全麻严重并发症的防治课件

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1、第十四章第十四章 全身麻醉期间严重全身麻醉期间严重并发症的防治并发症的防治The prevention and treatment of severe complications during general anesthesia教学大纲教学大纲1、掌握全麻期间发生呼吸道梗阻的原因及呼吸抑制的处理 掌握心肌缺血诊断及防治，低血压与高血压的防治掌握全麻术后并发症的防治2、熟悉体温变化的可能原因及防治 熟悉术中高热与苏醒延迟的原因3、了解恶性高热的症状及防治概概 述述麻醉工作的危险性是不言而喻的麻醉状态本身就是介于生与死之间的一种中间状态在麻醉状态下，机体对外界的反应呈过度增强或显著抑制，自主调节

2、机制部分或全部丧失，自我保护功能严重受损，很容易因各种原因而导致死亡或伤残麻醉并发症和意外的概念麻醉并发症和意外的概念麻醉并发症是指由麻醉引起的、不希望发生的组织损伤或病态反应麻醉意外指因麻醉造成的患者死亡或严重组织损伤和致残麻醉并发症时有发生麻醉并发症时有发生完全避免麻醉并发症发生是困难的完全避免麻醉并发症发生是困难的70%70%的是责任性的的是责任性的 !麻醉并发症涉及麻醉并发症涉及三方面三方面因素因素 1、病人因素 2、麻醉因素 麻醉医师素质及技术水平 ；麻醉药、麻醉器械等的影响和故障 3、手术因素 若麻醉医师能意识到在围麻醉期各阶段都有可能发生麻醉并发症，并制定出必要的防范措施，则可减

3、少并发症的发生（一）病人因素（一）病人因素 病人是麻醉风险的承受者病人是麻醉风险的承受者 病病人人的的年年龄龄、病病情情的的严严重重程程度度、病病变变性性质质、主主要要脏脏器器功功能能状状态态、潜潜在在疾疾病病以以及及病病人人对对治治疗疗、操操作作和和各各种种处处理理措措施施的的反反应应等均可影响麻醉的安全性等均可影响麻醉的安全性 1 1、年龄：、年龄： 小小儿儿机机体体尚尚未未发发育育成成熟熟、器器官官功功能能不不全全、故故麻麻醉醉死死亡亡率率亦亦高高于于成成人人，有有报报道道，4 4岁岁以以下下小小儿儿麻麻醉醉所所致致心心搏搏骤骤停停的的发发生生率率为为1212岁岁以以上上小小儿儿的的3

4、3倍倍 另另有有报报道道，1 1岁岁以以下下者者发发生生率率比比年年长长儿儿大大1010倍倍 老老年年人人器器官官功功能能衰衰退退，脏脏器器贮贮备备与与代代偿偿能能力力显显著著降降低低且且并并存存疾疾病病较较多多，其其麻麻醉醉风风险险亦亦增增大大，有有报报道道，7070岁岁以以上上病病人人的的心心源源性性死死亡亡高高于于常常人人1010倍倍，英英国国对对5050万万例例手手术术病病人人统统计计的的死死亡亡率率为为0.7%0.7%，6565岁岁以以上上者者占占79%79%。就就术术后后死死亡亡率率而而言言，4040岁岁为为2.3%2.3%，6060岁岁为为6.8%6.8%、8080岁为岁为8%8

5、%，随年龄增长而增加，随年龄增长而增加 2 2、疾病、疾病 许多疾病本身即是造成死亡的原因，许多疾病本身即是造成死亡的原因，尤以心血管疾病为多，若为如此危重病尤以心血管疾病为多，若为如此危重病人实施麻醉，其风险性不言而喻人实施麻醉，其风险性不言而喻 心梗心梗是围术期死亡的主要原因是围术期死亡的主要原因，占院内死，占院内死亡的亡的15%15%30%30%无冠心病史者心梗率为无冠心病史者心梗率为 0.13% 0.13% 有冠心病史者心梗率为有冠心病史者心梗率为 5%5%心梗后心梗后 3 3个月内手术再梗率为个月内手术再梗率为 20%20%35% 35% 3 36 6个月后手术再梗率为个月后手术再梗

6、率为 10%10%16%16% 6 6个月后手术再梗率降至个月后手术再梗率降至 3%3%5%5% 此外：此外： 休克休克 心衰心衰 严重心律失常严重心律失常 内稳态失衡内稳态失衡 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 动脉瘤动脉瘤 脑疝等均可增加麻醉风险脑疝等均可增加麻醉风险 3 3、体质状态、体质状态 ASAASA分级对评估麻醉风险意义重大分级对评估麻醉风险意义重大 级别级别 死亡率死亡率 级级 0.1%0.1% 级级 0.2%0.2% 级级 1.8%1.8% 级级 7.8%7.8% 级级 9.4%9.4% （二）麻醉因素（二）麻醉因素 麻麻醉醉医医师师在在意意外外和和并并发发症症的的预预防防和和处处理理中

