医院服务一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理（）四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、保障患者合法权益（）七、投诉管理：设立或指定专门部门统一接受、 处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（）八、就诊环境管理二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第二章第二章 医院服务医院服务2.3.4.22.3.4.2对急性创伤、农药中对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、中、急

29、性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流点病种的急诊服务流程与服务时限有明文程与服务时限有明文规定，能落实到位。规定，能落实到位。（）【C】1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查急诊服务体系

30、中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。够获得连贯、及时、有效的救治。3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。【B】符合】符合“C”，并，并1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。2.有培训与教育，措施落实到位。有培训与教育，措施落实到位。3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。职能部门知晓

31、与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第二章第二章 医院服务医院服务2.6.1.12.6.1.1患者及其近亲属、授权委托患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。证医务人员履行告知义务。（）【C】1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。

32、2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【B】符合】符合“C”，并，并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。解并在病历中体现。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。措施。【A】符合】符合“

33、B”，并，并持续改进有成效。持续改进有成效。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第二章第二章 医院服务医院服务二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第二章第二章 医院服务医院服务2.7.1.12.7.1.1贯彻落实医院投诉管理办贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行法（试行），实行“首诉首诉负责制负责制”，设立或指定专门，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（答复投诉人。（）【C】1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。话

34、等。2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。法律法规培训和考试，有奖罚措施。4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。有明确的投诉处理时限并得到严格执行。【B】符合】符合“C”，并，并1.实行实行“首诉负责制首诉负责制”，科室、职能部门处臵投诉的职责明确，科室、职能部门处臵投诉的职责明确，有完善的投诉协调处臵

35、机制。有完善的投诉协调处臵机制。2.有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。施。【A】符合】符合“B”，并，并1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。应参加通报会。2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第三章第三章 患者安全患者安全一、确立查对制度，识别患者身份：确

36、保对正确的患者一、确立查对制度，识别患者身份：确保对正确的患者实施正确的操作。（实施正确的操作。（）二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。步骤。三、确立手术安全核查制度：有手术安全核查与手术风三、确立手术安全核查制度：有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（险评估制度与流程。（）四、执行手卫生规范。（四、执行手卫生规范。（）五、加强特殊药物的管理，提高用药安全。五、加强特殊药物的管理，提高用药安全。六、临床六、临床“危急值危急值”报告制度。（报告制度。（）七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。七、防范与减少患者跌倒、坠床等

37、意外事件发生。八、防范与减少患者压疮发生。八、防范与减少患者压疮发生。九、妥善处理医疗安全（不良）事件。（九、妥善处理医疗安全（不良）事件。（）（）（）十、患者参与医疗安全。十、患者参与医疗安全。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第三章第三章 患者安全患者安全3.1.2.13.1.2.1在诊疗活动中，严格在诊疗活动中，严格执行执行“查对制度查对制度”，至少同时使用姓名、至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对年龄两项等项目核对患者身份，确保对正患者身份，确保对正确的患者实施正确的确的患者实施正确的操作。（操作。（）【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发有标本

38、采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。相关人员熟悉上述制度和流程并

39、履行相应职责。【B】符合】符合“C”，并，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别履行查对制度，识别“患者身份患者身份”。【A】符合】符合“B”，并，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。各科室对本科执行查对制度有监管。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第三章第三章 患者安全患者安全3.3.3.13.3.3.1有手术安全核查与手有手术安全核查与手术风险评估制度与流术

40、风险评估制度与流程。（程。（）【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施实施“三步安全核查三步安全核查”，并正确记录：，并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者）第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况

41、、假体、体建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（

42、姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。手术安全核查项目填写完整。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第三章第三章 患者安全患者安全3.3.3.13.3.3.1有手术安全核查与手有手术安全核查与手术风险评估制度与流术风险评估制度与流程。（程。（）【B】

43、符合】符合“C”，并，并1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2.手术核查手术风险评估执行率手术核查手术风险评估执行率95%。【A】符合】符合“B”，并，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第三章第三章 患者安全患者安全3.4.2.13.4.2.1医护人员在临床诊医护人员在临床诊疗活动中应

