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1、腹部血管解剖与临床- 侵犯腹腔主要血管的肿瘤根治切除1 杨雁灵 简介：西京医院肝胆胰脾外科副主任医师、副教授。留日访问学者。近年工作业绩：1、成功主刀完成西京医院所有3例严重复杂腹部外伤患者的“急诊胰十二指肠切除术”（第4例目前尚无人实施）。3位患者手术后无任何并发症发生，均顺利康复出院！。 其中一例罕见的腹部多脏器严重损伤患者，还合并颅骨、颈椎和上肢的多发骨折，胰头十二指肠多发重度裂伤、肝脏和升结肠破裂；行急诊胰十二指肠切除、肝破裂修补、右半结肠切除术。2、主刀实施了西京医院目前所有的160余例糖尿病的手术治疗， 2010年主刀腹腔镜微创手术治疗糖尿病例数列全国第一！ 2主刀开展以下腹腔镜手
2、术：1全腹腔镜胰十二指肠切除（全腔镜下切除，全腔镜下胰肠、胆肠、胃肠、肠肠吻合）-西北地区首例2腹腔镜微创手术治疗糖尿病3腹腔镜直肠癌根治联合规则性肝叶切除治疗直肠癌肝转移4腹腔镜肝癌切除联合脾切除、门奇断流5腹腔镜胆总管囊肿切除（全腔镜下囊肿切除、胆肠吻合）6腹腔镜肝癌切除7腹腔镜肝血管瘤切除8腹腔镜脾切除（二级脾蒂离断法）9腹腔镜胆囊癌根治切除10腹腔镜胰腺假性囊肿空肠吻合术（全腔镜下吻合）11腹腔镜胃癌根治切除（全腔镜下切除、吻合）12腹腔镜阑尾切除；13腹腔镜肠穿孔修补术；14急性炎症期的胆囊腔镜切除；15腹腔镜肝囊肿开窗引流术；16腹腔镜乙状结肠切除；17腹腔镜直肠癌根治切除；18腹
3、腔镜右半结肠切除； 持续更新中！3腹部血管解剖与临床- 侵犯腹腔主要血管的肿瘤根治切除西京医院临床高新技术项目（编号：XJGX0711M09 ）科室：肝胆胰脾外科 课题负责人：杨雁灵 副教授 个人网站：http:/yangyL 4近年来虽然涌现出器官移植和腹腔镜手术等新技术，但侵犯腹腔主要血管的肿瘤仍是一个不易逾越的障碍。 自19 世纪末，欧美为主的一批优秀的外科医生先后开创了普通外科学的辉煌。然而一百多年过去了，大师们的业绩成为经典，许多仍是指导现代外科手术的标准。5k手术难度大，切除率低手术难度大，切除率低侵犯腹腔主要血管的肿瘤的治疗现状侵犯腹腔主要血管的肿瘤的治疗现状总体预后差总体预后差
4、k腹部肿瘤的首选治疗方法以手术为主腹部肿瘤的首选治疗方法以手术为主, ,而肿瘤是否彻而肿瘤是否彻底切除则是影响预后的重要因素底切除则是影响预后的重要因素k对侵犯腹腔主要血管肿瘤对侵犯腹腔主要血管肿瘤, ,恰当处理受累血管恰当处理受累血管, ,是影响是影响肿瘤能否彻底切除及预后的关键肿瘤能否彻底切除及预后的关键6侵犯下腔静脉等主要血管的肝癌，不宜做剖腹探查侵犯下腔静脉等主要血管的肝癌，不宜做剖腹探查 肝脏外科学肝脏外科学国内较传统的外科观念国内较传统的外科观念进展期胃癌应争取做姑息切除或捷径术式，术后进展期胃癌应争取做姑息切除或捷径术式，术后再再辅以化辅以化疗和其他相应治疗。疗和其他相应治疗。
5、黄家驷外科学黄家驷外科学胰头癌侵犯肠系膜上动静脉，应该放弃根治性手术切除胰头癌侵犯肠系膜上动静脉，应该放弃根治性手术切除 腹部外科手术学腹部外科手术学7解决办法？解决办法？局部侵犯重要血管局部侵犯重要血管 = = 有远处转移有远处转移 ？ 局部侵犯严重局部侵犯严重 = 无法根治切除无法根治切除 ？8 以血管外科技术为标志的一些外科手术技巧的改进和提高，国外的一些外科学者在近年突破了这个手术禁区，对侵犯腹腔主要血管的肿瘤实施了有效的根治切除，取得了良好的治疗效果 9侵犯血管的胃癌根治性切除进展期胃癌行左上腹脏器全切(全胃、胰体尾，脾脏)，联合腹腔干动脉切除，5年生存率27.8%古和洋，今村博司，
