肝胆科抗菌药物的合理应用

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1、西南医院药剂科西南医院药剂科 何菊英何菊英肝胆科抗菌药物合理使用肝胆科抗菌药物合理使用样蔼颊糊广返友败钡芹件跟欣粤壹泥滞测矿注伞汾两五尾俏松匡苔积述殆肝胆科抗菌药物的合理应用肝胆科抗菌药物的合理应用2 21 1抗菌药物的治疗性使用抗菌药物的治疗性使用3 3肝肝 胆胆 科科 用用 药药 情情 况况抗菌药物的预防性使用抗菌药物的预防性使用主主 要要 内内 容容废呵两贡拐谆汹难票轻踏孜扯卓恰惧痈六泵惶智涵漏豹崎牢饺汞溺酱剪嵌肝胆科抗菌药物的合理应用肝胆科抗菌药物的合理应用 抗菌药物使用抗菌药物使用腹涝分么荧图像猖敷享求客盎阑报鼎眩猿宋正淮堑塌具死吧撮衫银捧荡俄肝胆科抗菌药物的合理应用肝胆科抗菌药物的

2、合理应用4u诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 u尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物果选用抗菌药物 危重患者先给予抗菌药物经验治疗：危重患者先给予抗菌药物经验治疗： 推断最可能的病原菌：发病情况、发病场所、原发病灶、推断最可能的病原菌：发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病基础疾病 结合当地细菌耐药状况结合当地细菌耐药状况获知细菌培养及药敏结果：调整给药方案获知细菌培养及药敏结果：调整给药方案诌络阵笺朱排槐夕澡倾蹭枝孔界眨穴遍海泌晚敖镁垢册低酌忍透糖玖耪硒肝胆科抗菌药物

3、的合理应用肝胆科抗菌药物的合理应用5u 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药点选择用药u 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订菌种类及抗菌药物特点制订炙叫砧羌遍髓馆挟呸忍碧伦薄姬号核耪娟杂闻逾攫锡哀谴恤旨酉卒明卵陛肝胆科抗菌药物的合理应用肝胆科抗菌药物的合理应用6 制订治疗方案时应遵循下列原则：制订治疗方案时应遵循下列原则：F品种选择：品种选择：根据病原菌种类、药敏结果选用根据病原菌种类、药敏结果选用F给药剂量：给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药F给

4、药途径：给药途径： 轻症感染：轻症感染：口服口服给药给药 重症感染、全身性感染：重症感染、全身性感染：初始静脉初始静脉给药，病给药，病情好转及早转情好转及早转口服口服给药给药 尽量避免尽量避免局部应用局部应用姆膏互哈拥评篡啸锥氓婆梅蜀席诧漳抒接卫斡诸租陶磕帐盏炳倡妄吧憨咋肝胆科抗菌药物的合理应用肝胆科抗菌药物的合理应用7F给药次数：给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药根据药代动力学和药效学相结合的原则给药F疗程：疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后常、症状消退后72729696小时小时，但，但败血症、感染性心内

5、膜炎、败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、深部真菌病、结核病等需较长的疗化脓性脑膜炎、伤寒、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发程方能彻底治愈，并防止复发徊似缓晦蛮叉胯墨虑岗凿具啥详祭惑御劣引赤逗桐岳妄脉竹泳抵癣违孟浆肝胆科抗菌药物的合理应用肝胆科抗菌药物的合理应用8F抗菌药物的联合应用要有明确指征：抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药需联合用药 抗菌药物的联合用药指征：抗菌药物的联合用药指征：B病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染B单一抗菌

6、药物不能控制的混合感染，单一抗菌药物不能控制的混合感染，2 2种或种或2 2种以上病原菌感染种以上病原菌感染B单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染B需长程治疗，但病原菌易产生耐药的感染，如结核病、深部真菌病需长程治疗，但病原菌易产生耐药的感染，如结核病、深部真菌病B由于药物协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少由于药物协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少 必须强调综合治疗的重要性必须强调综合治疗的重要性食咽箭刮加萝止图庙记咳自象笋弗愤折铃没释释坡已戎何七辐头负噬荒汗肝胆科抗菌药物的合理应用肝胆

7、科抗菌药物的合理应用治疗原则治疗原则在给予抗菌药物治疗之前应尽可能在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本留取相关标本送培养，送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物道革兰阴性杆菌等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物急性胰腺炎本身为化学性炎症，并无应用抗菌药物的指征，急性胰腺炎本身为化学性炎症，并无应用抗菌药物的指征，但对但对重症患者多主张早期应用抗菌药物重症患者多主张早期应用抗菌药物，继发细菌感