7、中起起着决定性作用着决定性作用 理论知识、临床经验、理论知识、临床经验、 操作技巧、工作作风和态度、操作技巧、工作作风和态度、 精神与情绪、应变能力等精神与情绪、应变能力等 均能明显影响对病情的观察、判断水平和处均能明显影响对病情的观察、判断水平和处理措施的及时与准确理措施的及时与准确 1 1、麻醉选择不当、麻醉选择不当 包括麻醉方法与药物包括麻醉方法与药物 如：如： - - 休休 克克 或或 低低 血血 容容 量量 未未 纠纠 正正 而而 行行 椎椎 管管 内内 麻麻 醉醉 - - 气道不畅未作气管插管而行全麻气道不畅未作气管插管而行全麻 - - 高血压患者用氯胺酮高血压患者用氯胺酮 - -

8、 凝血障碍者行硬膜外麻醉凝血障碍者行硬膜外麻醉 - - 截截瘫瘫、大大面面积积烧烧伤伤、严严重重创创伤伤或或高高钾钾血血症症者应用琥珀酰胆碱等者应用琥珀酰胆碱等 2 2、麻醉准备不足、麻醉准备不足 未全面了解病情，在无充分准备的情况未全面了解病情，在无充分准备的情况下贸然手术，或对术中可能发生的风险心下贸然手术，或对术中可能发生的风险心中无数也未考虑相应对策，临危时慌张失中无数也未考虑相应对策，临危时慌张失措或用错药物措或用错药物 因此强调切忌仓促上阵因此强调切忌仓促上阵 3 3、麻醉操作失误、麻醉操作失误 硬膜外穿刺误入蛛网膜下腔致全脊麻硬膜外穿刺误入蛛网膜下腔致全脊麻 损伤脊髓损伤脊髓 局

9、麻药大量入血引起中毒局麻药大量入血引起中毒 神经阻滞或深静脉置管导致气胸神经阻滞或深静脉置管导致气胸 气管插管误入食道等气管插管误入食道等4 4、麻醉管理不当、麻醉管理不当椎管内麻醉平面过高椎管内麻醉平面过高钠石灰失效钠石灰失效气管导管或呼吸管路扭折、滑脱或漏气气管导管或呼吸管路扭折、滑脱或漏气通气不足或过度通气不足或过度输液输血不足或过量输液输血不足或过量呕吐误吸呕吐误吸空气栓塞等空气栓塞等无基本生命指征监测条件无基本生命指征监测条件 5 5、机械故障、机械故障 麻醉呼吸机失常麻醉呼吸机失常 活瓣失灵活瓣失灵 呼吸容量计不准呼吸容量计不准 气体流量计不准气体流量计不准 挥发罐刻度不准挥发罐刻

10、度不准 监测仪参数错误监测仪参数错误 电器设备漏电等电器设备漏电等 6 6、其它、其它 错用药物错用药物 氧源错误氧源错误 药物逾量、过敏药物逾量、过敏 误输异型血等误输异型血等 （三）手术因素（三）手术因素 1 1、手术危险性、手术危险性 麻醉风险程度同样取决于手术种麻醉风险程度同样取决于手术种类和创伤大小类和创伤大小 依心因性并发症和死亡率、将手术危险依心因性并发症和死亡率、将手术危险性分为三类：性分为三类：高危手术：高危手术：急诊大手术、大血管手术、急诊大手术、大血管手术、周围血管手术和长时间手术，心脏意外发周围血管手术和长时间手术，心脏意外发生率生率5%5%中危手术：中危手术：头颈部手

11、术、胸腹腔手术、头颈部手术、胸腹腔手术、骨科手术及前列腺手术，心脏意外发生率骨科手术及前列腺手术，心脏意外发生率5%5%低危手术：低危手术：内窥镜手术、乳房手术、体内窥镜手术、乳房手术、体表手术、心脏意外发生率表手术、心脏意外发生率1%1% 2 2、手术时机不当、手术时机不当 严严重重贫贫血血、高高血血压压、甲甲状状腺腺机机能能亢亢进进、糖糖尿尿病病、严严重重心心律律失失常常、电电解解质质紊紊乱乱等等未未纠正或改善纠正或改善 上上呼呼吸吸道道感感染染、痰痰多多、哮哮喘喘、低低氧氧血血症未予治疗症未予治疗 心梗未超过心梗未超过6 6个月即行择期手术等个月即行择期手术等 3 3、手术操作、手术操作

