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1、围手术期心肌梗死围手术期心肌梗死 引引 言言随着人口老随着人口老龄化加化加剧，与冠心病有关的手，与冠心病有关的手术数量将逐数量将逐渐增加，挑增加，挑战越越发激烈。激烈。围术期冠心病急性期冠心病急性发作具有突作具有突发性、性、隐蔽蔽性特征，是性特征，是围术期意外事件和医期意外事件和医疗纠纷的的最大起源点。最大起源点。一一. 急性心肌梗死急性心肌梗死二二.围手术期急性心肌梗死围手术期急性心肌梗死三三.心肌梗死的并发症心肌梗死的并发症四四. 围手术期急性心肌梗围手术期急性心肌梗死预防死预防一、急性心肌梗死一、急性心肌梗死急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久
2、的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。危险因素：危险因素：1、遗传因素：虽然遗传因素是不可控制的，但在许多情况下是受生活环境、习惯、传统等影响，例如饮食、吸烟等。2、年龄：通常到45岁以后，粥样硬化的过程进行性加快，尤其在60岁以后。3、高血压：患高血压的患者患心梗的概率增加4倍。4、糖尿病：糖尿病患者患冠心病是非糖尿病患者2倍左右，而一旦患有冠心病则死亡率提高25倍。5、高血脂：高胆固醇比非高胆固醇的发病率高7倍。摄取大量的糖、酒精可造成血内甘油三脂升高。6、肥胖：体重超过标准体重30%的人10年
3、内发生冠心病是正常体重的28倍。7、吸烟：重度吸烟者患心梗是不吸烟的两倍，应记住：已经发现吸烟是40岁以下的人群发生心肌梗死的唯一主要原因。一、急性心肌梗死一、急性心肌梗死 危险因素：危险因素：8、紧张状态：心理紧张可引起血压升高，血中甘油三脂升高。9、活动少：有规律的锻炼，有利于心脏侧支循环的建立，增加心脏供血的储备，一旦大血管阻塞，这些储备的血管可起到一定的代偿作用。10、咖啡、茶、酒：咖啡、茶都是刺激性饮料，已证明每天饮白酒1两就可加重心脏病变。11、饱食：饮食过饱可引起体内血液重分布，造成血液向胃肠分布多，心肌相对缺血。12、剧烈运动：心肌耗氧增加，而血液过多向骨骼分布，心肌相对供血不
4、足。一、急性心肌梗死一、急性心肌梗死 诱发因素诱发因素：体力活动、饱餐、饮酒、用力大便、各种感染、手术创伤、出血、腹泻、寒冷等气候变化，以及各种疾病造成的缺氧、低血糖、电解质紊乱等。一、急性心肌梗死一、急性心肌梗死一、急性心肌梗死一、急性心肌梗死临床表现临床表现 1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛（部分部分患者疼痛位于上腹部患者疼痛位于上腹部，可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊）2.神志障碍神志障碍可见于高龄患者。3.全身症状全身症状难以形容的不适、发热。6.胃肠道症状胃肠道症状表现恶心
