血浆治疗若干问题的探讨

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1、血浆治疗若干问题的探讨血浆治疗若干问题的探讨上海市血液中心上海市血液中心 钱开诚钱开诚输血医学输血医学u输血是医学发展史上的重要里程碑输血是医学发展史上的重要里程碑u输血是最早获得成功的组织移植输血是最早获得成功的组织移植u输血是现代医学的重要支持手段输血是现代医学的重要支持手段u输血是未来医学的重要载体输血是未来医学的重要载体7/25/20242钱开诚临床输血相关法规临床输血相关法规o中华人民共和国献血法（中华人民共和国献血法（1998）第十三条：医疗机构对临床用血必须进行核查。；第十六条：医疗机构临床用血第十三条：医疗机构对临床用血必须进行核查。；第十六条：医疗机构临床用血应当制定用血计划

2、，应当制定用血计划，遵循合理科学原则遵循合理科学原则。国家鼓励临床用血新技术的研究国家鼓励临床用血新技术的研究和推广和推广o医疗机构临床用血管理办法（医疗机构临床用血管理办法（1999）第五条：医疗机构应当设立临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术第五条：医疗机构应当设立临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导。；第六条：二级以上医院设立输血科（血库），负责计划、储血、指导。；第六条：二级以上医院设立输血科（血库），负责计划、储血、制度执行情况检查、参与临床诊断、治疗与科研制度执行情况检查、参与临床诊断、治疗与科研o临床输血技术规范（临床输血技术规范（2000）总则；输血

3、申请；受血者血样采集与送检；交叉配血；血液入库、核对、储存；总则；输血申请；受血者血样采集与送检；交叉配血；血液入库、核对、储存；发血；输血；附件发血；输血；附件19 7/25/20243钱开诚合理科学输血合理科学输血u现代输血理念现代输血理念u各类血液成分的适应症、指征和输注量各类血液成分的适应症、指征和输注量u相关病例的输血治疗相关病例的输血治疗u输血不良反应的预防、诊断、处理输血不良反应的预防、诊断、处理7/25/20244钱开诚合理科学输血合理科学输血-血浆输注血浆输注u现代输血理念现代输血理念u血浆生理概要及其临床治疗适应症血浆生理概要及其临床治疗适应症u血浆置换疗法血浆置换疗法u被

4、动免疫血浆治疗被动免疫血浆治疗u血浆输注不良反应的预防、诊断、处理血浆输注不良反应的预防、诊断、处理7/25/20245钱开诚现代输血理念现代输血理念u成分输血成分输血u科学、科学、合理用血合理用血7/25/20246钱开诚 成份输血定义成份输血定义 将全血分离，制备成各种高浓度、高纯度的血将全血分离，制备成各种高浓度、高纯度的血液成份制品。根据病情需要有针对性地输注不液成份制品。根据病情需要有针对性地输注不同的血液成份，称为成份输血。同的血液成份，称为成份输血。7/25/20247钱开诚 成份输血的优越性成份输血的优越性uu高效高效uu安全安全uu易于保存易于保存uu节约血液资源节约血液资源

5、7/25/20248钱开诚临床合理用血原则临床合理用血原则u“不可替代时选择不可替代时选择”原则原则u满足生理需要原则满足生理需要原则u风险规避原则风险规避原则7/25/20249钱开诚合理科学输血合理科学输血-血浆输注血浆输注u现代输血理念现代输血理念u血浆生理概要及其临床治疗适应症血浆生理概要及其临床治疗适应症u血浆置换疗法血浆置换疗法u被动免疫血浆治疗被动免疫血浆治疗u血浆输注不良反应的预防、诊断、处理血浆输注不良反应的预防、诊断、处理7/25/202410钱开诚血浆生理概要血浆生理概要血血液液血血 浆浆血血细细胞胞红细胞红细胞白细胞白细胞血小板血小板: 水：水：90909292 血浆蛋

6、白血浆蛋白 溶质溶质：8 81010小分子物质小分子物质营养物质营养物质激素激素代谢产物代谢产物有机物有机物无机盐（电解质）无机盐（电解质）白蛋白白蛋白球蛋白球蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原7/25/202412钱开诚 血浆的构成血浆的构成o体重的体重的 4% （ 40 45 ml / kg 体重）体重）o组成组成F水水 90 %F溶质溶质 10 %l蛋白质蛋白质 7 %l无机盐无机盐 0.9 %l其它有机物其它有机物7/25/202413钱开诚血浆蛋白的主要功能：血浆蛋白的主要功能： 1.1.形成血浆的胶体渗透压形成血浆的胶体渗透压 2.2.运输功能运输功能 3.3.参与凝血和抗凝血功能参与凝血和

7、抗凝血功能 4.4.防御功能防御功能 5.5.营养、缓冲功能营养、缓冲功能 7/25/202414钱开诚 血浆蛋白血浆蛋白 白蛋白白蛋白o白蛋白白蛋白 MW 67000l血浆中含量最多的蛋白血浆中含量最多的蛋白 4048g/Ll血浆总白蛋白血浆总白蛋白F约约 120 gF占人体总白蛋白的占人体总白蛋白的 40 %o功能功能F维持血浆胶体渗透压维持血浆胶体渗透压F运输运输 脂肪酸脂肪酸 胆红质等胆红质等o肝脏合成肝脏合成 正常成人肝脏每日约合成正常成人肝脏每日约合成12g白蛋白，相当白蛋白，相当300ml血浆所含的白蛋白血浆所含的白蛋白o半寿期半寿期 约约 20 天天7/25/202415钱开诚

