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1、柴胡类方的临床运用广州中医药大学万晓刚Page 2讲座提要n柴胡类方n经方n运用思路n临床案例Page 3柴胡类方概念n柴胡类方，此指以伤寒论小柴胡汤为代表的以柴胡、黄芩为主要药物组成的一类方剂。Page 4柴胡类方概念n此类方剂具有和解少阳、宣达枢机、调畅气血等作用。n在外感热病论治中，常用于邪犯少阳或邪伏膜原之证。n在内伤杂病的论治中，则每多用于肝胆郁热而气机失畅之证。Page 5经方概念n经验之方n经典之方n经方与时方n经验：从已发生的事件中获取的知识或技能。n经典：具有典范性、权威性的；经久不衰的万世之作；经过历史选择出来的“最有价值的”；最能表现本行业的精髓的：最具代表性的：最完美的
2、作品。Page 6经方概念n经方十一家n五藏六府痹十二病方30卷n五藏六府疝十六病方40卷n五藏六府瘅十二病方40卷n风寒热十六病方26卷n泰始黄帝扁鹊俞跗方23卷n五藏伤中十一病方31卷n客疾五藏狂颠病方17卷n金疮疭瘛方30卷n妇女婴儿方19卷n汤液经法32卷n神农黄帝食禁7卷Page 7经方概念n梁代陶弘景从汤液经法摘抄部分方剂，写成辅行诀藏府用药法要一卷。n据传1907年，法国人伯希和从敦煌莫高窟盗取古书卷，委由莫高窟道士王圆箓装箱时，王道士受人所托，随意抽出一卷医书暗藏，此卷即辅行诀藏府用药法要。n1915年为河北威县张渥南所购，传于嫡孙张大昌，但原书在文革时被毁，所幸当时有人已将全
3、书默记，而有传抄件存世。n中国中医研究院马继兴根据传抄件整理成书，附于敦煌古医籍考释一书中，公诸于世。Page 8经方概念n经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之剂，以通闭解结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。故谚曰：“有病不治，常得中医。”（汉书艺文志 方技略）Page 9经方概念n汉以前临床医方著作及方剂的泛称。n经典医著中的方剂。指内经、伤寒论、金匮要略中的方剂。n专指伤寒论、金匮要略中的方剂。即张仲景方。金匮心典徐序：“惟仲景则独祖经方，而集其大成，惟此两书，真所谓经方之祖。”通常所说经方，多为此指。n
4、经方与时方Page 10经方运用思路简介n1.突出主证，参以病机：此言主证，一为某方所治证候。就其典型而言，需脉证病机相结合方可投剂。然就临床所见，典型者少，而非典型者多，故有主证虽同，而病机难以丝丝入扣者，但求病机大体吻合，无寒热虚实之径庭，便可据证用方。一为某证候中之主要症状，惟其主症出现便可据以选方。盖凡主症，常为某一证候之重心，病机之主脑，据此遣方用药，每多效验。Page 11经方运用思路简介n2.谨守病机，不拘证候：须申言者，证候者，病情之表象也，病机乃其实质。其有实质同而表象异者，有表象同而实质异者，故谨守病机，不拘证候而用经方，尤为扩大其运用范围的重要途径。Page 12经方运用
5、思路简介n3.根据经脉，参以病机：经脉内属脏腑，外络肢节，故经脉循行部位之多种病证，皆可借鉴脏腑治法。如柴胡桂枝汤治太阳少阳经脉病变而异于原方证候者，每获良效。又有病证原属多种，而于同一经脉之不同部位出现证候，不论其部位之高下，皆可依相应脏腑病证所主之方，权衡而施，如厥阴绕阴器、过少腹、循胸胁，凡此部位之疼痛、硬结等，均可疏肝理气，以四逆散为主随证加减。Page 13经方运用思路简介n4.根据部位，参以病机：部位，指体表部位而言。一定部位之病证，每与相应脏腑功能相关。然据部位以遣方，尚须别其寒热虚实，故须参以病机。Page 14经方运用思路简介n5.酌古斟今，灵活变通：伤寒论成书以来，凡170
