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1、急诊科急诊科刘佳刘佳急性中毒鉴别和急诊处置急性中毒鉴别和急诊处置目录一、概述二、中毒的种类二、中毒的种类三、急性中毒的常见病因三、急性中毒的常见病因四、四、急性中毒诊断要点急性中毒诊断要点五、中毒的处置五、中毒的处置一、一、概概 述述1.毒物进入人体，损害机体的组织与器官，并在组织与器官内发生作用，扰乱或破坏机体正常的生理功能，使其发生病理的变化。这种毒物引起的疾病称之为中毒。2.毒物可来自不同的环境，如家庭、职业以及大环境，因而可引起生活中毒、职业中毒、等。二、中毒种类二、中毒种类（1 1）急性：毒物短时间内通过吞）急性：毒物短时间内通过吞食吸入，吸收或注射途径进入人食吸入，吸收或注射途径进
2、入人体内引起急性中毒症状。体内引起急性中毒症状。（2 2）慢性：长时间吸收过量毒物）慢性：长时间吸收过量毒物引起中毒症状。引起中毒症状。三三.急性中毒的常见病因急性中毒的常见病因（一（一 ） 职业中毒职业中毒1.1.金属：铅、汞、镉、砷金属：铅、汞、镉、砷2.2.刺刺激激性性气气体体：氮氮、氨氨、二二氧氧化化氮氮、二二氧氧化化硫硫、羰羰基基镍镍、氟氟化化合合物物、失失火火烟雾吸收。烟雾吸收。3.3.窒窒息息性性气气体体：一一氧氧化化碳碳、硫硫化化氢氢、氰化物。氰化物。4.4.有有机机溶溶剂剂：二二硫硫化化碳碳、二二氯氯甲甲烷烷、二二氯氯乙乙烷烷、氯氯仿仿、三三氯氯乙乙烯烯、四四氯氯化化碳碳、苯
3、苯、甲甲苯苯、汽汽油油、正正己己烷烷、二二甲甲基甲酰胺。基甲酰胺。5.芳芳香香族族氨氨基基和和硝硝基基化化合合物物：苯苯胺胺和和硝硝基基苯苯、三三硝硝基基甲甲苯苯、二二硝硝基基酚酚类类化化合合物物、萘胺和联苯胺致膀胱肿瘤。萘胺和联苯胺致膀胱肿瘤。6.6.高高分分子子化化合合物物：氯氯乙乙烯烯、苯苯乙乙烯烯、甲苯二异氰酸酯、有机氟、氯丁二烯。有机氟、氯丁二烯。7.7.其其他他有有机机化化合合物物：有有机机金金属属类类（四四乙乙基基铅铅、烃烃基基锡锡）、醇醇类类（甲甲醇醇、乙乙二二醇醇、氯氯乙乙醇醇）、酚酚类类（酚酚、三三氯氯酚酚）、烃烃类类（正已烷、苯）（正已烷、苯） （二）（二） 农药中毒农药
4、中毒1.1. 有有机机磷磷杀杀虫虫剂剂：敌敌敌敌畏畏、敌敌百百虫虫、乐乐果果、氧氧乐乐果果、甲甲基基对对硫硫磷磷、倍倍硫硫磷磷、对对硫硫磷磷、巴巴农农磷磷、亚胺硫磷、稻瘟净、亚胺硫磷、稻瘟净、40494049、16051605等等2.2.氨氨基基甲甲酸酸酯酯类类杀杀虫虫剂剂：西西维维因因、叶叶蝉蝉散散、速速灭威、呋喃丹等灭威、呋喃丹等3.3.除除虫虫菊菊酯酯杀杀虫虫剂剂：溴溴氰氰菊菊酯酯、氰氰戊戊菊菊酯酯、氯氯氰菊酯氰菊酯4.香香豆豆素素类类及及茚茚满满二二酮酮类类杀杀鼠鼠剂剂：杀杀鼠鼠灵灵、杀杀鼠鼠迷迷、敌敌鼠鼠、氯氯鼠鼠酮酮、溴溴敌敌隆隆、（溴溴敌敌鼠鼠、乐乐万通）万通）5.5.季胺类除草
