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1、睾丸恶性肿瘤 v睾丸恶性肿瘤约占男性肿瘤1%。过去的30年以来，工业化国家睾丸肿瘤的发病率有增加的趋势，但我国没有确切的统计数字，一般认为亚洲国家的发病率较低。v睾丸恶性肿瘤一般分为生殖细胞瘤和非生殖细胞瘤两大类，其中生殖细胞瘤占95%。生殖细胞瘤又分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤，其中精原细胞瘤占40% ，非精原细胞瘤占60% 。v许多研究提示睾丸肿瘤的发生可能与隐睾、创伤、内分泌障碍、遗传等诸多因素有关，但都缺乏足够证据。由于睾丸恶性肿瘤诊断时分期明确，手术、放化疗的联合应用，目前其治愈率非常高。鉴于睾丸精原细胞瘤的治疗与放疗关系密切，故本章主要讨论这类睾丸肿瘤。解剖与淋巴转移途径 v睾丸为腹
2、腔器官，属男性内生殖器官。在胚胎发育过程中，从腹膜后生殖嵴的位置经过腹股沟管下降至阴囊。睾丸表面有一层坚厚的纤维膜-白膜覆盖，因此，睾丸肿瘤细胞很少穿透白膜侵犯阴囊。v睾丸淋巴结的分布主要集中在胸1到腰4水平，淋巴网分为深层和浅层，深层淋巴引自睾丸实质及副睾，沿精索上行到达腹膜后，顺腰大肌上行，于第4腰椎水平跨过输尿管，再分支向上向内注入腹主动脉旁淋巴结和下腔静脉淋巴结;右侧终止于右肾动脉之下、腹主动脉与下腔静脉之间的淋巴结，左侧终止于左肾动脉、腹上动脉与左输尿管之间的淋巴结。浅层为睾丸鞘膜和阴囊皮肤的淋巴引流，汇集于腹股沟淋巴结，再沿着髂淋巴链上行。v睾丸肿瘤淋巴转移的第一站是腹主动脉旁淋巴
3、结而不是腹股沟淋巴结或盆腔淋巴结，只有阴囊或睾丸白膜受侵时才发生腹股沟淋巴结转移。血液转移常见的部位为肺和肝。临床表现 v主要表现为：睾丸逐渐增大的无痛性肿块，也有20%的患者表现睾丸疼痛，原因可能是睾丸内出血或坏死；或自觉睾丸沉重，阴囊、下腹部或腹股沟有牵拉感；如为隐睾者，可表现为盆腔内或腹股沟区逐渐增大的肿块。辅助检查 v超声检查v对临床怀疑睾丸肿瘤或者体检未发现睾丸肿块时，应该进行睾丸B超声检查。B超主要用来确定睾丸肿块和探测对侧睾丸是否有肿块，判别肿块是位于睾丸内还是睾丸外。另外B超可探测锁骨上区是否有淋巴结转移。v腹腔CT扫描v由于腹主动脉旁淋巴结是睾丸肿瘤淋巴转移的第一站，腹腔CT
4、扫描能够准确判断腹主动脉旁淋巴结是否有转移。非精原细胞瘤患者建议胸腔CT扫描以排除纵隔和肺部肿块。肿瘤标志物 v甲胎蛋白（AFP）vAFP是一种70 kD糖蛋白，由睾丸卵黄囊细胞（yolk sac cell），肝脏和胃肠道细胞分泌产生，其半衰期5-7天。有50%-70%非精原细胞瘤患者的AFP升高，精原细胞瘤患者一般AFP正常。v人绒膜促性腺激素（ -hCG）v-hCG 半衰期2-3天，据报道，40-60%的非精原细胞瘤患者和30%精原细胞瘤患者血清-hCG均升高。如果精原细胞瘤患者在睾丸切除术后血清-hCG仍然高，预示肿瘤残存。v乳酸脱氢酶(LDH)vLDH在睾丸肿瘤中的特异性较低，但是在转
5、移性患者中，其预后价值较大，能够反应肿瘤负荷和肿瘤增长速度。80%的转移性精原细胞瘤患者和60%非精原细胞瘤患者血清LDH升高。v其他的肿瘤标志物还有神经特异性烯醇酶（neuro-specific enolase ，NSE)和碱性磷酸酶等，但不常用。v应该在睾丸切除术前和术后1周内分别检测肿瘤标志物以动态观察其水平。分期 v临床上使用的睾丸肿瘤分期有多个分期系统，不同的医院可能采用不同的分期系统，为了方便交流，建议统一使用UICC睾丸肿瘤的TNM分期。2010年UICC睾丸肿瘤的TNM分期仍然沿用了2002年的版本，未做修改。在UICC睾丸肿瘤TNM分期中，将肿瘤标志物AFP， -hCG和LD