6、0余年，其间学术发展，不无古今沧桑之变。有古今病名不一者，有方药主证不同者，或有方无证、有证无方种种不一，则运用经方，每多疑难。故须酌古斟今，灵活变通。其方法，可以考诸典藉，可以验之临床。梅氏更重视后者，如用桂枝汤加味治疗“皮肌炎”久热不退；用四逆散合五苓散治“乙状结肠冗长症”等，是其例也。Page 15经方运用思路简介n6.厘定证候，重新认识：伤寒论文法古朴，辞约义精，且迭经兵燹，错漏难免。是以对某些条文方证，诚有厘定之必要。如厘定72条五苓散证为消渴证而设，非为小便不利而设，并用此治愈消渴；厘定152条十枣汤证所兼之表证，实属悬饮性质而非为外感表证，并创“和解枢机，化饮散结，兼从阴分透邪”
7、之有效治法等，例证颇多。Page 16经方运用思路简介n7.复用经方，便是新法：经方配伍谨严，药味少而功效纯，合而用之，对治疗复杂病证每获奇效。经方与时方合用，亦为扩大运用范围之手段。大凡合用经方之原则为：上下病情歧异。脏腑病变不同。兼挟证候明显。表里寒热不一。根据原则而求变化，则新法层出不穷。Page 17经方运用思路简介n8.但师其法，不泥其方：对伤寒之运用，有更为超脱者，即但师其法，而不泥其方。如“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”，是说太阴虚寒证，根据病情轻重，可酌情使用理中、四逆类方，并未指明某方主之。又如“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以
8、为不可下也，于寒湿中求之”，说明对寒湿发黄，务在温阳散寒除湿，其方可酌情选用，或自拟其方。再如“病痰饮者，当以温药和之”，乃示温化之法，而不定其方剂。以上为但师其法，而不泥其方药。Page 18柴胡类方临床运用n柴胡类方，此指以伤寒论小柴胡汤为代表的以柴胡、黄芩为主要药物组成的一类方剂。此类方剂具有和解少阳、宣达枢机、调畅气血等作用，因此在外感热病论治中，常用于邪犯少阳或邪伏膜原之证；而在内伤杂病的论治中，则每多用于肝胆郁热而气机失畅之证。下面笔者谨据伤寒论原著精神及历代医家的阐述发挥，结合临床实际，简要介绍此类方剂的应用体会。Page 19柴胡类方临床运用n小柴胡汤主治少阳胆火内郁，枢机不利
9、，以胸胁苦满、往来寒热、口苦咽干、心烦喜呕等为主要临床表现。仲景亦将之用于治疗少阳阳明同病、三阳合病、黄疸腹痛呕吐及热入血室等病证。一、小柴胡汤一、小柴胡汤Page 20柴胡类方临床运用n后世医家根据本方所主之病机病位特点，扩展其运用范围，无论内伤或外感热病，凡与少阳病位相关、且以气郁或热化为特征者，皆可以本方化裁治之。一、小柴胡汤一、小柴胡汤Page 21柴胡类方临床运用n梅国强教授认为，本方寒温并用，攻补兼施，升降协调。外证得之，重在和解少阳，疏散邪热；内证得之，还有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效。Page 22柴胡类方临床运用n案一：一女生，感冒数日，自服成药不效，发热不恶寒
