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1、科科 室室 医医 疗疗 质质 量量管管 理理 及及 质质 控控丽水市中心医院质管处丁智勇目录医疗质量管理办法科室医疗质量管理科室医疗质量质控没有全民健康，就没有全面小康医疗质量定义医疗质量：医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。质量量-看得好病看得好病安全安全-别出事儿出事儿服服务-把我当人把我当人效率效率-减少等待减少等待等级医院评审医院管理抓四个科 室 医
2、疗 质 量 管 理测量测量6M方法方法物料物料机械机械人力人力环境环境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature人 员 管 理人 员 管 理 组织架构组织架构 人员配备人员配备 人员资质人员资质 技术准入技术准入 手术分级手术分级 财务管理财务管理 . . 科室人员结构要合理科室人员结构要合理主任、副主任主任、副主任管理管理 有有创新，不冒新，不冒进主治医主治医师管理管理 授授权管理，管理，继教教轮转医医师管理管理 资质管理，培管理，培训实习生管理生管理 观摩，摩，动手，手，别乱乱发微信微信护理人理人员管理管理 保保护，鼓
3、励，鼓励清清洁工、保姆工、保姆-培培训人 员 管 理人 员 管 理沟沟通通诊治治人 员 管 理人 员 管 理病人管理病人管理( (医院评审医院评审) )物品及药品管理物品及药品管理 物品管理物品管理 耗材管理耗材管理 办公物品管理办公物品管理 药品管理药品管理管好新管好新仪器器设备申申请设备的培的培训抢救救设备的的维护设备的的检测设备故障故障重大重大设备仪器故障有器故障有应急急预案案设 备 管 理设 备 管 理环境及环节的管理环境及环节的管理环境管理境管理信息安全管理信息安全管理环节管理管理 身份身份识别 病人沟通、医病人沟通、医护人人员沟通沟通 手手术核核查 危机危机值管理管理 . 做到四防
4、：做到四防： 防止信息防止信息错误造成差造成差错 防止防止别人随意操作影响病人安全（医嘱、病人随意操作影响病人安全（医嘱、病历） 防止泄露病人的防止泄露病人的隐私私 防止出防止出现病毒影响整个医院的信息安全病毒影响整个医院的信息安全环境及环节的管理环境及环节的管理信息安全管理信息安全管理信息故障信息故障火灾火灾停水停水 、停气停气 停停电，也会出，也会出现信息断网信息断网自然灾害（台风灾、雪灾、雷灾、地震等） 环境及环节的管理环境及环节的管理突发事件下的模拟演练突发事件下的模拟演练用应急预案很重要！演练！用应急预案很重要！演练！用应急预案很重要！演练！用应急预案很重要！演练！1.查看看资料。料
5、。2.所所查单元抽考元抽考护士士对制度及流程的掌握情况。制度及流程的掌握情况。3.现场查看看护士核士核对方法。方法。4.查看看职能部能部门对工作督工作督导、检查、总结、反、反馈的的记录。5.查看病区的改看病区的改进措施措施记录及成效。及成效。环境及环节的管理环境及环节的管理沟通告知沟通告知规范范患者患者隐私保私保护尊重民族民尊重民族民习惯及宗教信仰及宗教信仰环境及环节的管理环境及环节的管理制度制度是否是否齐全、完善全、完善是否符合需要、有操作性是否符合需要、有操作性是否定期修正是否定期修正是否有是否有时间标识 对医院各种制定的管理、医院各种制定的管理、执行、行、监督、改督、改进 特殊科室要制定
6、相特殊科室要制定相应的的规定（定（ICUICU、血透等）、血透等）法（医院评审）法（医院评审）指 标 管 理指 标 管 理指指标是是评估一个管理工作成效最重要的指估一个管理工作成效最重要的指针管理大管理大师杜拉克杜拉克(Peter Drucker)(Peter Drucker)说: :关关键领域的指域的指标KPIKPI，是引，是引导企企业发展方向的展方向的仪表板表板科 室 医 疗 质 量 质 控科室质控的内容设置1.核心制度管理2.病历管理3.医疗安全管理4.医保管理5.急诊收住院管理6.门诊管理7.合理用药8.输血管理9.单病种管理10.临床路径管理11.公共卫生管理12.院感管理病病历质量
