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1、肌肌 松松 药药 的的 临临 床床 应应 用用muscle relaxant目的与要求目的与要求掌握肌松药的运用原那么掌握肌松药的运用原那么熟习肌松药的不良反响并了解常用肌松药熟习肌松药的不良反响并了解常用肌松药的作用特点的作用特点掌握肌松药阻滞性质和深度的评价掌握肌松药阻滞性质和深度的评价概述概述概念：选择性作用于神经肌接头，阻断脊髓前角运概念：选择性作用于神经肌接头，阻断脊髓前角运概念：选择性作用于神经肌接头，阻断脊髓前角运概念：选择性作用于神经肌接头，阻断脊髓前角运动神经元继续发放的激动，从而产生一过性骨骼肌动神经元继续发放的激动，从而产生一过性骨骼肌动神经元继续发放的激动，从而产生一过
2、性骨骼肌动神经元继续发放的激动，从而产生一过性骨骼肌松弛的一种药物，本身无镇痛、觉得消逝等作用。松弛的一种药物，本身无镇痛、觉得消逝等作用。松弛的一种药物，本身无镇痛、觉得消逝等作用。松弛的一种药物，本身无镇痛、觉得消逝等作用。分期：三期一级分期：三期一级分期：三期一级分期：三期一级: :肌肉张力正常肌肉张力正常肌肉张力正常肌肉张力正常 三期二级三期二级三期二级三期二级: :开场松弛开场松弛开场松弛开场松弛 三期三级三期三级三期三级三期三级: :显著松弛，满足插管需求显著松弛，满足插管需求显著松弛，满足插管需求显著松弛，满足插管需求 三期四级三期四级三期四级三期四级: :完全松弛完全松弛完全松
3、弛完全松弛 40404040年代以前，年代以前，年代以前，年代以前，对对对对肌松要求肌松要求肌松要求肌松要求较较较较高的手高的手高的手高的手术术术术，只能，只能，只能，只能经经经经过过过过肌松肌松肌松肌松药药药药加深麻醉来加深麻醉来加深麻醉来加深麻醉来实现实现实现实现，换换换换句句句句话说话说话说话说，是，是，是，是经过经过经过经过添加病人添加病人添加病人添加病人风险风险风险风险来来来来实现实现实现实现的。的。的。的。全身麻醉四大要素：充分全身麻醉四大要素：充分全身麻醉四大要素：充分全身麻醉四大要素：充分镇镇镇镇静，完善静，完善静，完善静，完善镇镇镇镇痛，良痛，良痛，良痛，良好肌松，合理控制好
4、肌松，合理控制好肌松，合理控制好肌松，合理控制应应应应激。激。激。激。 肌松肌松肌松肌松药药药药是复合麻醉中重要的是复合麻醉中重要的是复合麻醉中重要的是复合麻醉中重要的辅辅辅辅助助助助药药药药，也是每个麻醉学，也是每个麻醉学，也是每个麻醉学，也是每个麻醉学专业专业专业专业人人人人员员员员的必修的必修的必修的必修课课课课。神经末梢介质释放神经末梢介质释放乙酰胆碱受体肌肉松驰药的作用原理和分类神经肌肉结合部肌纤维突触泡突触节树突轴突T小管肌浆网乙酰胆碱郎飞氏节髓鞘膜雪旺氏细胞第一节第一节 肌松药的合理运用肌松药的合理运用顺应症顺应症配合麻醉药进展快速诱导及气管插管：使咬肌松配合麻醉药进展快速诱导及