10、，体温可达40，微头汗出，伴咽干口苦，头痛眼花，微咳，心烦，食欲不振，舌淡红，苔薄微黄，脉弦略数。Page 23柴胡类方临床运用n辨证要点：n外感病史，误治传里。n发热心烦，苔黄脉数，病性依据。n口苦咽干，目眩脉弦，病位依据。Page 24柴胡类方临床运用n本案热型，与96条往来寒热不一，属但热不寒，与阳明相类，然汗出不畅，口渴不显，不类阳明里热炽盛。而心烦不欲食，脉弦目眩，咽干口苦，少阳邪热昭然。Page 25柴胡类方临床运用n表证治疗不当，外邪内传，致少阳胆火郁滞，枢机不畅。n疏解少阳，宣达枢机。n小柴胡汤加青蒿助其清透少阳郁滞之邪热：柴胡25g，黄芩10g，党参10g，法夏10g，生姜1
11、0g，大枣10g，炙甘草6g，青蒿30g（后下）。药后温覆，透汗而解。Page 26柴胡类方临床运用n重庆堂随笔：青蒿专解湿热，而气芳香，故为湿温疫疠要药。又清肝、胆血分之伏热，故为女子淋带、小儿痉痫疳神剂。Page 27柴胡类方临床运用n医林纂要：清血中湿热，治黄疸及郁火不舒之证。Page 28柴胡类方临床运用n滇南本草：去湿热，消痰。治痰火嘈杂眩晕。利小便，凉血，止大肠风热下血，退五种劳热，发烧怕冷。Page 29柴胡类方临床运用n本草新编：青蒿，专解骨蒸劳热，尤能泄暑热之火，泄火热而不耗气血，用之以佐气血之药，大建奇功，可君可臣，而又可佐可使，无不宜也。但必须多用，因其体既轻，而性兼补阴
12、，少用转不得力。又青蒿之退阴火，退骨中之火也，然不独退骨中之火，即肌肤之火，未尝不共泻之也，故阴虚而又感邪者，最宜用耳。又青蒿最宜沙参、地骨皮共用，则泻阴火更捷，青蒿能引骨中之火，行于肌表，而沙参、地骨皮只能凉骨中之火，而不能外泄也。Page 30柴胡类方临床运用n案二：刘某，青年女性，诉受凉之初，头痛发热，微咳而鼻塞，自恃体健，不以为意。数日而寒热交作，头痛身困，目眩眼胀，口苦咽干，纳差便闭，因来就诊。视其舌，质红苔薄黄，切其脉，弦细而略数。Page 31柴胡类方临床运用n证与小柴胡同，随疏以小柴胡汤原方。翌日患者复诊，曰：药后不惟无效，反增烦闷。因思其证，确然外邪入里，病在少阳，而药后不效
13、，是病重药轻，抑或另有暗藏之机？Page 32柴胡类方临床运用n乃再详询病史，方知患者适逢月事来潮，受凉后经量较前大为减少，两三日即断（原为五至六天），且伴少腹坠胀不适，夜间梦呓不断。Page 33柴胡类方临床运用n143条：妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉。胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。Page 34柴胡类方临床运用n144条：妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。Page 35柴胡类方临床运用n145条：妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者
14、，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。Page 36柴胡类方临床运用n今病者经期受凉，迁延失治，外邪不解，乘虚而内陷血室，致经水非其时而断，而寒热交作如疟状。胸胁虽不满，而少腹坠胀；谵语虽未发，而梦呓不断，此皆异象而同理也。初以小柴胡汤治之，不效而反增烦闷，是其法无谬，而但差一间耳。Page 37柴胡类方临床运用n仲景立小柴胡汤，提出所陷热邪，参、枣扶胃气，以冲脉隶属阳明也，此与虚者为合治。n若热邪陷入，与血相结者，当从陶氏小柴胡汤去参、枣加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。n若本经血结自甚，必少腹满痛，轻者刺期门，重者小柴胡汤去甘药加延胡、归尾、桃仁。挟寒加肉桂心，气滞者加香附、陈皮、枳壳
