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1、急性冠脉综合症 Acute Coronary Syndrome，ACS 厦门海沧医院厦门海沧医院 刘刘 洁洁主要内容一. 概述二. 诊断（心电图）三. 院前急救及进一步治疗 冠心病冠心病 （coronary heart disease CHDcoronary heart disease CHD）又名缺血性心脏病又名缺血性心脏病, ,因各种原因引起冠状动脉因各种原因引起冠状动脉血供减少，致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。血供减少，致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。冠心病临床分型冠心病临床分型 无症状型无症状型 无症状，有无症状，有ECGECG或造影改变或造影改变 心绞痛心绞痛 胸骨后疼痛胸骨后疼痛 心肌
2、梗死心肌梗死 冠脉完全闭塞冠脉完全闭塞 缺血型心肌病缺血型心肌病 心肌纤维化心肌纤维化, ,表现为心脏增表现为心脏增 大，心力衰竭和心律失常大，心力衰竭和心律失常 猝死猝死 突然死亡突然死亡急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS)ACS)与斑块不稳定有关与斑块不稳定有关斑块破裂或斑块破裂或/ /和血栓形和血栓形成是根本原因成是根本原因。 稳稳定斑定斑块块1 12 23 3n nACSACS中决定未来重要心血管事件危险性主要取决于斑块的中决定未来重要心血管事件危险性主要取决于斑块的中决定未来重要心血管事件危险性主要取决于斑块的中决定未来重要心血管事件危险性主要取决于斑块的类型类型类型类型与性质与
3、性质与性质与性质，而不是斑块所致的血管腔狭窄程度。，而不是斑块所致的血管腔狭窄程度。，而不是斑块所致的血管腔狭窄程度。，而不是斑块所致的血管腔狭窄程度。n n急性冠脉综合症：急性冠脉综合症：不稳定型心绞痛非ST段抬高性心肌梗死ST段抬高性心肌梗死猝死 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛包括：1 1。初发劳力型心绞痛：初发劳力型心绞痛：病程在病程在2 2个月内新发生的心绞痛（从无个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。2 2。恶化劳力型心绞痛：恶化劳力型心
4、绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显降低。加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显降低。3 3。静息心绞痛：静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在一个月内。相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在一个月内。4 4。梗死后心绞痛：梗死后心绞痛：指指AMIAMI发病发病2424小时后至小时后至1 1个月内发生的心绞个月内发生的心绞痛。痛。5 5。变异型心绞痛：变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心休息或一般活动时发生的
5、心绞痛，发作时心电图显示电图显示STST段暂时性抬高。段暂时性抬高。不稳定性心绞痛诊断不稳定性心绞痛诊断（1 1）应根据心绞痛发作的性质、特点、发作时体征和发作）应根据心绞痛发作的性质、特点、发作时体征和发作时心电图改变以及冠心病危险因素等，结合临床时心电图改变以及冠心病危险因素等，结合临床综合综合判判断，以提高诊断的准确性。断，以提高诊断的准确性。 （2 2）发作时）发作时心电图心电图STST段抬高和压低的动态变化最段抬高和压低的动态变化最具诊断价具诊断价值，应及时记录发作时和症状缓解后的值，应及时记录发作时和症状缓解后的心电图心电图: :动态动态STST段水平型或下斜型压低段水平型或下斜型
6、压低1mm1mm或或STST段抬高（肢体导联段抬高（肢体导联1mm1mm，胸导联，胸导联2mm2mm）有诊断意义。）有诊断意义。若发作时倒置的若发作时倒置的T T波呈伪性改变波呈伪性改变( (假正常化假正常化) )，发作后，发作后T T波恢复原倒置状态；波恢复原倒置状态；或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T T波深倒，波深倒，在排除非在排除非QQ波性波性AMIAMI后结合临床也应考虑后结合临床也应考虑UAUA的诊断。的诊断。当当发作时心电图显示发作时心电图显示STST段压低段压低0.5mm0.5mm但但1mm120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐
7、I,证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa,证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa,证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGOGaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.STEMI患者直接患者直接PCI指征指征推荐类别推荐类别证据级别证据级别缺血症状发生12小时IA缺血症状发生12小时，存在溶栓禁忌，无论转运延迟时间IB心源性休克或急性严重心力衰竭，无论发生心肌梗死时间IB症状发生后12至24小时仍存在持续缺血证据IIaB无血流动力学障碍患者行直接PCI同时干预非梗死相关血管III：有害BJAmC
8、ollCardiol2013;61:xxx-xxx.n n直接PCI是优选再灌注治疗措施行直接行直接PCI患者抗血小板治疗：阿司匹林患者抗血小板治疗：阿司匹林推荐类别推荐类别证据级别证据级别阿司匹林162-325mg负荷剂量IB81-325mg维持剂量（终生）*IA81mg为优选维持剂量*IIaB*与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为81mg/dJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.行直接行直接PCI患者抗血小板治疗：患者抗血小板治疗：GP IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂静脉静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂与受体拮抗剂与UFH联用联用推荐类别推荐类别证据级别证据
9、级别阿昔单抗：0.25-mg/kg静脉推注，随后0.125mcg/kg/min(最大10mcg/min)维持IIaA替罗非班：25-mcg/kg静脉推注，随后0.15mcg/kg/min维持IIaB在CrCl30ml/min患者，剂量减半依替巴肽：（两次推注）：180-mcg/kg静脉推注，后2mcg/kg/min维持；第二次180-mcg/kg推注为首次推注后10分钟IIaB在CrCl50ml/min患者，剂量减半避免在透析患者中使用在导管室前给予静脉GPIIb/IIIa受体拮抗剂IIbB冠状动脉内阿昔单抗：0.25-mg/kg静脉推注IIbBJAmCollCardiol2013;61:xx
10、x-xxx.行直接行直接PCI患者抗凝治疗患者抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗推荐类别推荐类别证据级别证据级别UFH如果计划应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂:50-70U/kg静脉推注以获得治疗ACT*IC如果不应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂:70-100U/kg静脉推注以获得治疗ACT#IC比伐卢定：0.75mg/kg静脉推注，随后1.75mg/kg/h维持，无论是否应用UFH。需要时，可再给予0.3mg/kg/h静脉推注若CrCl120分钟，符合以分钟，符合以下情况可行溶栓治疗下情况可行溶栓治疗推荐类别推荐类别证据级别证据级别缺血症状12小时IA症状发生后12-24小时仍存在持续缺血证据或血
11、流动力学不稳定IIaCST段压低，除非高度怀疑存在后壁心肌梗死或同时存在aVR导联ST段抬高III:有害BJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.溶栓后或未接受再灌注治疗患者，溶栓后或未接受再灌注治疗患者，梗死相关动脉的梗死相关动脉的PCI指征指征推荐类别推荐类别证据级别证据级别心源性休克或急性重度心力衰竭IB出院前非侵入性缺血评估为中高危患者IC自发性或轻微活动诱发心肌缺血IC溶栓失败或溶栓后再闭塞（尽快）IIaB溶栓成功后稳定*患者，理想时间为3-24小时IIaB溶栓成功24小时后稳定*患者IIbB心肌梗死24小时后稳定患者，对完全闭塞的梗死动脉行延迟PCIIII：无获
