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1、 重症感染抗生素治疗策略重症感染抗生素治疗策略 一、有关耐药和重症感染的现状一、有关耐药和重症感染的现状2010 CHINET 耐耐药监测药监测革革兰兰阴性菌菌种分布阴性菌菌种分布 细 菌株数大肠埃希菌922526.91 克雷伯菌属552916.13 不动杆菌属552316.11 铜绿假单胞菌508014.82 肠杆菌属19615.72 嗜麦芽窄食单胞菌16614.85 变形杆菌属9072.65 流感嗜血杆菌7342.14 沙雷菌属4371.27 我国呈我国呈现人口老人口老龄化化趋势20002000年年年年20082008年年年年20202020年年年年老年人口百分比老年人口百分比老年人口百分
2、比老年人口百分比(%)(%) 老年人口已达老年人口已达老年人口已达老年人口已达1.11.1亿亿亿亿 占世界老年人口的占世界老年人口的占世界老年人口的占世界老年人口的2323% 占亚洲的占亚洲的占亚洲的占亚洲的3838% 每每每每8 8个人中个人中个人中个人中就有就有就有就有1 1位老位老位老位老年人年人年人年人1 1、中华人民共和国人口统计局。五次人口普查资料计算。、中华人民共和国人口统计局。五次人口普查资料计算。、中华人民共和国人口统计局。五次人口普查资料计算。、中华人民共和国人口统计局。五次人口普查资料计算。2 2、汪复等。实用抗感染治疗学。、汪复等。实用抗感染治疗学。、汪复等。实用抗感染
3、治疗学。、汪复等。实用抗感染治疗学。20042004版。版。版。版。 3 3、Country Cooperation Strategy: WHO China. The Office of the World Health Organization Representative in China (2004)Country Cooperation Strategy: WHO China. The Office of the World Health Organization Representative in China (2004) 老年人是社区感染的高危老年人是社区感染的高危老年人是社区感染
4、的高危老年人是社区感染的高危人群人群人群人群 随着社区老龄化趋势，社随着社区老龄化趋势，社随着社区老龄化趋势，社随着社区老龄化趋势，社区感染发病率亦将随之增区感染发病率亦将随之增区感染发病率亦将随之增区感染发病率亦将随之增加加加加人群构成人群构成人群构成人群构成人群构成人群构成 CAIHCAIHAIOnset 年轻人无基础疾病年轻人无基础疾病年轻人无基础疾病年轻人无基础疾病 可以有重症可以有重症可以有重症可以有重症 耐药性低耐药性低耐药性低耐药性低 老年人有基础疾病老年人有基础疾病老年人有基础疾病老年人有基础疾病 重症较多重症较多重症较多重症较多 耐药性高耐药性高耐药性高耐药性高CAI 与与
5、HAI的界限混合的界限混合产超广谱产超广谱-内酰胺酶内酰胺酶（ESBL）的革兰阴性）的革兰阴性菌检出率上升菌检出率上升不同菌种产不同菌种产ESBL率（率（%）地区地区大肠杆菌大肠杆菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌/产酸克雷伯菌产酸克雷伯菌变形杆菌变形杆菌华山（上海）华山（上海）55.065.641.3瑞金（上海）瑞金（上海）48.832.312.2协和（北京）协和（北京）53.027.217.5同济（武汉）同济（武汉）72.150.718.4浙江浙江64.041.60广州广州39.533.37.0北京北京52.418.78.3儿中心（上海）儿中心（上海）48.870.618.3儿童医院（上海）儿童医
6、院（上海）54.063.19.5重庆重庆47.830.40甘肃甘肃49.115.40新疆新疆12.322.90平均平均55.045.116.4Wang. Chinese Journal of Infection and Chemotherapy, 2008, Vol.8, No.5: 325-333社区呼吸道感染常见致病菌耐药率社区呼吸道感染常见致病菌耐药率具有具有严重感染的危重病患者严重感染的危重病患者，如患下列感染的患者：，如患下列感染的患者：呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAP）重症重症 CAP、重症、重症 HAP血流感染（特别是粒细胞减少或缺乏）血流感染（特别是粒细胞减少或缺乏）