15、等。n然热陷血室之证，多有谵语如狂之象，防是阳明胃实，当辨之。血结者身体必重，非若阳明之轻旋便捷者。何以故耶？阴主重浊，络脉被阻，侧旁气痹，连胸背皆拘束不遂，故祛邪通络，正合其病。往往延久，上逆心包，胸中痛，即陶氏所谓血结胸也。Page 38柴胡类方临床运用n因仿叶氏之论，以小柴胡汤去甘药人参、大枣，加活血通络之品：柴胡25g，黄芩10g，法夏10g，生姜10g，炙甘草6g，丹皮10g，赤芍10g，桃仁15g，生地黄15g。n一剂微汗遍身，寒热除而大便畅，再剂而诸症尽失，继以养血和血之法收功。Page 39柴胡类方临床运用n与小柴胡汤相较，本方有芍药、枳实、大黄；无人参、炙草，故清热泻火、疏结
16、破滞之功远胜于小柴胡汤，功在和解少阳半里，兼通阳明里实，其临证应用依据大略为：往来寒热，或见发热，汗出不解，心下痞硬，或心下满痛，兼及两胁，郁郁微烦，呕吐较剧，大便秘结，或热结旁流，舌红苔黄腻微燥，脉沉弦有力。二、大柴胡汤二、大柴胡汤Page 40柴胡类方临床运用n根据辨证论治之原则，凡外感发热、胁痛、胃痛、腹痛、呕吐等诸多病证，若其病位关联少阳阳明，病性属于实热郁滞，则均能酌情选用此方。Page 41柴胡类方临床运用n现代临床以本方加减化裁，治疗流行性感冒、肝炎、胆囊炎、胆石症、急慢性胰腺炎、腹膜炎等病症，病机属少阳郁热兼阳明里实者。其中尤以胰腺炎、胆囊炎效果令人瞩目，体现了中医“六腑以通为
17、用”、“通则不痛”的理论特色。Page 42柴胡类方临床运用n幼幼集成小柴胡加大黄汤：主治外寒不解、里热欲结之少阳兼阳明。n云岐子保命集小柴胡加芒硝大黄汤：原方去参枣加硝黄，主治少阳伤寒化热内结阳明。Page 43柴胡类方临床运用n李某，中年男性，形体硕壮，素嗜烟酒，喜食肥甘。三年前右胁胀痛，经查患“脂肪肝”、“胆结石”，每于多食肥甘或情志不畅时发作，如此迁延反复。昨因心绪不佳，暴饮解愁，餐后觉右侧胁肋部胀痛难忍，继而寒战高热，自服“消炎利胆片”及“氧氟沙星胶囊”，症状略有缓解，延至晨起，即来就诊。Page 44柴胡类方临床运用n诊时发热，体温38.9，右胁胀痛，时时绞痛难忍，牵掣心下，痞硬拒
18、按，痛甚则呕，口苦而渴，口气臭秽，面赤心烦，大便三日未行，小便黄赤，舌红苔黄而厚腻，脉弦滑数。Page 45柴胡类方临床运用n患者阳盛之体，喜肥甘而嗜烟酒，湿热内蕴于肝胆，而致胁肋胀痛有年。昨之病发，缘于情志抑郁而暴饮暴食，内蕴之湿热因气火而动，郁极而勃发，是故寒热骤作而胁痛难忍，与外邪传里之来势徐缓显然有别。Page 46柴胡类方临床运用n103条：太阳病，过经十余日，反二、三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。Page 47柴胡类方临床运用n136条：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。Page 48柴胡类方临床
19、运用n165条：伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。Page 49柴胡类方临床运用n金匮要略腹满寒疝宿食病篇：按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。Page 50柴胡类方临床运用n今胁痛痞硬而拒按，痛甚而呕，口苦心烦，脉来弦数，皆是少阳湿火之象。更兼口臭而渴、大便闭阻，显然阳明里滞已成。舌苔黄腻，其邪虽尚未化燥，而燥热结实之势必不能免。如此应予和解而导滞，截断其化燥结实之趋势，转机方可有望。Page 51柴胡类方临床运用n处方大柴胡汤化裁：n柴胡25g黄芩15g大黄10g赤芍30gn枳实15g川楝15g玄胡15g生姜30gn半夏15g虎杖30gPage 52柴胡类
