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1、萝岗区新型农村合作医疗服务管理流程（2007/08/09）1 主要内容v服务管理中心架构服务管理中心架构v基金管理流程基金管理流程v报销补偿流程报销补偿流程v档案管理流程档案管理流程2管理中心地址管理中心地址萝岗区荔红路萝岗区荔红路27号号3第二章第二章 机构设置与人员管理机构设置与人员管理新农合服务管理中心设主任新农合服务管理中心设主任1名，下设中心内勤服务名，下设中心内勤服务人员、驻院代表，另外每条村配置服务专员（由中人员、驻院代表，另外每条村配置服务专员（由中国人寿销售人员组成）国人寿销售人员组成）农合中心主任农合中心主任中心内勤服中心内勤服务人员务人员驻院代表驻院代表业务处理岗受理岗复
2、核岗会计岗出纳岗档案管理岗信息技术岗村镇服务专员村镇服务专员服务管理中心架构4v年龄在年龄在2020岁至岁至3535岁之间；岁之间；v大大专专学学历历，如如为为驻驻院院代代表表则则需需医医学学类类专专业业，其其他他岗岗位位则需相应的专业知识；则需相应的专业知识；v良好的沟通能力，熟悉电脑操作（良好的沟通能力，熟悉电脑操作（打字速度打字速度4040字字/ /分分）；）；v品品行行端端正正、身身体体健健康康、诚诚实实进进取取、积积极极上上进进、具具有有完完全民事行为能力。全民事行为能力。服务管理中心架构5业务处理岗业务处理岗v负责新农合的人员名单录入、批改、补卡。负责新农合的人员名单录入、批改、补
3、卡。受理岗受理岗v负责柜面受理、零星赔案理算录入、审核赔案、回执发放、负责柜面受理、零星赔案理算录入、审核赔案、回执发放、电话回访及监督、资料交接、归档。电话回访及监督、资料交接、归档。复核岗复核岗v负责新农合的现场及零星补偿复核工作，协助驻院代表做负责新农合的现场及零星补偿复核工作，协助驻院代表做好日常的各项工作；确保各指定医院现场理赔的顺利进行，好日常的各项工作；确保各指定医院现场理赔的顺利进行，严格按照所在区域城镇职工三大目录的内容来进行新农合的严格按照所在区域城镇职工三大目录的内容来进行新农合的各项工作。各项工作。服务管理中心架构6服务管理中心架构v会计岗会计岗新农合的请款；会计帐本的
4、登记；新农合统计报表的制作；区农合办报表的制作。7服务管理中心架构出纳岗出纳岗1.答复群众上门或来电关于赔付情况的咨询；答复群众上门或来电关于赔付情况的咨询；2.对当天生成的理赔数据打印成支票送到银行转帐，同时打印对当天生成的理赔数据打印成支票送到银行转帐，同时打印3.对帐单核对上一天的数据及记帐；对帐单核对上一天的数据及记帐；4.对转帐不成功的数据进行登记；对转帐不成功的数据进行登记；5.每周一对上一周的理赔数据进行电脑确认，单据复印，单据每周一对上一周的理赔数据进行电脑确认，单据复印，单据6.交接市公司；交接市公司；7.月末进行月结。月末进行月结。档案管理岗档案管理岗v主要负责新农合赔案和
5、参合资料的归档、保管、查阅。主要负责新农合赔案和参合资料的归档、保管、查阅。信息技术岗信息技术岗v负责新农合电脑系统的运行、维护和管理，及时解决运行中出现的问题，负责新农合电脑系统的运行、维护和管理，及时解决运行中出现的问题，提供相关技术培训，保障应用系统正常运行。提供相关技术培训，保障应用系统正常运行。8服务管理中心架构v驻院代表岗位驻院代表岗位1.1.现场理赔的各项工作（报案登记、巡查病房、核实资现场理赔的各项工作（报案登记、巡查病房、核实资料及费用）；料及费用）；2.2.负责该医院病案的调查、病历的摘抄；负责该医院病案的调查、病历的摘抄；3.3.负责安排参合群众体检事宜、收集体检结果，及
6、时交负责安排参合群众体检事宜、收集体检结果，及时交接回公司等服务工作；接回公司等服务工作；4.4.负责受理新农合参合群众索赔申请，及时准确的为参负责受理新农合参合群众索赔申请，及时准确的为参合群众办理现场理赔及零星理赔相关事宜；合群众办理现场理赔及零星理赔相关事宜；5.5.解答参合群众的各项咨询；解答参合群众的各项咨询；6.6.关注参合群众动态，发现问题及时登记。关注参合群众动态，发现问题及时登记。9服务管理中心架构v驻院代表管理办法驻院代表管理办法v农村合作医疗日常沟通制度农村合作医疗日常沟通制度10 主要内容v服务管理中心架构服务管理中心架构v基金管理流程基金管理流程v报销补偿流程报销补偿
