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1、我如何进行肺复张北京协和医院杜斌病例摘要w64岁男性wSLE发热1年, ANA 1:320 (+)w突发喘憋, 呼吸困难气管插管机械通气呼吸机条件w呼吸机模式PSV: PS 20, PEEP 10, FiO2 1.0w氧合SpO2 94%进行肺复张的原因wARDS诊断明确氧合较差w无法预测患者对肺复张的反应早期反应较好肺外源性反应较好w反应并非全或无肺复张操作(1)w肺复张模式选择: PSV参数设置: 开放压50 cmH2OPS 25, PEEP 25持续时间: 1 minw反应氧合: SpO2 94% 100%肺复张操作说明(1)肺复张标准操作w镇静和(或)肌松w模式PCVPC恒定为15或2
2、0 cmH2O初始PEEP设定为30 cmH2O肺复张操作说明(2)w为何未使用PCV部分患者无法耐受高PEEP: 呛咳, 烦躁w开放压为何选择50 cmH2O对患者循环系统稳定性的评价wPEEP为何设定为25 cmH2OTaema Horus 4w持续时间为何选择1 min对患者循环系统稳定性的评价肺复张操作(2)FiO2SpO21.0100%0.7100%0.596%肺复张操作说明(3)肺复张标准操作wFiO2维持1.0w判断肺开放标准(塌陷肺泡 400PaO2/FiO2 300PaO2 + PaCO2 400肺复张操作说明(4)w为何要降低FiO2?按照标准操作要求, 需要频繁检查血气以
3、确定肺开放降低FiO2后, 可以通过SpO2的变化判断肺复张操作的效果可能无法达到肺完全开放的标准肺复张操作(3)开放压PSPEEPSpO250252596%55302597 98%60352599%60 cmH2O x 30 sec, BP 119/80PS 20, PEEP 16, SpO2 95%肺复张操作说明(5)wPCV和CPAP进行肺复张时开放压不同初始PEEP为30 cmH2O开放压相差15 20 cmH2Ow开放压力有无上限?开放压力 60 cmH2O的安全性肺复张操作对循环的影响开放压力越高, 持续时间越短肺复张所需的压力w正常潮气量通气也能使肺组织复张w但是, 大部分肺组织
4、可能仍未充分复张在有限的吸气时间内在目标气道峰压水平w由于塌陷肺泡表面液体的粘滞性这些肺单位较高的表面张力间质组织的限制w塌陷的肺组织需要较高的气道压力和较长的时间才能复张健康肺需要多少开放压及时间w跨肺压30 cmH2O可以使不张的健康肺泡开放Greaves et al JAP 1990 w即往健康的患者接受20 min全麻后, 需要肺泡峰压40 cmH2O持续7 15 sec使肺泡开放by Rothen et al Br J Anaesth 1993, 1998w肺复张开放压力为40 cmH2O时, 消除肺不张需要的时间常数为2.6 secRothen et al Br J Anaesth
5、 1999健康肺需要多少开放压及时间w因此,w对于既往健康的患者w大多数肺不张可以在7 8 sec内复张动物肺需要多少开放压及时间w猪的ARDS模型中, 气道峰压55 cmH2O持续5 10 min, 可使塌陷的肺泡开放Sjosrand et al ICM 1995w盐水灌洗的绵羊肺损伤模型中, 为最大限度地使肺泡复张PEEP 40 cmH2O, PC 20 cmH2O, Ppeak 60 cmH2O, I:E 1:1, RR 10 bpm x 2 minutesFujino et al AJRCCM 1999动物肺需要多少开放压及时间w采用CPAP 40 cmH2O持续40 sec仍无法完全
6、复张w为使肺泡完全复张需要多次(2 5)肺复张操作甚至需要峰压60 cmH2O 患者肺需要多少开放压及时间wARDS患者需要气道峰压46 cmH2O以使塌陷的肺泡复张Gattinoni et al AJRCCM 1986wCPAP 35 40 cmH2O持续30 40 sec在开始肺保护性通气策略之前脱离呼吸机时 Amato et al NEJM 1998患者肺需要多少开放压及时间w一名感染性ARDS患者最初CPAP 40 cmH2O持续40 sec未能成功PEEP 40 cmH2O, PCV 20 cmH2O, I:E 1:1, RR 10 bpm持续2 min得以使肺泡完全复张Medoff
7、 et al CCM 2000患者肺需要多少开放压及时间w上述病例中CPAP失败, 而PCV获得成功的事实说明了肺复张操作时压力和时间的关系Fujino et al AJRCCM 1999Medoff et al CCM 2000w压力和时间两个参数间的关系尚待阐明获得最佳效果确保安全性肺复张操作(4)PS 35, PEEP 25 x 90 sec, SpO2 99%Decremental PEEPPSPEEPSpO2182098%181897 96%181695 94%肺复张操作说明(6)w等待多长时间才能降低PEEP?改变PEEP后氧合稳定需要20 30 min增加PEEP而非降低PEEP在降低PEEP时通常等待时间较短3 5 min?肺复张操作(5)w肺复张PS 35, PEEP 25 x 2 minw肺复张后呼吸机设置PS 18, PEEP 20w生命体征HR 104 bpmBP 108/74 (86) mmHgSpO2 98%总结: 肺复张w当氧合维持困难时, 需要进行肺复张无论病程早晚无论病因如何wPCV优于CPAP开放压 60 cmH2O时需要缩短复张时间w递减PEEP以确定闭合压