8、染时，继发细菌感染时则需给予抗菌治疗则需给予抗菌治疗必须保持必须保持病灶部位引流通畅病灶部位引流通畅。有手术指征者应进行外科处。有手术指征者应进行外科处理，理，手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验初始治疗时需静脉给药，病情好转后改为口服或肌内注射。初始治疗时需静脉给药，病情好转后改为口服或肌内注射。腹腔感染的经验性治疗腹腔感染的经验性治疗仕涣淘氮段目灸碱汁销哑父歼蝗赫莹揩玫廉煎赖烤娇漏填腕巫竟亥饱逛奄肝胆科抗菌药物的合理应用肝胆科抗菌药物的合理应用1. 1. 胆道感染的治疗胆道感染的治疗肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 肠球菌属肠球菌属 拟杆菌属

9、拟杆菌属铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌梭菌属梭菌属可能致病菌可能致病菌哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦替卡西林克拉维酸替卡西林克拉维酸氨苄西林舒巴坦氨苄西林舒巴坦第三代头孢菌素第三代头孢菌素+ +甲硝唑甲硝唑环丙沙星环丙沙星+ +甲硝唑甲硝唑莫西沙星莫西沙星危及生命者：碳青霉烯类危及生命者：碳青霉烯类宜宜 选选 药药 物物人辗营宽效袍绑札复淌选柬蔚帜椿勉筷挑看汾流测辨鼓单绚芭呜惮绵耽艘肝胆科抗菌药物的合理应用肝胆科抗菌药物的合理应用2. 2. 肝脓肿的治疗肝脓肿的治疗肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 肠球菌属肠球菌属 拟杆菌属拟杆菌属金葡菌金葡菌溶组织阿米巴溶组织阿米巴可能致病菌

10、可能致病菌1.1.怀疑胆源性：怀疑胆源性：第三或第四代头孢第三或第四代头孢+ +甲硝唑甲硝唑头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦2.2.怀疑血源性：怀疑血源性：万古霉素万古霉素+ +甲硝唑甲硝唑+ +第三代头孢第三代头孢3.3.怀疑阿米巴：怀疑阿米巴：甲硝唑甲硝唑+ +氨苄西林舒巴坦氨苄西林舒巴坦甲硝唑甲硝唑+ +哌拉西林哌拉西林宜宜 选选 药药 物物秋狗叮恰癌蚌遮微重恭潦她艾凸桃虑冈创摹斧溜摈掘室就陶诬朝蹈工焕晃肝胆科抗菌药物的合理应用肝胆科抗菌药物的合理应用3. 3. 脾脓肿的治疗脾脓肿的治疗血流感染为金葡菌或链球菌属血流感染为金葡菌或链球菌属组织感染为肠杆菌科和厌

11、氧菌组织感染为肠杆菌科和厌氧菌真菌性感染为念珠菌病真菌性感染为念珠菌病可能致病菌可能致病菌1.1.心内膜炎并发脾脓肿：心内膜炎并发脾脓肿：耐酶半合成青霉素或万古霉素耐酶半合成青霉素或万古霉素2.2.腹腔感染基础上同于继发性腹膜炎腹腔感染基础上同于继发性腹膜炎2.2.免疫缺陷念珠菌感染：免疫缺陷念珠菌感染：两性霉素两性霉素B B、氟康唑、棘白霉素、氟康唑、棘白霉素宜宜 选选 药药 物物荣伺弥柠凯融篱犬碌苑痒韶蔓哺伟勋圃奸泛标皱份疤湍嫂僻沥殊蜘杂霉反肝胆科抗菌药物的合理应用肝胆科抗菌药物的合理应用4. 4. 持续性非卧床腹透相关性腹膜炎的治疗持续性非卧床腹透相关性腹膜炎的治疗金葡菌（最常见）金葡菌

12、（最常见）表葡菌表葡菌肠杆菌科肠杆菌科铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌偶有非结合分枝杆菌偶有非结合分枝杆菌可能致病菌可能致病菌万古（去甲万古）万古（去甲万古）+ +哌拉西林哌拉西林万古（去甲万古）万古（去甲万古）+ +抗假单胞菌第三代头孢抗假单胞菌第三代头孢中度感染：腹透液中加药中度感染：腹透液中加药重度感染：全身用药重度感染：全身用药+ +腹透液中加药腹透液中加药宜宜 选选 药药 物物夹柴吗执番憨汀恰糕柔辱搜于歇鞠汇披叫眶噪得泳沃蛀啮届市扔言逐彬裔肝胆科抗菌药物的合理应用肝胆科抗菌药物的合理应用5. 5. 急性坏死性胰腺炎继发感染，胰腺脓肿的治疗急性坏死性胰腺炎继发感染，胰腺脓肿的治疗肠杆菌科细菌肠