7、中枢感染中枢感染严重严重脓毒血症脓毒血症 脓毒性休克脓毒性休克病种重：病种重：血行感染、骨髓炎、心内膜炎、中枢感染等血行感染、骨髓炎、心内膜炎、中枢感染等程度重：程度重：呼吸道、肠道、泌尿道、皮肤软组织等的重度感染呼吸道、肠道、泌尿道、皮肤软组织等的重度感染病种重病种重 + + 程度重程度重Mortality of disease state治疗得当治疗得当治疗得当治疗得当治疗不当治疗不当治疗不当治疗不当Luna C, et al. Chest 1997; 111: 676-685Luna C, et al. Chest 1997; 111: 676-685lvarez-Lerma F, et
8、 al. Intensive Care Med 1996; 22: 387-394lvarez-Lerma F, et al. Intensive Care Med 1996; 22: 387-394Rello J, et al AmJ Resp Crit Care Med 1997; 156; 196-200Rello J, et al AmJ Resp Crit Care Med 1997; 156; 196-200Kollef MH, et al. Ann Inter Med 1995; 122: 743-748Kollef MH, et al. Ann Inter Med 1995;
9、122: 743-748Clech C, et al. Intensive Xare Med 2004; 30: 1327-1333Clech C, et al. Intensive Xare Med 2004; 30: 1327-1333Garnacho-Montero J, et al. Intensive Care Med 2005; 31: 649-55Garnacho-Montero J, et al. Intensive Care Med 2005; 31: 649-55存活率存活率存活率存活率抗生素治抗生素治疗疗不当不当对对 VAP 病死率的影响病死率的影响起始未充分治起始未充分
10、治疗疗是血流感染患者是血流感染患者21天死亡高危因素之一天死亡高危因素之一Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. 产产 ESBL 肠肠杆菌血流感染患者杆菌血流感染患者 21 天死亡率高天死亡率高产ESBL肠杆菌血流感染患者杆菌血流感染患者21天死亡率高达天死亡率高达 38.2%Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. 对意大利某医院意大利某医院1999年年1月月-2004年年12月月186例例产ES
11、BL肠杆菌杆菌(大大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌形杆菌)血流感染患者的回血流感染患者的回顾性性队列研究，列研究，患者采用患者采用-内内酰胺胺/-内内酰胺胺酶抑制抑制剂复合制复合制剂、氟、氟喹诺酮、抗假、抗假单胞菌胞菌头孢菌素、氨基糖苷菌素、氨基糖苷类或碳青霉或碳青霉烯治治疗死亡率死亡率产产 ESBL 肠肠杆菌感染增加患者病死率杆菌感染增加患者病死率产产ESBL肠杆菌感染患者的院内死亡率肠杆菌感染患者的院内死亡率是非产是非产ESBL肠杆菌感染患者的肠杆菌感染患者的 2 倍倍院内死亡率院内死亡率Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313
12、-333起始充分治起始充分治疗显疗显著降低著降低产产 ESBL 肠肠杆菌感染患者的病死率杆菌感染患者的病死率起始充分治疗的产起始充分治疗的产ESBL肠杆菌感染患者其肠杆菌感染患者其14天病死率下降天病死率下降 80%14天病死率天病死率数据来自数据来自Paterson DL等等2004年发表的一项前瞻性研究；起始充分治疗即起始使用的抗菌药物对年发表的一项前瞻性研究；起始充分治疗即起始使用的抗菌药物对病原体敏感病原体敏感下降下降80%Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333耐耐药药菌感染菌感染显显著增加患者死亡率著增加患者死亡率患者百分比患者百分比(%)Ta