5、剂：白草枯、对草快、敌草快。季胺类除草剂：白草枯、对草快、敌草快。（三（三 ） 生活性中毒生活性中毒 1.1.家家用用化化学学品品：酒酒精精、洗洗涤涤剂剂（烷烷基基苯苯磺磺酸酸钠钠分分支支链链型型和和直直链链型型）、化化妆妆品品（溴溴酸盐、巯巯乙乙酸酸盐盐为为误误服服中毒）。中毒）。2 2、药物、药物 苯苯二二氮氮卓卓类类（氯氯氮氮卓卓、地地西西泮泮、硝硝西西泮泮、奥沙西泮、氟西泮）奥沙西泮、氟西泮） 巴巴比比妥妥类类（巴巴比比妥妥、苯苯巴巴比比妥妥；戊戊巴巴比妥、异戊巴比妥、司可巴比妥；硫喷妥）比妥、异戊巴比妥、司可巴比妥；硫喷妥） 鸦鸦片片类类：（吗吗啡啡、可可待待因因、罂罂粟粟碱碱、哌哌
6、替替啶啶、芬芬太太尼尼、美美散散痛痛、镇镇痛痛新新、颅颅通通定）定） 水杨酸类（乙酰水杨酸，水杨酸钠）水杨酸类（乙酰水杨酸，水杨酸钠）异烟肼（雷米封）异烟肼（雷米封）中中药药 含含有有重重金金属属铅铅、砷砷、汞汞成成份份的的中中药药 ，长长时时间间服服用用或或过过量量服服用用会会引起中毒。引起中毒。3.3.有毒动物、植物有毒动物、植物 毒毒蛇蛇咬咬伤伤；毒毒蕈蕈（我我国国已已知知的的毒毒蕈蕈有有8080多多种种，含含剧剧毒毒的的有有1010余余种种）；棉籽；变质甘蔗。棉籽；变质甘蔗。（四）四） 物理因素所致病物理因素所致病1.1.中中暑暑、体体温温过过低低、高高原原病病、减减压压病病、振动病、
7、噪声聋、振动病、噪声聋、2.2.放放射射病病（外外照照射射急急性性放放射射病病、慢慢性性放射病、内照射放射病）、放射病、内照射放射病）、3.3.电击伤、淹溺。电击伤、淹溺。急性中毒临床诊断思路一、是否为中毒一、是否为中毒除外肝病昏迷、除外肝病昏迷、糖尿病昏迷、糖尿病昏迷、重症感染引起昏迷、重症感染引起昏迷、颅内病变引起昏迷颅内病变引起昏迷二、是什么中毒？二、是什么中毒？三、病史三、病史1.1. 如怀疑食物中毒如怀疑食物中毒2.2. 如怀疑急性如怀疑急性COCO中毒中毒3.3. 怀疑职业性中毒怀疑职业性中毒4.4. 怀疑药物过量中毒怀疑药物过量中毒5.5.肯定是中毒后，肯定是中毒后，6.6.注意
8、是谁中毒，注意是谁中毒，7.7.何时中毒，何时中毒，8.8.何地中毒，何地中毒，9.9.何种毒物中毒，何种毒物中毒，10.10.如何中毒，途径，中毒量，如何中毒，途径，中毒量， 经何处理等经何处理等四四 通过查体帮助明确诊断通过查体帮助明确诊断1.1.皮肤粘膜症状皮肤粘膜症状2.2.眼症状眼症状3.3.神经系统症状神经系统症状4.4.呼吸系统呼吸系统5.5.循环系统循环系统 6.6.泌尿系统泌尿系统 7.7.血液系统血液系统 8.8.发热发热 五、毒物鉴定： 收收集集呕呕吐吐物物、尿尿、剩剩菜菜、剩剩饭饭、可可疑疑的的药袋药袋、药瓶药瓶进行鉴定。进行鉴定。四、急性中毒诊断要点四、急性中毒诊断要