12、益B*临床稳定定义为无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性心动过速和自发缺血症状JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.急诊急诊CABG指征及抗血小板药物应指征及抗血小板药物应用用STEMI患者行急诊患者行急诊CABG的指征的指征推荐类别推荐类别证据级别证据级别如果冠脉情况不能行PCI，且患者存在持续或复发缺血症状、心源性休克、重度心力衰竭或其他高危特征IB在行机械性修补术时，可对STEMI患者行CABGIB需要急诊CABG的患者，如果存在血流动力学不稳定，可应用机械性循环辅助装置IIaB不能行不能行PCI或溶栓治疗的或溶栓治疗的STEMI患
13、者，无心源性休克，若症状患者，无心源性休克，若症状发生发生6小时内可考虑行急诊小时内可考虑行急诊CABGIIbC行急诊行急诊CABG患者的抗血小板药物停药时间患者的抗血小板药物停药时间推荐类别推荐类别证据级别证据级别急诊CABG前不需停用阿司匹林IC如果可能，行体外循环下CABG的患者，氯吡格雷或替格瑞洛至少需停药24小时IB短效GPIIb/IIIa（依替巴肽和替罗非班）至少停用2-4小时IB阿昔单抗至少停用12小时IB在停用氯吡格雷或替格瑞洛24小时内，可考虑行非体外循环下CABG，特别是当再血管化获益大于出血风险时IIbB氯吡格雷或替格瑞洛停药5天内，或普拉格雷停药7天内可考虑行CABG，
14、特别是当再血管化获益大于出血风险时IIbCJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.2015 ESC NSTE-ACS指指南南NSTE-ACSNSTE-ACSNSTE-ACSNSTE-ACS：尽早诊断，高危患者尽快手术：尽早诊断，高危患者尽快手术：尽早诊断，高危患者尽快手术：尽早诊断，高危患者尽快手术进一步细化进一步细化进一步细化进一步细化NSTEMINSTEMI侵入侵入侵入侵入治疗风险治疗风险治疗风险治疗风险分层分层分层分层强调高危患者应在强调高危患者应在强调高危患者应在强调高危患者应在2424小时内尽早行侵入治疗小时内尽早行侵入治疗小时内尽早行侵入治疗小时内尽早行侵入治疗
15、对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐推荐等级推荐等级证据级别证据级别存在至少下列一项表现的极高危患者，存在至少下列一项表现的极高危患者，推荐立即侵入治疗（推荐立即侵入治疗（2h）：血流动力学不稳定或心源性休克再发性或药物治疗难于缓解的持续性胸痛危及生命的心律失常或心跳骤停心肌梗死的机械性并发症急性心衰ST-T动态改变，特别是间歇性ST段抬高IC存在至少下列一项表现的高危患者，存在至少下列一项表现的高危患者，推荐早期侵入治疗（推荐早期侵入治疗（140IA存在至少下列一项表现的中危患者，存在至少下列一项表现的中危患者，推荐侵入治疗（推荐侵入治疗（72h）：糖尿病肾功能不
16、全（eGFR60ml/min/1.73m2)LVEF109且140IA无上述风险表现且无再发症状的患者，推荐在决定侵入性检查前行缺无上述风险表现且无再发症状的患者，推荐在决定侵入性检查前行缺血的非侵入性检查（首选影像检查）。血的非侵入性检查（首选影像检查）。IARoffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320流程图形式流程图形式将将危险分层危险分层/转运策略转运策略/介入时机有机结合介入时机有机结合Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093
17、/eurheartj/ehv320症状发作症状发作首次医疗接触首次医疗接触 诊断诊断NSTE-ACSPCI中心中心EMS或非或非PCI中心中心极高危极高危极高危极高危立即转运至立即转运至PCI中心中心高危高危高危高危同一天内转运至同一天内转运至PCI中心中心转运转运中中危危中中危危低危低危低危低危可选转运可选转运风险分层风险分层治疗选择治疗选择立即介入立即介入（2h）早期介入早期介入（24h)介入介入（72h)如果合适如果合适行非侵入性检查行非侵入性检查小结小结ACS症状症状STEMINSTEMI一般措施一般措施急诊急诊PCI紧急溶栓紧急溶栓高危以上高危以上中低危中低危紧急紧急PCI药物强化治疗择期药物强化治疗择期PCI他汀类、他汀类、ACEI、阻滞剂、心肌保护阻滞剂、心肌保护谢谢！谢谢！