13、m VH et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22一项回顾性队列研究，评估一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌菌血症患者对临床预后的影响铜绿假单胞菌菌血症患者对临床预后的影响P=0.003PMIC 头孢菌素菌素类 60 % -70%青霉素青霉素类 50% 碳青霉碳青霉烯类 40%抗非发酵菌的考虑抗非发酵菌的考虑铜绿假单胞菌可选抗生素铜绿假单胞菌可选抗生素抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸克拉维酸抗假单胞菌头孢菌素类抗假
14、单胞菌头孢菌素类头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、氨曲南、氨曲南碳青霉烯类碳青霉烯类帕尼培南、帕尼培南、美罗培南、亚胺培南、美罗培南、亚胺培南、比阿培南比阿培南氨基糖苷类氨基糖苷类阿米卡星、妥布霉素、异帕米星、庆大霉素阿米卡星、妥布霉素、异帕米星、庆大霉素氟喹诺酮类氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星环丙沙星、左氧氟沙星 - 其他抗生素：多粘菌素其他抗生素：多粘菌素BE、磷霉素、磷霉素一般根据一般根据药敏表型药敏表型常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合剂碳青霉烯类、舒巴坦及含
15、舒巴坦的合剂碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合剂碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合剂药物名称药物名称优点优点缺点缺点碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌的碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性、实验室数据及临床体外抗菌活性、实验室数据及临床用药经验显示，碳青霉烯类药物可用药经验显示，碳青霉烯类药物可用于用于MDR鲍曼不动杆菌感染的治疗，鲍曼不动杆菌感染的治疗，杀菌活性强杀菌活性强鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌存在对碳青存在对碳青霉烯类耐药的菌株霉烯类耐药的菌株舒巴坦及含舒巴坦的舒巴坦及含舒巴坦的合剂合剂舒巴坦为舒巴坦为-内酰胺酶抑制剂，对鲍内酰胺酶抑制剂，对鲍曼不动杆菌曼不动杆菌具有很好
16、的体外敏感性，具有很好的体外敏感性，耐药菌株少耐药菌株少含舒巴坦的合剂含舒巴坦的合剂(如氨苄西林如氨苄西林/舒巴坦、舒巴坦、头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦)可用于鲍曼不动杆可用于鲍曼不动杆菌感染的治疗菌感染的治疗舒巴坦合剂的抗菌活性主舒巴坦合剂的抗菌活性主要来自舒巴坦，氨苄西林要来自舒巴坦，氨苄西林或头孢哌酮并不能增强舒或头孢哌酮并不能增强舒巴坦的抗菌活性巴坦的抗菌活性对鲍曼不动杆菌对鲍曼不动杆菌杀菌活性杀菌活性不如碳青霉烯类强不如碳青霉烯类强1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339不动杆菌感染治疗：不动杆菌
17、感染治疗：如果碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯如果碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯Current Opinion in Infectious Diseases 2010, 23:332339二二线用用药百分比百分比(%)联联合治合治疗疗能能显显著提高著提高 MDR 革革兰兰阴性菌阴性菌 VAP 患者患者 充分抗菌治充分抗菌治疗疗的比例及的比例及 28天天 细细菌清除率菌清除率Heyland DK et al. Crit Care Med 2008;36:737744对一项随机、对照研究的对一项随机、对照研究的MDR(包括假单胞菌属、不动杆菌属以及其他包括假单胞菌属、不动杆菌属以及其他MDR革兰阴性菌革
