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1、无创通气临床应用程序无创通气临床应用程序1NIPPV的基本工作程序的基本工作程序1.合适的工作合适的工作/监护条件监护条件2.掌握适应症和禁忌症掌握适应症和禁忌症3.病人的教育病人的教育4.体位体位(头高头高30度以上）度以上）5.选选择择和和试试配配带带合合适适的的连连接接器器6.选择呼吸机选择呼吸机7.开开动动和和连连接接呼呼吸吸机机，参参数数的的初初始化。始化。8.逐逐渐渐增增加加辅辅助助通通气气的的压压力力和和容容量量(适应过程）。适应过程）。9.严密的监护。严密的监护。10.疗效判断疗效判断11.防治并发症和不良反应防治并发症和不良反应12.辅助治疗（湿化，排痰等）辅助治疗（湿化，排
2、痰等）（Mehta S 和和 Hill NS AJRCCM，2001）21.建立开展建立开展NIPPV的基础条件的基础条件人员培训（专业组，医生，呼吸治疗师，护士）人员培训（专业组，医生，呼吸治疗师，护士）基础知识，适应症，禁忌症，操作，监护等基础知识，适应症，禁忌症，操作，监护等场地（场地（ICU，病房，人员病房，人员/病人比例）病人比例）设备（连接方法，呼吸机）设备（连接方法，呼吸机）监护和紧急插管的条件监护和紧急插管的条件32.无创通气的适应症和无创通气的适应症和禁忌症禁忌症4NIPPV 应用时机5无创通气与有创通气在临床应用方面无创通气与有创通气在临床应用方面的关系的关系相互补充相互补
3、充而不是而不是相互代替相互代替6NIPPV适用场所返回7无创通气的禁忌症无创通气的禁忌症心跳呼吸停止心跳呼吸停止不合作；不合作；合合并并其其他他器器官官功功能能衰衰竭竭（血血流流动动力力学学不不稳稳定定，消化道大出血消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）穿孔，严重脑部疾病等）上气道阻塞上气道阻塞(排痰障碍）排痰障碍）近期上腹部手术后；近期上腹部手术后；误吸可能性高；误吸可能性高；面部创伤面部创伤/术后术后/畸形畸形8必要性：必要性：消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应急急教育的内容：教育的内容：讲述治疗的目的（缓解症状讲述治疗的目的（缓解症状帮助康复），连
4、帮助康复），连接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽吐痰的处吐痰的处理，可能的不良反应（漏气等）等。理，可能的不良反应（漏气等）等。3.病人的教育94.试用和适应连接方法试用多种连接方法：鼻罩试用多种连接方法：鼻罩面罩，鼻囊管或接面罩，鼻囊管或接口器等口器等吸氧吸氧状态下佩戴头带和连接器状态下佩戴头带和连接器调节好位置和松紧度（头带应均匀用力）调节好位置和松紧度（头带应均匀用力）让患者（或家属）试验让患者（或家属）试验紧急拆除的方法紧急拆除的方法（呼吸机管道暂不连接或使用很低的压力）（呼吸机管道暂不连接或使用很低的压力）10无创正压通气的连接方法无创正压通气的连接方法鼻罩
5、鼻罩面罩面罩鼻囊管鼻囊管唇封唇封接口器接口器11无创通气连接的艺术无创通气连接的艺术为病人选择最合适的鼻为病人选择最合适的鼻/面罩、头带及其他附件，直接面罩、头带及其他附件，直接决定无创通气的成功与否决定无创通气的成功与否细细节节决决定定成成败败！12伟康Performance系列鼻面罩Image3Image3Counter DeluxeCounter Deluxe死腔较大，舒适性稍差死腔较大，舒适性稍差张口呼吸病人首选张口呼吸病人首选死腔小，舒适性较高死腔小，舒适性较高张张口口呼呼吸吸病病人人需需配配合合下下颌带一起应用颌带一起应用13ComfortLiteCorfort CurveCorf
6、ort Curve14头带、头帽头带、头帽多次性头带多次性头带蓝帽蓝帽八角头带八角头带一次性头带一次性头带15漏气接头漏气接头一次性漏气接头一次性漏气接头Whisper Swivel II静音漏气接头静音漏气接头PEV平台平台漏气阀漏气阀16漏气接头的漏气量漏气接头的漏气量漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增加漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增加ComfortClassic一体化漏气一体化漏气口漏气量与压力的关系口漏气量与压力的关系Whisper Swivel II漏气接口漏气接口漏气量与压力的关系漏气量与压力的关系17漏气接头的漏气量漏气接头的漏气量漏气量大小漏气量大小ComfortC