20、方临床运用n半日许尽1剂（2次分服），大便初硬后溏，粘如淤坭，其色黑褐，气味臭秽，胁痛随之减轻。n更煎1剂续服2次，大便稀溏，渐转黄褐，臭秽大减，排出渐畅，小便畅而色淡黄，胁痛减其大半，神情转安而欲索食。Page 53柴胡类方临床运用n翌日继以原方1剂，服后大便畅行，黄软成形，已无明显臭秽气味，胁痛隐隐，舌苔薄黄而润，脉弦而缓。n继以调气和中，略佐甘凉之品，三日而病若失。Page 54柴胡类方临床运用n本案服药后大便初时干结如羊粪，继而粘滞如溏泥，此湿热因药而导下、下而未尽之象。后稀溏转为黄软，乃湿邪将尽之兆。Page 55柴胡类方临床运用n叶天士云：再论三焦不得从外解，必致成里结。里结于何，
21、在阳明胃与肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也。但伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛；此多湿邪内搏，下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣。Page 56柴胡类方临床运用n柴胡桂枝汤乃小柴胡汤和桂枝汤合方。其中桂枝汤调和营卫，为小柴胡汤和解半表半里创造有利条件；小柴胡汤和解少阳，则又为桂枝汤辛散解肌奠定基础。因此本方主治内容并不完全等同两方原来主治脉症的机械叠加，而是广泛应用于病机涉及太少两经之多种临床病证。三、柴胡桂枝汤三、柴胡桂枝汤Page 57柴胡类方临床运用n146条：伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，
22、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。n由此可以看出，凡身体肢节疼痛、或心下痞闷不适等气机不畅或气血失调等病证，病位与少阳太阳二者相关者，皆可相机运用本方治疗。Page 58柴胡类方临床运用n活人书小柴胡加桂汤：小柴胡汤加桂枝三两，主治少阳风寒疟偏表者。n此事难知小柴胡加防风汤：小柴胡汤加防风以治少阳寒风痉偏表者。n医方集解柴胡羌活汤：小柴胡汤加羌、防，主治少阳瘟疫偏表夹湿者。n慈航集三元普济方小柴胡加香薷汤：原方加香薷、藿香、青蒿，治少阳暑疟寒暑郁热者。Page 59柴胡类方临床运用n夏某，青年男性，腰背疼痛两月余，怀疑“强直性脊柱炎”，然多项检查均未明确诊断。经中西医多种治疗，其效不显。诊时腰背部痠
23、胀不适，并无明显疼痛及压痛感，活动亦不受限。眠食俱佳，一如常人。诊其脉，沉弦有力，察其舌，淡红苔薄。检询其方，多为活血定痛、壮筋健骨之品，每初服辄效，继而罔然。Page 60柴胡类方临床运用n进而询之，每于晨间醒时，即觉腰背僵硬疼痛，活动困难，需借手扶床乃可起身，起床持续活动后症状逐渐减轻乃至消失。若因故而未卧床休眠者，则不发如常。其疼痛部位，在腰背正中，牵掣两胁拘挛不适。Page 61柴胡类方临床运用n患者形体健壮，腰背拘挛疼痛，虽不因外感所致，仍与太阳之“项背强”表现相类，盖足太阳经夹脊抵腰，络肾属膀胱，今其经脉气血不畅，故而拘挛疼痛。Page 62柴胡类方临床运用n静卧时气血运行趋缓，活