8、 免疫球蛋白和补体免疫球蛋白和补体o免疫球蛋白免疫球蛋白F免疫球蛋白是一组主要由脾、淋巴结和其他淋巴组织内的桨细免疫球蛋白是一组主要由脾、淋巴结和其他淋巴组织内的桨细胞所产生具有抗体活性的蛋白质胞所产生具有抗体活性的蛋白质 F组成组成 IgG 、IgM、IgA、IgE、IgDF生物学效应：与抗原特异性结合；激活补体；与细胞表面生物学效应：与抗原特异性结合；激活补体；与细胞表面Fc受受体结合；参与免疫调节体结合；参与免疫调节o补体补体F存在于血液和组织液中的一组经活化后具有酶活性的蛋白质存在于血液和组织液中的一组经活化后具有酶活性的蛋白质F组成由组成由30余种可溶性蛋白、膜结合性蛋白和补体受体组

9、成的多分子系统余种可溶性蛋白、膜结合性蛋白和补体受体组成的多分子系统(complement system)。根据补体系统各成分的生物学功能，可将其分为补体根据补体系统各成分的生物学功能，可将其分为补体固有成分、补体调控成分和补体受体（固有成分、补体调控成分和补体受体（CR）F生物学效应有：增强吞噬细胞的趋化性；增加血管的通透性；参与细胞溶解；生物学效应有：增强吞噬细胞的趋化性；增加血管的通透性；参与细胞溶解；参与免疫调节等参与免疫调节等7/25/202416钱开诚 凝血、抗凝血和纤维蛋白溶解系统凝血、抗凝血和纤维蛋白溶解系统u血液凝固：血液由流动的液体状态变成不流动血液凝固：血液由流动的液体状

10、态变成不流动的凝胶状血块的过程的凝胶状血块的过程u抗凝血：阻碍血液凝固的机制抗凝血：阻碍血液凝固的机制u纤维蛋白溶解：纤维蛋白或纤维蛋白原被水解纤维蛋白溶解：纤维蛋白或纤维蛋白原被水解的过程的过程 7/25/202417钱开诚 凝血因子凝血因子血液及其它组织中直接参与凝血的物质称为凝血因子。根据发现的先后顺序，血液及其它组织中直接参与凝血的物质称为凝血因子。根据发现的先后顺序，以罗马数字编号以罗马数字编号7/25/202418钱开诚 血液凝固的机理血液凝固的机理7/25/202419钱开诚 凝血过程凝血过程 (瀑布学说瀑布学说) 凝血过程大体上分为三个基本步骤：凝血过程大体上分为三个基本步骤：

11、 凝血酶原激活物形成凝血酶原激活物形成 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 7/25/202420钱开诚抗凝血机制抗凝血机制 体液抗凝系统中的主要抗凝物质：体液抗凝系统中的主要抗凝物质： 抗凝血酶抗凝血酶 (AT ) 肝素肝素 蛋白质蛋白质 C (PC) 体外的主要抗凝物质体外的主要抗凝物质： 降低血钙浓度而妨碍血液凝固，如：降低血钙浓度而妨碍血液凝固，如：n 草酸盐草酸盐n 柠檬酸盐柠檬酸盐7/25/202421钱开诚纤维蛋白溶解机制纤维蛋白溶解机制概念概念: : 纤维蛋白或纤维蛋白原被纤维蛋白溶解酶纤维蛋白或纤维蛋白原被纤维蛋白溶解酶 （简称纤溶酶）水解

12、的过程，（简称纤溶酶）水解的过程，简称纤溶。简称纤溶。意义意义: :使血液经常保持液态使血液经常保持液态, ,血流通畅血流通畅, ,防血栓形成。防血栓形成。 纤溶的基本过程包括：纤溶的基本过程包括： 纤溶酶原的激活纤溶酶原的激活 纤维蛋白的降解，纤维蛋白的降解，7/25/202422钱开诚 血浆无机物o阳离子阳离子FNa+ 主要主要 140 mMFK+ 4 mMFCa+ 1 mMFMg+ 2 mMo阴离子阴离子FCl 主要主要 103 mMFHCO3- 28 mM7/25/202423钱开诚 血浆碳水化合物血浆碳水化合物o种类种类F葡萄糖葡萄糖 70 105 mg %F其它单糖其它单糖l果糖果

13、糖l半乳糖半乳糖l甘露糖甘露糖F多糖多糖 量少量少o糖蛋白糖蛋白7/25/202424钱开诚 血浆脂质血浆脂质o含量含量 5 mg / mlo主要形式主要形式 脂蛋白脂蛋白7/25/202425钱开诚血浆制品血浆制品u常规血浆制品常规血浆制品F新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 (FFP)F冰冻血浆冰冻血浆(FP)u冷沉淀冷沉淀7/25/202426钱开诚常规血浆输注适应症常规血浆输注适应症u获得性多凝血因子缺乏获得性多凝血因子缺乏u先天性凝血因子缺乏？先天性凝血因子缺乏？u血浆置换血浆置换u被动免疫治疗被动免疫治疗注：注：1、血浆不是维持血液胶渗透压、扩充血容量的最佳途径、血浆不是维持血液胶渗透压、扩

14、充血容量的最佳途径 2、纠正低蛋白血症的首选制剂是白蛋白、纠正低蛋白血症的首选制剂是白蛋白7/25/202427钱开诚血浆不宜单纯用于扩充血容量血浆不宜单纯用于扩充血容量扩容效果不理想血浆增量效力仅76% ，血液动力学改善效果 并不理想(Ahnefeld 1965)具有输血相关风险F输血相关传染性风险：HCV,HBV,HIVF免疫抑制 F输血相关急性肺损伤7/25/202428钱开诚临床常用的胶体溶液 羟乙基淀粉 白蛋白 明胶制剂 右旋糖酐 7/25/202429钱开诚不同液体容量效力的比较7/25/202430钱开诚若干临床输血特例讨论若干临床输血特例讨论u急性大量出血急性大量出血u择期手术