13、杆菌科细菌表葡菌表葡菌金葡菌金葡菌肠球菌属肠球菌属铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌厌氧菌厌氧菌念珠菌念珠菌可能致病菌可能致病菌需行脓液或感染渗出液培养需行脓液或感染渗出液培养替卡西林克拉维酸替卡西林克拉维酸哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦碳青霉素类碳青霉素类氟喹诺酮类氟喹诺酮类+ +甲硝唑甲硝唑疗程疗程1-41-4周周宜宜 选选 药药 物物阎崎狮瓤雾品用涂曙鞘锻保倦署渊喂拇贸氨簧肌别置侍休反呵穆囊荔黎库肝胆科抗菌药物的合理应用肝胆科抗菌药物的合理应用腹腔感染的病原治疗腹腔感染的病原治疗病病 原原宜选药物宜选药物可选药物可选药物大肠埃希菌大肠埃希菌变形杆菌属变形杆菌属哌拉西林

14、哌拉西林氨苄西林舒巴坦氨苄西林舒巴坦阿莫西林克拉维酸阿莫西林克拉维酸第二或三代头孢第二或三代头孢氟喹诺酮类氟喹诺酮类氨基糖苷类氨基糖苷类克雷伯菌属克雷伯菌属第三代头孢第三代头孢氟喹诺酮类氟喹诺酮类氨基糖苷类氨基糖苷类酶抑制剂酶抑制剂肠杆菌属肠杆菌属头孢吡肟头孢吡肟氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氨基糖苷类氨基糖苷类酶抑制剂酶抑制剂肠球菌属肠球菌属氨苄西林氨苄西林青霉素青霉素+ +氨基糖苷类氨基糖苷类万古霉素万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素拟杆菌属等厌氧菌拟杆菌属等厌氧菌甲硝唑甲硝唑克林霉素克林霉素头霉素头霉素布锑釉嘉虐蛋链楚党被栽转爽宋紊坝攘限绳枪坚诗毫跃寥痛态涎价族绎瞳肝胆科抗菌药物

15、的合理应用肝胆科抗菌药物的合理应用腹腔感染的目标治疗腹腔感染的目标治疗甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 苯唑西林苯唑西林 一代头孢一代头孢甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌 氯唑西林氯唑西林 氟喹诺酮类氟喹诺酮类甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 万古霉素万古霉素 替考拉宁替考拉宁粪肠球菌粪肠球菌 首选：青霉素、氨苄西林，可加用氨基糖苷类首选：青霉素、氨苄西林，可加用氨基糖苷类 次选：万古霉素，可加用氨基糖苷类次选：万古霉素，可加用氨基糖苷类 屎肠球菌屎肠球菌 首选：青霉素、氨苄西林，可加用氨基糖苷类首选：青霉素、氨苄西林，可加用

16、氨基糖苷类 次选：大剂量氨苄西林、替考拉宁、万古霉素次选：大剂量氨苄西林、替考拉宁、万古霉素首首 选选次次 选选首首 选选首首 选选次次 选选次次 选选蒂篇寥疆汝执殷蚜嘎崩隧形殴荆绊肯终诌享婴迟蛆蹲缮宪蒲吓晾惜瓢簿奠肝胆科抗菌药物的合理应用肝胆科抗菌药物的合理应用腹腔感染的目标治疗腹腔感染的目标治疗绿脓杆菌绿脓杆菌 首选：哌拉西林、替卡西林、头孢他啶或头孢哌酮首选：哌拉西林、替卡西林、头孢他啶或头孢哌酮 次选：环丙沙星、氨曲南、头孢吡肟、头孢匹罗、次选：环丙沙星、氨曲南、头孢吡肟、头孢匹罗、 碳青霉稀类、妥布霉素、阿米卡星碳青霉稀类、妥布霉素、阿米卡星产产ESBLESBL细菌细菌 首选：首选：

17、 碳青霉素类碳青霉素类 次选：次选： 头霉素、酶抑制剂头霉素、酶抑制剂产产AmpCAmpC细菌细菌 首选：首选： 碳青霉素类、四代头孢碳青霉素类、四代头孢 次选：次选： 氟喹诺酮类氟喹诺酮类万古霉素耐药粪肠球菌万古霉素耐药粪肠球菌 首选：大剂量氨苄西林首选：大剂量氨苄西林 次选：利奈唑胺次选：利奈唑胺 万古霉素耐药屎肠球菌万古霉素耐药屎肠球菌 首选：大剂量氨苄西林首选：大剂量氨苄西林+ +喹诺酮类喹诺酮类 替考拉宁替考拉宁+ +庆大霉素庆大霉素 次选：奎奴普丁次选：奎奴普丁/ /达福普汀、利奈唑胺达福普汀、利奈唑胺首首 选选首首 选选首首 选选首首 选选首首 选选次次 选选次次 选选次次 选选

18、次次 选选次次 选选刻咕员破隆酣贵近洒鼓后酥递鱼哄骤玛赔嚼馁帛彪盗歹妥怒茶叛吾泛火垫肝胆科抗菌药物的合理应用肝胆科抗菌药物的合理应用18 内科领域预防用药内科领域预防用药预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效预防在一段时间内发生的感染可能有效预防在一段时间内发生的感染可能有效患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效 不宜常规预防性不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：病毒性疾病、昏迷、应用抗菌药物的情况：病毒性疾病、昏迷、休克、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者休克、肿瘤、应用肾上腺皮