12、 出血不能及时控制出血不能及时控制 用力牵拉胃肠或胆囊用力牵拉胃肠或胆囊 长时间压迫重要脏器长时间压迫重要脏器 翻动或探查心脏翻动或探查心脏 阻断与开放循环阻断与开放循环 误伤大血管或心内传导系统等误伤大血管或心内传导系统等 4 4、不良习惯、不良习惯 未插管前进行腹部触诊致反流误吸未插管前进行腹部触诊致反流误吸 助手以肘部或器械压迫病人胸部而影助手以肘部或器械压迫病人胸部而影响呼吸与循环功能等响呼吸与循环功能等 （四）环境因素（四）环境因素 通通风风不不良良、湿湿热热流流汗汗、灯灯光光刺刺眼眼、声声音音嘈嘈杂杂、谈谈论论与与手手术术无无关关事事宜宜等等，致致使医护人员精力分散使医护人员精力分

13、散 在以上诸多风险原因中：在以上诸多风险原因中：病人因素占病人因素占83%83%手术因素占手术因素占10%10%麻醉因素占麻醉因素占4%4%术后处理不当占术后处理不当占3%3%而麻醉风险因素的排位应为：而麻醉风险因素的排位应为：准备不足准备不足选择不当选择不当救治不力救治不力药物过量药物过量 全身麻醉并发症全身麻醉并发症呼吸系统：呼吸系统： 呼吸道梗阻，通气不足，呼吸道梗阻，通气不足，呕吐与反流呕吐与反流循环系统循环系统： 低血压，高血压，心律低血压，高血压，心律失常，心肌缺血，心跳骤停失常，心肌缺血，心跳骤停 中枢神经系统：苏醒延迟，术中觉醒中枢神经系统：苏醒延迟，术中觉醒第一节第一节 呼吸

14、道梗阻呼吸道梗阻 Respiratory obstruction 呼吸道梗阻:上梗(upper airway obstruction) 下梗 (lower airway obstruction) 或 完全性梗阻(completely obstruction) 部分性梗 阻(partially obstruction) 临床表现: 胸部和腹部呼吸运动反常，吸气性喘 鸣，呼吸音低或无,三凹征、呼吸困难， 呼吸动作剧烈，但无通气或通气量低 舌后坠舌后坠（上梗）（上梗） (Tongue falling afterward ) 镇静、镇痛药、全麻药及肌松药下颌骨 及舌肌松驰舌坠向咽部阻塞上呼吸道 不完全

15、性:鼾声(Snore) 舌后坠阻塞咽部(pharynx) 完全性: 只有呼吸动作, 无呼吸交换,SpO2 Reduced muscle tone with apposition of the tongue and pharyngeal soft tissue is a common cause This is usually overcome by jaw lift and use of an oral or nasopharygeal airway The patients should be placed in a head-down position二、分泌物、脓痰、血液、异物阻塞气道二

16、、分泌物、脓痰、血液、异物阻塞气道对气道有刺激性的麻醉药分泌物（术前 给足量抗胆碱药）支扩、湿肺等大量脓痰、血液堵塞气道（双腔插管，术中吸引）鼻咽、口腔等手术积血、敷料阻塞（气管插管）脱落牙或义齿阻塞气道（麻醉前拔除或取出） 三、反流与误吸三、反流与误吸(Regurgitationandaspiration)原因（原因（Aetiology）:Regurgitation and pulmonary aspiration of gastric contents are more likely to occur in patients with intra-abdominpathology，dela

17、yed gastric emptying or inadequate gastro-oesophageal sphincter function，Aspiration is more common during emergency ,obese or obstetric patients. Mortality is high after major aspiration 应用吗啡类、全麻药、肌松药后贲门括约肌松驰胃内容物反流下呼吸道严重阻塞误吸死亡率50%75% 误吸胃液突发支气管痉挛、呼吸急速、困难、肺内弥漫性湿罗音，严重缺O2 Bronchospasm is the first sign

18、. If a large quantity of gastric material is aspirated, respiratory obstruction, V/Q mismatch and intrapulmolary shunting may produce severe hypoxaemia,with chemical pneumonitis预防预防（prevention)择期手术术前禁食备吸引器、鼻胃管减压饱胃、高位肠梗阻：宜清醒气管插管(awake intubation)H2-R拮抗剂处理(management) 发生反流误吸时头低位(head-down position)、转向