5、、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死患者更常见。7.心律失常心律失常前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞。8.心力衰竭心力衰竭主要是急性左心衰竭，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。9.低血压低血压、休克休克心电图心电图 特征性改变为新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变。心肌酶学心肌酶学 急性心肌梗塞时心肌酶谱CPK、GOT，LDH升高诊断：诊断：心心电图2007年“心肌梗死全球统一定义”推荐的标准（强调动态观察）：心肌酶学CK-MB:发病4-6h升高，16-24h达高峰，升高幅度大，3-4天恢复正常。cTNI:发病3-4h升高，12-24h达高峰，7-10
6、天恢复正常。cTNT:发病3-4h升高，24-48h达高峰，10-14天恢复正常。 二、围手术期与急性心肌梗死二、围手术期与急性心肌梗死定义定义 围手术期急性心肌梗死是指：围手术期急性心肌梗死是指：在在有有/无无冠状冠状动脉明脉明显狭窄的狭窄的基基础上，由于手上，由于手术相关的各种因素所相关的各种因素所诱发导致的急性心肌梗死的致的急性心肌梗死的一系列表一系列表现。 二、围手术期与急性心肌梗死二、围手术期与急性心肌梗死 流流 行行 病病 学学围术期急性心肌缺血期急性心肌缺血总体体发生率生率8-37%。术前近期有前近期有轻度心度心绞痛者痛者围术期期发生急性心生急性心脏事件比例事件比例3-10%，心
7、源，心源性死亡性死亡1-5%。近期有重度、不近期有重度、不稳定心定心绞痛者痛者发生生围术期急性心期急性心脏事件比例事件比例10-15，心源性死亡心源性死亡5%。6个月以上个月以上发生生过心肌梗死者，心肌梗死者，围术期再梗死的比例期再梗死的比例为 3到到6个月之个月之间有有过心肌梗死者，心肌梗死者，围术期再梗死的比例期再梗死的比例为16%.3个月内有个月内有过心肌梗死者，心肌梗死者，围术期再梗死的比例达期再梗死的比例达64.1%围术期首次急性心肌梗死者死亡率期首次急性心肌梗死者死亡率26.6，而再次急性心肌梗死者死，而再次急性心肌梗死者死亡率亡率64.1%（危重病医学危重病医学教材上教材上为36
8、-70%） 容易漏容易漏容易漏容易漏诊诊无症状者多无症状者多症状不典型多症状不典型多麻醉镇静状态麻醉镇静状态易被其它相关症状掩盖易被其它相关症状掩盖监护心电图不敏感监护心电图不敏感麻醉师的专业缺陷麻醉师的专业缺陷容易容易容易容易误诊误诊 某些脏器部位手术也有类某些脏器部位手术也有类AMI的的心肌酶改变心肌酶改变 容易将肺感染等罗音误为心衰进容易将肺感染等罗音误为心衰进而诊为而诊为AMI 容易将镇静麻醉的低血压误认为容易将镇静麻醉的低血压误认为合并了合并了AMI 颅脑、胆囊手术刺激可以出现类颅脑、胆囊手术刺激可以出现类似缺血或似缺血或AMI的心电图的心电图 迷走神经受刺激可出现类似缺血迷走神经受
9、刺激可出现类似缺血或或AMI的心电图的心电图围术期急性心肌梗死发病特点围术期急性心肌梗死发病特点二、围手术期与急性心肌梗死二、围手术期与急性心肌梗死 二、围手术期与急性心肌梗死二、围手术期与急性心肌梗死围手术期急性心肌梗死原因即围手术期急性心肌梗死原因即氧供氧供与氧需氧需失衡. 氧供决定因素:冠状动脉管腔/灌注压/冠状动脉血氧含量氧需决定因素:心肌做功(心率/心室肌张力/收缩力)二、围手术期与急性心肌梗死二、围手术期与急性心肌梗死心肌氧供下降心肌氧供下降、冠状、冠状动脉血流量下降脉血流量下降狭窄加重：狭窄加重：（）交感亢（）交感亢进血血压上升上升粥粥样斑斑块承受冲承受冲击力力增加容易破增加容易