15、择期手术u恶性肿瘤恶性肿瘤u播散性血管内凝血播散性血管内凝血u.7/25/202431钱开诚大量失血的输血抢救（大量输血）大量失血的输血抢救（大量输血）概念概念24小时内输入血液小时内输入血液全身血量全身血量 1 小时内输入血液小时内输入血液1/2全身血量全身血量适应症适应症大血管创伤性断裂大血管创伤性断裂外科手术及手术意外外科手术及手术意外产科意外产科意外7/25/202432钱开诚大量失血的治疗的程序大量失血的治疗的程序首要目标：维持循环容量首要目标：维持循环容量第二目标：保持血氧携带能力第二目标：保持血氧携带能力第三目标：恢复凝血和内环境稳定第三目标：恢复凝血和内环境稳定 美国麻醉学会（

16、ASA）19977/25/202433钱开诚大量输血大量输血紧急大量输血的配血紧急大量输血的配血o5分钟？分钟？o15分钟？分钟？o3045分钟？分钟？WHO临床用血：紧急情况下输注临床用血：紧急情况下输注“O、Rh-”临床输血规范：临床输血规范： Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，阴性和其他稀有血型患者， 应采用自身输血、同型输血或配合型输血应采用自身输血、同型输血或配合型输血 UMSTC:5649例创伤例创伤,8%输输RBC,其中其中11%(50例例)未经交叉配型直接输未经交叉配型直接输入入“O”型型RBC(Hess JR et al,Transfusion,2006,46(5) 7/25

17、/202434钱开诚大大 量量 输输 血血大量输血的血液选择大量输血的血液选择全血？全血？F组织间液缺失组织间液缺失F柠檬酸中毒柠檬酸中毒F大量、多人份异体血浆大量、多人份异体血浆溶血可能、急性肺损伤溶血可能、急性肺损伤FPT-GVHD红细胞悬液红细胞悬液必要时输注血小板、必要时输注血小板、FFP、冷沉淀冷沉淀 7/25/202435钱开诚维持凝血所需的凝血因子水平凝血因子凝血因子最低水平（正常）最低水平（正常）I30-50II20-40V15-25VII5-10VIII25-30IX15-25X10-20XI10XIII2-37/25/202436钱开诚急性失血对血小板的影响（可耐受（可耐受

18、230%230%失血）失血）血小板计数血小板计数15010050失血量/血容量50% 100 150 200 230%7/25/202437钱开诚各凝血因子可耐受的失血量各凝血因子可耐受的失血量o血小板血小板 230% 230% 血容量血容量o纤维蛋白元纤维蛋白元 140%140%o凝血酶原凝血酶原 201%201%oV V 因子因子 229%229%oVIIIVIII因子因子 236%236%7/25/202438钱开诚失血后容量替代治疗步骤失血后容量替代治疗步骤Target controlled replacement Volume loss (%)Colloids + crystallo

19、ids100908070605040302010 + + 红细胞红细胞+ +新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+ + 血小板血小板0晶晶+ +胶胶 7/25/202439钱开诚 血浆输注剂量血浆输注剂量补充凝血因子补充凝血因子1520ml/Kg.BW7/25/202440钱开诚 冷沉淀输注冷沉淀输注u冷沉淀的定义冷沉淀的定义u冷沉淀的组份及含量冷沉淀的组份及含量u冷沉淀输注适应症冷沉淀输注适应症u冷沉淀输注剂量冷沉淀输注剂量7/25/202441钱开诚 冷沉淀的定义冷沉淀的定义 把从把从400ml全血中获得的全血中获得的FFP置于置于04条件下融化，收集得到的冷不融部分称为条件下融化，收集得到的冷不融部

20、分称为冷沉淀。冷沉淀。7/25/202442钱开诚 冷沉淀主要组份及含量冷沉淀主要组份及含量u因子因子VIII促凝活性促凝活性(F VIII：C) 80IUu瑞斯托霉素因子瑞斯托霉素因子(VWF)60IUu纤维蛋白原纤维蛋白原 (F1) 200300mgu纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子 (FXIII)80IUu纤维结合蛋白纤维结合蛋白(Fn)60mg7/25/202443钱开诚 冷沉淀输注的适应症冷沉淀输注的适应症u先天性凝血因子缺乏先天性凝血因子缺乏u甲型血友病甲型血友病u血管性假血友病血管性假血友病(VW病病)u获得性凝血因子缺乏获得性凝血因子缺乏uDICu严重肝病严重肝病u尿毒症尿毒症

21、u等等.?u纤维结合蛋白水平降低纤维结合蛋白水平降低u恶性肿瘤恶性肿瘤u重症感染重症感染 DICu严重创伤、烧伤严重创伤、烧伤u大手术大手术u等等7/25/202444钱开诚 冷沉淀输注剂量冷沉淀输注剂量血友病及其它凝血因子缺乏患者血友病及其它凝血因子缺乏患者FFVIII 20IU/Kg.BW（0.25袋袋/Kg.BW)F纤维蛋白原纤维蛋白原 4080mg/Kg.BW（0.20.4袋袋/Kg.BW)Fn水平低下患者水平低下患者F大剂量法：大剂量法：15mg/Kg . BW（0.25袋袋/Kg.BW)F维持法：维持法：6-7mg/Kg . BW7/25/202445钱开诚合理科学输血合理科学输血

22、-血浆输注血浆输注u现代输血理念现代输血理念u血浆生理概要及其临床治疗适应症血浆生理概要及其临床治疗适应症u血浆置换疗法血浆置换疗法u被动免疫血浆治疗被动免疫血浆治疗u血浆输注不良反应的预防、诊断、处理血浆输注不良反应的预防、诊断、处理7/25/202446钱开诚血浆置换术血浆置换术适应症适应症F自身免疫性疾病自身免疫性疾病 (重症肌无力、肺肾综合征、重症肌无力、肺肾综合征、SLE、 急进性肾炎等急进性肾炎等)F药物、毒物、毒素中毒药物、毒物、毒素中毒 (洋地黄、有机磷等、内毒素洋地黄、有机磷等、内毒素)F急性肝、肾功能衰竭急性肝、肾功能衰竭7/25/202447钱开诚血浆置换术血浆置换术机理