6、龍田正古和洋，今村博司，龍田正眞眞行，等行，等. .進展期胃癌他臟器合併切除進展期胃癌他臟器合併切除. . 消化器外科消化器外科. . 2007; 29(8): 1287-12932007; 29(8): 1287-1293治疗进展10侵犯血管的胆囊癌联合血管切除,明显提高了手术切除率,2年生存率达32.7%,并出现了存活5年以上的个案平野平野聡聡，近藤哲，矢野智之，等，近藤哲，矢野智之，等. . 胆囊癌手術脈管合併切除適胆囊癌手術脈管合併切除適応応成成績績. . 外科治療外科治療. 2006; 95(4): 380-386. 2006; 95(4): 380-386侵犯血管的胆囊癌根治性切除
7、治疗进展11 侵犯血管的进展期胰头癌合并门静脉或肠系膜上静脉切除重建,3年生存率19.9%,5年生存率6.6% 今泉俊秀，飛田浩秿，堂纍昌一，等今泉俊秀，飛田浩秿，堂纍昌一，等. .脈管合併切除伴脈管合併切除伴膵癌膵癌切除術切除術意義意義. .消消化器外科化器外科.2007;28(2):189-199.2007;28(2):189-199侵犯血管的胰头癌根治性切除治疗进展12 局部复发的直肠癌行全盆腔脏器切除（直肠、膀胱、子宫、髂内动静脉）联合尾骨切除，5年生存率达42%上原圭介，山本聖一郎，藤田伸，等上原圭介，山本聖一郎，藤田伸，等. .仙骨合併骨盤内臟全摘術仙骨合併骨盤内臟全摘術. .消化
8、器外科消化器外科. . 2006; 29(1): 69-762006; 29(1): 69-76治疗进展侵犯尾骨的复发直肠癌根治性切除1336例侵犯下腔静脉肿瘤（胆囊癌、肾癌、肝癌，腹膜后肿瘤），肿瘤根治联合下腔静脉切除（不修复）,平均生存时间3.5年Hiroyuki Yoshidome, Dan Takeuchi, Hiroshi Ito, et al. Should the inferior vena cava be reconstructed after resection for malignant tumors? The American Journal of Surgery. 20
9、05; 189 (2) :419424治疗进展侵犯下腔静脉肿瘤的根治性切除其中一例右肾癌伴下腔静脉癌栓患者行联合下腔静脉切除后生存超过12年.14侵犯腹腔主要血管的肿瘤根治性切除侵犯腹腔主要血管的肿瘤根治性切除k临床应用？临床应用？k理论基础？理论基础？15 腹部血管解剖与手术方式的关系腹部血管解剖与手术方式的关系How? 被肿瘤局部侵犯后，必须修复的血管局部切除后，怎么来重建？What? 腹腔内主要血管什么样的不能切断而必须修复，什么样的血管可以结扎切断？两个问题：两个问题：16k肾动脉肾动脉 腹部血管解剖腹部血管解剖手术损伤必须修复的动脉手术损伤必须修复的动脉k髂总动脉、髂外动脉髂总动脉、
10、髂外动脉 k 腹主动脉腹主动脉17 腹腔干及分支腹腔干及分支-侧支循环良好时腹腔干可以结扎， 肝总动脉可以结扎， 胃十二指肠动脉可 以结扎，脾动脉起 始部可以结扎 可切断结扎的动脉可切断结扎的动脉腹部血管解剖腹部血管解剖18胃左动脉胃右动脉 肝固有动脉胃网膜右动脉胃网膜左动脉脾门处脾动脉胃网膜左动脉胃网膜右动脉胃十二指肠动脉 肝固有动脉肠系膜上动脉胰十二指肠动脉弓胃十二指肠动脉 肝固有动脉肝总动脉结扎后肝脏血供(侧枝通路)：肠系膜上动脉胰横动脉 胰大动脉等远段脾动脉胃短动脉脾门处脾动脉脾动脉结扎后脾脏血供(侧枝通路)：19 Appleby手术：进展期胃癌，行全胃、脾、胰体尾、腹腔干及其分支（脾
11、动脉、肝总动脉）切除腹腔干及其分支可以腹腔干及其分支可以切断结扎的临床意义切断结扎的临床意义20侵犯肝总动脉的胰体尾肿瘤切除联合腹腔干切除术后肠系膜上动脉造影显示肝的动脉血供良好腹腔干及其分支可以腹腔干及其分支可以切断结扎的临床意义切断结扎的临床意义21为胃左动脉重建肝动脉胃左动脉重建肝动脉nMizrahi SS, Hayes DH, Boudreaux JP, et al. Left gastric artery as an alternative for arterial reconstruction in orthotopic liver transplantation.Am Surg.
