施工单位安全管理制式表格

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1、浙江省交通厅工程质量监督局监制- 1 -安全生产责任书汇总表安全生产责任书汇总表项目名称：合同段：施工单位：安全生产责任书名称甲方名称乙方名称编号浙江省交通厅工程质量监督局监制- 2 -安全管理规章制度汇编安全管理规章制度汇编项目名称：AQ-SG101施工单位：合同段：序号规章制度名称责任部门责任人页码浙江省交通厅工程质量监督局监制- 3 -安全管理文件登记台帐安全管理文件登记台帐项目名称：AQ-SG102施工单位：合同段：序号文件作者文件标题文件日期收发文号页码来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：浙江省交通厅工程质量监督局监制- 4

2、 -施工现场“三类人员”名册AQ-SG104项目名称：第页共页施工单位：合同段：类类别别姓姓 名名进场日期进场日期身份证号身份证号技术职称技术职称安全证书安全证书编号编号发证部门发证部门发证日期发证日期复审时间复审时间退场日期退场日期备注备注项目负责人项目经理项目副经理安全负责人技术负责人专职安全员项目经理签名：填表人：日期：年月日注：1.三类人员的身份证、安全证书等复印件依次装订成册；2.备注栏应注明专职安全员分工等；3.本表由专职安全员进行登记，人员发生变化随时更新。浙江省交通厅工程质量监督局监制- 5 -特种作业人员名册特种作业人员名册AQ-SG105项目名称：第页共页施工单位：合同段：

3、序序号号工种工种姓姓 名名性性别别年年龄龄进场日期进场日期身份证号身份证号工作班组工作班组工作地点工作地点证书编号证书编号发证部门发证部门发证时间发证时间复审时间复审时间退场日期退场日期备注备注项目经理签名：填表人：日期：年月日注 1.特种作业人员包括：焊工、电工、切割工、起重工、起重信号工、安装拆装卸工、爆破作业人员、施工船舶作业人员、场内机动车辆驾驶人员等；2.应将特殊工种作业人员的身份证、资格证书等复印件依次装订成册；3.本表由专职安全员进行登记、并对相关证书进行查验。人员发生变化应随时更新。浙江省交通厅工程质量监督局监制- 6 -三级安全教育表三级安全教育表AQ-SG202-1项目名称

4、：编号：施工单位：合同段：姓名性别身份证号码工种文化程度参加工作时间年月日公司级安全教育讲课人听课人教育日期年月日项目部级安全教育讲课人听课人教育日期年月日班组安全教育讲课人听课人教育日期年月日浙江省交通厅工程质量监督局监制- 7 -安全教育培训活动记录安全教育培训活动记录AQ-SG202-2项目名称：编号 ：施工单位：合同段：活动名称活动时间年月日午活动类别参加对象活动地点参加人数主讲人记录人活动内容摘要：参加人员签名：注：活动类别分：新职工上岗、变换工种、操作规程和技能、经常性、季节性等。注：参加人员签名可用签到单作附件。浙江省交通厅工程质量监督局监制- 8 -施工人员（三级安全教育）登记

5、表AQ-SG103项目名称：第页共页施工单位：施工班组（队） ：合 同 段：序号序号姓姓名名性性别别年年龄龄户籍户籍所在地所在地身份证号身份证号进场时间进场时间工种工种公司教育公司教育项目部教育项目部教育班组教育班组教育备注备注时间时间考核考核情况情况时间时间考核考核情况情况时间时间考核考核情况情况项目经理签名：审核人：填表人：日期：年月日注：本表由班组进行登记，专职安全员进行审核。应附相关教育资料.浙江省交通厅工程质量监督局监制- 9 -安全技术交底通知书安全技术交底通知书AQ-SG203-1项目名称：编号：施工单位：合同段：单位工程名称施工内容交底单位接受交底单位交底日期：年月日项目经理项

6、目总工程师主办工程师项目安全管理人员接受交底负责人接受交底单位人员签字：浙江省交通厅工程质量监督局监制- 10 -安全技术交底记录安全技术交底记录AQ-SG203-2项目名称：编号 ：施工单位：合同段：交底工序或工程名称交底时间年月日午参加对象及人数共人交底人交底地点记录人交底内容摘要：主要危险因素、危险特征及防范措施：参加人员签名：记录人签名：注：参加人员签名可用签到单作附件。浙江省交通厅工程质量监督局监制- 11 -安全会议记录AQ-SG201项目名称：编号 ：施工单位：合同段：会议名称会议时间年月日会议地点组织部门出席对象主持人参加人数缺席人员会议内容摘要：主持人（签字） ：记录人（签字