23、机理:F移除血浆中的致病因子移除血浆中的致病因子 (抗体、毒素、滞留代谢产物等抗体、毒素、滞留代谢产物等)F导入缺乏的血浆成分导入缺乏的血浆成分 凝血因子凝血因子 体液免疫因子等体液免疫因子等7/25/202448钱开诚血浆置换术血浆置换术方法：方法：人工单采术人工单采术机械单采术机械单采术7/25/202449钱开诚血浆置换术血浆置换术血浆置换量：血浆置换量：置换全身血浆置换全身血浆清除率清除率60%置换全身血浆置换全身血浆2倍倍 清除率清除率85%全身血浆全身血浆(ml)=体重体重(kg)70(1-Hct)常规：常规：13L/次、间隔次、间隔12日一次日一次35次为一疗程次为一疗程7/25

24、/202450钱开诚血浆置换术血浆置换术置换液：置换液：新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆晶体溶液晶体溶液白蛋白溶液白蛋白溶液血浆蛋白混合液血浆蛋白混合液7/25/202451钱开诚血浆置换术血浆置换术不良反应及其对策：不良反应及其对策：柠檬酸盐反应柠檬酸盐反应 适当补充钙离子适当补充钙离子凝血障碍凝血障碍FFP、凝血因子凝血因子病毒感染病毒感染病毒灭活血浆病毒灭活血浆栓塞脉管炎等栓塞脉管炎等严谨操作严谨操作7/25/202452钱开诚合理科学输血合理科学输血-血浆输注血浆输注u现代输血理念现代输血理念u血浆生理概要及其临床治疗适应症血浆生理概要及其临床治疗适应症u血浆置换疗法血浆置换疗法u被动免疫血浆

25、治疗被动免疫血浆治疗u血浆输注不良反应的预防、诊断、处理血浆输注不良反应的预防、诊断、处理7/25/202453钱开诚被动免疫血清（浆）治疗被动免疫血清（浆）治疗 1890年，德国病理学家Won Behring发现感染病菌的人恢复后血清中会产生一种抗菌成份，给病人注射恢复期病人的血清可以治疗同一种感染性疾病，由此开创了用“康复期血清（浆）”实施被动免疫治疗的先河。 7/25/202454钱开诚被动免疫治疗被动免疫治疗 是指给机体输入含有特异性抗体的免疫 血清、血浆或免疫球蛋白，使机体被动获得特异性免疫力，达到紧急预防或治疗某些感染性疾病的目的治疗方式7/25/202455钱开诚主动免疫与人工被

26、动免疫主动免疫与人工被动免疫区别要点区别要点人工主动免疫人工主动免疫人工被动免疫人工被动免疫免疫物质免疫物质抗原抗原抗体或细胞因子等抗体或细胞因子等免疫出现时间免疫出现时间慢，慢，2-42-4周周快，立即快，立即免疫维持时间免疫维持时间长，数月长，数月- -数年数年短，短，2-32-3周周主要用途主要用途预防预防治疗或紧急预防治疗或紧急预防7/25/202456钱开诚SARS康复期血浆治疗康复期血浆治疗 姜素椿姜素椿，传染病专家。 曾任中国人民解放军302医院传染科主任、副院长、专家组成员。在中枢神经系统、消化系统、呼吸系统及出血热等传染病的诊治方面具有很高的造诣及丰富的经验。 2003年，姜

27、素椿在抢救一位SARS患者时不幸感染SARS，他在自己身上大胆试验，注射了SARS康复者的血清，使病情发生奇迹般的变化，再配合其他药物治疗后，仅23天就康复出院，开创了全国首例用血清来治愈SARS的临床实验，为科学治疗SARS留下了宝贵的临床医学资料和经验。在抗击SARS斗争中，姜素椿被中国人民解放军四总部评为“全军非典型肺炎防治先进个人”，被中组部评为“全国防治非典工作优秀共产党员”,被中国科协授予“防治非典先进科技工作者”称号。 商务印书馆大家专栏 7/25/202457钱开诚香港香港SARS康复期血浆治疗康复期血浆治疗 曾在工作中感染“非典”并已痊愈的中大内科及药物治疗学系副教授郑彦铭，

28、至今已捐出毫升血清救助患者。月初，郑彦铭在威尔斯医院工作时受到感染，他自愿成为中大血清治疗法的试验者。月底，郑彦铭康复出院后很快返回工作岗位，积极参与研究血清疗法。 新华网7/25/202458钱开诚香港中文大学香港中文大学SARS康复期血浆治疗康复期血浆治疗 康复期血浆组康复期血浆组 类固醇激素组类固醇激素组患者数患者数 20 20痊愈痊愈 20 17死亡死亡 0 3死亡率死亡率 0% 15% 人民网 陈少波7/25/202459钱开诚康复期血浆治愈康复期血浆治愈H5N1型禽流感一例型禽流感一例 u患者概况：男性，31岁，既往史无特殊；于2006年6月7日因高热4天（体温39.9），伴寒战，

29、咳嗽，咳痰收治入院。胸部X线摄片示左肺下部有大片模糊影。经RT-PCR检测和气管抽吸物病毒分析确定为A型（H5N1）禽流感病毒。u入院第5天予奥司他韦150 mg bid治疗2天，患者右肺实变影增重而左肺仅有轻度好转。第一次病毒定量测定为患者开始奥司他韦治疗后26小时，H5N1病毒呈高水平复制（1.31105拷贝/ml）状态，次日，在奥司他韦治疗中，病毒复制水平仍呈上升趋势（ 1.68105拷贝/ml）。 钟南山等N Engl J Med 2007, 357: 1450 7/25/202460康复期血浆治愈康复期血浆治愈H5N1型禽流感一例型禽流感一例u入院第八天行H5N1型禽流感康复期血浆治