44、严格遵疗活动中应严格遵循手卫生相关要求循手卫生相关要求（）【C】1.对员工提供手卫生培训。对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100%。【B】符合】符合“C”，并，并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。施。2.洗手正确率洗手正确率90%。【A】符合】符合“B”，并，并不断提高洗手正确率，洗手正确率不断提高洗手正确率

45、，洗手正确率95%。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第三章第三章 患者安全患者安全3.6.2.13.6.2.1严格执行严格执行“危急危急值值”报告制度与报告制度与流程（流程（）【C】1.医技部门相关人员知晓本部门医技部门相关人员知晓本部门“危急值危急值”项目及内容，能够有效识别项目及内容，能够有效识别和确认和确认“危急值危急值”。2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并

46、做好记录。师报告，并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。【B】符合】符合“C”，并，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【A】符合】符合“B”，并，并有网络监控功能，保障危急值报告、处臵及时、有效。有网络监控功能，保障危急值报告、处臵及时、有效。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第三章第三章 患者安全患者安全3.9.2.13.9.2.1有激励

47、措施鼓励医有激励措施鼓励医务人员参加务人员参加“医疗医疗安全（不良）事件安全（不良）事件报告系统报告系统”网上自网上自愿报告活动。愿报告活动。（）【C】1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。罚制度。2.严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定的规定。严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定的规定。【B】符合】符合“C”，并，并激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。【A】符合】符合“B”，并，并医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部医院内

48、医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）医疗安全（不良）事件报告系统事件报告系统”建立网络对接。建立网络对接。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第三章第三章 患者安全患者安全3.9.1.13.9.1.1有主动报告医疗安有主动报告医疗安全（不良）事件的全（不良）事件的制度与工作流程。制度与工作流程。（）【C】1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告每百张开放床位年报告1

49、0 件。件。【B】符合】符合“C”，并，并1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。防范措施。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.每百张开放床位年报告每百张开放床位年报告15 件。件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率医护人员对不良事件报告制度的知晓率95%。【A】符合】符合“B”，并，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告每百张开放床位年报告20 件。

50、件。3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第四章第四章 质量与安全管理质量与安全管理 一、医疗质量管理组织一、医疗质量管理组织首长负责制首长负责制质量与安全管理和持续改进方案质量与安全管理和持续改进方案质量管理组织质量管理组织质量与安全目标质量与安全目标实施指导实施指导检查检查考核评价考核评价质量管理部门质量管理部门质量管理协调机制质量管理协调机制二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量管理和持续改进实施

51、方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质质量指标、持续改进措施量指标、持续改进措施关键环节、重点部门管理标准与措施关键环节、重点部门管理标准与措施质量管理制度、核心制度、诊疗指南、操作规范质量管理制度、核心制度、诊疗指南、操作规范三基三严三基三严医疗风险管理与教育培训医疗风险管理与教育培训应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第四章第四章 质量与安全管理质量与安全管

52、理 三、医疗技术管理：对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操三、医疗技术管理：对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（作的卫生技术人员的授权制度。（）医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法能做什么？可以做什么？谁来做？谁管理？能做什么？可以做什么？谁来做？谁管理？医疗技术风险预警与损害处置医疗技术风险预警与损害处置准入、分级、授权、动态管理准入、分级、授权、动态管理新技术管理新技术管理伦理问题伦理问题二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第四章第四章 质量与安全管理质量与安全管理 二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 4.3.5.1对实

53、施手术、麻醉、对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技创技术操作的卫生技术人员的授权制度。术人员的授权制度。（）【C】1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。术人员实行授权的管理制度与审批程序。2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【B】符合“C”，并1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3.抽查中无一例违反相关规定的行为。【A】符合“B”，并

54、有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）外科外科 10 10 个病种县医院版临床路径个病种县医院版临床路径五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进人员资质、规范诊疗、适宜技术、规范用药（抗菌药物、肠外营养、人员资质、规范诊疗、适宜技术、规范用药（抗菌药物、肠外营养、激素、血液制品、肿瘤化疗市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南激素、血液制品、肿瘤化疗市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）；（试行）；诊疗计划、会诊制度、病历质量与监管（住院天数、超诊疗计