7、流程v档案管理流程档案管理流程11基金管理流程基金管理流程管理流程图管理流程图制定原则：制定原则：根据新型农村合作医疗基金实行“专款专用、封闭式运作”的管理要求，我司制定相应的管理流程 12基金管理流程基金管理流程流程说明流程说明1、萝岗区新型农村合作医疗服务管理中心（以下简称、萝岗区新型农村合作医疗服务管理中心（以下简称“管管理中心理中心”）根据当月发生报销补偿金额，制作结算报表，）根据当月发生报销补偿金额，制作结算报表，填写填写基金用款申请表基金用款申请表，在次月，在次月3日前提交区农合办；日前提交区农合办；2、区农合办对服务管理中心提交的报表进行审核，审核通、区农合办对服务管理中心提交的
8、报表进行审核，审核通过后签字确认；过后签字确认；3、区财政根据区农合办提交的报表进行审核，核拨基金；、区财政根据区农合办提交的报表进行审核，核拨基金；4、基金进入中国人寿农合基金管理账户进行支付报销；、基金进入中国人寿农合基金管理账户进行支付报销；5、支付报销包括现场理赔和零星报销两部分：现场理赔部、支付报销包括现场理赔和零星报销两部分：现场理赔部分，由中国人寿定期与定点医院结算，结算方式包括支票分，由中国人寿定期与定点医院结算，结算方式包括支票和划账方式；零星报销全部通过网上银行转账给参合人，和划账方式；零星报销全部通过网上银行转账给参合人，实现零现金管理。实现零现金管理。13 主要内容v服
9、务管理中心架构服务管理中心架构v基金管理流程基金管理流程v报销补偿流程报销补偿流程v档案管理流程档案管理流程14 补偿服务流程：补偿服务流程： 现场报销流程现场报销流程 零星报销流程零星报销流程 其他报销流程其他报销流程报销补偿流程介绍15补偿服务流程补偿服务流程现场报销流程现场报销流程 现场报销：参合人现场报销：参合人因疾病、意外导致的住院费用因疾病、意外导致的住院费用或特定慢性病门诊（区内定点医院）或特定慢性病门诊（区内定点医院）在定点医院就医在定点医院就医需治疗的，在出院结算时办理补偿手续，且参合患者需治疗的，在出院结算时办理补偿手续，且参合患者只需要支付自负部分的费用，可补偿部分由医院
10、进行只需要支付自负部分的费用，可补偿部分由医院进行垫付，垫付，1 1分钟即可完成了现场补偿手续。分钟即可完成了现场补偿手续。16补偿服务流程补偿服务流程现场报销流程现场报销流程中中国国人人寿寿驻驻院院代代表表入入院院同同时时通通知知核核实实入入院院者者身身份份每每日日用用药药诊诊疗疗情情况况每日数据传送每日数据传送用药诊疗情况监督用药诊疗情况监督每月费用结算每月费用结算入院时在定点医院办理住院手入院时在定点医院办理住院手续并治疗续并治疗出院时与定点医院结算自付部出院时与定点医院结算自付部分医疗费用分医疗费用参参保保人人员员医医 院院区区合合作作医医疗疗网网络络信信息息平平台台17补偿服务流程补
11、偿服务流程现场报销流程现场报销流程资料查询资料查询资料核实资料核实身份核实身份核实入院登记入院登记入院登记入院登记临床慰问临床慰问明细传送明细传送治疗监控治疗监控康复跟踪康复跟踪办理转院办理转院问题解答问题解答住院治疗住院治疗汇总传送汇总传送审核汇总审核汇总出院结算出院结算出院结算出院结算18补偿服务流程补偿服务流程现场报销流程现场报销流程区内区内定点定点医院医院入院入院办理办理处处驻院驻院代表代表处处疾病疾病意外意外身份身份资料资料核实核实入院入院通知通知入院入院登记、登记、住院住院治疗治疗入院登记入院登记参合参合病人病人19补偿服务流程补偿服务流程现场报销流程现场报销流程住住 院院 病病
12、人人临床慰问及身份的核实、登记临床慰问及身份的核实、登记病人是否需要进行住院治疗病人是否需要进行住院治疗病人住院天数是否合理病人住院天数是否合理是否需要进行大型检查项目检是否需要进行大型检查项目检查（如查（如:CT:CT、MRIMRI等）等）, ,并了解并了解检查结果检查结果是否需要进行特殊治疗项目治是否需要进行特殊治疗项目治疗（如疗（如: :手术、高压氧、输血、手术、高压氧、输血、输氧等）输氧等）是否有使用一些明显增加或与是否有使用一些明显增加或与其临床诊断不相符的用药其临床诊断不相符的用药( (如如: :使用限用药品等使用限用药品等) )病人是否在自费药品确认单上病人是否在自费药品确认单上