5、气管插管：使咬肌松配合麻醉药进展快速诱导及气管插管：使咬肌松配合麻醉药进展快速诱导及气管插管：使咬肌松弛，声门开大，有利于插管操作弛，声门开大，有利于插管操作弛，声门开大，有利于插管操作弛，声门开大，有利于插管操作浅麻醉下获得称心肌松：需同时进展呼吸管理浅麻醉下获得称心肌松：需同时进展呼吸管理浅麻醉下获得称心肌松：需同时进展呼吸管理浅麻醉下获得称心肌松：需同时进展呼吸管理有利操作，添加心肺功能贮藏：开胸手术防止纵有利操作，添加心肺功能贮藏：开胸手术防止纵有利操作，添加心肺功能贮藏：开胸手术防止纵有利操作，添加心肺功能贮藏：开胸手术防止纵隔摆动，消除自主呼吸，降低根底代谢的隔摆动，消除自主呼吸，
6、降低根底代谢的隔摆动，消除自主呼吸，降低根底代谢的隔摆动，消除自主呼吸，降低根底代谢的30%30%30%30%辅助低温麻醉：可有效防止寒颤，有利于降低代辅助低温麻醉：可有效防止寒颤，有利于降低代辅助低温麻醉：可有效防止寒颤，有利于降低代辅助低温麻醉：可有效防止寒颤，有利于降低代谢及体温下降谢及体温下降谢及体温下降谢及体温下降肌松药的运用原那么肌松药的运用原那么严严密呼吸管理：不能只看呼吸的密呼吸管理：不能只看呼吸的密呼吸管理：不能只看呼吸的密呼吸管理：不能只看呼吸的“ “有或有或有或有或“ “无，无，无，无，更要判更要判更要判更要判别别呼吸通气量能否呼吸通气量能否呼吸通气量能否呼吸通气量能否够
7、够用。用。用。用。合理合理合理合理选择选择用用用用药药：病人的病理生理情况，手：病人的病理生理情况，手：病人的病理生理情况，手：病人的病理生理情况，手术术的部的部的部的部位和位和位和位和时间时间，已，已，已，已备备肌松肌松肌松肌松药药的特点，麻醉的特点，麻醉的特点，麻醉的特点，麻醉药药物的相互物的相互物的相互物的相互作用，拮抗作用，拮抗作用，拮抗作用，拮抗药药运用的程度，以及肌松运用的程度，以及肌松运用的程度，以及肌松运用的程度，以及肌松监测监测的条件的条件的条件的条件和和和和术术中中中中术术后呼吸管理的条件。后呼吸管理的条件。后呼吸管理的条件。后呼吸管理的条件。完善的完善的完善的完善的镇镇痛
8、：本身无麻醉和痛：本身无麻醉和痛：本身无麻醉和痛：本身无麻醉和镇镇痛作用，痛作用，痛作用，痛作用，应应以以以以镇镇痛痛痛痛完善完善完善完善为为前提，不能以病人前提，不能以病人前提，不能以病人前提，不能以病人“ “不不不不动动为满为满足。足。足。足。最小有效量用最小有效量用最小有效量用最小有效量用药药原那么：琥珀胆碱呼吸抑制延伸原那么：琥珀胆碱呼吸抑制延伸原那么：琥珀胆碱呼吸抑制延伸原那么：琥珀胆碱呼吸抑制延伸和脱敏感阻制，再次用和脱敏感阻制，再次用和脱敏感阻制，再次用和脱敏感阻制，再次用药间药间隔的隔的隔的隔的时间时间，要以各，要以各，要以各，要以各药药的作用的作用的作用的作用时间时间而定。而
9、定。而定。而定。掌握肌松掌握肌松掌握肌松掌握肌松规规律，加律，加律，加律，加强监测强监测：临临床察看床察看床察看床察看结结合周合周合周合周围围神神神神经经刺激器的刺激器的刺激器的刺激器的监测监测，呼吸功能、体温、水，呼吸功能、体温、水，呼吸功能、体温、水，呼吸功能、体温、水电电解解解解质质和和和和酸碱平衡酸碱平衡酸碱平衡酸碱平衡监测监测。第二节肌松药的不良反响第二节肌松药的不良反响心血管系统心血管系统神神神神经节组经节组滞：低血滞：低血滞：低血滞：低血压压，如筒箭毒，如筒箭毒，如筒箭毒，如筒箭毒组组胺胺胺胺释释放：低血放：低血放：低血放：低血压压、呼吸道分泌物增多、支气管收、呼吸道分泌物增多、