7、是医量是医疗质量的晴雨表：量的晴雨表：归档病历质量病历质控管理运行病历质量电子病历质量病历归档及时性2 .2 .病 历 质 量 管 理 ）病 历 质 量 管 理 ） 做好医做好医疗安全工作，加安全工作，加强医患沟通，防范和妥善医患沟通，防范和妥善处置医置医疗纠纷； 主主动报告医告医疗安全（不良）事件与安全（不良）事件与隐患缺陷，有患缺陷，有针对性的性的持持续改改进。 药品不良反品不良反应报告告 医医疗器械不良事件器械不良事件报告告 3.3.医疗安全管理医疗安全管理 是否符合出、入院是否符合出、入院标准，有无分解住院准，有无分解住院 疾病确疾病确认：确确认所患疾病是否属于医保范所患疾病是否属于医
8、保范围 身份身份验证：住院病人无冒名住院病人无冒名顶替，无挂名、挂床替，无挂名、挂床 合理医合理医疗：检查、治、治疗、用、用药、配、配药量符合量符合规定定 医保知情同意医保知情同意书：告知到位告知到位4 .4 .医 保 管 理医 保 管 理接收急接收急诊病人病人接收接收ICUICU转出患者及出患者及时性性 5.5.急 诊 室 、急 诊 室 、 ICU ICU病 人 滞 留病 人 滞 留 门诊医医疗质量（随机抽量（随机抽查门诊病病历及申及申请单等）等） 门诊检查申申请单合格率合格率 专家家门诊按按时出出诊率率 门诊医医师到点率到点率 门诊、专家家预约率率 分分级诊疗、双向、双向转诊 专科科门诊（
9、高峰就（高峰就诊时如何如何应对） 首首诊负责制制 急急诊病人保障患者病人保障患者连贯抢救与运送救与运送 绿色通道色通道6.6.门 诊 管 理门 诊 管 理 预防性抗菌防性抗菌药物物严格遵守格遵守20152015抗菌抗菌药物使用原物使用原则推推荐的方案荐的方案 符合符合类切口抗菌切口抗菌药物使用指征物使用指征 选用品种符合用品种符合规定，使用非限制性抗菌定，使用非限制性抗菌药物需物需药敏敏结果果或科主任、高或科主任、高级职称医称医师审批批 使用、更改、停用均要求在病使用、更改、停用均要求在病历上有上有详细的分析的分析记录。使用或更改抗菌使用或更改抗菌药物，做到有物，做到有样必采必采 辅助用助用药
10、合理、符合医院用合理、符合医院用药规定定7.7.合 理 用 药合 理 用 药知情告知到位知情告知到位 输血前血前检查 符合符合输血适血适应症症 成分成分输血率、异体血比率？血率、异体血比率？ 输血前血前记录完善完善 及及时报告告输血不良反血不良反应 自体自体输血率血率8.8.输 血 管 理输 血 管 理标准学准学习准入符合准入符合ICD-9CM3ICD-9CM3编码标准准网网络按按时上上报科室有科室有质量持量持续改改进病病历书写：要写：要标准就要做，做了就要写准就要做，做了就要写 不写等于没做，没写要不写等于没做，没写要说明理由明理由 单病种是医保管限价的基病种是医保管限价的基础9.9.单 病
11、 种 管 理单 病 种 管 理l 准入符合准入符合ICD-9CM3ICD-9CM3编码标准准l 第一第一诊断符合要求断符合要求进入入l 变异要写理由，退出要有异要写理由，退出要有标准准l 强调以以质量量为第一第一标准准 l 有持有持续改改进 临床路径重内涵不重形式床路径重内涵不重形式l 信息化是信息化是临床路径工作的基床路径工作的基础l 医保医保报销以以临床路径床路径为标准准10.10.临床路径管理临床路径管理l 手手卫生生l 合理合理应用抗菌用抗菌药物及多重耐物及多重耐药菌菌l 院感暴院感暴发、手、手术部位感染部位感染l 职业暴露（暴露（锐器器损伤）l 医医疗废弃物管理弃物管理l 保保洁人人
12、员培培训11.11.院 感 管 理院 感 管 理l传染病上染病上报l死亡上死亡上报l群体性事件群体性事件l院感暴院感暴发上上报112.2.公 共 卫 生 管 理公 共 卫 生 管 理l科室的科室的质控是控是为了持了持续改改进l奖罚措施措施绩效挂勾、科主任效挂勾、科主任职务挂勾挂勾l职能科室要把能科室要把检查的的问题汇总l职能科室要督促科室能科室要督促科室问题的整改的整改l下一下一轮质控考核控考核时对存在的存在的问题重点重点检查科室的质控与持续改进 医疗质量控制需要信息化的支撑！检查执行后的效果检查检查 Check执行执行 Do计划计划 Plan处理处理 ActionPDCA81234567找出存在问题分析产生问题的原因筛选出主要原因针对主要原因制定改进计划执行计划总结标准化工作遗留问题交下一个PDCA循环解决八八大大步步骤骤四四个个阶阶段段质量管理， 只有更好， 没有最好！谢谢！