55、划、会诊制度、病历质量与监管（住院天数、超3030天监管）、天监管）、出院指导；出院指导；新生儿室管理符合新生儿病室建设与管理指南（试行）；新生儿室管理符合新生儿病室建设与管理指南（试行）；治疗饮食、营养与健康宣教治疗饮食、营养与健康宣教二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第四章第四章 质量与安全管理质量与安全管理 六、手术治疗管理与持续改进：手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度；病情评估与术前讨论制度，手术治疗计划或方案；（）知情同意、审批制度；外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）；手术记录与术后首次病程记录，离体组织病理检查；术后管理、风险评估与预防；手术质量监管，“非计

56、划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（）二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第四章第四章 质量与安全管理质量与安全管理 二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 4.6.2.2根据临床诊断、病情根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计论，制订手术治疗计划或方案。（划或方案。（）【C】1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。称、可能出现的问题与对策等。3.根据手术治

57、疗计划或方案进行手术前的各项准备。根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 4.6.8.3有有“非计划再次手术非计划再次手术”的监测、原因分析、的监测、原因分析、反馈、整改和控制体反馈、整改和控制体系。（系。（）【C】1.有有“非计划再次手术非计划再次手术”相关管理制度与流程。相关管理制度与流程。2.将控制将控制“非计划再次手术非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。作为对手术科室质量评价的重要指标。3.把

58、把“非计划再次手术非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。重要依据。4.对临床手术科室医师与护士培训。对临床手术科室医师与护士培训。【B】符合“C”，并职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。【A】符合“B”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。七、麻醉管理与持续改进人员配置：科主任-副高级及以上，护士长-中级及以上；麻醉师与手术台21；护士与手术台2.51；每台一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。麻醉医师资格分级、授权管理；定期执业能力评价和再授权制度；专业理论和技能培训，完成继续教育；麻醉前病情评估和

59、讨论、麻醉风险评估、麻醉计划、知情同意、手术安全核查、麻醉记录、麻醉意外与并发症处理、麻醉效果评定；麻醉复苏室管理；疼痛管理；输血与协调；科室质量管理。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第四章第四章 质量与安全管理质量与安全管理 八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）：重症医学科建设与管理指南（试行）人员配置、资格与准入、装备、制度、职责、技术规范、操作规程；入科、出科标准、实行“危重程度评分”。（）医院感染管理相关规定，感染预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（）二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第四章第四章 质量与安全管理质量与安全管理 二级综合医院评审标

60、准二级综合医院评审标准 4.8.2.1有重症医学科工有重症医学科工作制度、岗位职作制度、岗位职责和技术规范、责和技术规范、操作规程。重症操作规程。重症监护患者入住、监护患者入住、出科符合指征，出科符合指征，实行实行“危重程度危重程度评分评分”。（。（）【C】1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。4.有储备药品

61、、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并1.重症监护患者入住、出科符合指征80%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达 20%。3.科室内有定期质量评价。【A】符合“B”，并1.重症监护患者入住、出科符合指征90%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达 30%。3.职能部门履行监管职责。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 4.8.4.1有医院感染管理相关

62、有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质预防与监控方案、质量控制指标，并能切量控制指标，并能切实执行。（实执行。（）【C】1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。等。3.有医疗废物管理相关规定及措施。有医疗废物管理相关规定及措施。4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿

63、管相有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相关制度及措施。关性感染等相关制度及措施。5.落实抗菌药物临床使用相关规定。落实抗菌药物临床使用相关规定。【B】符合“C”，并科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。【A】符合“B”，并1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第四章第四章 质量与安全管理质量与安全管理 九、感染性疾病管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进十、中医管理与持续改进十、中医管理与持续改进十一、康复治疗管

64、理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十四、药事和药物使用管理与持续改进：抗菌药物临床应用管理责任制。十四、药事和药物使用管理与持续改进：抗菌药物临床应用管理责任制。（）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（）十五、临床检验管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进十六、病理管理与持续改进：病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、十六、病理管理与持续改进：病理诊断应按照相应

65、的规范，有复查制度、科内会诊制度。（科内会诊制度。（）十七、医学影像管理与持续改进十七、医学影像管理与持续改进十八、输血管理与持续改进：有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（十八、输血管理与持续改进：有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（）对血库领出血液进行检查核对。（对血库领出血液进行检查核对。（）有输血不良反应及其处理预案，记录及时、）有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（规范。（）二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第四章第四章 质量与安全管理质量与安全管理 十九、医院感染管理与持续改进：有重点环节、重点人群与十九、医院感染管理与持续改进：有重点环节、重点人群与高危