7、） ：注：记不下时可另附纸。浙江省交通厅工程质量监督局监制- 12 -安全会议（教育培训活动）签到单安全会议（教育培训活动）签到单AQ-SG204项目名称：编号 ：施工单位：合同段：会议名称会议时间年月日午会议地点组织部门序号姓名所属部门（班组）职务（工种）联系电话备注签到负责人签名：浙江省交通厅工程质量监督局监制- 13 -危险性较大工程登记台帐AQ-SG112项目名称：第页共页施工单位：合同段：序序号号工程工程（方案方案）名称名称工程工程地点地点专项方专项方案上报案上报日期日期方案安全方案安全验算结果验算结果方案变更方案变更情况情况监理审查批准监理审查批准日期日期监理审查意监理审查意见见专

8、家论证意见专家论证意见开始施开始施工日期工日期完工日完工日期期登记人登记人注：1、本表专职安全员进行登记、技术负责人审核。2、对危险性较大工程专项施工方案需经专家论证的，应将专家名单及相关意见附后。浙江省交通厅工程质量监督局监制- 14 -危险性较大项目安全专项施工方案审查记录危险性较大项目安全专项施工方案审查记录AQ-SG303项目名称：编号：施工单位：合同段：施工单位合同段方案名称工程地点施施工工单单位位审审查查意意见见项目技术负责人签名：日期：年月日施工单位技术负责人（总工）签名：日期：年月日项目经理签名：日期：年月日（章）监监理理审审查查意意见见专业监理工程师签名：日期：年月日总监理工

9、程师签名：日期：年月日（章）浙江省交通厅工程质量监督局监制- 15 -施工设备进场验收登记台帐施工设备进场验收登记台帐AQ-SG106项目名称：第页共页施工单位：合 同 段：序序号号设备名称设备名称规格规格型号型号产品产品合格证合格证使用地点使用地点安装单位安装单位检测单位验检测单位验收情况收情况验收或验收或检测日期检测日期登记日期登记日期登记部门登记部门操作操作责任人责任人查验人查验人备注备注项目经理签名：填表人：日期：年月日注：1.本表由机械、设备管理人对进场设备进行查验后登记，设备安装、验收、登记等环节完成后随时补充。2.设备出厂合格证明、验收检测资料等应依次装订成册。停用或已拆除设备在

10、备注栏注明。3、由项目部机料（设备）科负责统计、登记。浙江省交通厅工程质量监督局监制- 16 -施工设备定期检查、维修、保养台帐AQ-SG107项目名称：第页共页施工单位：合同段：设备名称设备名称使用地点使用地点进场进场日期日期备注备注日日期期类别类别检查情况（或维修、保养内容）检查情况（或维修、保养内容）处理情况处理情况检查人或检查人或维修保养人维修保养人登记人登记人注：1.每台设备单独填记，类别包括安装、检测（验收） 、定期检查、维修及保养等；2.本表专职安全员在每次设备检查、检修、保养后进行登记。浙江省交通厅工程质量监督局监制- 17 -施工设备进场验收记录施工设备进场验收记录AQ-SG

11、304项目名称：编号：施工单位：合同段：施工单位合同段设备名称型号/编号使用地点验收日期设备来源自有租赁出租单位安装单位安装单位资质检测单位检测单位资质验收意见及结论附件1.设备生产（制造）许可证、产品合格证复印件； 2.检测单位检测报告；3.安装单位资质证书复印件；4.检测单位资质证书复印件；5.设备操作规程。参加验收单位及人员施工（承租）单位：专职安全员：验收负责人：年月日安装单位：验收负责人：年月日出租单位：验收负责人：年月日注：设备进场后验收。浙江省交通厅工程质量监督局监制- 18 -大型设备现场检查记录大型设备现场检查记录AQ-SG305项目名称：编号：施工单位：合同段：施工单位施工

12、单位合同段合同段设备名称型号/编号使用地点安装单位出租单位检查内容检查内容施工自查情况描述施工自查情况描述监理核查情况监理核查情况设备制造许可证、产品合格证设备进场验收、检测及登记情况专项施工方案编制及审查情况设备与专项施工方案相符性设备基础与专项施工方案相符性特种作业人员上岗证持有情况安全技术交底落实情况其它安全保证措施情况设备运转情况其他施工自查意见：安全员签字及日期项目经理签字及日期监理核查意见：安全监理签字及日期总监理工程师签字及日期注：1.投入使用前检查。 2.大型设备包括：起重机械、整体提升式脚手架、滑模爬模、架桥机、挂篮等。浙江省交通厅工程质量监督局监制- 19 -危险源、安全隐

