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1、新生儿呼吸机相关性肺炎的新生儿呼吸机相关性肺炎的诊断与治疗诊断与治疗 流行病学流行病学VAP流行病学流行病学我国目前新生儿我国目前新生儿VAPVAP的发病率为的发病率为20.1%-58.4%20.1%-58.4%，病死，病死率为率为18.1%-33.3%18.1%-33.3%。多数文献报道新生儿多数文献报道新生儿VAPVAP病原以革兰阴性杆菌为主病原以革兰阴性杆菌为主（46.2%-90%46.2%-90%），革兰阳性球菌（），革兰阳性球菌（8.1%-53.88.1%-53.8）(周敏,丁爱国. 新生儿医院感染研究进展J . 中华医院感染学杂志,2003 , 13 (8) : 799 - 800
2、)VAP的发病机制的发病机制n1.早发型（机械通气早发型（机械通气48-96小时内发生），小时内发生），通常由敏感微生物引起。通常由敏感微生物引起。n2.晚发型（机械通气晚发型（机械通气96小时后发生），往往小时后发生），往往是多重耐药细菌感染的结果。是多重耐药细菌感染的结果。VAP发病机制发病机制n新生儿呼吸道生理特点：新生儿呼吸道生理特点：新生儿气道相对狭窄新生儿气道相对狭窄, , 弹性纤维及肌弹性纤维及肌肉发育不完善肉发育不完善, , 管壁易变形、塌陷管壁易变形、塌陷, , 黏膜柔黏膜柔嫩嫩, , 血管丰富及纤毛运动差血管丰富及纤毛运动差, , 不仅容易发生不仅容易发生感染感染, , 而
3、且可导致阻塞而且可导致阻塞, , 出现呼吸困难。出现呼吸困难。n免疫功能发育差免疫功能发育差VAP发病机制发病机制（一）内源性（一）内源性1.1.口咽部和胃部细菌移位口咽部和胃部细菌移位插管者由于口腔分泌物明显增多，分泌物沿插管者由于口腔分泌物明显增多，分泌物沿插管下流，在机械通气患者的声门下区分泌插管下流，在机械通气患者的声门下区分泌物积聚在导管气囊周围形成细菌贮存库。物积聚在导管气囊周围形成细菌贮存库。呼吸道分泌的黏多糖可作为细菌的营养物质，呼吸道分泌的黏多糖可作为细菌的营养物质，利于细菌生物被膜的形成。生物被膜中的细利于细菌生物被膜的形成。生物被膜中的细菌即不受宿主免疫机制的作用，又逃避
4、了抗菌即不受宿主免疫机制的作用，又逃避了抗生素的杀灭作用。生素的杀灭作用。VAP发病机制发病机制2.2.体位体位 平卧位降低了功能残余气量和黏膜纤平卧位降低了功能残余气量和黏膜纤毛的清除作用，增加了胃内容物的反流的风毛的清除作用，增加了胃内容物的反流的风险。险。3.3.胃部胃部PHPH值值 胃部胃部PHPH值的变化可造成胃部细菌值的变化可造成胃部细菌移位。移位。VAP发病机制发病机制（二）外内源性（二）外内源性1.1.可能暴露于污染的通气设备可能暴露于污染的通气设备n呼吸机管道呼吸机管道n呼吸道吸入设备呼吸道吸入设备n湿化罐湿化罐n雾化吸入器雾化吸入器n复苏器复苏器2.2.医护人员的手卫生医护
5、人员的手卫生VAP发病机制发病机制n滥用抗生素：滥用抗生素： 增加多耐药微生物细菌的定植和感染增加多耐药微生物细菌的定植和感染重症护理干预增加了医重症护理干预增加了医院内肺炎的易感性院内肺炎的易感性气管定植气管定植气管定植气管定植改变了宿主改变了宿主改变了宿主改变了宿主的防御机制的防御机制的防御机制的防御机制医院感染医院感染医院感染医院感染肺炎增加肺炎增加肺炎增加肺炎增加插管插管插管插管AACN VAP Practice AlertVAP的危险因素的危险因素机械通气时间机械通气时间早产儿早产儿极低出生体重儿是极低出生体重儿是VAP的一个独立危险因素的一个独立危险因素其他：免疫缺陷、气管再插管、