66、险因素的监测。（高危险因素的监测。（）二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）二十三、病历（案）管理与持续改进：病案进行分类编码。（二十三、病历（案）管理与持续改进：病案进行分类编码。（）二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 4.14.5.1抗菌药物临床应用管抗菌药物临床应用管理责任制。（理责任制。（）【C】1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：院长是抗菌药物临床应用管

67、理第一责任人：（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。入工作安排。（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：（1）将抗

68、菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。医师能力评价。（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。【B】符合“C”,并1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。【A】符合“B”,并1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。2.上报信息准确与可追踪溯源。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 4.14.5.7严格医师抗菌药物处严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药

69、方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。物调剂资格管理。（）【C】1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。医师抗菌药物处方权限制度与程序。2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。【B】符合“C”,并1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。【A】符合“B”,并随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一95

70、%。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 4.16.4.1病理诊断应按照相应病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、的规范，有复查制度、科内会诊制度。科内会诊制度。（）【C】1.有规范病理诊断的相关制度与流程。有规范病理诊断的相关制度与流程。2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。检医师。4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。阅片时必须全面，不要遗漏病变。5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。有上级医师会诊制度，并

71、有相应记录。6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。7.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。10.常规诊断报告准确率常规诊断报告准确率95%。【B】符合“C”，并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.常规诊断报告准确率97%。3.主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。【

72、A】符合“B”，并1.常规诊断报告准确率99%。2.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 4.18.5.1有血液贮存质量监测有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制规范与信息反馈的制度。（度。（）【C】1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（1）有计算机管理设施用于血液管理。）有计算机管理设施用于血液管理。（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。完整（电子文档有安全备份）。2.使用血液存放环境符合规定，有监测记

73、录。使用血液存放环境符合规定，有监测记录。（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。标识明显。（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3.输血器械符合国家标准，输血器械符合国家标准，“三证三证”齐全。齐全。4.血袋按规定保存、销毁，有记录。血袋按规定保存、

74、销毁，有记录。5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 4.18.5.1有血液贮存质量监测规范有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。与信息反馈的制度。（）【B】符合】符合“C”，并，并科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。在问题及时整改。【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 4.18.5.2对血库领出血液进行对血库领出血液进行检查核对。（检查核对。（

75、）【C】1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和受血者的血型无误。受血者的血型无误。（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。

76、细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。【B】符合“C”，并输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 4.18.5.5有输血不良反应及有输血不良反应及其处理预案，记录其处理预案，记录及时、规范。及时、规范。（）【C】1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（1）监测

77、输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。理患

78、者的规范。（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：发生了溶血性输血反应。立即查证：1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。可能，该标本应和受血者输

79、血前的标本进行比较。4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 4.18.5.5有输血不良反应及有输血不良反应及其处理预案，记录其处理预案，记录及时、规范。及时、规范。（）（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。病历中。（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，）当输

80、血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。输血科主任应积极参与解决。（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存 7 天，以便出现输天，以便出现输血反应时重新进行测试。血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为 100%。2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标由输血科（血库）主任对相关人员进行确定

81、识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。准和应急措施的再培训与教育。4.相关人员知晓本岗位的履职要求。相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 4.19.3.2有重点环节、重点人有重点环节、重点人群与高危险因素的监群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关尿路、血管导管相关

82、血流、皮肤软组等主血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预要部位感染有具体预防控制措施并实施。防控制措施并实施。（）【C】1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。对性的控制措施。3.手术部位感染（手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。源追踪。4.重症医学科导管相关性血源感染（重症医学科导管相关性血源感染（CRBS

83、I）千日感染率；呼吸机相关）千日感染率；呼吸机相关肺炎（肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。染率，数据来源追踪）。5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。【B】符合“C”，并1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈

84、，并提出整改建议。【A】符合“B”，并1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 4.23.5.1采用卫生部发布的疾病采用卫生部发布的疾病分类分类 ICD-10 与手术操与手术操作分类作分类 ICD-9-CM-3，对，对出院病案进行分类编码出院病案进行分类编码（）【C】1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。疾病分类编码人员有资质与技