13、患登记台帐AQ-SG111项目名称：第页共页施工单位：合同段：序序号号排查日前排查日前工程地点、部位工程地点、部位危险因素、危险特征危险因素、危险特征隐患隐患等级等级防范措施防范措施现场现场责任人责任人责任责任安全员安全员公示情况公示情况销号日期销号日期登记人登记人注：1.危险特征主要包括：支架垮塌、基础塌陷、高处坠落、吊装失稳、路基（边坡）滑坡、机械事故、触电事故、火灾事故、爆炸事故、船舶倾覆、淹淹事故及其它等。2.隐患等级分：按可能造成死伤人数分。一般（2 人以下） 、较大（3-9 人） 、重大（10-29 人） 、特别重大四级（30 人以上） ；3.本表由专职安全员进行登记、技术负责人审

14、核。浙江省交通厅工程质量监督局监制- 20 -安全检查、督查登记台帐AQ-SG113项目名称：第页共页施工单位：合同段：序序号号检查检查日期日期检查类检查类别别通知书通知书编号编号隐患或危险因隐患或危险因素情况描述素情况描述（通知书附后（通知书附后）整改措施整改措施整改期限整改期限整改整改责任人责任人整改落实情况安全员自查整改落实情况安全员自查反馈情况反馈情况登记人登记人自查日期自查日期整改情况整改情况检查人检查人注：1.检查类别包括：项目部专职安全员检查、施工企业定期或专项安全检查、监理或业主安全检查、安监机构及交通主管部门组织督查。2.本表由项目部专职安全员（安全负责人）进行登记。浙江省交

15、通厅工程质量监督局监制- 21 -安全隐患处理意见书安全隐患处理意见书AQ-SG310项目名称：编号 ：施工单位：合同段：致（部门、班组） ：年月日， 经检查发现现场存在下列安全隐患应立即进行整改， 消除隐患：123处理意见及要求：123专职安全员签名及日期主 送 接 收人 签 名 及日期项目经理签名及日期抄送接收人签名及日期复查情况及意见：专职安全员签名及日期项目经理签名及日期附件资料浙江省交通厅工程质量监督局监制- 22 -安全施工日记安全施工日记AQ-SG301项目名称：编号 ：施工单位：合同段：日期年月日天气记录人施工现场安全状况（安全防护、安全警示标志设置及作业人员防护用品佩戴情况等

16、） ：危险性较大工程施工安全措施落实情况：施工临时用电安全措施落实情况：危险源、危险点安全监控措施及销号情况：存在的主要安全隐患及整改措施、整改责任人：其他有关活动记录：项目经理审查签字浙江省交通厅工程质量监督局监制- 23 -大型支架现场检查记录AQ-SG306项目名称：编号：施工单位：合同段：施工单位施工单位合同段合同段设备名称型号/编号使用地点安装单位拆除单位检查内容检查内容施工自查情况描述施工自查情况描述监理核查情况监理核查情况专项施工方案编制及审批情况脚手架钢管、扣件抽样检测情况地基硬化是否符合要求搭设人员上岗证持有情况扫地杆、剪刀撑设置是否符合要求搭设人员安全技术交底情况预压方式与

17、专项方案的符合性预压期间沉降变形观测情况施工自查意见：安全员签字及日期项目经理签字及日期监理核查意见：安全监理签字及日期总监理工程师签字及日期注：在投入使用前检查。浙江省交通厅工程质量监督局监制- 24 -施工安全巡查记录施工安全巡查记录AQ-SG307项目名称：编号 ：施工单位：合同段：巡视日期年月日午天气情况序号施工点（工程地点）隐患或危险因素描述处理意见、措施备注主要问题及整改意见：巡查人员签名：日期：年月日安全隐患处理意见书编号发出日期年月日项目经理签字及日期安全负责人签字及日期浙江省交通厅工程质量监督局监制- 25 -电工定期检查、维修、保养记录电工定期检查、维修、保养记录AQ-SG

18、308项目名称：编号 ：施工单位：合同段：日期年月日午天气情况工作类别检查（或维修、保养）内容、存在问题、处理情况及处理结果等详细情况：有关问题及建议：电工签名：日期：年月日安全隐患处理意见书编号发出日期年月日项目经理签字及日期技术负责人签字及日期浙江省交通厅工程质量监督局监制- 26 -危险性较大工程现场检查记录危险性较大工程现场检查记录AQ-SG309项目名称：编号：施工单位：合同段：工程内容工程地点检查内容检查内容检查情况描述检查情况描述检查评价检查评价工程建设强制性标准（条文）执行情况专项施工方案安全措施贯彻情况危险部位安全警示标志及防护设施情况施工现场临时用电安全措施落实情况施工现场