6、手术、持续肠其他：免疫缺陷、气管再插管、手术、持续肠内喂养、支气管镜检查和药物治疗，特别是类内喂养、支气管镜检查和药物治疗，特别是类固醇、固醇、H2-受体抑制剂、免疫抑制剂、抗生素受体抑制剂、免疫抑制剂、抗生素预防应用等。预防应用等。VAP的诊断的诊断如符合下述条件中的第如符合下述条件中的第1、2、3条或条或1、2、4条，条，并除外肺水肿、肺出血、肺不张、肺栓塞、非并除外肺水肿、肺出血、肺不张、肺栓塞、非感染性肺间质疾病等即可诊断感染性肺间质疾病等即可诊断VAP：1.机械通气时间至少机械通气时间至少48小时。小时。2.在机械通气在机械通气48小时或小时或48小时后小时后X线胸片发现新线胸片发现
7、新的肺部炎症病变。的肺部炎症病变。3.气管内吸引物培养阳性。气管内吸引物培养阳性。VAP的诊断的诊断4.培养阴性者需有其他感染证据（培养阴性者需有其他感染证据（4项中至少具项中至少具备备1相）：相）：a 新出现的发热；新出现的发热；b 气管内出现脓气管内出现脓性分泌物；性分泌物；c 有肺实质体征和（或）肺部听诊有肺实质体征和（或）肺部听诊可闻及湿罗音；可闻及湿罗音；d 白细胞计数白细胞计数12*109/L。VAP的诊断的诊断 CRP 是感染的急性期反应物。组织炎症时，由是感染的急性期反应物。组织炎症时，由巨噬细胞释放白细胞介素等刺激肝细胞合成巨噬细胞释放白细胞介素等刺激肝细胞合成CRP参与机体
8、反应，尤其是细菌感染其阳性率参与机体反应，尤其是细菌感染其阳性率高达高达96%，即使是反应低下、常规检查正常的，即使是反应低下、常规检查正常的患者，患者，CRP也可阳性，并随感染的加重而升高。也可阳性，并随感染的加重而升高。在在VAP中，监测中，监测CRP的动态变化也有助于对抗的动态变化也有助于对抗菌药物治疗反应和预后的判断，临床中可作为菌药物治疗反应和预后的判断，临床中可作为是否停用抗生素的一项辅助性判断指标。是否停用抗生素的一项辅助性判断指标。VAP的诊断的诊断降钙素原降钙素原 有有116个氨基酸组成的蛋白质，肝、个氨基酸组成的蛋白质，肝、肺、肾、肌肉和脂肪等组织都有肺、肾、肌肉和脂肪等组
9、织都有sPCT的分泌的分泌来源。当细菌感染或其他因素导致的炎症时，来源。当细菌感染或其他因素导致的炎症时，血清降钙素原（血清降钙素原（sPCT）的浓度明显上升并与）的浓度明显上升并与感染严重程度相一致。而病毒感染后诱导的干感染严重程度相一致。而病毒感染后诱导的干扰素却减弱了扰素却减弱了sPCT的分泌。的分泌。PCT在感染发生后的在感染发生后的6-12小时开始上升，感染小时开始上升，感染一旦控制一旦控制PCT值会迅速下降。值会迅速下降。VAP的预防的预防AACN VAP Practice Alert（一）气管导管的选择与呼吸道分泌物的清理（一）气管导管的选择与呼吸道分泌物的清理建议采用声门下吸引
10、气管导管建议采用声门下吸引气管导管应用可控制压力的带套囊的气管导管应用可控制压力的带套囊的气管导管（二）口腔卫生（二）口腔卫生（三）医护人员的手卫生（三）医护人员的手卫生（四）尽早撤机（四）尽早撤机（五）益生菌的应用（五）益生菌的应用（六）医护人员的培训（六）医护人员的培训VAP的治疗的治疗AACN VAP Practice Alert（一）经验性治疗（一）经验性治疗应尽早开始，包括选择多种光谱抗生素、足够的剂应尽早开始，包括选择多种光谱抗生素、足够的剂量、足够的疗程等。量、足够的疗程等。（二）病原学治疗（二）病原学治疗病原学检查结果出来之后，应根据痰培养结果及药敏情病原学检查结果出来之后，应
11、根据痰培养结果及药敏情况选择有效、有针对性的窄谱抗生素，从联合抗生素治况选择有效、有针对性的窄谱抗生素，从联合抗生素治疗转换成单一抗生素治疗，用药的剂量和时间与经验性疗转换成单一抗生素治疗，用药的剂量和时间与经验性治疗没有不同。治疗没有不同。（三）抗生素治疗的持续时间（三）抗生素治疗的持续时间早期、适当应用光谱抗生素的经验性治疗；提高患者最早期、适当应用光谱抗生素的经验性治疗；提高患者最近使用的抗生素等级；联合用药治疗医院获得性肺炎；近使用的抗生素等级；联合用药治疗医院获得性肺炎；根据临床症状改善情况及药敏结果降级应用抗生素治疗；根据临床症状改善情况及药敏结果降级应用抗生素治疗；缩短抗生素治疗无并发症的缩短抗生素治疗无并发症的VAPVAP时间。时间。 感谢聆听！感谢聆听！