85、能要求。3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。【B】符合“C”，并1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。【A】符合“B”，并1.编码员编码准确性不断提高。2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第五章第五章 护理管理护理管理一、确立护理管理组织体系一、确立护理管理组织体系二、护理人力资源管理二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理与改进：优质护理服三、临床护理质量管理与改进：

86、优质护理服务落实到位（务落实到位（）四、护理安全管理四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测五、特殊护理单元质量管理与监测5.3.3.1优质护优质护理服务理服务落实到落实到位。位。（）【C】1.医院成立由医院成立由“一把手一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。具体的工作职责或措施。2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。障措施。3.医院有各级关于护理管理人员和护理

87、骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。方案或计划。4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%，护士知晓率，护士知晓率100%。【B】符合“C”，并1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。2.落实责任制整体护理工作职责。3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。4.每名责任护士平均

88、负责患者数量不超过 8 个。5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。6.优质护理服务病房覆盖率50%。【A】符合“B”，并1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。2.患者与医护人员满意度明显提高。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第五章第五章 护理管理护理管理综合医院评审标准综合医院评审标准 第六章第六章 医院管理医院管理一、依法执业：由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（）二、决策管理：三重一大（）三、目标规划四、人力资源：卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。（）五、

89、信息建设六、财务管理七、医德医风八、后勤保障：水、电、气等后勤保障（）医疗废物处臵和污水处理符合规定。（）消防安全管理。（）九、医学装备：用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（）十、院务公开十一、社会评价一、依法执业按登记诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院遵章守法，规范执业开展法律法规教育卫生技术人员全部具有执业资格（）医疗机构校验与医疗广告规章制度和岗位职责综合医院评审标准综合医院评审标准 第六章第六章 医院管理医院管理6.1.3.1由具备法定资质的经本由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服人员为患者提供诊疗服务。（务。（）【

90、C】1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。本人执业范围开展诊疗活动。3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（含护理、医技）指导下执业。4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事无卫生

91、技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。诊疗活动。【B】符合“C”，并1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。3.研究生、进修生执业管理资料完整。【A】符合“B”，并用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第六章第六章 医院管理医院管理二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制落实三重一大医院管理组织机构设置，岗位职责和决策执行机制，管理问责制工作制度和流程 效能建设，实行目标管理责任制部门协调机制 管理技能培训，掌握管理技能 医院运行与医疗业务指标体系 综合医院评审标准综合医院

92、评审标准 第六章第六章 医院管理医院管理6.2.1.2公立医院应对重大决公立医院应对重大决策、重要干部任免、策、重要干部任免、重大项目投资、大额重大项目投资、大额资金使用等事项（三资金使用等事项（三重一大）须经集体讨重一大）须经集体讨论，集体决策并按管论，集体决策并按管理权限和规定报批与理权限和规定报批与公示，由职工监督。公示，由职工监督。（）【C】1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。资金使用等事项，接受职工监督。2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。重大事项实施前能获得职

93、代会通过，并在决议中有记载。3.“三重一大三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。以公示。【B】符合“C”，并1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率80%。2.相关重大事项应事前充分论证。【A】符合“B”，并“三重一大”相关事项应充分征求并尊重职工代表会的意见。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第六章第六章 医院管理医院管理三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和 中长期发展规划明确医院的功能任务与目标制定医院中长期规划与年度计划 医院总体发展建设规划 医院建筑符合国家建设标准和消防规范综合医院评审标准综合医

94、院评审标准 第六章第六章 医院管理医院管理四、人力资源管理四、人力资源管理人力资源管理部门，人事管理制度人力资源管理部门，人事管理制度 人力资源发展规划、配置方案、人才梯队建设计划人力资源发展规划、配置方案、人才梯队建设计划卫生专业技术人员配置及其结构卫生专业技术人员配置及其结构 专业技术人员具备相应岗位的任职资格专业技术人员具备相应岗位的任职资格人员紧急替代机制人员紧急替代机制 专业技术人员资质的认定与聘用专业技术人员资质的认定与聘用 （）外来短期工作人员的技术资质管理外来短期工作人员的技术资质管理 专业技术人员岗前培训制度专业技术人员岗前培训制度 住院医师规范化培训住院医师规范化培训专业技