19、危险品使用安全措施落实情况机械设备定期检查、维修、保养情况作业人员个人防护用品佩戴情况特种作业人员持证上岗情况现场施工技术管理人员现场指挥情况其它施工安全措施落实情况其它有关情况：主要问题及处理意见：检查人签名：日期：年月日安全隐患处理意见书编号发出日期年月日项目经理签字及日期技术负责人签字及日期浙江省交通厅工程质量监督局监制- 27 -消防器材、危险品使用管理台帐AAQ-SG108项目名称：第页共页施工单位：合同段：序序号号领用领用日期日期物品名称物品名称领用领用数量数量用途用途使用地点使用地点领用领用人人批准人批准人保管责保管责任人任人登记登记人人备注备注注：本表专职安全员进行登记。浙江省

20、交通厅工程质量监督局监制- 28 -劳动防护用品使用管理台帐劳动防护用品使用管理台帐AQ-SG109项目名称：合同段：施工单位：第页共页序号序号领用日期领用日期物品名称物品名称领用领用数量数量用途用途使用地点使用地点领用人领用人批准人批准人保管责任人保管责任人备注备注登记人登记人注：本表专职安全员进行登记。浙江省交通厅工程质量监督局监制- 29 -安全生产费用使用登记台帐AQ-SG110项目名称：第页共页施工单位：合同段：序号序号使用日期使用日期付款对象（单位名称）付款对象（单位名称）用途用途金额（元）金额（元）批准人批准人备备注注登记人登记人注：本表由专职安全员进行登记，应附相关付款凭证发票

21、或收据复印件。浙江省交通厅工程质量监督局监制- 30 -应急预案演练情况记录应急预案演练情况记录AQ-SG205项目名称：编号 ：施工单位：合同段：演练名称活动时间年月日午演练类别参加对象演练地点参加人数主持人记录人演练内容摘要：参加人员签名：注：演练类别分：火灾、高空坠落、触电、坍塌、机械伤害等。注：参加人员签名可用签到单作附件。浙江省交通厅工程质量监督局监制- 31 -工程安全事故电话记录AQ-SG001项目名称：编号：施工单位：合同段：来电时间：年月日时分报告单位报告人电话项目名称及合同段事故发生时间年月日时分施工单位事故地点部位伤亡情况死亡：人，失踪：人，重伤：人，轻伤：人事故经过及初

22、步原因已采取措施及发展趋势初步处理意见接电人：时间：年月日时分负责人：时间：年月日时分浙江省交通厅工程质量监督局监制- 32 -工程安全事故报告AQ-SG002项目名称：编号：施工单位：合 同 段：事故单位事故发生时间年月日时分项目名称及合同段事故发生地点部位伤亡情况死亡：人，失踪：人，重伤：人，轻伤：人事故类型预估直接经济损失万元事故发生简要经过：应急抢险及救援情况：事故原因的初步分析：已采取的及即将采取的措施：报告单位签发人报出时间年月日时分联系人及联系电话注：应附事故项目基本情况及项目法人、勘察、设计、施工、监理等单位名称、资质等级情况，施工单位安全生产许可证号及发证机构，施工单位“三类

23、人员”的姓名及岗位证书情况，监理人员执业资格等相关资料。浙江省交通厅工程质量监督局监制- 33 -工程安全事故处理结果AQ-SG003项目名称：编号：施工单位：合同段：事故发生单位事故发生时间年月日时分项目名称及合同段事故发生地点部位事故类型伤亡情况事故性质重大一般事故直接经济损失万元事故发生简要经过：事故责任鉴定：事故处理情况：有关责任人处理情况：整改措施及要求：处理单位处理日期年月日浙江省交通厅工程质量监督局监制- 34 -施工安全月报施工安全月报（）月份 总第（）期AQ-SG302项目名称：编号 ：施工单位：合同段：施工安保体系运行及安全责任制落实，安全生产费用使用情况：现场人员情况（三类人员到岗情况、特种人员进退场及持证情况、安全教育情况） ：施工设备进场验收、登记及定期检查维修保养情况：施工临时用电安全情况及电力设施定期检查维修保养情况：危险性较大工程施工情况及安全技术措施、专项施工方案实施情况：危险源、危险点安全监控措施及销号情况：施工现场存在的主要安全隐患及改进措施：有关指令、整改通知书的落实情况：下月安全工作计划：其他有关事项：项目经理签名：报出日期：年月日（章）注：每月定期随工程月报报建设单位、监理单位及安监机构。