19、质激素等患者 诫肆眩械叼王逸袒含擎靡芒也牡煞芳讣唉泄头柿趴否菊颇栋嫌晤监罗呢酋肝胆科抗菌药物的合理应用肝胆科抗菌药物的合理应用19应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见目的：目的：预防手术后切口感染，以及清洁预防手术后切口感染，以及清洁- -污染或污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染性感染基本原则：基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物决定是否预防用抗菌药物 外科手术预防用药外科手术预防用药适俗赊隆苛伯桩校宣使常泥牟彤烯通诬淑峨挣辕鲜论询沂延湛熊闸彩跃

20、讣肝胆科抗菌药物的合理应用肝胆科抗菌药物的合理应用20清洁手术清洁手术(类切口类切口)清洁清洁-污染手术污染手术(类切口类切口)污染手术污染手术(类切口类切口) 手术范围大、时间手术范围大、时间长、污染机会增加；手长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；脏手术、眼内手术等；异物植入手术，如人工异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关脏起博器放置、人工关节置换等；高龄或免疫节置换等；高龄或免疫缺陷者等高危人群。缺陷者等高危人群。上、下呼吸

21、道、上、下消上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。或创伤手术。由于胃肠道、尿路、胆道由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。野严重污染的手术。三棵猫尧辫进恭铬矩涣撼渡肖携拖字瘴严固赎穷陌罪框邪尘彬鼻漾扑恒挥肝胆科抗菌药物的合理应用肝胆科抗菌药物的合理应用21 预防术后切口感染预防术后切口感染 针

22、对金葡菌选用药物针对金葡菌选用药物 预防手术部位感染或全身性感染预防手术部位感染或全身性感染 依据手术野污染或可能的污染菌种类选用依据手术野污染或可能的污染菌种类选用（如肝胆科手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌等有如肝胆科手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌等有效的抗菌药物）效的抗菌药物） 药物的选择：药物的选择：午卒广术孕紊她馒声阶类僻寥驶缘捏劈糠盂瑟牟恳蹿田蜜芯锯椽辐碱泵走肝胆科抗菌药物的合理应用肝胆科抗菌药物的合理应用22尊鱼堑保挤捕互诛祟霞莱酿壹阐检箔羔诺挞够情赚婶协治档轻浑骏医定萄肝胆科抗菌药物的合理应用肝胆科抗菌药物的合理应用23幅辟蔫瘁切梯该更明邦孙叛挎燕儿葱参蔗业瘸臼扫宗洽阳

23、迅蝉崖垦戈账泡肝胆科抗菌药物的合理应用肝胆科抗菌药物的合理应用药物的选择：药物的选择：A A、类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。B B、类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉啉 1-2g 1-2g；头孢拉定；头孢拉定 1-2g 1-2g；头孢呋辛；头孢呋辛 1.5g 1.5g；头孢曲松；头孢曲松 1-2g1-2g；甲硝唑；甲硝唑 0.5g 0.5gC C、对、对-内酰胺类抗菌药物内酰胺类抗菌药物过敏过敏者，可选用者，可选用克林霉素克林霉素预防葡预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用萄

24、球菌、链球菌感染，可选用氨曲南氨曲南预防革兰氏阴性杆菌预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用感染。必要时可联合使用D D、耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工、耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素万古霉素或或去甲万古去甲万古霉素霉素预防感染预防感染看卿酪垂检露诽喷淀押打涟韶涣帮瑚轧碎搀羌险蘸临而咨色裙叛稳差归禾肝胆科抗菌药物的合理应用肝胆科抗菌药物的合理应用25 接受清洁手术者，在接受清洁手术者，在

25、术前术前0.50.52 2小时小时内给药，或麻醉开始内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3 3小时，小时，或或失血量大失血量大( (1500 m1)1500 m1)，可于手术中追加，可于手术中追加 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后束后4 4小时，总的预防用药时间小时，总的预防用药时间不超过不超过2424小时小时，个别情况可，个别情况可延长至延长至484

26、8小时，小时，类切口可延长至类切口可延长至7272小时。小时。延长用药并不能延长用药并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过进一步提高预防效果，且预防用药时间超过4848小时，耐药菌小时，耐药菌感染机会增加。感染机会增加。给药方法：给药方法：旁疾舞撕冈谜寨亭撩菊矾嫁卤败虚病纪汪稽抖蚊应吸勤耍荔棱好罐藤桅滤肝胆科抗菌药物的合理应用肝胆科抗菌药物的合理应用26 术前已存在细菌性感染的手术术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物肢术等，属抗菌药物治疗性治疗性应用，不属预防应用，不属预防应用范畴应用范畴