12、 1995; 61(9):761-2. nNew Orleans, USA.胃网膜右动脉重建右肝动脉胃网膜右动脉重建右肝动脉nKusano T, Tamai O, Miyazato H,et al. Vascular reconstruction of the hepatic artery using the gastroepiploic artery: a case report. Hepatogastroenterology. 1999;46(28):2278-80. n日本冲绳大学日本冲绳大学肝固有动脉的重建方法肝固有动脉的重建方法腹腔干及其分支可以腹腔干及其分支可以切断结扎的临床意义切
13、断结扎的临床意义22 胃十二指肠动脉重建肝右动脉血供Sarmiento JM, Panneton JM, Nagorney DM. Reconstruction of the hepatic artery using the gastroduodenal artery. Am J Surg. 2003 Apr;185(4):386-7. USA. Rochester 腹腔干及其分支可以腹腔干及其分支可以切断结扎的临床意义切断结扎的临床意义23利用胃十二指肠动脉重建右肾动脉血流 Little DM, Burke PE, OCallaghan J, et al. Renal revasculari
14、sation by gastroduodenal-renal bypass as treatment of renal artery stenosis. Ir Med J. 1997;90(1):23-4. nDepartment of Urology, Beaumont Hospital, Dublin. Ireland腹腔干及其分支可以腹腔干及其分支可以切断结扎的临床意义切断结扎的临床意义24脾动脉重建左肾动脉血流nIrgau I, Fellows BA, Rosenbloom MS. Splenorenal bypass for right renal artery revascular
15、ization. Ann Vasc Surg. 1993 Jul;7(4):359-62. nDepartment of Surgery, Medical Center of Delaware, Wilmington.USA脾动脉可以切断脾动脉可以切断结扎的临床意义结扎的临床意义25nKatz E, Fukuzawa K, Schwartz M, et al. The splenic artery as the inflow in arterial revascularization of the liver graft in clinical liver transplantation. T
16、ransplantation. 1992 Jun;53(6):1373-4. nDepartment of Surgery, Mount Sinai Medical Center, New York脾动脉可以切断脾动脉可以切断结扎的临床意义结扎的临床意义 肝移植时，受体肝动脉条件不好时，应用受者脾动脉重建移植肝动脉 26肠系膜上动脉：肠系膜上动脉：起始部损伤应当修复，起始部损伤应当修复，2 2、3 3级分支以下者可以级分支以下者可以结扎结扎腹部血管解剖腹部血管解剖27结肠中动脉: 主干可以切断，但如果近肠边缘的终末支损伤，会发生该处结肠的缺血 可切断结扎的动脉可切断结扎的动脉肠系膜下动脉：可以