24、动时趋急，今拘挛疼痛卧时明显，动后减轻，说明虽气血郁滞，然未至瘀结程度，尚有自行复畅之机。Page 63柴胡类方临床运用n如是则行气活血、缓急解痉之治法，自在不言中。复因病位关乎太阳，如此则可仿桂枝加葛根汤或葛根汤，庶几无误。Page 64柴胡类方临床运用n桂枝、葛根、麻黄诸药，虽是表散之品，而其通经活络之功，亦属确然。例如桃核承气汤之桂枝，阳和汤之麻黄、桂枝芍药知母汤之桂、麻等。Page 65柴胡类方临床运用n然本案脉弦而两胁拘挛，则与前论不尽相同。太阳经脉不利，或头项强痛，或项背强急。而少阳经脉不利，或胸胁苦满，或心下支结，是部位不同，而经脉气血不畅之机理则一。Page 66柴胡类方临床运
25、用n101条曰：“伤寒，中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”今脉来沉弦有力，症见胁下拘挛，如是则病涉少阳，当属无疑。n前已言及，小柴胡汤内证得之，可疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机。若枢机得运，则气血自当调畅，而挛痛可解。Page 67柴胡类方临床运用n调畅太阳少阳气血，方选柴胡桂枝汤化裁：n柴胡15g黄芩15g桂枝15g白芍15gn半夏10g土蟞10g红花10g葛根30gn玄胡15g生姜15g大枣15g甘草6gn每日一剂，两次温服。二剂后腰背拘强缓解，五剂后诸症若失，随访两年未发。Page 68柴胡类方临床运用n柴胡桂枝干姜汤见于伤寒论第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸
26、胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。四、柴胡桂姜汤四、柴胡桂姜汤Page 69柴胡类方临床运用n另见于金匮要略疟病脉证并治附方：“柴胡姜桂汤，治疟，寒多微有热，或但寒不热”。Page 70柴胡类方临床运用n方中柴芩清解少阳之热，栝楼根、牡蛎逐饮开结，桂枝、干姜通阳散寒化饮，甘草调和诸药。诸药合用共奏和解表里、调和阴阳、宣痞散结、温化水饮之效。n与小柴胡汤相较，和解之外，更能化饮，故其主治病症的范围亦向外延伸了一个层面。Page 71柴胡类方临床运用n诸如感冒、咳嗽、牝疟、胸痹、胁痛、胃脘痛、乳癖、月经不调等病证，或如现代医学病名之支气管炎
27、、肺炎、胸膜炎、胆囊炎、胃下垂、慢性肝炎、早期肝硬化、乳腺增生、产褥热等病症，若其病机属于少阳火郁水停，或主要脉症与原著论述基本吻合，皆可酌情选用本方。Page 72柴胡类方临床运用n张某，男，43岁,商人，反复头晕头痛伴胸闷、心悸5年余。患者高血压病史5年余，平时服拜新同30mg，qd，倍他乐克25mg，bid，血压控制不佳，最高达200/110mmHg。n体检未见异常。CT示脂肪肝，胆囊小息肉。Page 73柴胡类方临床运用n反复头痛头晕、胸闷心悸，一般在下午45时出现，服倍他乐克后症状可缓解，夜间偶有胸闷心悸，活动后胸闷心悸加重，平素口干多饮，稍有口苦，心烦易怒，耳鸣，眠差，纳可，大便2