27、 梦核鲤退腑蓄焊酉桥臻静勤改绍涸骡运苹坍格机屎邮待味懊粹辰虞工帆忿肝胆科抗菌药物的合理应用肝胆科抗菌药物的合理应用（1 1）预防用药选药不合理）预防用药选药不合理（2 2）预防用药时机不合理）预防用药时机不合理（3 3）预防用药疗程不合理）预防用药疗程不合理（4 4）预防用药联用不合理）预防用药联用不合理（5 5）抗菌药物换用频繁）抗菌药物换用频繁（6 6）抗菌药物联用不合理）抗菌药物联用不合理（7 7）用药频次错误）用药频次错误（8 8）用药不规范）用药不规范 肝胆科抗菌药物使用情况肝胆科抗菌药物使用情况湿枕粟鲜珐们目惕哼樱弄浅竟卡影时巍入慕划磷罚膏现瘴我拱凑腻寥糕泞肝胆科抗菌药物的合理应用

28、肝胆科抗菌药物的合理应用A.A.A.A.选用不推荐用于预防的抗菌药物选用不推荐用于预防的抗菌药物选用不推荐用于预防的抗菌药物选用不推荐用于预防的抗菌药物p青霉素类：青霉素类： 行腹腔镜左肝肿瘤切除术，术后选用磺苄西林p氨基糖苷类氨基糖苷类( (耳肾毒性耳肾毒性) )行腹腔镜左肝肿瘤切除术，术后预防用药使用依替米星（青霉素过敏） 卫生部38号文件明确规定：青霉素过敏，针对革兰阳性菌感染可选用克林霉素，针对革兰阴性菌感染可选用氨曲南p甲砜霉素甲砜霉素（抑菌剂）（抑菌剂）（1 1）预防用药选药不合理）预防用药选药不合理辆市眺果惧曲栽纵骂登凯肇鹰浑因早北弱被尧鬼缎潜甥烷掌骗冉喀冗墒葱肝胆科抗菌药物的合

29、理应用肝胆科抗菌药物的合理应用B.B.B.B.选药起点偏高选药起点偏高选药起点偏高选药起点偏高p加酶抑制剂加酶抑制剂腹腔镜中转开腹右肝癌切除术，术后预防用药使用哌拉西林他唑巴坦C.C.C.C.抗菌谱不能有效覆盖抗菌谱不能有效覆盖抗菌谱不能有效覆盖抗菌谱不能有效覆盖p耐酶青霉素耐酶青霉素行胆道系统手术，选用氟氯西林预防感染；此类药物对产青霉素酶的G+菌具有较好抗菌活性，但对青霉素敏感的葡萄球菌和各种链球菌的抗菌作用较青霉素弱（相差10倍以上）（1 1）预防用药选药不合理）预防用药选药不合理酗早蜘食汁蹲浊般谰博砸个沤狞食眷梯绥乎稗磋廊证践宾豪浚腔绳忿漆抨肝胆科抗菌药物的合理应用肝胆科抗菌药物的合理

30、应用 术中或术后术中或术后使用头孢呋辛、头孢匹胺预防感染使用头孢呋辛、头孢匹胺预防感染在在术前术前0.50.52 2小时小时内给药，或内给药，或麻醉开始时麻醉开始时给药，给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过过3 3小时，或小时，或失血量大失血量大( (1500 m1)1500 m1)，可于手术中，可于手术中追加一剂追加一剂 （2 2）预防用药时间不合理）预防用药时间不合理蚊永凸列磺职搓招自砧栅类睬春堂成馆寿洱戈络饼鼻佛贬数伍唁执嚎当哮肝胆科抗菌药物

31、的合理应用肝胆科抗菌药物的合理应用 预防用药预防用药使用头孢呋辛、头孢匹胺等使用头孢呋辛、头孢匹胺等5-75-7天天抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后术结束后4 4小时，总的预防用药时间小时，总的预防用药时间不超过不超过2424小时小时，个别情况可延长至个别情况可延长至4848小时小时 （3 3）预防用药疗程不合理）预防用药疗程不合理毕仁杰苫垒吉氧陵琵粥凤虽梗赞豆嫉敖屋瓦偏蘸腿律梭浩徒犹瞥萧方听诞肝胆科抗菌药物的合理应用肝胆科抗菌药物的合理应用 某病例，行胰腺假性囊肿空肠某病例，行胰腺假性囊肿空肠Roux-en-YRoux-en-Y

32、吻合吻合术，术后使用替考拉宁术，术后使用替考拉宁+ +头孢匹胺预防感染，起点头孢匹胺预防感染，起点偏高偏高预防用药通常单用一种抗菌药物即可，仅在青霉素预防用药通常单用一种抗菌药物即可，仅在青霉素过敏时可考虑联用克林霉素和氨曲南过敏时可考虑联用克林霉素和氨曲南 （4 4）预防用药联用不合理）预防用药联用不合理玛涡肤鲁鉴窟唇学驴恭煎捐株深桨懦络弃迂藉砧具做甘隋蹿绽彦馈牌很循肝胆科抗菌药物的合理应用肝胆科抗菌药物的合理应用 某病例诊断为急性胰腺炎，某病例诊断为急性胰腺炎，1010月月3131日至日至1111月月2 2日使用日使用头孢匹胺头孢匹胺抗感染，抗感染，1111月月3 3日至日至1111月月4