10、支气管收、呼吸道分泌物增多、支气管收、呼吸道分泌物增多、支气管收缩缩、心、心、心、心动过动过速，如筒箭毒、速，如筒箭毒、速，如筒箭毒、速，如筒箭毒、AtraAtraAtraAtra心心心心脏脏毒碱毒碱毒碱毒碱样样受体阻滞：心率增快，如受体阻滞：心率增快，如受体阻滞：心率增快，如受体阻滞：心率增快，如PLPLPLPL抗迷走作用：只限于心抗迷走作用：只限于心抗迷走作用：只限于心抗迷走作用：只限于心脏脏，肠肠道和血管在高道和血管在高道和血管在高道和血管在高浓浓度度度度时时出出出出现现，如三碘季胺酚，如三碘季胺酚，如三碘季胺酚，如三碘季胺酚去极化肌松去极化肌松去极化肌松去极化肌松药兴奋药兴奋胆碱能受体
11、作用：包括胆碱能受体作用：包括胆碱能受体作用：包括胆碱能受体作用：包括兴奋兴奋交感神交感神交感神交感神经节经节、副交感神、副交感神、副交感神、副交感神经节经节、N1N1N1N1受体、副交感神受体、副交感神受体、副交感神受体、副交感神经节经节后心后心后心后心脏脏毒碱毒碱毒碱毒碱样样受体。受体。受体。受体。胎盘屏障：除潘可罗宁和三碘季胺酚外较少能经过胎胎盘屏障：除潘可罗宁和三碘季胺酚外较少能经过胎胎盘屏障：除潘可罗宁和三碘季胺酚外较少能经过胎胎盘屏障：除潘可罗宁和三碘季胺酚外较少能经过胎盘屏障，琥珀胆碱能迅速水解，不易引起胎儿肌松。盘屏障，琥珀胆碱能迅速水解，不易引起胎儿肌松。盘屏障，琥珀胆碱能迅
12、速水解，不易引起胎儿肌松。盘屏障，琥珀胆碱能迅速水解，不易引起胎儿肌松。中枢神经系统：影响细微，小剂量睡眠，大剂量时兴中枢神经系统：影响细微，小剂量睡眠，大剂量时兴中枢神经系统：影响细微，小剂量睡眠，大剂量时兴中枢神经系统：影响细微，小剂量睡眠，大剂量时兴奋甚至惊厥。奋甚至惊厥。奋甚至惊厥。奋甚至惊厥。其它：高钾血症、术后肌痛、眼内压和颅内压升高。其它：高钾血症、术后肌痛、眼内压和颅内压升高。其它：高钾血症、术后肌痛、眼内压和颅内压升高。其它：高钾血症、术后肌痛、眼内压和颅内压升高。第三节影响肌松药的作用要素第三节影响肌松药的作用要素影响肌松药的药代动力学影响肌松药的药代动力学作用时间作用时间
13、作用时间作用时间 超短效：超短效：超短效：超短效：2-3min,2-3min,2-3min,2-3min,琥珀胆碱琥珀胆碱琥珀胆碱琥珀胆碱 短效：短效：短效：短效：5-7min5-7min5-7min5-7min，美维松，美维松，美维松，美维松 中效：中效：中效：中效：10-20min10-20min10-20min10-20min，卡肌宁、维库溴铵，卡肌宁、维库溴铵，卡肌宁、维库溴铵，卡肌宁、维库溴铵 长效：长效：长效：长效：30-60min30-60min30-60min30-60min，潘可罗宁、三碘季胺酚，潘可罗宁、三碘季胺酚，潘可罗宁、三碘季胺酚，潘可罗宁、三碘季胺酚肾脏去除率：肾脏
14、去除率：肾脏去除率：肾脏去除率：90%90%90%90%三碘季胺酚，三碘季胺酚，三碘季胺酚，三碘季胺酚，60-80%60-80%60-80%60-80%潘可罗宁，潘可罗宁，潘可罗宁，潘可罗宁，40-60%40-60%40-60%40-60%右旋筒箭毒碱，右旋筒箭毒碱，右旋筒箭毒碱，右旋筒箭毒碱，20%20%20%EnfDesN2O IsoEnfDesN2O C.C.部分麻醉药：减少接头前膜乙酰胆碱囊部分麻醉药：减少接头前膜乙酰胆碱囊胞含量，阻断接头后膜钠通道，抑制血浆胞含量，阻断接头后膜钠通道，抑制血浆假性胆碱酯酶活性，抑制肌纤维膜等产生假性胆碱酯酶活性，抑制肌纤维膜等产生神经肌肉传导阻滞作用