17、结扎肠系膜下动脉腹部血管解剖腹部血管解剖28髂内动脉：髂内动脉： 可以结扎可以结扎 可切断结扎的动脉可切断结扎的动脉腹部血管解剖腹部血管解剖29全盆腔脏器切除时切除双侧髂内动脉全盆腔脏器切除时切除双侧髂内动脉髂内动脉可以切断结扎的临床意义髂内动脉可以切断结扎的临床意义30自体髂内动脉用于动脉移植： 用髂内动脉重建肾动脉血流nda Gama AD, Sarmento CS, do Carmo GX, et al. Use of external iliac artery in renal revascularization surgery: long-term angiographic asse
18、ssment. J Vasc Surg. 2003 ;38(1):123-8.n葡萄牙圣玛丽亚大学髂内动脉可以切断结扎的临床意义髂内动脉可以切断结扎的临床意义31主要静脉的处理原则主要静脉的处理原则 门静脉门静脉-修复修复肝静脉肝静脉-修复，至少保证右肝静脉或左修复，至少保证右肝静脉或左中肝静脉的一侧主干通畅中肝静脉的一侧主干通畅肠系膜上静脉肠系膜上静脉-根部损伤应修复根部损伤应修复腹部血管解剖腹部血管解剖32肠系膜下静脉肠系膜下静脉-可可以结扎以结扎主要静脉的处理原则主要静脉的处理原则 腹部血管解剖腹部血管解剖33髂内静脉髂内静脉-可以结扎可以结扎髂外静脉髂外静脉-可以结扎可以结扎髂总静脉髂
19、总静脉-可以结扎可以结扎下腔静脉下腔静脉-原则上修复，原则上修复， 肾静脉以下可以结扎肾静脉以下可以结扎 主要静脉的处理原则主要静脉的处理原则 下腔静脉、髂静脉结扎后躯干远下腔静脉、髂静脉结扎后躯干远端静脉回流：端静脉回流：三条侧枝回流途径三条侧枝回流途径腹部血管解剖腹部血管解剖34下腔静脉结扎后躯干远端通过门静脉系统的回流下腔静脉结扎后躯干远端通过门静脉系统的回流下腔静脉下腔静脉髂内静脉髂内静脉直肠下静脉直肠下静脉直肠上静脉直肠上静脉肠肠系膜下静脉系膜下静脉门静脉门静脉肝静脉肝静脉肝上的下腔静脉肝上的下腔静脉35 髂外静脉用于远端脾肾分流髂外静脉用于远端脾肾分流Morikawa T, et
20、al. Selective distal splenorenal shunt without requiring splenopancreatic disconnection with the use of the external iliac vein graft: a preliminary report. Surgery. 1999 ;126(3):577-580. 日本北海道大学日本北海道大学髂外静脉可以切断结扎的临床意义髂外静脉可以切断结扎的临床意义36自体髂外静脉修补受肿瘤侵犯切除的下腔静脉前壁自体髂外静脉修补受肿瘤侵犯切除的下腔静脉前壁 Kaneoka Y, Yamaguchi
21、A, Isogai M, Hepatic vein reconstruction by external iliac vein graft using vascular clips. World J Surg. 2000 Mar;24(3):377-82日本富士市立医院日本富士市立医院 髂外静脉可以切断结扎的临床意义髂外静脉可以切断结扎的临床意义37左、右髂外静脉重建下腔静脉和门静脉外科. 2007；69(1):95-99(日本医学杂志)髂外静脉可以切断结扎的临床意义髂外静脉可以切断结扎的临床意义38下腔静脉可以切断结扎的临床意义下腔静脉可以切断结扎的临床意义Langeron P.From v
22、enous ligation to vena cava filter. Objectives and hazards of vena cava interruption. Ann Cardiol Angeiol , 1993 ; 42(4): 217-2239主要静脉的处理原则主要静脉的处理原则 腹部血管解剖腹部血管解剖肾静脉肾静脉-右肾静脉必须修复，右肾静脉必须修复， 左肾静脉也可结扎左肾静脉也可结扎左肾静脉有左性腺静脉、左腰静左肾静脉有左性腺静脉、左腰静脉、左肾上腺下静脉、左膈下静脉脉、左肾上腺下静脉、左膈下静脉汇入，还有侧枝与半奇静脉、椎静汇入，还有侧枝与半奇静脉、椎静脉丛、肾包膜静脉丛