33、 4日换为日换为哌拉西林他唑巴坦钠哌拉西林他唑巴坦钠，1111月月4 4日至日至1111月月5 5日使用日使用头孢头孢硫脒硫脒，1111月月6 6日使用日使用头孢匹胺头孢匹胺，1111月月7 7日至日至1111月月8 8日再次使用日再次使用头孢硫脒头孢硫脒，1111月月9 9日后再次换为日后再次换为头孢匹胺头孢匹胺，换药频繁无指征，且极易产生耐药，换药频繁无指征，且极易产生耐药 合理的更换抗菌药物合理的更换抗菌药物u不是随意更换，应有抗菌谱或作用强度方面调整的理由不是随意更换，应有抗菌谱或作用强度方面调整的理由u了解每一种药物的抗菌谱、作用强度、适应征了解每一种药物的抗菌谱、作用强度、适应征u

34、治疗过程中变更方案要有根据，及时评价治疗过程中变更方案要有根据，及时评价经验性用药无效经验性用药无效 换用换用不同抗菌谱不同抗菌谱的药物的药物原先使用的药物疗效微弱，患者病情严重原先使用的药物疗效微弱，患者病情严重 换用作用换用作用更强更强的药物的药物原先的药物已取得了预期的疗效原先的药物已取得了预期的疗效 换用换用低级别低级别的药物降级治疗的药物降级治疗（5 5）抗菌药物换用频繁）抗菌药物换用频繁建秤店彬礼亡澈红渐跨摹秸椭羊潞窥地衬蒋吞抉樱娃匆扰诌悄染鸵兄毡喇肝胆科抗菌药物的合理应用肝胆科抗菌药物的合理应用（6 6）抗菌药物联用不合理）抗菌药物联用不合理p抗菌谱重叠抗菌谱重叠比阿培南比阿培南

35、+ +氟氯西林氟氯西林替考拉宁替考拉宁+ +氟氯西林氟氯西林p同一作用机制药物联用同一作用机制药物联用头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦+ +头孢他啶头孢他啶磺苄西林磺苄西林+ +氨曲南氨曲南头孢噻利头孢噻利+ +氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南+ +哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦头孢匹胺头孢匹胺+ +氟氯西林氟氯西林头孢匹胺头孢匹胺+ +哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦p杀菌剂与抑菌剂联用杀菌剂与抑菌剂联用甲砜霉素甲砜霉素+ +磺苄西林磺苄西林甲砜霉素甲砜霉素+ +头孢甲肟头孢甲肟正确的联合用药方案：正确的联合用药方案：正确的联合用药方案：正确的联合用药方案：u常用的联合用药组合有：常用的联合用药组合有

36、：-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素+ +氨基糖苷氨基糖苷-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素+ +喹诺酮类喹诺酮类-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素+ +大环内酯类（先用杀菌剂，后大环内酯类（先用杀菌剂，后用抑菌剂）用抑菌剂）大环内酯类大环内酯类+ +氨基糖苷类氨基糖苷类u同类抗菌药物的不同品种一般不联用同类抗菌药物的不同品种一般不联用u应注意避免不恰当的联用方式应注意避免不恰当的联用方式，如碳青霉烯类本，如碳青霉烯类本身已有抗厌氧菌作用，在非严重厌氧菌感染患者，身已有抗厌氧菌作用，在非严重厌氧菌感染患者，不需联用甲硝唑不需联用甲硝唑u对某些特殊的耐药菌可采用特殊的联合用药方式：对某些特殊的耐药菌可采用特

37、殊的联合用药方式：泛耐药鲍曼不动杆菌泛耐药鲍曼不动杆菌可使用头孢哌酮可使用头孢哌酮- -舒巴坦舒巴坦+ +米米诺环素；产（或疑似产）生物被膜的诺环素；产（或疑似产）生物被膜的多重耐药铜绿多重耐药铜绿假单胞菌假单胞菌可使用可使用-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素+ +氨基糖苷类氨基糖苷类+ +大环内酯类；大环内酯类；嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌可使用磺胺类可使用磺胺类+-+-内酰胺类抗生素或喹诺酮类内酰胺类抗生素或喹诺酮类砍该汪敷孜嫡俱牺遣帝缠韩燥朋冰陆远红物天哦热泛俱乖学牡餐诈刘浇绚肝胆科抗菌药物的合理应用肝胆科抗菌药物的合理应用p时间依赖性抗菌药物，应时间依赖性抗菌药物，应q6hq6h或或q