10、破溃与血栓；（）血凝亢与血栓；（）血凝亢进、血小板活化、斑、血小板活化、斑块破破裂容易局部血栓；（）交感亢裂容易局部血栓；（）交感亢进容易容易痉挛；（）粥；（）粥样硬硬化化扩张受限；（）急性受限；（）急性发病病侧枝不足。枝不足。灌注灌注压下降下降围术期常期常见的各种原因低血的各种原因低血压、心率增快灌注、心率增快灌注量下降。量下降。、冠状、冠状动脉氧含量下降：脉氧含量下降：贫血、血血、血红蛋白异常、有影响氧蛋白异常、有影响氧释放放因素。因素。心率加快心率加快-交感亢交感亢进、炎症反、炎症反应、用、用药。心肌收心肌收缩力增力增强-交感亢交感亢进、炎症反、炎症反应、用、用药。负荷增加：交感亢荷增加
11、：交感亢进、炎症反、炎症反应、用、用药血血压升升高高后后负荷增加；液体荷增加；液体输入增加入增加前前负荷增加。荷增加。二、围手术期与急性心肌梗死二、围手术期与急性心肌梗死心肌氧需增加心肌氧需增加三、心肌梗死的并三、心肌梗死的并发症症1.心心脏破裂破裂常发生在心肌梗死后12周内，好发于左心室前壁下1/3处。原因是梗死灶失去弹性，心肌坏死、中性粒细胞和单核细胞释放水解酶所致的酶性溶解作用，导致心壁破裂，心室内血液进入心包，造成心包填塞而引起猝死。另外室间隔破裂，左心室血液流入右心室，可引起心源性休克和急性左心衰竭。左心室乳头肌断裂，可引起急性二尖瓣关闭不全，导致急性左心衰竭。2.室壁瘤室壁瘤 可发
12、生在心肌梗死早期或梗死灶已纤维化的愈合期由梗死心肌或瘢痕组织在心室内压力作用下，局限性的向外膨隆而形成室壁瘤。室壁瘤可继发附壁血栓、心律不齐及心功能不全。3.附壁血栓形成附壁血栓形成多见于左心室。由于梗死区内膜粗糙，室壁瘤处出现涡流等原因而诱发血栓形成。血栓可发生机化，少数血栓因心脏舒缩而脱落引起动脉系统栓塞。4.心律失常心律失常多发生在发病早期，也可在发病12周内发生，以室性早搏多见，可发生室性心动过速、心室颤动，导致心脏骤停、猝死。缓慢性心律失常如心动过缓、房室传导阻滞多见于下壁梗死患者发病早期，多可恢复，少数需永久起搏器治疗。5.心力衰竭和心源性休克心力衰竭和心源性休克可见于发病早期，也
13、可于发病数天后出现，详见临床表现部分。6.心肌梗死后心肌梗死后综合征合征一般在急性心肌梗死后23周或数月内发生，表现为心包炎、胸膜炎、或肺炎，有发热、胸痛等症状，可反复发生，可能为机体对心肌坏死形成的自身抗原的过敏反应。冠心病病人冠心病病人术前前评估与估与处理理1.急急诊且非手且非手术不可不可:任何任何类型和程度的冠心病型和程度的冠心病经必要必要检查和准和准备后后-进行手行手术,但但风险随冠心病危随冠心病危险度而增大度而增大,必必须交代病情到位且履行必交代病情到位且履行必要手要手续.2.以下是一般以下是一般择期手期手术的理想状的理想状态:虽可被可被诊断断为冠心病但属于冠心病但属于隐匿型，能匿型
14、，能够承受中等度体力活承受中等度体力活动而无缺而无缺血的症状和明血的症状和明显的心的心电图缺血性缺血性进一步改一步改变，但在高危手，但在高危手术（心（心脏瓣瓣膜手膜手术、急、急诊大手大手术、大血管手、大血管手术、长时间（3小小时)手手术、大失血、大失血失液手失液手术等等时）心）心脏事件和死亡率也有增加。事件和死亡率也有增加。四四. 围手术期急性心肌梗死预防围手术期急性心肌梗死预防冠心病病人冠心病病人术前前评估与估与处理理3. 以下情况都以下情况都须延延迟手手术并作并作检查与与进一步治一步治疗：不不稳定性心定性心绞痛痛6个月之内个月之内AMI 合并失代合并失代偿心衰心衰合并合并严重而未控制的心律