15、，加强肌松。神经肌肉传导阻滞作用，加强肌松。抗生素：氨基甙类抗生素加强肌松作用抗生素：氨基甙类抗生素加强肌松作用较强，阻滞作用可为钙离子和抗胆碱酯较强，阻滞作用可为钙离子和抗胆碱酯酶药拮抗；多粘菌素对接头作用最强，酶药拮抗；多粘菌素对接头作用最强，逆转困难。逆转困难。其他：抗心率失常药、降压利尿药、抗其他：抗心率失常药、降压利尿药、抗惊厥药等均不同程度加强肌松作用。惊厥药等均不同程度加强肌松作用。第四节临床运用第四节临床运用琥珀胆碱琥珀胆碱起效快，起效快，起效快，起效快，10-2010-2010-2010-20秒肌颤、秒肌颤、秒肌颤、秒肌颤、30303030秒松弛、秒松弛、秒松弛、秒松弛、50
16、505050秒最正确秒最正确秒最正确秒最正确术后肌松延伸：脱敏感阻滞、假性胆碱酯酶质的异常或术后肌松延伸：脱敏感阻滞、假性胆碱酯酶质的异常或术后肌松延伸：脱敏感阻滞、假性胆碱酯酶质的异常或术后肌松延伸：脱敏感阻滞、假性胆碱酯酶质的异常或酶活性降低、不适当拮抗酶活性降低、不适当拮抗酶活性降低、不适当拮抗酶活性降低、不适当拮抗肌纤维成束收缩肌纤维成束收缩肌纤维成束收缩肌纤维成束收缩高钾血症：正常人高钾血症：正常人高钾血症：正常人高钾血症：正常人0.2-0.5mmol/l0.2-0.5mmol/l0.2-0.5mmol/l0.2-0.5mmol/l，烧伤、破伤风、腹腔，烧伤、破伤风、腹腔，烧伤、破伤
17、风、腹腔，烧伤、破伤风、腹腔感染、脊髓上下运动神经元损伤时，增大感染、脊髓上下运动神经元损伤时，增大感染、脊髓上下运动神经元损伤时，增大感染、脊髓上下运动神经元损伤时，增大5-6mmol/l5-6mmol/l5-6mmol/l5-6mmol/l，2-2-2-2-3 3 3 3周至三个月以内最明显周至三个月以内最明显周至三个月以内最明显周至三个月以内最明显恶性高热：咬肌不松或肌僵恶性高热：咬肌不松或肌僵恶性高热：咬肌不松或肌僵恶性高热：咬肌不松或肌僵类过敏反响：为组胺释放致低血压、心动过缓类过敏反响：为组胺释放致低血压、心动过缓类过敏反响：为组胺释放致低血压、心动过缓类过敏反响：为组胺释放致低血
18、压、心动过缓运用方法运用方法诱导插管：多采用琥珀胆碱，也可采用非诱导插管：多采用琥珀胆碱，也可采用非去极化肌松药预注、先注去极化肌松药预注、先注麻醉维持：可继续静脉点滴琥珀胆碱，也麻醉维持：可继续静脉点滴琥珀胆碱，也可延续静脉注射非去极化肌松药可延续静脉注射非去极化肌松药肌松药的拮抗肌松药的拮抗目的：目的： 1.1.术后呼吸功能尽快恢复以保证平安术后呼吸功能尽快恢复以保证平安 2. 2.处置全麻清醒后肌松残留作用处置全麻清醒后肌松残留作用 时机：时机： 1.1.部分乙酰胆碱受体与肌松药已解脱部分乙酰胆碱受体与肌松药已解脱 2. 2.临床出现自主呼吸或肌颤搐幅度已恢复临床出现自主呼吸或肌颤搐幅度