13、签名签名住院服务住院服务住院治疗住院治疗驻驻 院院 代代 表表20补偿服务流程补偿服务流程现场报销流程现场报销流程参合病人参合病人区信息中心区信息中心医院出院处医院出院处驻院代表处驻院代表处出院登记出院登记出院结算出院结算出院结算出院结算汇总审核汇总审核明细传送明细传送农保结算农保结算农保结算农保结算21 补偿服务流程：补偿服务流程： 现场报销流程现场报销流程 零星报销流程零星报销流程 其他报销流程其他报销流程补偿报销流程22补偿服务流程补偿服务流程零星报销流程零星报销流程当参合病患者发生以下三种情形所采用的一种补当参合病患者发生以下三种情形所采用的一种补偿服务偿服务, ,它包括它包括: :人
14、工晶体人工晶体非非定定点点医医院院合合法法分分娩娩23补偿服务流程补偿服务流程零星报销流程零星报销流程24报销服务流程介绍4 4、补偿服务流程：、补偿服务流程： 现场报销流程现场报销流程 零星报销流程零星报销流程 其他报销流程其他报销流程25补偿服务流程其他报销流程转院流程：转院流程： 参保人员需转院治疗参保人员需转院治疗填写萝岗区农村合作医疗填写萝岗区农村合作医疗转院诊治申请表一式二份转院诊治申请表一式二份转出驻院代表登记、报服转出驻院代表登记、报服务管理中心批准务管理中心批准转入医院同意收治、医务部门盖章确转入医院同意收治、医务部门盖章确认认转出、转入医院分别在驻院代表处登记备案转出、转入
15、医院分别在驻院代表处登记备案转入转入医院住院处办理转入住院登记医院住院处办理转入住院登记( (入院入院)病历病历( (出院，持出院，持出院通知书出院通知书)凭身份证、医保卡、出院小结、诊断证凭身份证、医保卡、出院小结、诊断证明、收据到驻院代表处办理报账。明、收据到驻院代表处办理报账。 26 主要内容v服务管理中心架构服务管理中心架构v基金管理流程基金管理流程v报销补偿流程报销补偿流程v档案管理流程档案管理流程27档案由农合服务管理中心档档案由农合服务管理中心档案管理岗完成，流程图如下：案管理岗完成，流程图如下：原始档案的生成原始档案的生成原始档案的整理原始档案的整理归档归档档案管理流程档案管理
16、流程专人（可兼岗）专人（可兼岗）专柜专柜专室专室管理要求管理要求28档案管理流程档案管理流程1 1、原始档案的生成、原始档案的生成 档案管理人员对于已经结案的赔案资料进行整理，同一报案号下的档案管理人员对于已经结案的赔案资料进行整理，同一报案号下的赔案排放在一起。赔案排放在一起。2 2、原始档案的整理、原始档案的整理 A A、归档内容和排序要求归档内容和排序要求理赔理赔流程说明流程说明29a.理赔案件审批表b.理赔协议书c.理赔申请书d.理赔委托书f.理赔计算书/理赔报告e.理赔案件调查笔录g. 理赔案件调查报告h.领款人身份及金额确认书i.农保卡、身份证复印件j.理赔案件抄单k.资料交接凭证
17、l.各种材料及证明文书m.公司所需的其它材料3 3、排放和归档顺序、排放和归档顺序档案管理流程档案管理流程30装订原则装订原则以案为单位，即以案为单位，即“一案一装一案一装订订”装订的方法装订的方法 a.a.用胶水粘贴用胶水粘贴 b.b.“三孔一线三孔一线”装订的方法装订的方法4 4、装、装订档案管理流程档案管理流程31a. a. 要去掉案卷资料中的所有金属物，如订书针、大头针和回形针等，要去掉案卷资料中的所有金属物，如订书针、大头针和回形针等， 使使装订出的案卷保持结实、整齐；装订出的案卷保持结实、整齐；b. b. 要注意案卷要注意案卷左边、下边左边、下边保持整齐，也不能出现漏页、倒页的现象
18、保持整齐，也不能出现漏页、倒页的现象 ; ;c. c. 对于可能会压住案卷字迹或已经破损的文件、单证、图表等资料案卷，对于可能会压住案卷字迹或已经破损的文件、单证、图表等资料案卷，要加宽边、裱糊，以不能影响阅读；要加宽边、裱糊，以不能影响阅读；d. d. 采用三孔一线装订方法的，要用棉线装订，线要拉紧，并在案卷背面采用三孔一线装订方法的，要用棉线装订，线要拉紧，并在案卷背面中孔处结扣；中孔处结扣；e. e. 封皮：用封皮：用赔案赔案封皮装裱。封皮装裱。装订的具体要求装订的具体要求档案管理流程档案管理流程32A、档案管理人员在农合业务处理系统中导出赔案号清单B 、档案人员根据档案资料的厚薄程度按先后顺序选取一定量（20份）的赔案号，生成业务档案卷内目录，并依据业务档案卷内目录内容将原始资料连同业务档案卷内目录放入资料盒。档案管理人员在资料盒的盒面（含侧面）填写相关内容，将盒子存放档案柜中。5 5、归档档档案管理流程档案管理流程333435