6、H与分期挂钩。简单的临床分期为：I期指肿瘤局限于睾丸，无淋巴结或远处转移；II期指膈下淋巴结转移；III期指膈上淋巴结转移或远处转移。睾丸肿瘤的TNM分期（UICC2002）见表。睾丸肿瘤的睾丸肿瘤的TNM分期（分期（UICC2002）vT-原发肿瘤（睾丸切除术后）vpT0: 无原发肿瘤证据vpTis: 原位癌vpT1: 肿瘤局限于睾丸和附睾，无血管和淋巴管侵润；肿瘤可侵犯白膜，但未侵犯睾丸鞘膜vpT2: 肿瘤局限于睾丸和附睾，合并血管和淋巴管侵润；肿瘤侵透白膜并侵犯睾丸鞘膜vpT3: 肿瘤侵及精索，有或无血管和淋巴管侵润vpT4: 肿瘤侵及阴囊，有或无血管和淋巴管侵润vN-区域淋巴结（临床）
7、vNX 无法做检查N0 无区域淋巴结转移vN1 转移淋巴结最大直径2cm，或多个转移淋巴结，但最大直径不超过2cmvN2 转移淋巴结最大直径超过2cm，不超过5cm；或者多个转移淋巴结，但最大直径超过2cm，不超过5cmvN3 转移淋巴结最大直径大于5cmvM-远处转移vM0 无远处转移vM1a 非区域淋巴结转移或肺转移vM1b 超过非区域淋巴结或肺转移以外的远处转移v血清肿瘤标记物（S,serum tumour markers）vSX: 无法提供标记物vS0: 标记物水平在正常范围vS1: 乳酸脱氢酶（LDH）小于1.5倍正常值，hCG5000mlu/ml,AFP50,000 mlu /ml
8、或AFP10,000ng/ml治疗 v睾丸切除术是睾丸恶性肿瘤标准治疗方式。一般情况下，应该先行睾丸切除术，然后才进行下一步治疗。精原细胞瘤的术后治疗主要取决于肿瘤的临床分期。早期非精原细胞瘤可选择等待观察或者腹膜后淋巴结清扫术（RPNLD）或化疗，晚期则以全身化疗为主。v睾丸切除术v所有睾丸恶性肿瘤都应行经腹股沟高位睾丸切除术,即在腹股沟内环处结扎、切断精索，然后取出睾丸和附睾。严禁经阴囊睾丸切除术或者经阴囊睾丸穿刺术，因为这两种方式都破坏了睾丸肿瘤原来的淋巴引流途径，致使睾丸肿瘤的淋巴引流改道至腹股沟淋巴结。放射治疗 v根治性睾丸切除术后的辅助放疗主要针对精原细胞瘤而言。精原细胞瘤术后放疗
9、的靶区包括腹主动脉旁淋巴结和髂外淋巴结区域，即CTV包括主动脉腔静脉间隙、主动脉前区、主动脉旁淋巴结，同侧髂外淋巴引流区。纵隔区域，腹股沟疤痕，腹股沟淋巴结，和同侧阴囊通常不必预防性照射。常规照射 v定位方法 患者仰卧，模拟机透视下找到照射野中心，测出中心体厚的厚度，升床至中心体厚厚度的1/2（SAD技术），拍摄00和1800定位片2张，记录升床高度，用划线水在患者体表标记定位中心。在定位片上勾画照射范围，做整体档铅或者用MLC。采用6-15 MV-X线，前后平行对穿野照射。v腹主动脉旁照射野（para-aortic field）的野界：v上界：T11下缘。v下界：L5下缘。v两侧界：患侧肾门
10、，健侧腰椎横突，即体中线各旁开4-5cm。v腹主动脉旁和同侧髂淋巴结照射野狗腿野（ dog-leg field）又称曲棍野（hockey stick field）的设野： v上界：T11下缘。v两侧界：患侧：肾门垂线，健侧：腰椎横突。即大体相当体中线各旁开4-5cm。健侧再在L5下缘至闭孔内缘垂线与耻骨联合上2 cm交点之连线，患侧向下延伸至L4下缘与髋臼外缘连线。然后，健侧沿闭孔内缘和患侧髋臼外缘垂直向下。下界：闭孔下缘 。腹主动脉旁照射野 狗腿野 v三维适形照射v患者在定位前1小时口服1000ml水+泛影葡胺20ml以显影小肠。仰卧于腹部平架上，双手抱肘置于额前，体膜固定腹、盆腔。CT模拟