28、3次/天，质稀，小便量多。舌淡边有齿痕，苔薄白，脉沉弱。n平素嗜烟，嗜茶，偶有饮酒。Page 74柴胡类方临床运用n264条：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”Page 75柴胡类方临床运用n265条：“伤寒，脉弦细、头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈。胃不和，烦而悸。”Page 76柴胡类方临床运用n今患者口苦而干、胸闷而烦、头晕头痛、耳鸣不适，与原文所述颇为相似，故属少阳风火之象无疑。Page 77柴胡类方临床运用n金匮痰饮篇曰：“夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”平素嗜茶多饮，早伏脾胃伤损之
29、机括。便溏溲清，心悸脉弱，舌淡苔白，自是中虚寒湿之昭显。Page 78柴胡类方临床运用n四诊合参，揆其病机，辨为胆热脾寒，予柴胡桂枝干姜汤加味：n柴胡15g桂枝10g干姜15g党参30gn花粉15g丹参15g牡蛎（先煎）30gn炙草10g黄芩15g法夏15g茯苓30gn白术10gPage 79柴胡类方临床运用n上方服4剂，头晕头痛缓解，惟头部不适感，微觉口干，偶发胸闷心悸，耳鸣，寐差，大便成形，舌淡边有齿痕，苔薄白，脉弱。Page 80柴胡类方临床运用n守方五剂，患者血压波动在140150/8090mmhg，头晕头痛基本消失，二便正常，胸闷心悸明显缓解，目前睡眠仍较差，舌质较前变红，苔薄白，脉
30、濡。Page 81柴胡类方临床运用n更方柴胡加龙骨牡蛎汤化裁：n柴胡15g龙骨（先煎）30g牡蛎（先煎）30gn黄芩15g茯苓15g桂枝10g法夏15gn五味子15g生姜15g大枣30g党参30gn麦冬15gn随访自觉症状消失，血压基本稳定。Page 82柴胡类方临床运用n伤寒论通俗讲话：“邪陷少阳，气郁不舒，故胸胁满微结；胆火上炎而灼津，故心烦口渴；热郁不得宣泄而上蒸，故头汗出；正邪分争，故往来寒热；无关乎胃，故不呕；三焦气机阻滞，所以小便不利；内伤脾气，太阴虚寒，故见腹满或大便溏泻。此证为胆热脾寒，故治以清少阳之热，兼温太阴之寒。”Page 83柴胡类方临床运用n伤寒论十四讲：“用本方和解
31、少阳兼治脾寒，与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明，可见少阳为病影响脾胃时，需分寒热虚实不同而治之”。Page 84柴胡类方临床运用n认为本方寒温并用，肝脾同治，既清肝胆之热，又温脾胃之寒，故常用于少阳病兼太阴脾家虚寒或肝脾寒热错杂证，疗效卓著。Page 85柴胡类方临床运用n本例患者属典型的“胆热脾寒”证。n少阳经枢不利，郁而化火，胆火上炎则见头晕头痛，口苦耳鸣；胆火扰神则见寐差；火热伤津则见口干多饮；脾阳虚弱则见便次增多而质稀；脾虚津液输布失常，水液偏渗膀胱则见小便多。舌淡边有齿痕，苔薄白，脉沉弱为脾虚之佐证。Page 86柴胡类方临床运用n柴、芩疏利少阳，清解胆火，取柴胡汤之意；n姜、桂、
32、参、苓、术、草温中健脾，取理中汤之意，扶土而抑木；n牡蛎花粉化饮除烦，丹参活血化瘀以助血运；法夏配牡蛎加强软坚散结之功；n柴胡、半夏之辛配黄芩、花粉之苦可以辛开苦降，仿半夏泻心汤之意。Page 87柴胡类方临床运用n临床上部分高血压患者阳亢于上，如头痛、头晕、眩晕、目赤、口苦、心烦等；阳虚于下，如纳差、腹胀、腹痛、大便溏、小便清长等，上盛下虚，寒热错杂，均可考虑柴胡桂姜汤加减治疗。Page 88柴胡类方临床运用n本方以和解少阳为主，兼以通阳泻热、重镇安神，在柴胡汤类方剂中，别具一格。由于本方药味众多，寒温并用，攻补兼施，医家对其组方机制理解不同而临床运用较为广泛。五、柴胡加龙牡汤五、柴胡加龙牡