15、失常重而未控制的心律失常以上情况即使得到以上情况即使得到纠正和正和稳定也只是适宜非高危定也只是适宜非高危险手手术 ，须高危高危险手手术时应当当进行冠脉再通手行冠脉再通手术（介入或（介入或CABG）四四. 围手术期急性心肌梗死预防围手术期急性心肌梗死预防四四. 围手手术期急性心肌梗死期急性心肌梗死预防防一、手术前用药术日的镇静、镇痛；冠心病患者继续应用-受体阻滞剂、硝酸脂类、稳定斑块治疗-他汀类调脂药物、应用钙离子拮抗剂（有冠脉痉挛时）四四. 围手手术期急性心肌梗死期急性心肌梗死预防防二、合适的麻醉药及麻醉方法1.麻醉药的选择：维库溴铵、泮库溴铵泮库溴铵阿曲库铵；2.麻醉方法选择：原则：手术范围
16、小、精神不易紧张者局麻、神经丛阻滞、椎管内麻醉；手术范围大、创伤大、精神紧张者全麻。四四. 围手手术期急性心肌梗死期急性心肌梗死预防防（1）全麻（麻醉中处理）：监测项目心率、心律、血压、末梢血氧饱和度、中心静脉压、尿量、出血量；麻醉诱导与维持：效能较弱的静脉麻醉药使丧失意识、强效麻醉镇痛药进行镇痛、肌松药使肌肉松弛、必要时加用强效吸入麻醉药；麻醉深度的掌控。（2）区域麻醉（针对不同手术部位的区域麻醉方式选择）四肢手术持续硬膜外腔阻滞或蛛网膜下腔麻醉；腹腔胸腔手术硬膜外与全身浅麻醉联合应用四四. 围手手术期急性心肌梗死期急性心肌梗死预防防三、调控术中及术后影响氧供需不平衡相关因素1.心率：心率的
17、控制建立在容量充足的前提下，再寻找麻醉深度的掌握、麻醉药的选择等相关因素并去除之；70bpm为理想状态。2.血压：美国权威结构（AHC、ACC、ADH）联合发布“冠心病患者血压控制原则”：血压应不超过140/90mmHg,MAP保持在60-90mmHg为宜总结1.术前：特前：特别是既往无冠心病病史者，准确是既往无冠心病病史者，准确评估估感染性手感染性手术病人的冠脉危病人的冠脉危险因素，因素，详细与患者及家属沟通，在感染、手与患者及家属沟通，在感染、手术、麻、麻醉等醉等诱发因素下急性心血管意外因素下急性心血管意外发病概率病概率大大增加，告知并大大增加，告知并签字。有冠心病病史者，字。有冠心病病史
18、者，继续口服相口服相药物（与手物（与手术无干无干扰）。）。总结2.术中：中：解除解除紧张与焦与焦虑镇静止痛静止痛选择适当麻醉方法全麻、静脉麻醉、局部麻醉各有适当麻醉方法全麻、静脉麻醉、局部麻醉各有优缺点，但技缺点，但技术最重要最重要充分止痛和充分止痛和调整好麻醉深度整好麻醉深度避免使用避免使用对心血管干心血管干扰大的大的药，或尽量，或尽量选择干干扰小的小的药：维库溴胺、芬太尼、依托米溴胺、芬太尼、依托米酯、丙泊酚、丙泊酚避免缺氧和二氧化碳潴留避免缺氧和二氧化碳潴留避免血避免血压波波动、容量、容量过度与不足度与不足减减轻插管及手插管及手术刺激刺激严密密监测、及、及时检查总结3.术后：合理抗感染、
19、呼吸机支持，无禁忌症，后：合理抗感染、呼吸机支持，无禁忌症，尽早抗凝及活血，尽早抗凝及活血，严格出入量，保格出入量，保证有效循有效循环血量，特血量，特别对高危病人高危病人动态监测心心电图、心肌、心肌酶、心率、血、心率、血压，因手，因手术疼痛的存在心肌梗死疼痛的存在心肌梗死的的临床表床表现不典型不典型,较少出少出现心心绞痛痛,诊断主要断主要靠心靠心电图与心肌与心肌酶谱的的动态观察察,值得得临床医生床医生重重视,以做到及以做到及时诊断和治断和治疗。一旦心肌梗死，。一旦心肌梗死，积极治极治疗，开放，开放肠内内饮食后尽早抗血小板及食后尽早抗血小板及稳定斑定斑块治治疗，防止再梗死或梗死面，防止再梗死或梗死面积扩大，以大，以及后期的冠心病二及后期的冠心病二级预防用防用药如如受体阻滞剂/ACEI类药物。