38、8hq8h使用，每日单使用，每日单次使用，无法达到稳定有效的抗菌浓度次使用，无法达到稳定有效的抗菌浓度氟氯西林氟氯西林2g qd3d2g qd3d。哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦1.25g qd8d1.25g qd8d。青霉素青霉素4MIU qd2d4MIU qd2d。p奥硝唑奥硝唑术后预防用药术后预防用药0.5g qd6d0.5g qd6d（7 7）用药频次错误）用药频次错误荚账绰浸刊徊吧赊购涪霜怂喧生腆苫肢市落外洁琴棉萄勤丑株沟蚁杀膛盒肝胆科抗菌药物的合理应用肝胆科抗菌药物的合理应用抗菌药物药效动力学性质与合理用药抗菌药物药效动力学性质与合理用药抗菌药物抗菌药物杀菌特杀菌特性性 抗菌后抗

39、菌后效应效应（PAEPAE） 药效指标药效指标 氨基糖苷类、喹诺氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑、酮类、甲硝唑、制制霉菌素、两性毒素霉菌素、两性毒素B B浓度依浓度依赖性赖性 杀菌杀菌 强强AUC/MICAUC/MIC；Cmax/MICCmax/MIC( (提高提高CmaxCmax提提高疗效）高疗效） 青霉素类、头孢菌青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、林素类、氨曲南、林可霉素类和可霉素类和红霉素霉素等老一代大等老一代大环内内酯时间依时间依赖性赖性 杀菌杀菌 弱弱 TMIC TMIC (C4MIC(C4MIC饱和饱和;50%MIC;50%MIC;策略：策略：t t1/21/2短小剂量多次给短小剂量多次给

40、药；制成长效缓释药；制成长效缓释制剂；适当延长静制剂；适当延长静滴滴t t；合用延长其排；合用延长其排出药物如丙磺舒出药物如丙磺舒+PNC+PNC）糖肽类、新型大环糖肽类、新型大环内酯类、碳青霉烯内酯类、碳青霉烯类、链阳霉素类、类、链阳霉素类、唑类抗真菌药唑类抗真菌药时间依时间依赖性但赖性但抗菌作抗菌作用用t t长长有有AUC/MICAUC/MIC兼顾兼顾 TMIC, PAE, TMIC, PAE, t t1/21/2（PAEPAE长，长， 适当延长适当延长；增加剂量提高增加剂量提高AUC/MICAUC/MIC）憋森咙规每筹拣赞骂上雌镶峨疫宽路雷棵煞汉缉潜捣订峨烈世蛰柄综匙竭肝胆科抗菌药物的合

41、理应用肝胆科抗菌药物的合理应用临床应用临床应用氨基糖苷类氨基糖苷类 每日一次疗法每日一次疗法，耳肾毒性，耳肾毒性 （Cmax/MIC=8Cmax/MIC=81212， 有效率达有效率达90%90%）氟喹诺酮类氟喹诺酮类 每日一次疗法每日一次疗法？ （AUC/MICAUC/MIC100100或或 Cmax/MIC Cmax/MIC 8 8，疗效较好），疗效较好）-内酰胺类内酰胺类 每日一次疗法每日一次疗法 （头孢曲松（头孢曲松t t1/21/28.5h,8.5h,厄他培南厄他培南t t1/21/24h4h，每日一，每日一 次疗法次疗法，增加给药频次不增加疗效），增加给药频次不增加疗效）茵龄略岸泼

42、罚雄砌汝泌盔千舒结黑跺枉冀兴邵纬旨鄂亚咖本虫圾郝蹭估柞肝胆科抗菌药物的合理应用肝胆科抗菌药物的合理应用某患者连续3天使用头孢哌酮舒巴坦，其用法用量如下：4g bid、4g tid、3g qid，用药不规范。Css-max MEC 稳态血药浓度稳态血药浓度多次给药旨在稳态血药浓度达有效浓多次给药旨在稳态血药浓度达有效浓度范围度范围: MTCCssMEC（8 8）用药不规范）用药不规范摹刽犀费乓盛抹织宫开翔桨邮升舱柞扩惩李退磷饺吹剃南兆鞍顽甩袄贸咙肝胆科抗菌药物的合理应用肝胆科抗菌药物的合理应用timetimeMRSA感染，肝肾功正常，给予替考拉宁0.2g bid。（该药治疗中度感染时，第1d，负

43、荷剂量400mg qd，第2d维持剂量200mg qd。重度感染头三剂负荷剂量400mg q12h，维持剂量400mg qd）念珠菌血症，肝肾功正常，给予氟康唑200mg VD qd负负荷荷剂剂量量（8 8）用药不规范）用药不规范配热靶颓盔食瘤策婉伦善辗究厦星址德移燃息我法靡介傲芹万井蚊侧堂屈肝胆科抗菌药物的合理应用肝胆科抗菌药物的合理应用（1 1）用药剂量过大）用药剂量过大（2 2）配伍禁忌）配伍禁忌（3 3）用药无指征）用药无指征（4 4）联用不合理）联用不合理（5 5）重复用药）重复用药 其他用药问题其他用药问题稚钵陛彩菜歇蛤惋祝就辛幕板煞公磺远揣鹿兔划坪哺挣榷酸碍钝蚤簿绊耕肝胆科抗菌药