30、疗：捐献者为2006年2月罹患H5N1型禽流感经治疗后康复的患者。共捐献600 ml康复期血浆，血浆H5N1 病毒中和抗体滴度1:80。 u600ml康复期血浆分3次输注，200mi/次；第一次输注与第二次输注间隔8hr，第二次输注与第三次输注间隔24hr；第一次输入康复期血浆后8hr，患者的病毒复制水平从1.68105拷贝/ml降至1.42104拷贝/ml，第一次输注康复期血浆后32hr（距第二次输注24hr）、病毒检测阴性。患者最终得以康复。uH5N1 病毒中和抗体测定：输注康复期血浆前H5N1 病毒中和抗体阴性，输注血浆后抗体水平逐步增高，至第一次康复期血浆输注5天后，抗体滴度维持在1:

31、401:80之间。 钟南山等N Engl J Med 2007, 357: 1450 7/25/202461康复期血浆治疗甲型康复期血浆治疗甲型H1N1流感的预期流感的预期甲型甲型H1N1流感诊疗方案（流感诊疗方案（2009年第三版）年第三版） 2009.10.12颁布u对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型H1N1流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。对发病1周内的重症和危重病例，在保证医疗安全的前提下，宜早期使用。u推荐用法：一般成人100-200ml，儿童50ml（或者根据血浆特异性抗体滴度调整用量），静脉输入。必要时可重复使用。使用过程中，注意过敏反应。7/25/202

32、462钱开诚合理科学输血合理科学输血-血浆输注血浆输注u现代输血理念现代输血理念u血浆生理概要及其临床治疗适应症血浆生理概要及其临床治疗适应症u血浆置换疗法血浆置换疗法u被动免疫血浆治疗被动免疫血浆治疗u血浆输注不良反应的预防、诊断、处理血浆输注不良反应的预防、诊断、处理7/25/202463钱开诚近代输血医学的关注焦点近代输血医学的关注焦点不断提高输血的疗效不断提高输血的疗效u成分输血成分输血u科学合理用血科学合理用血u血液成分的体外诱导、修饰血液成分的体外诱导、修饰不断降低输血风险不断降低输血风险n技术层面技术层面发展经血传播病原体及免疫血液学检测技术发展经血传播病原体及免疫血液学检测技术

33、发展血液病原体灭活、白细胞滤除、发展血液病原体灭活、白细胞滤除、-射线照射等血液处理技术射线照射等血液处理技术n管理层面管理层面实施无偿献血，根除利益驱动性供血实施无偿献血，根除利益驱动性供血实施体系化质量管理，最大限度杜绝失误事件的发生实施体系化质量管理，最大限度杜绝失误事件的发生7/25/202464钱开诚输血风险免疫反应输血感染疾病红细胞白细胞血小板血浆急性溶血迟迟发发性性溶溶血血发免 G热疫 V 抑 H 制 D血输小血板后输紫注癜无效急 过性 敏肺 反损 应伤乙 丙 爱 人 C 其型 型 滋 类 M 它肝 肝 病 T V 病 炎 炎 细 感 原 胞 染 体 白 血 病7/25/2024

34、65钱开诚输血相关病毒感染风险输血相关病毒感染风险病毒标记物检测技术的局限性病毒标记物检测技术的局限性 窗口期窗口期 WP 试剂敏感性试剂敏感性检测病毒种类的局限性检测病毒种类的局限性 检测：检测：HBV HCV HIV 未检测未检测 ：HTLV CMV EBV B19 新病毒不断被发现新病毒不断被发现 SARS? WNV仅仅2003 年，美国年，美国CDC 报告报告WNV感染感染97862例例,导致导致264人死亡人死亡;其中其中61例可能与输血有关例可能与输血有关, 21例被确认为例被确认为输血感染，输血感染，(其中其中6人死亡人死亡)。 7/25/202466钱开诚受受血血者者感感染染百

35、百分分比比%7/25/202467钱开诚病毒性输血传染病发生机率病毒性输血传染病发生机率病毒性输血传染病发生机率病毒性输血传染病发生机率o美国美国 HIV 1：676,000 HCV 1 : 103000 HTLV 1: 641,000 HBV 1: 63,000 输血相关病毒感染机率输血相关病毒感染机率 1 : 34,000 (其中其中1/1000死死亡亡) Schreiber,GB,et al, NEJM,334:1685,1998 7/25/202468钱开诚美国生活风险美国生活风险美国生活风险美国生活风险( (年死亡机率年死亡机率年死亡机率年死亡机率) ) 主动生活风险主动生活风险o吸

36、烟吸烟 1:200o驾驶汽车驾驶汽车 1:10,000o摩托车比赛摩托车比赛 1:50o赛马赛马 1:740o怀孕怀孕 1:4,350 被动生活风险被动生活风险o交通意外交通意外 1:20,000o地震地震 1:588,000o流行感冒流行感冒 1:5000oPTCA 1:200 o术后感染术后感染 1:1,200 o输血感染输血感染 1:34,0007/25/202469输血传播病毒性疾病o全球目前受全球目前受感染人数感染人数: 约约 5.8 亿亿FHBV 3.71 亿亿1.2亿亿(32%)FHCV 1.77 亿亿3800万万(21%)FHIV 3300 万万100万万(3%)o因不安全输血

37、引起因不安全输血引起:FHBV 8001600 万万FHCV 230470万万FHIV 150300万万健康报2002.5.31 , CDC 2003WHO / GDBS 1998-99Safe blood starts with me WHO/BCT/01.03 7/25/202470钱开诚FourFour Protecting Walls Protecting Wallsdonor criteriatestingInactivation removalModified from: N Dhingra, 17-18 June 2003Rational Use7/25/202471钱开诚 病毒

38、性输血风险的控制对策病毒性输血风险的控制对策现行对策：现行对策： 推行无偿献血推行无偿献血 严格筛查血液严格筛查血液 提倡科学用血提倡科学用血 消除残留风险的根本对策：消除残留风险的根本对策： 血液制品病毒灭活血液制品病毒灭活 开发血液代用品开发血液代用品 7/25/202472钱开诚严格筛查血液严格筛查血液-NAT 检测的优势检测的优势o直接检测病毒的核酸o缩短病毒检测的“窗口期”o敏感性高HIV markers during early infectionHIV RNA (plasma)HIV Antibody110102030405060708090100HIV p24 Ag16225