7、lassic和和ComfortSelect上的一体化上的一体化漏气口漏气量最小，普通漏气口漏气量最小，普通OSAS病人使用尚可，病人使用尚可，但但CO2潴留病人需再接一次性漏气接头或静音漏潴留病人需再接一次性漏气接头或静音漏气接头气接头一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气量相同一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气量相同PEV的漏气量最大，且压力上升到一定水平，的漏气量最大，且压力上升到一定水平，漏气量不再增大。漏气量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳潴留病人使用效果最佳18头带、头帽松紧度调试头带、头帽松紧度调试参考漏气量参考漏气量195.无创通气对呼吸机的选无创通气对呼吸机的选择择20同步性能
8、同步性能最大压力最大压力，最大漏气补偿能力最大漏气补偿能力控氧模块，氧浓度调整控氧模块，氧浓度调整模式选择模式选择监测（潮气量）和报警监测（潮气量）和报警无创呼吸机选择：无创呼吸机选择： 21BiPAP呼吸机呼吸机的通气模式的通气模式S：自主呼吸模式自主呼吸模式T：时间控制模式时间控制模式S/T：自主呼吸自主呼吸/时间控制自动切换模式时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式持续气道正压通气模式PC：压力控制模式压力控制模式PAV：成比例辅助通气模式成比例辅助通气模式22什么是什么是S模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自
9、主触发呼吸机送气，呼病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供吸机仅提供IPAP和和EPAP，病人自主控制呼吸病人自主控制呼吸频率和吸呼比频率和吸呼比/吸气时间吸气时间相当于相当于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人用于自主呼吸良好的病人23什么是什么是T模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?Timed时间控制模式时间控制模式病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相当于相当于PCV-C主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人主要用于无自主呼吸或自主
10、呼吸弱的病人即即BiPAP 呼吸机可以在一定条件下用于有创呼吸机可以在一定条件下用于有创通气通气24什么是什么是S/T模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式自主呼吸与时间控制自动切换模式当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为气频率时，为T模式模式自动切换点：后备通气频率对应的周期自动切换点：后备通气频率对应的周期如：如：BPM=10次次/分，呼吸周期分，呼吸周期=60秒秒/10=6秒，秒，则呼吸机等
11、待则呼吸机等待6秒，如病人在秒，如病人在6秒内能触发呼吸秒内能触发呼吸机，呼吸机则为机，呼吸机则为S工作模式，相反为工作模式，相反为T模式模式相当于相当于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各种病人使用最普遍，用于各种病人25什么是什么是PC模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?Pressure Control压力控制模式压力控制模式病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供时，呼吸机除提供IPAP和和EPAP外，还控制病外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸频率小于后备通气频
12、率时，为呼吸频率小于后备通气频率时，为T模式模式相当与相当与PCV-A/C主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人病人仅仅BiPAP Synchrony有该模式有该模式26什么是什么是CPAP模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?Continueous Positive Airway Pressure持续气道正压通气持续气道正压通气病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道道主要用于主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、阻塞性睡眠
13、呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人27PAV(ProportionalAssistVentilation)成比例辅助通气成比例辅助通气新一代辅助通气模式新一代辅助通气模式新的通气模式新的通气模式新的通气模式新的通气模式1 1 28基本概念基本概念辅助并扩大病人的通气量辅助并扩大病人的通气量1:12:1ASSIST(Paw)EFFORT(Pmus)29PAV有的优势有的优势病人舒适度提高病人舒适度提高人机同步性提高人机同步性提高气道峰压降低气道峰压降低镇静药物使用减少镇静药物使用减少减少过度通气减少过度通气减少肌肉萎缩减少肌肉萎缩最生理化