95、术人员继续教育制度专业技术人员继续教育制度重点专科的学科建设和人才培养重点专科的学科建设和人才培养重点专科带头人重点专科带头人 职业安全防护职业安全防护 综合医院评审标准综合医院评审标准 第六章第六章 医院管理医院管理6.4.2.1卫生专业技术（医、卫生专业技术（医、护、技）人员资质的护、技）人员资质的认定与聘用。（认定与聘用。（）【C】1.职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。

96、凭、学位、教育和培训等资料复印件）。2.卫生专业技术（医、护、技）人员有明确的岗位职责，并具备卫生专业技术（医、护、技）人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。必须的技术能力。3.卫生专业技术（医、护、技）人员熟悉本人的岗位职责和履职卫生专业技术（医、护、技）人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。要求。【B】符合“C”，并1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括业务水平、工作成绩和职业道德等）进行审核评估。2.有高危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序。3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。【A】符合“B”，并1.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。2.在授权后至少每二年一次

97、的能力与服务品质评价与再授权，作为继续聘用的依据。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第六章第六章 医院管理医院管理五、信息与图书管理五、信息与图书管理院长负责制，机构、人员、制度院长负责制，机构、人员、制度医院管理信息系统（）和医院资源管理信息系统（）医院管理信息系统（）和医院资源管理信息系统（）以及相关子系统以及相关子系统 ，决策支持系统（），决策支持系统（） 临床信息系统（），建立基于电子病历（）的医院信息临床信息系统（），建立基于电子病历（）的医院信息平台平台 信息互联互通、交互共享信息互联互通、交互共享 信息系统的安全保障和患者隐私保护信息系统的安全保障和患者隐私保护信息系统运

98、行维护信息系统运行维护信息化建设经费保障信息化建设经费保障专职技术人员配置及专业培训专职技术人员配置及专业培训 图书馆设置和藏书满足临床科研教学需求，提供网络版医学文献数据图书馆设置和藏书满足临床科研教学需求，提供网络版医学文献数据库检索服务库检索服务 二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第六章第六章 医院管理医院管理六、财务与价格管理五项财务制度医院财务制度（财社2010306号）医院会计制度（财会201027号）基层医疗卫生机构财务制度（财社2010307号）基层医疗卫生机构会计制度（财会201026号）医院财务报表审计指引（中国注册会计师协会，会协20113号）二级综合医院评审标准

99、二级综合医院评审标准 第六章第六章 医院管理医院管理六、财务与价格管理“统一领导，集中管理”的财务管理体制 人员配置合理，岗位职责 规范经济活动决策机制和程序 实现成本核算 控制医院债务规模，加强资产管理 价格管理 招标采购审计工作预算管理 绩效工资管理制度 二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第六章第六章 医院管理医院管理七、医德医风管理 关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行） 卫办发2007296号（2007.12.7）医德医风管理的组织体系 医德医风建设的制度 医院文化建设，植根于服务理念综合医院评审标准综合医院评审标准 第六章第六章 医院管理医院管理八、后勤保障管理后勤保

100、障管理组织、规章制度与人员岗位职责水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要（）物流供应系统满足医院需要医院膳食服务 突发食品安全事件应急预案医疗废物处置与污水处理符合规定。（） 安全保卫 消防安全管理（）特种设备管理 危险品管理。技术人员持证上岗，按技术操作规程工作 环境卫生和无烟医院对外包服务质量与安全实施监督管理综合医院评审标准综合医院评审标准 第六章第六章 医院管理医院管理6.8.2.1水、电、气等后勤保障水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控有具体可行的措施与控制指标。（制指标。（）【C】1.有

101、水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。确，按规定持证上岗。2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员 24 小时值班小时值班制。制。3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修

102、方式和方法。障时的联系维修方式和方法。5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。【B】符合“C”，并有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。【A】符合“B”，并1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。2.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。3.节能降耗工作有成效。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第六章第六章 医院管理医院管理6.8.4.3医疗废物处置和污水处医疗废物处置和污水处理符合规定。（理符合规定。（）【C】1.医疗废物处臵设施设备运转正常，有运行日志。医疗废物处臵设施设备运转正常，有运行日志