18、兰阴性菌)致致病菌感染病菌感染VAP患者亚群分析患者亚群分析P=0.014P32322 28 832320.250.250.060.06 32322 28 832320.250.250.060.06 0.030.03亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南帕尼培南帕尼培南帕尼培南帕尼培南帕尼培南对临床分离菌株的抗菌活性帕尼培南对临床分离菌株的抗菌活性帕尼培南对临床分离菌株的抗菌活性帕尼培南对临床分离菌株的抗菌活性强强强强弱弱弱弱抗菌活性抗菌活性抗菌活性抗菌活性致病菌致病菌致病菌致病菌革兰阳性菌革兰阳性菌革兰阳性菌革兰阳性菌革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阴性菌强强强强
19、弱弱弱弱抗菌活性抗菌活性抗菌活性抗菌活性致病菌致病菌致病菌致病菌3. 抗菌活性强的特点抗菌活性强的特点碳青霉烯类体外抗球菌作用碳青霉烯类体外抗球菌作用细菌（株数）细菌（株数）细菌（株数）细菌（株数）药物药物药物药物MIC （mg/L)mg/L)MICMIC5050MICMIC9090范围范围范围范围MSSAMSSA(51)(51)比阿培南比阿培南比阿培南比阿培南0.060.060.130.13 0.06 0.060.130.13亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南0.030.030.030.03 0.015 0.0150.030.03美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南0.130.130.130.13
20、 0.06 0.060.250.25帕尼培南帕尼培南帕尼培南帕尼培南0.030.030.030.03 0.015 0.0150.030.03肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌（9393）比阿培南比阿培南比阿培南比阿培南0.030.030.250.250.0040.0042 2亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南0.030.030.250.250.0040.0041 1美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南0.06 0.06 0.50.50.0080.0082 2帕尼培南帕尼培南帕尼培南帕尼培南0.0150.0150.060.060.0020.0020.50.5 对大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌（包括产对
21、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌（包括产ESBL菌株）菌株） 帕尼培南帕尼培南几乎几乎100%敏感；敏感； 对肠杆菌属、枸橼酸杆菌属（包括产对肠杆菌属、枸橼酸杆菌属（包括产AmpC菌株）菌株） 帕尼培南帕尼培南几乎几乎100%敏感；敏感； 对铜绿假单胞菌对铜绿假单胞菌 美洛培南略好于帕尼培南、亚胺培南；美洛培南略好于帕尼培南、亚胺培南； 对鲍曼不动杆菌对鲍曼不动杆菌 亚胺培南略好于帕尼培南、美洛培南；亚胺培南略好于帕尼培南、美洛培南； 抗葡萄球菌、肠球菌等活性抗葡萄球菌、肠球菌等活性 帕尼培南帕尼培南 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南4. 有更好临床疗效的特点有更好临床疗效的特点松井隆他：第82回日
22、本泌尿器科学会1994.40 0 0 010001000200020003000300040004000帕尼培南帕尼培南帕尼培南帕尼培南亚亚亚亚胺胺胺胺培南培南培南培南美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南头孢头孢头孢头孢他他他他啶啶啶啶P.aeruginosaP.aeruginosaPAO1PAO1P.aeruginosaP.aeruginosa15941594P.aeruginosaP.aeruginosa22872287ControlControlControlControl在在在在绿脓绿脓绿脓绿脓杆菌液中加入杆菌液中加入杆菌液中加入杆菌液中加入药药药药物后的内毒素游离量物后的内毒素游离量物后