14、的通气模式最生理化的通气模式30AVAPSAverageVolumeAssuredPressureSupport平均容量保证压力支持平均容量保证压力支持AVAPS自动调节压力支持水平，以保证病人获得自动调节压力支持水平，以保证病人获得足够的潮气量足够的潮气量AVAPS可用于可用于BiPAPSynchrony中除中除CPAP以以外的所有模式：外的所有模式：S，S/T，T，PC新的通气模式新的通气模式新的通气模式新的通气模式2 231AVAPSAVAPS可以理解为自动的可以理解为自动的BiPAP根据设定的目标潮气量根据设定的目标潮气量,自动调节病人的吸气自动调节病人的吸气压力压力(IPAP)32A
15、VAPS的优点的优点AVAPS配合配合BiPAP技术和技术和Auto-Trak机制机制触发和切换灵敏度触发和切换灵敏度高峰流速高峰流速漏气补偿漏气补偿IPAP值随着每一次呼吸逐渐改变值随着每一次呼吸逐渐改变改善病人的舒适性和同步性改善病人的舒适性和同步性该机制是基于潮气量而不是分钟通气量该机制是基于潮气量而不是分钟通气量在改善病人舒适性和同步性的基础上，提高在改善病人舒适性和同步性的基础上，提高机械通机械通气的安全性气的安全性可以用于各种类型的病人可以用于各种类型的病人远期可减少医护人员的工作量远期可减少医护人员的工作量336.初使参数设置初使参数设置34治疗的时间和疗程治疗的时间和疗程尚未有
16、明确的标准。尚未有明确的标准。多数文献报导每次用多数文献报导每次用3-6小时，每天小时，每天1-3次。次。也有报导夜间睡眠时应用。也有报导夜间睡眠时应用。急性呼吸衰竭治疗急性呼吸衰竭治疗3-7天，慢性呼吸衰竭可长天，慢性呼吸衰竭可长期应用。期应用。357.主要监测指标主要监测指标主观反应主观反应主要生命体征主要生命体征（RR呼吸频率是否稳定，辅助呼吸肌是否减轻呼吸频率是否稳定，辅助呼吸肌是否减轻Bp,HR,P)呼吸生理指标（血氧饱合度，潮呼吸生理指标（血氧饱合度，潮气量，动脉气量，动脉血气等）血气等）面罩情况（舒适度及漏气情况）面罩情况（舒适度及漏气情况）有无并发症（胃胀气，面部皮肤坏死，呼吸
17、道有无并发症（胃胀气，面部皮肤坏死，呼吸道分泌物潴留）分泌物潴留）368.疗效判断疗效判断经有效经有效NPPV治疗，绝大多数患者应在治疗，绝大多数患者应在1-2小时小时内主观症状及气体交换指标明显改善。轻中度内主观症状及气体交换指标明显改善。轻中度二氧化碳潴留应在二氧化碳潴留应在4-6小时好转。小时好转。正规正规NPPV治疗治疗1-2小时后应全面评估患者的一小时后应全面评估患者的一般状况及动脉血气结果。般状况及动脉血气结果。37 应用无创通气临床应用的策略应用无创通气临床应用的策略 积极的常规治疗鼻/面罩通气1-2小时后如无改善 (PaCO2 16%, pH7.30)PaO2 5.3 Kpa气
18、管插管和有创通气常规脱机面罩无创通气协助脱机( Tobin M.J. 1996 )38二、二、HARMONY操作程序操作程序39连接管路40前面板4142后面板43显示屏幕441、同时按右侧用户键 及报警静音键 显示开锁图标：452、按右侧用户键 进入下一设置屏幕并调节IPAP：462、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节EPAP：473、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节BPM：484、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节TI495、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节BI-FLEX(S模式）506、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节RAMP:517、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节起始压力：528、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节压力上升时间：539、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节窒息报警时间：5410、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节管道脱落报警：5511、按右侧用户键进入下一设置屏幕并显示治疗时间：5612、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节背景灯：5713、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节设置锁开关：58日常维护：59