39、Days6 DaysTheoretical Infectivity Day 0HIV RNADay 11HIV p24 AgDay 16HIV AntibodyDay 22COURTESY: Dr. G Schreiber, ISBT 20027/25/202474钱开诚HBV markers during early infectionInfectionDay 0HBV DNADay 32 HBsAgDay 59; disappears Day 120HBV DNA (PCR)Anti-HBcInfection1200102030405060708090100110HBsAgALT59COU

40、RTESY: Dr. G Schreiber, ISBT 20027/25/202475钱开诚HCV markers during early infectionHCV RNAAnti-HCV120102030405060708090100 InfectionDay 0 HCV RNADay 12 HCV AntibodyDay 70COURTESY: Dr. G Schreiber, ISBT 20027/25/202476钱开诚NAT 缩短病毒检测窗口期缩短病毒检测窗口期oHIV: 22 to 11 daysoHBV: 59 to 32 daysoHCV: 70 to 12 daysRes

41、idual risk, all donors (US)InfectionResidual risk from:Repeat donorsAll donorsHBV1:205,0001:144,000HCV (without NAT)1:276,0001:199,000HCV (with NAT)1:1,935,0001:1,390,000HIV (without NAT)1:1,468,0001:1,048,000HIV (with NAT)1:2,135,0001;1,525,000HTLV1:2,993,0001:2,230,000 Dodd RY, Notari EP 4th, Stra

42、mer SL.Transfusion. 2002 Aug;42(8):9757/25/2024l如何杜绝已检测病毒的残留感染风险？如何杜绝已检测病毒的残留感染风险？l如何杜绝如何杜绝CMV EBV B19 WNV等未检测病毒经等未检测病毒经 输血传播的风险？输血传播的风险？l如何防范未知病毒经输血传播的风险如何防范未知病毒经输血传播的风险？血液成分病毒灭活血液成分病毒灭活7/25/202479钱开诚 病毒性输血风险的控制对策病毒性输血风险的控制对策现行对策：现行对策： 推行无偿献血推行无偿献血 严格筛选血液严格筛选血液 提倡科学用血提倡科学用血 消除残留风险的根本对策：消除残留风险的根本对策：

43、 血液制品病毒灭活血液制品病毒灭活 开发血液代用品开发血液代用品 7/25/202480钱开诚血液成分病毒灭活方法血液成分病毒灭活方法血浆病毒灭活血浆病毒灭活湿热法（巴士德法）湿热法（巴士德法）有机溶剂有机溶剂/洗涤剂洗涤剂(Solvents/Detergents）亚甲兰光化学法（亚甲兰光化学法（MB-P）S-59光化学法光化学法核黄素光化学法核黄素光化学法红细胞病毒灭活红细胞病毒灭活血卟啉、酞菁化合物、部化菁血卟啉、酞菁化合物、部化菁 酚噻嗪类化合物（酚噻嗪类化合物（MB、DMMB） + 可见光照射可见光照射FRALE S303+PH调节调节PEN110血小板病毒灭活血小板病毒灭活硫堇硫堇+

44、可见光照射（可见光照射（Thionine-I）8-甲氧补骨脂甲氧补骨脂+UVA（8-MOP-UVA）S-59+UVA核黄素核黄素 7/25/202481钱开诚血液病毒灭活方法评价原则能有效灭活病毒能有效灭活病毒 指示病毒：指示病毒：HIV、DHBV、Sindbis、VSV、脊髓灰质炎病毒脊髓灰质炎病毒 方法：细胞病变法、动物感染、方法：细胞病变法、动物感染、PCR对血液成分活性及功能无明显不良影响对血液成分活性及功能无明显不良影响 血浆：凝血因子、血浆蛋白回收率、蛋白质免疫原性血浆：凝血因子、血浆蛋白回收率、蛋白质免疫原性. 红细胞：溶血、红细胞：溶血、K+逸出、逸出、ATP、2,3-DPG、

45、形态积分、体内回收率形态积分、体内回收率 血小板：血小板：HSR、形态积分、聚集率、形态积分、聚集率、CCI.对人体安全对人体安全 急性毒性、慢性毒性、急性毒性、慢性毒性、基因毒性基因毒性 适用于单袋血液成分处理适用于单袋血液成分处理7/25/202482钱开诚近年关注的血液病毒灭活方法亚甲兰光化学法（亚甲兰光化学法（MB-P）S-59光化学法光化学法核黄素光化学法核黄素光化学法FRALE S303+PH调节调节PEN1107/25/202483钱开诚亚甲兰光化学病毒灭活亚甲兰光化学病毒灭活机理机理o 破坏病毒核酸破坏病毒核酸o 破坏病毒包膜破坏病毒包膜7/25/202484钱开诚MB-PMB

46、-P病毒灭活机理病毒灭活机理LIGHTLIGHTMBMBMBMB7/25/202485钱开诚亚甲兰的安全性亚甲兰的安全性亚甲兰是国家药典收录的静脉输注药物亚甲兰是国家药典收录的静脉输注药物1000ml血浆含血浆含380m380mg亚甲兰，仅是临床常用成人输注量的亚甲兰，仅是临床常用成人输注量的1/600 适应症适应症 MB常用剂量常用剂量 给药途径给药途径高铁血红蛋白症高铁血红蛋白症 50250mg/50kg 静脉静脉 甲状腺染色甲状腺染色 50250mg/50kg 静脉静脉 血浆病毒灭活血浆病毒灭活 0.38mg/1000ml 静脉静脉 7/25/202486钱开诚MB-PMB-P血浆病毒灭