23、的内毒素游离量物后的内毒素游离量（细菌液细菌液：10106 6CFU/mLCFU/mL、添加药物浓度添加药物浓度：MICMIC）5000500060006000内内内内毒毒毒毒素素素素游游游游离离离离量量量量（/m/m）作用部位作用部位和和形态变化形态变化的相关性的相关性（绿脓杆菌）（绿脓杆菌）PBP2容易被巨噬细胞吞噬内毒素释放量少阻止细胞变长细胞壁的表面积小初期杀菌能力强不容易被巨噬细胞吞噬内毒素释放量多阻止细胞中隔的合成细胞壁的表面积大初期杀菌能力弱作用部位形态变化球形丝状对对 PBP2 的的结结合力合力强强还还是和是和 PBP3 的的亲亲和力和力强强，决定了，决定了细细菌菌的的形形态态
24、变变化化PBP3内毒素游离的机制及其内毒素游离的机制及其作用作用革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌杀菌杀菌/ /溶菌溶菌内内 毒毒 素素游游 离离刺激刺激机体机体免疫系统免疫系统TNFIL-1, IL-6诱导产诱导产生生发发 热热白白细胞细胞増多増多減少減少休克休克机体反应机体反应 防治防治感染性休克感染性休克 Jpn J Antibiot.2004;04:57-61亚胺培南亚胺培南帕尼培南帕尼培南美罗培南美罗培南比阿培南比阿培南上市年份1987199319952002抗菌作用抗菌作用特点对革兰氏阳性、阴性较均衡对革兰氏阳性菌强对革兰氏阴性菌强对革兰氏阴性菌强（铜绿）抗PRSP活性强极强稍强强形态变化球
25、形球形膨胀形球形内毒素游离量极少极少多少初期杀菌能力极强极强稍弱强适用范围适用菌种数15161318安全性对中枢神经系统影响强弱极弱极弱对DHP-1的影响有有无无 四、重症感染的指南与实践四、重症感染的指南与实践晚发、晚发、MDR 危险因素和所有重症危险因素和所有重症 HAP 经验选择经验选择MDR 铜绿（铜绿（PA） 产产ESBL肺克肺克 不动杆菌不动杆菌抗抗 PA头孢（头孢（CEF、CTD），或抗），或抗 PA 碳青霉烯类碳青霉烯类，或，或-lact/酶抑制剂酶抑制剂 +抗抗 PA-FQs（环丙、左氧），或（环丙、左氧），或AMG（阿米卡星、庆大、妥布）（阿米卡星、庆大、妥布） MRS利奈
26、唑烷或万古霉素利奈唑烷或万古霉素军团菌军团菌MAL或或FQs2005 ATS碳青霉烯类在碳青霉烯类在 CAP 和和 HAP 治疗指南中的推荐治疗指南中的推荐解剖学部位解剖学部位/诊断诊断/特定情况特定情况病原体病原体推荐推荐医院获得性肺炎常用机械通气医院获得性肺炎常用机械通气（经验性治疗）诊断经定量培养证实（经验性治疗）诊断经定量培养证实多种多样，依临床情况而多种多样，依临床情况而有区别：肺炎链球菌、金有区别：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、黄色葡萄球菌、军团菌、肠道杆菌、铜绿假单孢菌、肠道杆菌、铜绿假单孢菌、窄食单胞菌、不动杆菌，窄食单胞菌、不动杆菌，可能有厌氧菌可能有厌氧菌推荐碳青霉烯
27、类推荐碳青霉烯类作为首选药物使作为首选药物使用用医院获得性或社区获得性肺炎、中性医院获得性或社区获得性肺炎、中性粒细胞减少症患者粒细胞减少症患者（中性粒细胞（中性粒细胞500/mm3任何可引起医院获得性或任何可引起医院获得性或社区获得性肺炎的病原菌社区获得性肺炎的病原菌真菌（曲霉菌）真菌（曲霉菌）推荐碳青霉烯类推荐碳青霉烯类作为首选药物使作为首选药物使用用2010年年39版版热热病病推荐剂量推荐剂量泰能泰能 0.5g q8h 0.5g q6h 美平美平 0.5g q8h 1g q8h 克倍宁克倍宁 0.5g q8h 0.5g q6h 中度中度 重度重度 重症感染重症感染执执行初始治行初始治疗疗
28、的的时间时间要求要求建议及早开始静脉应用抗生素建议及早开始静脉应用抗生素 感染性休克确认后感染性休克确认后 1 小时内（小时内（B）严重严重 sepsis 而无休克者确认后而无休克者确认后 1 小时内（小时内（D） Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008;36(1):296-327. 早期及时抗生素治疗的重要性早期及时抗生素治疗的重要性 耐药菌株存活耐药菌株存活耐药菌株占优势耐药菌株