19、一侧、吸引 (suction)、支气管解痉药（bronchodilator)、必要时支气管镜检（bronchoscopy)灌洗四、插管位置异常、管腔堵塞、四、插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障麻醉机故障五、气管受压五、气管受压六、口咽腔炎性病变、喉肿物六、口咽腔炎性病变、喉肿物过敏性喉水肿过敏性喉水肿七喉痉挛与支气管痉挛七喉痉挛与支气管痉挛 Laryngospasm and Bronchospasm常见于哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、过敏性鼻炎喉痉挛(laryngospasm)：Laryngospasm is a reflex, prolonged closure ofthe vocal cor

20、ds in response to a trigger, usually airway stimulation during light anesthesia (呼吸道保护性反射声门闭合反射过度亢进)临床表现临床表现(clinicalmanifestations)：Laryngospasm can lead to inadequate ventilation with hypoxaemia and hypercapniaCrowing inspiration noises with signs of respiratory obstruction suggest partial laryngo

21、spasmComplete laryngospasm is silent吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难、高调吸气性哮鸣音、高调吸气性哮鸣音喉痉挛喉痉挛支配咽部的迷走神经兴奋性支配咽部的迷走神经兴奋性咽部咽部应激性应激性声门关闭活动声门关闭活动发生于全麻发生于全麻期（浅全麻）期（浅全麻）诱发原因(aetioloty)：低O2血症(hypoxaemia)、高CO2血症(hypercapnia)、口咽部分泌物(secretions of oropharynx)与反流胃内容物(regurgitation of gastric contents)刺激咽喉部口咽通气道（oropharynx airway)、

22、喉镜(larynxos-copy)、气管插管操作(tracheal intubation)浅麻醉下手术操作(surgery manipulation under light anesthesia)：扩肛、剥离骨膜、牵拉肠系膜及胆囊处理(management):轻度：吸气时喉鸣 去除局部刺激后可自行缓解中度：吸气、呼气都出现喉鸣音 需面罩加压给O2重度：声门紧闭,气道完全阻塞，粗针环甲膜穿刺 吸 O2或使用肌松药加压吸O2 或气管插管 预防(prevention)：避免浅全麻下行气管插管或手术操作，防缺O2与CO2蓄积 (二二)支气管痉挛支气管痉挛(bronchospasm)诱发因素(aetio

23、logy)：气管插管(tracheal intubation)、反流误吸(regurgitation and aspiration)、吸痰(suction of secretions)手术刺激(surgical stimulation)反射性痉挛(reflex spasm)硫喷妥钠、吗啡等肥大细胞释放组胺(histamine)诱发痉挛bronchospasmPatient with increased airway reactivity from recent respiratoryinfection,asthma, atopy or smoking are more susceptible

24、to bronchospasm during anesthesiaBronchospasm may be precipitated by stimulation of the carina or bronchi by a tracheal tube 支气管痉挛表现及处理支气管痉挛表现及处理表现表现(clinicalmanifestations)：呼气性呼吸困难、喘鸣音(expiratory wheeze ) 呼气期延长(a prolonged expiratory phase) 费力、缓慢、HR或 心律失常(arrhythmia)处理(management)轻度：手控呼吸(artificial

25、 ventilation)即可改善严重支气管痉挛： 支气管扩张剂（bronchodilator) 激素(steroids)缺O2、CO2蓄积诱发者IPPV浅全麻下手术刺激诱发者加深麻醉及使用肌松药(muscle relaxant)第二节第二节 呼吸抑制呼吸抑制呼吸功能呼吸功能通气与换气通气与换气呼吸抑制是指通气不足，它可表现为呼吸频呼吸抑制是指通气不足，它可表现为呼吸频率慢及潮气量减低、率慢及潮气量减低、pO2低下、低下、PaCO2升高升高呼吸抑制分为中枢性（呼吸中枢抑制）和外呼吸抑制分为中枢性（呼吸中枢抑制）和外周性（呼吸肌麻痹）两种周性（呼吸肌麻痹）两种一、中枢性呼吸抑制一、中枢性呼吸抑制

26、1、药物作用：麻醉药、麻醉性镇痛药、药物作用：麻醉药、麻醉性镇痛药均可抑制呼吸中枢均可抑制呼吸中枢2、过度通气致低碳酸血症、过度通气致低碳酸血症处理：拮抗药、加强呼吸管理处理：拮抗药、加强呼吸管理二、外周性呼吸抑制二、外周性呼吸抑制原原因因肌松药是外周性呼吸抑制的常见原因肌松药是外周性呼吸抑制的常见原因电解质紊乱：低钾血症电解质紊乱：低钾血症高位硬膜外阻滞高位硬膜外阻滞处理处理 三、呼吸抑制时的呼吸管理三、呼吸抑制时的呼吸管理对任何原因造成的呼吸抑制，均应立对任何原因造成的呼吸抑制，均应立即行有效人工通气，将即行有效人工通气，将Sp02、PetCO2维持于正常范围维持于正常范围通气方式依呼吸抑