47、活的效果血浆病毒灭活的效果血浆病毒灭活的效果血浆病毒灭活的效果照射时间照射时间051030600.001.002.003.004.005.006.007.008.009.00logTCID5051060MB+荧光照射不同时间含荧光照射不同时间含VSV，Sindbis病毒血浆病毒血浆logTCID50变化变化SINDBISVSV7/25/202487钱开诚MB-PMB-P对对HCV-RNA NS-5HCV-RNA NS-5的作用的作用7/25/202488钱开诚MB灭活后病毒灭活后病毒残留量残留量(%)100 80 60 40 20 0灭活时间灭活时间(分钟分钟) 未处理未处理 5 30标本病毒

48、灭活前后血浆HCV-RNA浓度o病毒灭活动力学曲线病毒灭活动力学曲线7/25/202489钱开诚2.RNA病毒-HCV的FQ-PCRPCR Amp/Cycle Chart7/25/202490钱开诚 MB-P对DHBV-DNA病毒的灭活效果o方法方法: 受试样品接种雏鸭，观察感染情况受试样品接种雏鸭，观察感染情况 对照样品对照样品:含不同滴度含不同滴度DHBV的人血浆的人血浆 实验样品实验样品:经亚甲蓝光化学处理的含不同滴度经亚甲蓝光化学处理的含不同滴度DHBV的人血浆的人血浆 o 结果结果: 未经未经MB-P处理的含不同滴度处理的含不同滴度DHBV的人血浆均感染雏鸭的人血浆均感染雏鸭 经经M

49、B-P处理，可使血浆中处理，可使血浆中DHBV的的TcID50下降下降106- 107.7/25/202491钱开诚MB-P对对CMV的灭活效果 未灭活未灭活CMV感染人胚肺细胞感染人胚肺细胞 灭活灭活CMV未感染人胚肺细胞未感染人胚肺细胞 7/25/202492钱开诚 MB-PMB-P对血浆凝血因子的影响对血浆凝血因子的影响对血浆凝血因子的影响对血浆凝血因子的影响05101530Fir回收率:C回收率:C回收率707580859095100(%)照射时间照射时间MB+荧光照射对部分凝血因子的影响荧光照射对部分凝血因子的影响7/25/202493钱开诚MB-PMB-P处理对血浆蛋白免疫原性的影

50、响处理对血浆蛋白免疫原性的影响7/25/202494钱开诚MB-P MB-P 血浆临床输注（血浆临床输注（血浆临床输注（血浆临床输注（1000,0001000,000单位）单位）单位）单位）o无不良输注反应无不良输注反应o治疗效果良好治疗效果良好7/25/202495钱开诚MB-PMB-P血浆病毒灭活技术提要血浆病毒灭活技术提要u亚甲蓝添加精度亚甲蓝添加精度 10.1mol/L10.1mol/Lu光照剂量范围光照剂量范围30,00030,00038,000lx38,000lxuMBMB滤除材料滤除材料疏水性材质和碳纤维吸附材质疏水性材质和碳纤维吸附材质（保证血浆有效成分回收率）（保证血浆有效成

51、分回收率）uMBMB滤除率滤除率 85%85%u灭菌方法灭菌方法 高压蒸汽灭菌（无毒）高压蒸汽灭菌（无毒）u病毒灭活有效性验证病毒灭活有效性验证7/25/202496钱开诚DNA or RNAof pathogenAmotosalen(S-59)DockingPermanent CrosslinkingUVA IlluminationS-59光化学病原体灭活机理7/25/202497钱开诚S-59光化学病原体灭活技术特点特点适用于血小板和血浆病毒灭活、不适用于红细适用于血小板和血浆病毒灭活、不适用于红细胞病毒灭活胞病毒灭活尚能同时灭活多种细菌及尚能同时灭活多种细菌及T淋巴细胞淋巴细胞 7/25

52、/202498钱开诚S-59光化学病原体灭活技术的进展建立了建立了S-59+UVA血小板和血浆病毒灭活方法血小板和血浆病毒灭活方法实验室及动物模型验证了病毒灭活的有效性实验室及动物模型验证了病毒灭活的有效性证实对血小板和血浆的体外质量指标及动物体证实对血小板和血浆的体外质量指标及动物体内回收率无明显不良影响内回收率无明显不良影响期临床试验结果表明经期临床试验结果表明经S-59光化学处理的血光化学处理的血小板和血浆具有良好的疗效和安全性小板和血浆具有良好的疗效和安全性7/25/202499钱开诚核黄素光化学病毒灭活机理机理多环平面结构的芳香族化合物多环平面结构的芳香族化合物,易穿透细胞膜和病毒易

53、穿透细胞膜和病毒包膜，插入病毒的核酸包膜，插入病毒的核酸在接受了在接受了UVA或可见光提供的能量后或可见光提供的能量后,发生电子转移发生电子转移,使鸟嘌呤碱基氧化并形成共价加成化合物，阻止核酸使鸟嘌呤碱基氧化并形成共价加成化合物，阻止核酸的转录、复制的转录、复制进一步的反应可使核酸骨架链断裂进一步的反应可使核酸骨架链断裂,使病毒、细菌、使病毒、细菌、 T淋巴细胞等病原体失活淋巴细胞等病原体失活 7/25/2024100钱开诚核黄素光化学病毒灭活机理示意图Illumination reaction breaks DNARiboflavin intercalates into DNANormal

54、pathogen DNA7/25/2024101钱开诚核黄素光化学病毒灭活特点特点能灭活脂质包膜病毒和非脂质包膜病毒及多种细菌能灭活脂质包膜病毒和非脂质包膜病毒及多种细菌无残留生物毒性无残留生物毒性期望适用于血小板、血浆及红细胞病毒灭活期望适用于血小板、血浆及红细胞病毒灭活7/25/2024102钱开诚核黄素光化学病毒灭活进展概要实验提示该方法病毒灭活效果良好，对血小板和红细胞的实验提示该方法病毒灭活效果良好，对血小板和红细胞的功能、活力、形态及血浆有效组分无明显不良影响功能、活力、形态及血浆有效组分无明显不良影响能有效灭活能有效灭活T淋巴细胞，预期可用于预防淋巴细胞，预期可用于预防PT-GV