29、占优势抗生素杀死抗生素杀死敏感菌株敏感菌株耐药株繁殖耐药株繁殖/ /基因遗传基因遗传某些细菌增殖一代仅需某些细菌增殖一代仅需15-20 min!Lodise et al. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:35103515铜绿铜绿假假单单胞菌血流感染胞菌血流感染预测预测 30 天病死率的参数天病死率的参数p=0.03p=0.033030天病死率天病死率 (%)(%)0 01010202030304040505012525244%44%19%19%20%20%19%19%恰当治疗前延误的时间（小时）恰当治疗前延误的时间（小时）有效抗生素给药启动时间与死亡率有
30、效抗生素给药启动时间与死亡率低血压后第低血压后第 2 小时接受有效抗菌药物，与第小时接受有效抗菌药物，与第 1 小时内小时内者比较，住院死亡率显著增加者比较，住院死亡率显著增加(OR 1.67; 95%CI 1.12-2.48)多因素分析（包括多因素分析（包括APACHE II及治疗参数等）：及治疗参数等）： 有效抗微生物药物使用的启动时间，是预示结局最强有效抗微生物药物使用的启动时间，是预示结局最强的单一因子的单一因子Kumar et al, Kumar et al, Duration of hypotension before initiation of effective antimic
31、robial therapy is the Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006 Jun;34(6):1589-96critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006 Jun;34(6):1589-96延延误误起始治起
32、始治疗疗的原因的原因不不认识认识重症感染和及重症感染和及时时治治疗疗的极端重要性的极端重要性不不认识认识和和评评估估细细菌耐菌耐药药未未给给予抗生素静脉予抗生素静脉应应用并立即用并立即转转入病房入病房未能即未能即时时启启动动医嘱医嘱未未执执行多行多药药方案方案管理和后勤的延管理和后勤的延误误Sepsis hand book 2007 124矛盾矛盾 ?！初始治疗不得不应用广谱强效抗生素，全面覆盖所有的可初始治疗不得不应用广谱强效抗生素，全面覆盖所有的可疑致病菌，否则影响预后疑致病菌，否则影响预后广覆盖的强效抗生素治疗，导致强大的抗生素选择性压力，广覆盖的强效抗生素治疗，导致强大的抗生素选择性压
33、力，必然增加致病菌耐药必然增加致病菌耐药降阶梯治疗试图达到两方面的平衡降阶梯治疗试图达到两方面的平衡Kollef. Kollef. Critical Care 2001, 5:189195.“抗生素降阶梯概念的提出，是为了平衡高危患者初始抗生抗生素降阶梯概念的提出，是为了平衡高危患者初始抗生素充分治疗的需要，以及减少抗生素不恰当使用产生耐药素充分治疗的需要，以及减少抗生素不恰当使用产生耐药的需要。的需要。”对耐药菌感染的高危患者，一开始就选择广谱抗生素组合、对耐药菌感染的高危患者，一开始就选择广谱抗生素组合、以覆盖最可能的感染致病菌以覆盖最可能的感染致病菌一旦获得病原学检查结果（一旦获得病原学
34、检查结果（48-72小时），尽快改为敏感的小时），尽快改为敏感的窄谱抗生素方案，若感染诊断不成立，则停用抗生素窄谱抗生素方案，若感染诊断不成立，则停用抗生素降阶梯治疗（降阶梯治疗（De-escalation therapy）l临床反应良好的起始适当治疗临床反应良好的起始适当治疗l确定致病菌，并了解其敏感性确定致病菌，并了解其敏感性；l根据致病菌的药敏报告评估并修正起始的抗生素治疗方案根据致病菌的药敏报告评估并修正起始的抗生素治疗方案l根据患者病情改善的情况和自身因素，对起始的治疗方案根据患者病情改善的情况和自身因素，对起始的治疗方案是否进行调整作出判断是否进行调整作出判断Singh N et
35、al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:505-511.Dennesen PJW et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1371-1375.Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685. 考虑考虑“降级降级”方案时的一般原则方案时的一般原则降阶梯策略的实际效果降阶梯策略的实际效果143 例例 VAP患者患者（气管内吸引和（气管内吸引和BAL培养诊断）培养诊断） 降阶梯治疗降阶梯治疗 58例（例（40.