103、。2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。录。3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。【B】符合“C”，并职能部门依据相关标准和规范进行监管。【A】符合“B”，并1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。2.无环保安全事故。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第六章第六章 医院管理医院管理6.8.7.1消防安全管理消防安全管理（）【C】1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。2.有消防安全

104、管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。全院职工的消防安全教育。4.每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。5.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓

105、）完好，防火区域隔离符合规范要求。合规范要求。6.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。【B】符合“C”，并1.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。3.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。【A】符合“B”，并医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第六章第六章 医院管理医院管理九、医学装备管理九、医学装备管理关于印发医疗卫

106、生机构医学装备管理办法的通知关于印发医疗卫生机构医学装备管理办法的通知 （2010.3.24）医学装备管理部门医学装备管理部门 技术队伍，人员配置技术队伍，人员配置 工作制度、职责和工作流程工作制度、职责和工作流程 大型医学装备配置、成本效益、临床使用效果、质量等分析大型医学装备配置、成本效益、临床使用效果、质量等分析医疗器械临床使用安全控制与风险管理医疗器械临床使用安全控制与风险管理放射与放疗装备、特殊装备、计量监管放射与放疗装备、特殊装备、计量监管 设备使用人员的操作培训设备使用人员的操作培训 装备完好，保障应急装备完好，保障应急用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态（用于急救

107、、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态（）耗材管理耗材管理科室质量管理科室质量管理综合医院评审标准综合医院评审标准 第六章第六章 医院管理医院管理6.9.6.2用于急救、生命支持系用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持统仪器装备要始终保持在待用状态。（在待用状态。（）【C】1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。需要。2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。【B】符合“C”，并职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。【A】符合“B”

108、，并急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第六章第六章 医院管理医院管理十、院务公开管理医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）中华人民共和国卫生部令 第75号（2010.6.3）自2010年8月1日起施行管理部门、工作制度与程序、 内容、方式医院内部开展院务公开工作 职工行使民主权利，积极参与院务公开综合医院评审标准综合医院评审标准 第六章第六章 医院管理医院管理十一、医院社会评价定期收集院内、外对医院服务的意见和建议实施社会评价指标体系建立社会评价质量控制体系与数据库 开展第三方社会调查与评价 综合医院评审标准综合医院评审标准 第六章第六章

109、医院管理医院管理1.医院评审办法2.医院评审标准3.医院评审策略改革改革 发展发展 提高提高 二级综合医院评审标准解读二级综合医院评审标准解读医院评审策略医院评审策略 综合医院评审标准解读综合医院评审标准解读变观念深化改革规范发展持续提高争等不争级实事求是稳步推进重在落实不弄虚作假转三个转变三个转变:在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；理；在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设

110、转向扩大分配、提高医务人员收入水平。大分配、提高医务人员收入水平。三个提高三个提高:提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。极性。医院评审策略医院评审策略 综合医院评审标准解读综合医院评审标准解读进一步开放医疗服务市场，放宽社会资本举办医疗机构的准入范围，积极引进有实力的企业、境外优质医疗资源、社会慈善力量、基金会、商业保险机构等举办医

111、疗机构，对举办发展非营利性医疗机构给予优先支持。扩大境外资本独资举办医疗机构试点范围。鼓励具有资质的人员（包括港、澳、台地区）依法开办诊所。进一步改善执业环境，落实价格、税收、医保定点、土地、重点学科建设、职称评定等方面政策，有条件的地方可对社会资本举办非营利性医疗机构予以补助。 2015年，非公立医疗机构床位数和服务量达到总量的20%左右。医院评审策略医院评审策略 综合医院评审标准解读综合医院评审标准解读1评审计划学习标准基线调查自我评价持续改进3评审资料清理文档建章立制全院培训重在落实2评审方法PDCADRG-s追踪方法科学管理方法医院评审策略医院评审策略 综合医院评审标准解读综合医院评审标准解读医院评审策略医院评审策略 综合医院评审标准解读综合医院评审标准解读医院评审策略医院评审策略 综合医院评审标准解读综合医院评审标准解读医院评审策略医院评审策略 综合医院评审标准解读综合医院评审标准解读医院评审策略医院评审策略 综合医院评审标准解读综合医院评审标准解读评审申请自评报告千里之行，始于足下不是结束，是开始张振清QQ：1363985137Thank YouThank You！