9、点1 1 1 1. .详细询问病史详细询问病史2.2.认真查体认真查体3.3.检验检验( (毒物鉴定毒物鉴定) )4.4.试验治疗试验治疗病例一病例一女性，女性，女性，女性，28282828岁。半小时前被家人发现昏迷送来岁。半小时前被家人发现昏迷送来岁。半小时前被家人发现昏迷送来岁。半小时前被家人发现昏迷送来医院。既往健康。医院。既往健康。医院。既往健康。医院。既往健康。 查体：嗜睡，血压查体：嗜睡，血压查体：嗜睡，血压查体：嗜睡，血压120/70mmHg120/70mmHg120/70mmHg120/70mmHg，脉搏，脉搏，脉搏，脉搏78787878次次次次/ / / /分，呼吸分，呼吸分
10、，呼吸分，呼吸20202020次次次次/ / / /分，体温分，体温分，体温分，体温36.836.836.836.8。双瞳孔。双瞳孔。双瞳孔。双瞳孔等大，直径等大，直径等大，直径等大，直径0.1cm0.1cm0.1cm0.1cm，心脏查体（）。双肺可，心脏查体（）。双肺可，心脏查体（）。双肺可，心脏查体（）。双肺可闻及湿性啰音。腹部查体（），四肢活动闻及湿性啰音。腹部查体（），四肢活动闻及湿性啰音。腹部查体（），四肢活动闻及湿性啰音。腹部查体（），四肢活动无障碍，病理征（）。无障碍，病理征（）。无障碍，病理征（）。无障碍，病理征（）。 化验检查：血糖化验检查：血糖化验检查：血糖化验检查：血糖6
11、.0mmol/L6.0mmol/L6.0mmol/L6.0mmol/L，血氨，血氨，血氨，血氨20mmol/L20mmol/L20mmol/L20mmol/L，胆碱酯酶活性胆碱酯酶活性胆碱酯酶活性胆碱酯酶活性50%50%50%50%，诊断诊断急性有机磷中毒急性有机磷中毒诊断依据诊断依据突然发病突然发病昏迷昏迷除外肝、糖尿病、除外肝、糖尿病、CO中毒、中中毒、中枢神经系统疾病引起的昏迷枢神经系统疾病引起的昏迷瞳孔缩小，肺部湿啰音瞳孔缩小，肺部湿啰音胆碱酯酶活性降低胆碱酯酶活性降低处理原则处理原则1.1.排出毒物（洗胃、导尿）排出毒物（洗胃、导尿）2.2.特效解毒剂（阿托品、特效解毒剂（阿托品、氯
12、磷定）氯磷定）3.3.保护重要脏器保护重要脏器4.4.对症、支持治疗对症、支持治疗病例二病例二女性，女性，女性，女性，20202020岁。半小时前被家人发现昏迷岁。半小时前被家人发现昏迷岁。半小时前被家人发现昏迷岁。半小时前被家人发现昏迷送来医院。既往健康。送来医院。既往健康。送来医院。既往健康。送来医院。既往健康。 查体：嗜睡，血压查体：嗜睡，血压查体：嗜睡，血压查体：嗜睡，血压110/60mmHg110/60mmHg110/60mmHg110/60mmHg，脉，脉，脉，脉搏搏搏搏72727272次次次次/ / / /分，呼吸分，呼吸分，呼吸分，呼吸18181818次次次次/ / / /分，