55、HDDVHD核黄素光化学血浆及血小板病原体灭活已获准在欧洲使用核黄素光化学血浆及血小板病原体灭活已获准在欧洲使用 （2008、10 CE Mark ）核黄素光化学红细胞原体灭活的研究尚处于实验室阶段核黄素光化学红细胞原体灭活的研究尚处于实验室阶段7/25/2024103钱开诚血液病原体灭活研究的发展取向病毒灭活病毒灭活 病原体灭活病原体灭活 以病毒灭活为焦点、兼顾细菌、寄生虫、以病毒灭活为焦点、兼顾细菌、寄生虫、T细胞等病原体的细胞等病原体的 灭活灭活血液成分病原体灭活血液成分病原体灭活 全血病原体灭活全血病原体灭活 能有效灭活病原体；对红细胞、血小板、血浆均无能有效灭活病原体；对红细胞、血小

56、板、血浆均无 明显损伤明显损伤有望最终克服输血感染性疾病病有望最终克服输血感染性疾病病7/25/2024104钱开诚7/25/2024105钱开诚7/25/2024106钱开诚展望展望血浆病原体灭活血浆病原体灭活建立了成熟的方法，经亚甲蓝光化学病毒灭活处理的血浆建立了成熟的方法，经亚甲蓝光化学病毒灭活处理的血浆已临床应用逾十年，效果良好已临床应用逾十年，效果良好 血细胞病原体灭活血细胞病原体灭活两项血小板病原体灭活技术已在欧洲获准进入临床两项血小板病原体灭活技术已在欧洲获准进入临床,红细红细胞病原体灭活的研究尚有待突破，胞病原体灭活的研究尚有待突破，全血病原体灭活已开始初期研究全血病原体灭活已

57、开始初期研究有望最终克服输血感染性疾病病有望最终克服输血感染性疾病病7/25/2024107钱开诚SHOT输血不良反应报告输血不良反应报告7/25/2024108钱开诚输 血 相 关 急 性 肺 损 伤症状及体征症状及体征 输血后输血后14小时内出现急进性呼吸衰竭伴发热小时内出现急进性呼吸衰竭伴发热 呼吸浅快、短促、呼吸功增加及紫绀等；呼吸音低钝；呼吸浅快、短促、呼吸功增加及紫绀等；呼吸音低钝； 胸片示肺部弥散性阴影，心脏不扩大，血管无出血胸片示肺部弥散性阴影，心脏不扩大，血管无出血发病机理发病机理 输入血浆中含有抗白细胞抗体输入血浆中含有抗白细胞抗体 受血者体内抗异体白细胞抗体受血者体内抗异

58、体白细胞抗体 肺血管缺血后再灌注肺血管缺血后再灌注 激活的白细胞黏附于肺毛细血管内皮、释放炎性介质激活的白细胞黏附于肺毛细血管内皮、释放炎性介质 吸引粒细胞吸引粒细胞 肺循环粒细胞不断聚集肺循环粒细胞不断聚集 释放释放ROS、蛋白水解酶、血管活性物质等蛋白水解酶、血管活性物质等 血管收缩、末梢血管堵塞、血管壁通透性增加血管收缩、末梢血管堵塞、血管壁通透性增加 肺水肿、肺组织损肺水肿、肺组织损伤伤 7/25/2024109TRALI-胸片胸片7/25/2024110 输 血 相 关 急 性 肺 损 伤临床表现临床表现 病例数病例数 %须吸氧支持须吸氧支持 36 100气管切开气管切开- -呼吸机

59、呼吸机 26 72肺水肿肺水肿 快速消退快速消退 ( 7days) 6 17死亡死亡 2 6 Popovsly &Moor, Transfusion: 25, 573 (1985)7/25/2024111输 血 相 关 肺 损 伤发病几率发病几率ND死亡率死亡率 5%25%。 美国：美国：死亡率死亡率20.1%，输血相关死亡原因中列第三位，输血相关死亡原因中列第三位， 占输血相关总死亡报告病例总数的占输血相关总死亡报告病例总数的9%（FDA） 英国：英国：死亡率死亡率25%(SHOT)，占严重输血不良反应报告总数占严重输血不良反应报告总数 的第四位的第四位(6.7%)和死因的第二位，和死因的第

60、二位， 7/25/2024112钱开诚FDA: 严重输血反应的平均死亡率严重输血反应的平均死亡率(2000 2004)oTRALIF20.1%oABO/Hemolytic Transfusion ReactionsF13.9%oBacterial ContaminationF11.8%L Holness: FDA, 2004 TRALI Consensus Conference7/25/2024113钱开诚SARS死亡率死亡率 2002.11.12003.7.31全球全球SARS累计发病、死亡数累计发病、死亡数（ WHO网站网站2004年年4月月21) 发病数发病数 死亡数死亡数 死亡率死亡率

61、 8096 774 9.56% 7/25/2024114钱开诚输血相关急性肺损伤的预防输血相关急性肺损伤的预防输注不含抗白细胞抗体的血液输注不含抗白细胞抗体的血液合理把握血浆治疗适应症和指征合理把握血浆治疗适应症和指征输注滤除白细胞的血液输注滤除白细胞的血液体外循环中加设白细胞过滤装置体外循环中加设白细胞过滤装置7/25/2024115钱开诚建议建议o医学科学尤其是临床医学、免疫学和基因技术等医学科学尤其是临床医学、免疫学和基因技术等学科的快速发展，势必对输血医学提出新的要求学科的快速发展，势必对输血医学提出新的要求并推动其发展，输血医学的发展又有助于促进其并推动其发展，输血医学的发展又有助于促进其它临床学科的发展，输血医学在这种因果关系的它临床学科的发展，输血医学在这种因果关系的推动下仍将不断出现新的观念、方法和制品，建推动下仍将不断出现新的观念、方法和制品，建议临床医生适时更新输血知识。议临床医生适时更新输血知识。7/25/2024116钱开诚谢谢 谢谢 ！7/25/2024117钱开诚