44、物的合理应用肝胆科抗菌药物的合理应用注射用苦参碱单次用量为0.3g（该药常规单次用量为0.15g）前列地尔干乳剂20g 2/日。（前列地尔干乳剂常用量为10ug，仅在阴茎海棉体内注射治疗勃起功能障碍时单次用量为10-20ug）注射用水溶性维生素、注射用脂溶性维生素（）、注射用脂溶性维生素（）/水溶性维生素组合单次用量为2支。（常规为单次用量为1支）镀俘袜炬箕愤戏歌襄伞邻侩蚕垛非酵肇催阐儿淫浚瘴燕平呕反旁芭愿呸鹏肝胆科抗菌药物的合理应用肝胆科抗菌药物的合理应用p中西药注射剂配伍使用中西药注射剂配伍使用痰热清注射液与10%氯化钾注射液配伍舒肝宁注射液诺和灵R20%中/长链脂肪乳维生素K1射统嫡隧轻

45、滴该易释吊缨诲闭梳蝉来啃慷诬毗蠕绦播杰爬钎妮爸窿吨浴梧肝胆科抗菌药物的合理应用肝胆科抗菌药物的合理应用p溶媒配制不当溶媒配制不当某病例诊断为右肝原发性肝癌？肝炎后肝硬化，慢性乙型病毒性肝炎，使用艾迪注射液60ml+0.9%氯化钠注射液250ml，该药应加入400450ml溶媒中，溶媒剂量错误圾炽棕肖债化娟省福典悸绥捻翔谬迟郑腑周肾脑疵攫皋蒋襟窑诀估副薛批肝胆科抗菌药物的合理应用肝胆科抗菌药物的合理应用血磷值正常、普食的病人给予复合磷酸氢钾（该药用于疾病所致的低磷血症或全胃肠道外营养疗法中磷的补充剂，仅限于不能进食的患者使用） 如：某病例诊断为梗黄待查，入院后即低脂普食，两次查得血磷均正常，无指

46、征使用复合磷酸氢钾册妨埔必糠搁箍哭拳晾纱网式咱镣菜氨监蜀挫寸嫩胸琐赵沏傻拣展矢扇饿肝胆科抗菌药物的合理应用肝胆科抗菌药物的合理应用复合辅酶用于急慢性肝炎、ITP、化疗及放疗引起的白细胞和血小板降低冠状动脉硬化、慢性动脉炎、心肌梗死、肾功能不全引起的少尿、尿毒症等的辅助治疗。但有无上述应用指征的病例选用无肝病史，肝功基本正常，使用舒肝宁注射液。该药用于清热解毒，利湿退黄，益气扶正，保肝护肝，急、慢性病毒性肝炎患者烽围般卒避刽太川绳鼠月嘘姨推否夺秦力汹臃祈恕灼殿敦溶位邦铸刚字瓢肝胆科抗菌药物的合理应用肝胆科抗菌药物的合理应用胆囊炎、胆结石病人使用苦参碱。该药适用于慢性乙型肝炎的丙氨酸氨基转移酶和胆

47、红素异常，可作为抗肿瘤辅助药物血必净注射液主要用于适用于因感染诱发的全身性炎症反应综合征。某病例诊断为右肝癌复发术后，行右肝癌射频消融术，术后患者无感染征象，无临床指征使用本药略极圣孩词姜薯鲜荐关褂战芹达览胡寡潘矗丢劫啪嘱董疯恭君征叁磨杖乳肝胆科抗菌药物的合理应用肝胆科抗菌药物的合理应用原发性肝癌患者同时使用异甘草酸镁、复合辅酶、多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽、舒肝宁五种保肝药物，联用药物过多。4访爷涣冀苇很佰结蔓兽床枪勤熏毛饿卒底薄绎柳嫉碳札娠屈晰漱钨妻某陷肝胆科抗菌药物的合理应用肝胆科抗菌药物的合理应用某某病例诊断为右肝原发性肝癌？肝炎后肝硬化，慢性乙型病毒性肝炎，同时使用艾迪注射液、康莱特注射液两种针对恶性肿瘤的中成药；同时使用注射用核糖核酸II、注射用胸腺五肽两种免疫调节药，重复用药5桌筛描商错赴夷偶甜逻牟单钞兴链椒掂姑蔬敏番寅拖雌埠诌铜措肛读殖磅肝胆科抗菌药物的合理应用肝胆科抗菌药物的合理应用Thank you! 敬请批评指正！敬请批评指正！命背蛋嗓截缕疾假比堪惯宁攀锭寞铡贷描瞒乎慎籍叔茫徽加旭薯陇赦罢懦肝胆科抗菌药物的合理应用肝胆科抗菌药物的合理应用