13、体温分，体温分，体温分，体温37373737。双瞳孔等大，直径双瞳孔等大，直径双瞳孔等大，直径双瞳孔等大，直径0.5cm0.5cm0.5cm0.5cm，心脏查体（），心脏查体（），心脏查体（），心脏查体（）。双肺（）。腹部查体（），四肢。双肺（）。腹部查体（），四肢。双肺（）。腹部查体（），四肢。双肺（）。腹部查体（），四肢活动无障碍，病理征（）。活动无障碍，病理征（）。活动无障碍，病理征（）。活动无障碍，病理征（）。化验检查：血糖化验检查：血糖化验检查：血糖化验检查：血糖6.5mmol/L6.5mmol/L6.5mmol/L6.5mmol/L，血氨，血氨，血氨，血氨20mmol/L20mmo
14、l/L20mmol/L20mmol/L，胆碱酯酶活性，胆碱酯酶活性，胆碱酯酶活性，胆碱酯酶活性100%100%100%100%，COHb20%COHb20%COHb20%COHb20%。诊断？诊断？急性一氧化碳中毒急性一氧化碳中毒诊断依据诊断依据突然发病突然发病突然发病突然发病昏迷昏迷昏迷昏迷除外肝、糖尿病、除外肝、糖尿病、除外肝、糖尿病、除外肝、糖尿病、COCOCOCO中毒、中枢神中毒、中枢神中毒、中枢神中毒、中枢神经系统疾病引起的昏迷经系统疾病引起的昏迷经系统疾病引起的昏迷经系统疾病引起的昏迷COHbCOHbCOHbCOHb 20% 20% 20% 20%处理原则处理原则离开现场离开现场高
15、流量吸氧高流量吸氧高压氧高压氧保护重要脏器，保护重要脏器，对症支持治疗对症支持治疗五、急性中毒的处理五、急性中毒的处理一一一一. . . .中毒的抢救原则中毒的抢救原则中毒的抢救原则中毒的抢救原则：1.1.立即终止接触毒物立即终止接触毒物；2.2.清清除除进进入入体体内内已已吸吸收收或或尚尚未未吸吸收收的的毒物毒物；3.3.使用使用特效解毒剂特效解毒剂； 4.4. 保护重要脏器，保护重要脏器，对症支持治疗对症支持治疗 二二二二. . . .中毒治疗措施中毒治疗措施中毒治疗措施中毒治疗措施 1.1.立立即即终终止止接接触触毒毒物物：清清理理呼呼吸吸道道，建建立立静静脉脉通通道道2.2.清除进入人
16、体尚未吸收的毒物清除进入人体尚未吸收的毒物：（1 1）清除）清除肠胃肠胃尚未吸收的毒物：尚未吸收的毒物：清醒病人的催吐：不清醒病人（口服者）清醒病人的催吐：不清醒病人（口服者）洗胃洗胃（2 2）清除）清除皮肤皮肤上的毒物上的毒物 （3 3）清除）清除眼内眼内毒物毒物洗胃准备过程：洗胃准备过程：日常抢救室准备：洗胃用液体、洗胃机、胃管、药品、气管插管、心电监护、电除颤、呼吸机等。 未吸收毒物可使用局部拮抗剂（见表）毒物毒物拮抗剂（剂量、浓度、用法）拮抗剂（剂量、浓度、用法）作用机理作用机理砷砷蛋白质（牛奶、鸡蛋清）口服蛋白质（牛奶、鸡蛋清）口服吸附吸附汞汞蛋白质（牛奶、鸡蛋清）口服蛋白质（牛奶、