19、已恢复10-20%10-20%方法：方法：方法：方法： 非去极化肌松药拮抗：添加乙酰胆碱量非去极化肌松药拮抗：添加乙酰胆碱量非去极化肌松药拮抗：添加乙酰胆碱量非去极化肌松药拮抗：添加乙酰胆碱量 1.1.1.1.拮抗剩余肌松量取决于肌松深度拮抗剩余肌松量取决于肌松深度拮抗剩余肌松量取决于肌松深度拮抗剩余肌松量取决于肌松深度 2.2.2.2.酸硷、电解质失衡影响拮抗：尤以呼酸、代酸硷、电解质失衡影响拮抗：尤以呼酸、代酸硷、电解质失衡影响拮抗：尤以呼酸、代酸硷、电解质失衡影响拮抗：尤以呼酸、代硷、低钾和高镁。硷、低钾和高镁。硷、低钾和高镁。硷、低钾和高镁。 3.3.3.3.低温：肌松药难以从接头部渗
20、出，拮抗药也低温：肌松药难以从接头部渗出，拮抗药也低温：肌松药难以从接头部渗出，拮抗药也低温：肌松药难以从接头部渗出，拮抗药也难以进入，药物消除才干降低。难以进入，药物消除才干降低。难以进入，药物消除才干降低。难以进入，药物消除才干降低。 4.4.4.4.谨防拮抗药的副作用：与阿托品合用，防止谨防拮抗药的副作用：与阿托品合用，防止谨防拮抗药的副作用：与阿托品合用，防止谨防拮抗药的副作用：与阿托品合用，防止心动过缓和心律紊乱。心动过缓和心律紊乱。心动过缓和心律紊乱。心动过缓和心律紊乱。 去极化肌松药：无特效拮抗药去极化肌松药：无特效拮抗药去极化肌松药：无特效拮抗药去极化肌松药：无特效拮抗药 1.
21、 1.恢复体温，加强呼吸管理，维持水、电解质恢复体温，加强呼吸管理，维持水、电解质恢复体温，加强呼吸管理，维持水、电解质恢复体温，加强呼吸管理，维持水、电解质平衡等非特异性处置。平衡等非特异性处置。平衡等非特异性处置。平衡等非特异性处置。 2. 2.对非典型假性胆碱酯酶病人，加强补液、利对非典型假性胆碱酯酶病人，加强补液、利对非典型假性胆碱酯酶病人，加强补液、利对非典型假性胆碱酯酶病人，加强补液、利尿、输新颖血或用胆碱酯酶制剂等加速琥珀胆尿、输新颖血或用胆碱酯酶制剂等加速琥珀胆尿、输新颖血或用胆碱酯酶制剂等加速琥珀胆尿、输新颖血或用胆碱酯酶制剂等加速琥珀胆碱的分解。碱的分解。碱的分解。碱的分解
22、。 3. 3.当发生脱敏感阻滞，当发生脱敏感阻滞，当发生脱敏感阻滞，当发生脱敏感阻滞，T4/T10.4T4/T170%T4/T170%，脱敏感阻滞时，脱敏感阻滞时，脱敏感阻滞时，脱敏感阻滞时，40-50% 40-50% B.B.阻滞程度：阻滞程度：阻滞程度：阻滞程度： a a部分非去极化阻滞：部分非去极化阻滞：部分非去极化阻滞：部分非去极化阻滞：T4T4消逝：消逝：消逝：消逝：75%75%，T3-T4T3-T4消逝消逝消逝消逝:80%:80%，T2-T4T2-T4消逝消逝消逝消逝:90%:90%，T1-T4T1-T4消逝消逝消逝消逝: :完全阻滞完全阻滞完全阻滞完全阻滞 b b部分去极化阻滞：部分去极化阻滞：部分去极化阻滞：部分去极化阻滞：T4/T1T4/T10.90.9或接近或接近或接近或接近1.0 1.0 c c去极化演化成脱敏感阻滞：去极化演化成脱敏感阻滞：去极化演化成脱敏感阻滞：去极化演化成脱敏感阻滞：T4/T1T4/T1渐降，渐降，渐降，渐降，T4/T10.70T4/T10.70能能能能够发生够发生够发生够发生,T4/T10.50,T4/T10.50一定发生一定发生一定发生一定发生CLASS OVER