11、机下扫描，扫描范围为照射范围上下各5cm,层距5mm。vCTV勾画靶区包括主动脉腔静脉间隙、主动脉前区、主动脉旁淋巴结；根据分期再决定包括或包括不同侧髂外淋巴引流区。分期治疗 vI期精原细胞瘤v约75%精原细胞瘤患者属I期，无论采用何种治疗方法，5年肿瘤相关生存率达98%-99%。目前的治疗选择有术后等待观察、腹主动脉旁野照射、或辅助化疗。v术后等待观察：vI期精原细胞瘤睾丸切除术后只有15%-20%的病例存在复发风险，即便复发，绝大部分病例都能通过化疗或放疗成功挽救，因此并不会影响总生存率，故术后等待观察也是I期精原细胞瘤睾丸切除术后的治疗选择。但其缺点是需要定期、长时间随诊（10年以上），
12、每次随访均要求做腹腔和盆腔CT扫描，花费较高。v腹主动脉旁野照射v精原细胞瘤对放疗非常敏感，多年来，一直采用狗腿野放疗，其复发率不到3%，但也观察到有以下毒副作用：急性胃肠道反应发生率达60%，靶区内胃肠道和膀胱的第二原发肿瘤发生率增加，有可能影响生育等。由于精原细胞瘤的主要淋巴引流是腹主动脉旁和肾门淋巴结，许多学者提出疑问，I期睾丸精原细胞瘤术后放疗是否要包括盆腔淋巴结，仅照射腹主动脉旁和肾门淋巴结是否可行。1999年，英国医学研究委员会（Medical Research Council ，MRC) TE10试验表明I期睾丸精原细胞瘤术后， 无论采取狗腿野照射，还是腹主动脉旁野照射方法，患者
13、长期的无复发生存率和总生存率相似；而采用腹主动脉旁野照射还可以减少急性毒性反应（恶性、呕吐、和骨髓抑制），精子数量恢复的时间短。2004年，德国ClassenJ等报告了更大样本的随机研究，结果与TE10试验一致。因此，目前认为，淋巴引流没有受到破坏的I期睾丸精原细胞瘤术后，采用腹主动脉旁野照射是标准的治疗方式。照射剂量DT20Gy/10f。v辅助化疗v由于I期睾丸精原细胞瘤术后患者5年生存率非常高，尽管采取省略同侧髂淋巴结照射野的腹主动脉旁野照射方法，仍然有一些急性期和晚期并发症，因此，放射肿瘤学者探讨了辅助化疗取代放疗的可行性。2004年，MRC TE 19 / EORTC 30982试验比
14、较了I期精原细胞瘤术后单药卡铂化疗与放疗的疗效，结果：中位随访4年，两组在复发率、复发时间、生存率方面无差别。2008年，该试验更新了随访结果，认为1个周期卡铂化疗与放疗相比，在防止复发的效果方面无差异，但化疗组患者的毒性反应比放疗组患者要低。2010年NCCN指南和2010年ESMO指南都推荐1个周期卡铂（AUC7）化疗作为I期精原细胞瘤术后辅助治疗方式。vIIa和IIb期精原细胞瘤v这两个期别的精原细胞瘤可以选择放疗， IIb期还可选择EP方案化疗 （VP-16和顺铂）。放疗范围应当包括腹主动脉旁和同侧盆腔淋巴引流区即狗腿野照射。建议给予剂量DT30Gy/15f，然后缩野，予肿瘤区补量DT
15、6Gy/3f。IIb期化疗方案为3个周期PEB方案，如果患者有肺气肿或肺活量低，可以选择PE方案，4个周期。PE方案：Etoposide 100mg/m2 ，d1-5；Cisplatin 20mg/m2，d1-5。21天为1个周期。vIIc和III期精原细胞瘤v目前的标准治疗是3个周期BEP方案或4个周期EP方案化疗。伴器官转移（肺转移除外）的III期精原细胞瘤采用4个周期BEP方案化疗。BEP方案： cisplatin 20 mg/ m2 (3060 min)，d15；etoposide 100 mg/ m2 (3060 min), d15; bleomycin 30 mg ，IV, d1,8，15。v放疗副反应v精原细胞瘤盆腔、腹腔照射后的毒性反应与照射剂量相关，急性期主要为胃肠道反应如恶心、呕吐、腹痛腹泻等，骨髓抑制表现为粒细胞或血小板减少；晚期并发症主要有胃溃疡、放射性肠炎、第二原发癌和不育。 譬之良医，病万变，药亦万变。譬之良医，病万变，药亦万变。病变而药不变，向之寿民，今为殇子矣。病变而药不变，向之寿民，今为殇子矣。 吕不韦吕不韦吕氏春秋吕氏春秋v 谢谢！