17、鸡蛋清）口服沉淀沉淀硝酸盐硝酸盐生理盐水洗胃生理盐水洗胃沉淀沉淀碘碘淀粉淀粉1%10%中和中和酚酚植物油（橄榄油）植物油（橄榄油）延迟吸收延迟吸收铁铁 、 多多 种种生物碱生物碱5%重碳酸钠口服重碳酸钠口服形形成成硫硫酸酸亚亚铁铁毒物毒物.拮抗剂拮抗剂作用机理作用机理氯气氯气5%重碳酸钠喷雾重碳酸钠喷雾中和氯酸中和氯酸腐蚀酸腐蚀酸弱弱碱碱（2.5%氧氧化化镁镁或或7.5%氢氢氧氧化化镁）镁）中和中和苛性碱苛性碱弱酸（弱酸（1%醋酸或醋酸或1：4稀释食用醋）稀释食用醋） 中和中和氟氟化化物物、草草酸盐酸盐氯化钙、葡萄糖酸钙氯化钙、葡萄糖酸钙沉淀沉淀钡盐钡盐硫酸钠（硫酸钠（0.3g/Kg）沉淀沉淀
18、毒物毒物.拮抗剂拮抗剂作用机理作用机理氯气氯气5%重碳酸钠喷雾重碳酸钠喷雾中和氯酸中和氯酸腐蚀酸腐蚀酸弱弱碱碱（2.5%氧氧化化镁镁或或7.5%氢氢氧氧化化镁）镁）中和中和苛性碱苛性碱弱酸（弱酸（1%醋酸或醋酸或1：4稀释食用醋）稀释食用醋） 中和中和氟氟化化物物、草草酸盐酸盐氯化钙、葡萄糖酸钙氯化钙、葡萄糖酸钙沉淀沉淀钡盐钡盐硫酸钠（硫酸钠（0.3g/Kg）沉淀沉淀毒物毒物拮抗剂拮抗剂作用机理作用机理磷磷硫酸铜（硫酸铜（0.2%）洗胃）洗胃沉淀沉淀甲醛甲醛氨氨水水、醋醋酸酸（0.2%）或或碳碳酸酸铵铵（1%）洗胃）洗胃形形成成乌乌洛洛托托品品毒毒扁扁豆豆碱碱、士地士地宁及烟碱宁及烟碱高锰酸钾
19、（高锰酸钾（1：10000稀释）洗胃稀释）洗胃氧化氧化不不明明性性质质毒毒物物药用碳（药用碳（550G）制成糊状物制成糊状物吸吸收收多多数数毒毒素素阿阿朴朴吗吗啡啡、士士地地宁宁铝铝、铝及银盐铝及银盐鞣酸鞣酸沉淀沉淀适应症适应症洗胃洗胃口服中毒且属于中、重度中毒口服中毒且属于中、重度中毒无洗胃禁忌症无洗胃禁忌症意识清楚，意识不清，先气管插管意识清楚，意识不清，先气管插管禁忌症禁忌症上消出血、肝硬化伴食道静脉曲张、主上消出血、肝硬化伴食道静脉曲张、主动脉瘤、食道畸形、严重心脏病、抽搐、动脉瘤、食道畸形、严重心脏病、抽搐、孕妇、吞服强酸、强碱孕妇、吞服强酸、强碱并发症并发症吸入性肺炎食道胃穿孔吸入
20、性肺炎食道胃穿孔心律失常、重者心脏骤停心律失常、重者心脏骤停水电解质紊乱，尤其是儿童水电解质紊乱，尤其是儿童洗胃注意事项洗胃注意事项评估洗胃获益与风险，征得患者同意并配合评估洗胃获益与风险，征得患者同意并配合,洗胃时间洗胃时间：原则：原则根据情况，反复间断根据情况，反复间断洗胃洗胃口服中毒者均应洗胃口服中毒者均应洗胃若昏迷，应先气管插管若昏迷，应先气管插管左侧卧位，头偏向一侧，必要时全程左侧卧位，头偏向一侧，必要时全程心电监护心电监护洗胃量成人每次洗胃量成人每次300-500毫升，儿童毫升，儿童10毫升每毫升每公斤公斤洗胃液已转为澄清洗胃液已转为澄清患者生命体征患者生命体征出现异常变化出现异常