23、、输尿管静脉脉丛、肾包膜静脉丛、输尿管静脉丛相通丛相通40用左肾静脉重建其他血管k胰头癌侵犯肠系膜上静脉左肾静脉可以切断结扎的左肾静脉可以切断结扎的临床意义临床意义Suzuki T, Yoshidome H, Kimura F, et al. Renal function is well maintained after use of left renal vein graft for vascular reconstruction in hepatobiliary-pancreatic surgery. J Am Coll Surg. 2006; 202(1):87-92.41切取左肾静脉切
24、取左肾静脉左肾静脉可以切断结扎的左肾静脉可以切断结扎的临床意义临床意义42左肾静脉重建肠系膜上静脉左肾静脉可以切断结扎的左肾静脉可以切断结扎的临床意义临床意义43利用卵巢静脉（或睾丸静脉）修补门静脉缺损nDel Campo C. Reconstruction of the hepatic and portal veins using a patch from the right ovarian vein. Am J Surg. 2000;179(1):77-8. n美国加利福尼亚大学 门静脉必须修复门静脉必须修复44右肾癌伴下腔静脉癌栓联合切除下腔静脉（不修复）左肾静脉、下腔静脉可以切断结扎的
25、临床意义左肾静脉、下腔静脉可以切断结扎的临床意义Langenburg SE, Blackbourne LH, Sperling JW, et al. Management of renal tumors involving the inferior vena cava. J Vasc Surg. 1994 Sep;20(3):385-8. 美国弗吉尼亚大学45 右肾癌伴下腔静脉癌栓 下腔静脉节段切除后左肾血流重建其他方式46k极少数患者术中阻断下腔静脉后患者血流动力学不稳定、左肾极少数患者术中阻断下腔静脉后患者血流动力学不稳定、左肾少尿或无尿，可考虑用人工血管重建下腔静脉和左肾静脉流出道少尿或
26、无尿，可考虑用人工血管重建下腔静脉和左肾静脉流出道47必须修复的血管被肿瘤侵犯了怎么重建？被侵犯血管范围较小时，血管局部切除后直接缝合破口被侵犯血管距离较短时，血管切除后直接吻合被侵犯血管距离较长切除后，用自体血管移植物修复（如髂内动脉、髂外静脉、左肾静脉、脾动脉等）切除后人工血管吻合异位重建或自体脏器异位移植（如异位自体肾移植，自体胰体尾异位移植等）48肿瘤侵犯下腔静脉的处理肾静脉以下的下腔静脉可以切断结扎，不修复49肿瘤侵犯腹主动脉的处理50肿瘤侵犯肠系膜上血管的处理侵犯肠系膜上动脉：侵犯肠系膜上动脉：距离较小距离较小，局部切除，原位重建，局部切除，原位重建距离距离较较长长吻合张力太大时，
27、可用自体血管移植物重建吻合张力太大时，可用自体血管移植物重建, ,如髂内动脉等如髂内动脉等侵犯肠系膜上静脉侵犯肠系膜上静脉 5cm: 5cm: 5cm:切除后自体血管移植物重建切除后自体血管移植物重建, ,如脾静脉、髂外静脉、左肾静脉等如脾静脉、髂外静脉、左肾静脉等 51胰头癌门静脉切除重建52肠系膜上动脉切除重建肠系膜上动脉切除重建53尽量不用人工血管 人工血管的缺点：价格昂贵术后长期抗凝影响预后（有研究表明低凝状态有利于肿瘤复发转移）术后异物反应、感染等不良反应54 除了腹主动脉受侵犯需要人工血管置换外除了腹主动脉受侵犯需要人工血管置换外 基本上腹腔内所有血管的切除重建都可以就地取材用自体