36、5%） 继续原治疗继续原治疗 85例（例（59.5%）ICU留住天数缩短留住天数缩短(17.2 vs. 22.7, p0.05)住院期缩短住院期缩短(23.7 vs. 29.8, p0.05)死亡率降低死亡率降低Giantsou E et al. Intensive Care Med 2007,33(9):1533-1540.降降阶阶梯在梯在临临床床实实践中的践中的应应用用降阶梯降阶梯 (n=88)升阶梯升阶梯 (n=61)不变不变 (n=245)0601003050102040病死率病死率病死率病死率 % %204080喹诺酮喹诺酮% % 调整抗生素的比例调整抗生素的比例调整抗生素的比例调整
37、抗生素的比例头孢吡肟头孢吡肟碳青霉烯碳青霉烯哌拉哌拉/他唑他唑Kollef MH. Chest 2006; 129: 1210-1218恰当的初始经验性治疗应努力将疗程恰当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的从传统的1421d缩缩短至短至710d，只要证明病原体不是，只要证明病原体不是PA，而且具有良好治疗，而且具有良好治疗反应通常抗生素治疗反应通常抗生素治疗使用抗生素治疗使用抗生素治疗 6 天内天内出现：出现： 体温体温 38.3 白细胞白细胞 10109/L PaO2/FiO2 比值比值 250在确保疗效的前提下，尽可能在确保疗效的前提下，尽可能 缩短疗程缩短疗程。Marin H Koll
38、ef. Appropriate Empiric Antimicrobial Therapy of Nosocomial Pneumonia: The Role of the Carbapenems. Respiratory Care, 2004, 49(12): 1530-1541Thea de Jesus Chuaa and Thomas M. . Current Opinion in Infectious Diseases 2006, 19:185188 恰当的疗程恰当的疗程重症感染抗生素治疗策略的实践重症感染抗生素治疗策略的实践起始经验性应用起始经验性应用广谱抗生素，以广谱抗生素，以覆盖
39、所有致病菌覆盖所有致病菌及时及时“重锤猛击重锤猛击”迅速起到临床迅速起到临床和细菌学疗效和细菌学疗效根据培养根据培养结果和临结果和临床疗效，床疗效，采用采用 “降降阶梯治疗阶梯治疗” 方案方案+缩短疗程起始适当的治疗策略起始适当的治疗策略“降阶梯降阶梯”治疗治疗短疗程短疗程 猛打早停猛打早停 Hit hard and stop early大肠杆菌大肠杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肠杆菌属肠杆菌属铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌葡萄球菌葡萄球菌厌氧菌厌氧菌严重或复数菌严重或复数菌或多耐药菌感染或多耐药菌感染ESBL、AmpCMDRMSSA 帕尼培南符合该策略要求帕尼培南符合该策
40、略要求快速起效快速起效 良好的良好的 PK/PD更高的更高的组织浓度组织浓度 毒性低毒性低 小小 结结肠杆菌科重症感染可首选碳青霉烯类肠杆菌科重症感染可首选碳青霉烯类非发酵菌重症感染如果碳青霉烯敏感仍为首选之一非发酵菌重症感染如果碳青霉烯敏感仍为首选之一重症感染可考虑以碳青霉烯为基础的联合用药（特别为非重症感染可考虑以碳青霉烯为基础的联合用药（特别为非 发酵菌感染时）发酵菌感染时）对重症感染上述用药应尽可能早期、足量给予对重症感染上述用药应尽可能早期、足量给予达到降价标准时尽可能降价治疗达到降价标准时尽可能降价治疗降价治疗如果有效则尽可能缩短疗程降价治疗如果有效则尽可能缩短疗程 谢谢 谢谢 ！