21、变化。洗胃结束条件1.1.洗胃液的选择洗胃液的选择：生理盐水生理盐水2%4%2%4%碳酸氢钠碳酸氢钠1 1：15000200001500020000高锰酸钾高锰酸钾温度：温度：35383538C C2.2.洗胃方法洗胃方法：自饮催吐法自饮催吐法吊瓶加吸引器吊瓶加吸引器自动洗胃机自动洗胃机剖腹洗胃剖腹洗胃 3.促进人体内已被吸收的毒物排出促进人体内已被吸收的毒物排出 利尿利尿 吸氧吸氧 高压氧疗法高压氧疗法4 4.特效解毒剂的应用特效解毒剂的应用依地酸二钠钙依地酸二钠钙 ：铅、锰、钴、镉、镍、钒、铜：铅、锰、钴、镉、镍、钒、铜促排灵促排灵 ：铅、锰、钴等：铅、锰、钴等二硫基丁酸钠二硫基丁酸钠：铅
22、、铜、镉、砷等：铅、铜、镉、砷等二硫基丙磺酸钠：二硫基丙磺酸钠：铅、汞、铬、锑、铊、铋铅、汞、铬、锑、铊、铋、二硫基丙醇二硫基丙醇：铬、镍、铋、溴、浣、溴、甲浣：铬、镍、铋、溴、浣、溴、甲浣青霉胺青霉胺 ：汞、铜：汞、铜硫硫代代硫硫酸酸钠钠 ：铬铬、铊铊、硼硼、浣浣、硫硫、氢氢化化物物、苯苯的的氨氨基基及及硝硝化化合合物物丙丙烯烯晴晴、溴溴酸酸盐盐、持持久久染染发剂等发剂等巯乙胺巯乙胺：四乙铅、溴浣、溴甲浣：四乙铅、溴浣、溴甲浣螺旋内脂固醇螺旋内脂固醇 ：铜：铜金精三羧酸金精三羧酸： 铍铍普鲁士蓝普鲁士蓝 ：铊：铊硫酸钠溶液硫酸钠溶液：钡：钡二乙基二硫氨甲酸钠二乙基二硫氨甲酸钠 ：镍：镍美美蓝
23、蓝：铬铬、氮氮氧氧化化合合物物、硼硼浣浣、硫硫化化氢氢、氰氰化化物物、苯苯的的氨氨基基硝硝基基化化合合物物甲甲醇醇黑黑索索金金、亚亚硝硝酸酸盐、持久染发剂盐、持久染发剂亚硝酸异戊酯：亚硝酸异戊酯：氰化物氰化物依地酸二钴依地酸二钴： 氰化物氰化物乙醇溶液乙醇溶液：甲醇：甲醇L L半光氨酸半光氨酸 ：有机磷锡：有机磷锡阿托品阿托品 ：有机磷：有机磷氯磷定氯磷定 ：有机磷：有机磷解解磷定磷定 ：有机磷：有机磷双复磷双复磷：有机磷：有机磷乙酰胺乙酰胺 ：氟乙酰胺，氟乙酰钠：氟乙酰胺，氟乙酰钠毛果芸香碱毛果芸香碱：曼佗罗：曼佗罗水相酸毒扁豆碱水相酸毒扁豆碱：阿托品：阿托品南通蛇药片南通蛇药片：蛇咬伤：蛇
24、咬伤群生蛇药片群生蛇药片 ：蛇咬伤：蛇咬伤蛇伤解毒药蛇伤解毒药 ：蛇咬伤：蛇咬伤印防已毒素印防已毒素 ：巴比妥：巴比妥贝美格（美解眠）贝美格（美解眠）：安眠药，巴比妥：安眠药，巴比妥纳络酮纳络酮 ： 乙醇，阿片乙醇，阿片安易醒（氟马西尼）安易醒（氟马西尼）：苯二氮卓类：苯二氮卓类5.5.保护重要脏器，对症支持治疗保护重要脏器，对症支持治疗不只停留在不只停留在 解毒剂的应用，或中毒的抢解毒剂的应用，或中毒的抢救，还要注意全身疾病及全身损害救，还要注意全身疾病及全身损害 对疼痛、咳嗽、呕吐、震颤、抽搐、躁动、对疼痛、咳嗽、呕吐、震颤、抽搐、躁动、呼吸循环障碍、休克、脑水肿、昏迷、急呼吸循环障碍、休克、脑水肿、昏迷、急性肾功能衰竭给予相应处理性肾功能衰竭给予相应处理采用支持疗法采用支持疗法加强护理及预防感染加强护理及预防感染 谢谢聆听！