28、腹腔血管移植物，不需要人工血管，也不需要另外切口取大隐静脉或颈内静脉自体动脉移植物：脾动脉、髂内动脉、结肠中动脉、肠系膜下动脉、胃左动脉、胃网膜右动脉、胃十二指肠动脉、睾丸(卵巢)动脉等自体静脉移植物：脾静脉、肠系膜下静脉、左肾静脉、髂外静脉、睾丸（卵巢）静脉等尽量不用人工血管55有文章报道联合血管切除重建的胰十二指肠扩大切除，与常规有文章报道联合血管切除重建的胰十二指肠扩大切除，与常规胰十二指肠切除相比，术后生存时间胰十二指肠切除相比，术后生存时间无显著统计学差异无显著统计学差异 换个角度想一想：换个角度想一想：血管切除重建血管切除重建-进展期肿瘤进展期肿瘤常规胰十二指肠切除常规胰十二指肠切
29、除-较早期肿瘤较早期肿瘤二者无统计学差异，说明进展期肿瘤取得了和早期肿瘤相同二者无统计学差异，说明进展期肿瘤取得了和早期肿瘤相同的治疗效果的治疗效果这反而证实了联合血管切除重建的肿瘤根治性切除的有效性这反而证实了联合血管切除重建的肿瘤根治性切除的有效性56东西方差异东西方差异疗效上日韩好于欧美疗效上日韩好于欧美 WHY? WHY?57 腹部过多脂肪严重影响了淋巴结清扫的彻底性，并导致出血、淋巴漏等并发症明显增高东西方患者的体型差异东西方患者的体型差异可能的原因可能的原因58自体器官移植的临床应用自体器官移植的临床应用59自体胰体尾异位移植适应症：侵犯脾血管根部的胰头颈部肿瘤、顽固性胰腺炎等 n
30、Miyata M, Nakao K, Izukura M,et al. Segmental auto-transplantation of the pancreas. Jpn J Surg. 1987 Jan;17(1):41-6. 日本帝京大学日本帝京大学nDafoe DC, Naji A, Perloff LJ, et al. Pancreatic and islet autotransplantation. Hepatogastroenterology. 1990;37(3):307-15. 宾夕法尼亚宾夕法尼亚 大学大学 60n自体肾移植n适应症：局限性肾癌离体切除、侵犯输尿管的肿瘤、
31、侵犯肾血管的肿瘤、肾动脉狭窄导致的高血压等Gerald H.J. Mickisch. Renal Cell Cancer: Bench Surgery and Autotransplantation for Complex Localised Disease. European Urology Supplements,2007;6(8):544-548 德国不来梅大学S. Sevmis, H. Karakayali, F. Boyvat,et al. Renal Autotransplantation for the Treatment of Complex Renovascular Hype
32、rtension. Transplantation Proceedings, 2006;38(10):3412-3415 土耳其 Baskent 大学61自体小肠移植治疗进展期胰腺癌自体小肠移植治疗进展期胰腺癌适应症：同时侵犯肠系膜上动脉和肠系膜上静脉的胰头部肿瘤如需彻底根治，需要切除受侵犯的部分肠系膜上动脉和肠系膜上静脉，重建全小肠的动脉和静脉血流通路62此类手术注意事项对可能发生的不良反应，术前必须反复交待，获得患者家属的同意和谅解合理选择适应症，避免盲目扩大化，对有远处转移、广泛淋巴结转移、腹膜播散或多发肝转移的患者，不考虑手术必须配套正规的化疗或放疗，对经济条件受限等原因、难以维持术后各项综合治疗的患者，要慎重考虑 尽量在第一次手术完成好血管切除重建等处理，二次手术将更大幅增加手术的难度和风险，并发症的发生率会大幅升高 63局部侵犯腹腔重要血管不再是手术切除的绝对禁忌证。结 论腹部肿瘤只要没有远处转移和腹腔广泛扩散（肝脏多发转移、腹膜种植、广泛淋巴结转移），都不要放弃根治切除的努力。此类手术可以延长患者生存时间、解除消化道梗阻、消除或减轻腹部或腰背部疼痛，明显提高生活质量。也为术后化疗放疗等综合治疗提供了更好条件。64 谢谢 谢！谢！请多提宝贵意见请多提宝贵意见65