33、汤Page 89柴胡类方临床运用n有学者认为凡病机属阳虚饮结，肝胆失调，临床表现为悸（心悸、脐腹悸动）、惊（易惊、恐惧、精神不安）、癫（狂躁、神志异常）、痫者，均可用本方加减运用。Page 90柴胡类方临床运用n检索古今各家医案，多据烦惊、谵语为主症，以胸满脉弦等少阳脉症为辨证眼目，将本方应用于中医诊断之癫狂、癫痫、心悸、失眠、梦游等，或者西医诊断之精神分裂症、癫痫、神经官能症、美尼尔氏病、甲状腺机能亢进、心脏病、高血压等。常可取得很好疗效。惟方中铅丹有毒，现代医家多以生铁落或灵磁石代之。Page 91柴胡类方临床运用n韩某，青年男性，胸胁不适两年余。患者近两年来经常出现胸胁走窜性疼痛，自觉有
34、股热气自胸中上冲头部，夜寐难以熟睡，容易惊醒，偶有口苦，饮水多，多食易饥，晨起常咯痰涎，大便偏硬，一日一行，小便可。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。Page 92柴胡类方临床运用n足少阳之脉起于目锐眦，其支者下颈经缺盆入胸中，贯膈络肝属胆，循胁里；其直者，从缺盆下腋，循胸过季胁，下合髀厌中。患者胸胁窜痛，胸中热气冲头，乃少阳邪热循经窜扰，气火冲逆之象。口苦多饮而多食易饥，邪热内郁之征。夜寐多惊，晨起咯痰，脉弦而滑，胆热夹痰，神明难安。Page 93柴胡类方临床运用n比照伤寒论107条之原文，其证虽无胸闷身重、小便不利、谵语等，而病机关乎邪热痰饮，病位显然少阳之经，因而疏解少阳邪热，是其不易之法。更因患
35、者夜寐易惊，胆热神怯，则重镇安神，亦应兼顾。Page 94柴胡类方临床运用n柴胡10g黄芩10g法夏10g党参15gn生姜15g大枣15g桂枝10g茯苓15gn大黄6g生龙牡各30g（先煎）n七剂，水煎服。Page 95柴胡类方临床运用n方以小柴胡汤和解少阳，宣畅枢机；加桂枝通阳透达，助小柴胡转出里邪；少量大黄泄热和胃；龙牡宁心安神，定惊止烦；妙在茯苓一味，既可淡渗利水，疏畅三焦，又能宁心安神以止烦惊；去甘草者，防其甘缓之性妨碍祛邪也。n药后诸症好转，效不更方，原方再进五剂而收功。Page 96柴胡类方临床运用n2008-11-17首诊n陈性，中年女性，后侧头痛反复发作10年。n两侧太阳穴冷痛
36、，牵掣至前额后项凤池穴部亦冷痛，每于午睡后发作，持续时间常超过半小时。舌淡红，苔白腻，脉弱，右侧略滑。柴胡剂验案柴胡剂验案Page 97柴胡类方临床运用n诊断：头痛少阳气郁湿阻n处方：n柴胡10黄芩10法半夏10桂枝10n茯苓30红花10吴茱萸6桃仁15n生姜30牡蛎30先煎炙甘草103剂n患者服第一剂后，头部有轰然发热感，之后整天都有头部热痛感，第二剂开始无头痛发作。Page 98柴胡类方临床运用n2008-11-20二诊n服用前方三剂后，头痛明显缓解，睡眠可。舌淡红，苔薄白，脉沉迟。n处方：n柴胡10黄芩10半夏10桂枝10n吴萸6茯苓30红花8生姜30n炙草10川芎10陈皮10牡蛎30先
37、煎4剂Page 99柴胡类方临床运用n2008-11-24三诊n服药后头痛未发，眠可，纳差，脉细缓滑，舌淡红苔薄白。n处方：n柴胡10黄芩10法半夏10桂枝10n川芎10白芍10党参15炒谷麦芽各15n木香10生姜15大枣15炙甘草104剂Page 100柴胡类方临床运用n2008-11-27四诊n头昏，无头痛，食欲增，舌边痰涎，淡红，苔薄白，脉细缓滑。n处方：n柴胡10黄芩10法半夏15桂枝10n蔓荆子10茵陈15白芍10炒谷麦芽各15n党参15生姜15木香10炙甘草64剂Page 101柴胡类方临床运用n2008-12-11五诊n头痛无发作，两侧太阳穴仍有头晕胀感，上方加生姜为25。n治疗后患者无复发头痛。Page 102