27、制程度选用通气方式依呼吸抑制程度选用人工通气方式人工通气方式辅助呼吸：须与病人呼吸同步，用力一般辅助呼吸：须与病人呼吸同步，用力一般不超过不超过1.5kPa(15cmH20)控制呼吸：频率成人为控制呼吸：频率成人为1015次分钟，小次分钟，小儿儿2030次分钟，婴儿次分钟，婴儿3040次分钟次分钟潮气量潮气量812mlkg压力为压力为0.71.5kPa呼：吸比呼：吸比1：1.5或或1：2 第三节第三节 低血压与高血压低血压与高血压 Hypotension and Hypertension 一、低血压及其防治一、低血压及其防治 指血压降低幅度超过麻醉前20%或SBP80mmHgHypotensi

28、on during anesthesia may be defined as MAP less than 60 mmHg or SBP 25% less than the patient,s preoperative valve发生原因发生原因(aetiology) 麻醉因素麻醉因素(factorsofanesthesia)麻醉药、麻辅药麻醉药、麻辅药 抑制心肌抑制心肌(inhibitionofcardium)，血管扩张血管扩张(vasodilation)过度通气过度通气低低COCO2 2血症血症(hypocapnia)排尿过多排尿过多低血容量低血容量( (hypovolaemia)、 低低K

29、 K+ +(hypokalaemia)缺缺O O2 2酸中毒酸中毒(acidosis)低体温低体温(hypothermia) 手术因素手术因素(Factors of surgical operation) 术中失血多未及时补充术中失血多未及时补充( (haemorrhage) 副交感副交感N N(parasympathetic)分布区手术操作分布区手术操作 迷走反射迷走反射(vagalreflex) 手术操作压迫心脏、大血管手术操作压迫心脏、大血管(oppressionoftheheartandmajorvessels) 直视心脏手术直视心脏手术(cardiopulmonarybypass)

30、病人因素病人因素(factorsofpatients) 术前有明显低血容量(hypovolaemia)未予纠正 肾上腺皮质功能衰竭(failure of adrenal cortex ,s function ) 严重低血糖(hypoglycemia) 血浆CA (catecholamine)(嗜铬细胞瘤切除后) 心律失常(arrhythmia)或心梗(cardiac infarction) 预预 防防(prevention)术前充分补液，纠正水、电失衡纠正贫血RHD、严重MS切忌使用抑制心血管作用的麻醉药已有心脏缺血的冠心病病人BP维持正常，防ST-T进一步改变心梗者除非急症，待6个月后再行择

31、期手术心衰者心衰控制后2W再手术度房室传导阻滞或病窦综合征起搏器低K+补K+房颤心室率80-120次/分长期激素治疗者术前、术中加大激素用量 处理处理(management)l减浅麻醉、如减浅麻醉、如CVPCVP不高不高加快输液及胶体，必要加快输液及胶体，必要时用升压药时用升压药( (vasoconstrictor)vasoconstrictor)l严重冠心病者，术中反复低血压严重冠心病者，术中反复低血压防心梗发生，防心梗发生，支持心泵功能支持心泵功能l手术牵拉内脏致手术牵拉内脏致BPBP暂停手术操作，少量麻暂停手术操作，少量麻黄素黄素( (ephedrine)ephedrine)等等l对肾上

32、腺皮质功能不全者对肾上腺皮质功能不全者大剂量激素大剂量激素l术中一旦测不出术中一旦测不出BPBP立即立即CPRCPR二、高血压及其防治二、高血压及其防治 (prevention and treatment of hypertension) 指指BPBP麻醉前麻醉前20%20%或或BP160/95mmHgBP160/95mmHg（高血压）高血压）(IntraoperativehypertensionmaybedefinedasSBP25%greaterthanthepatient,spreoperativevalve) BPBP过高指过高指BPBP麻醉前麻醉前3030mmHgmmHg影影响响(e

33、ffects)lBPBP过高过高左室射血阻力左室射血阻力左室舒张末期压左室舒张末期压心内膜下缺血心内膜下缺血梗死梗死l(Hypertensionincreasesmyocardialworkbyincreasingafterloadandleftventricularwalltension)l严重高血压严重高血压脑卒中（脑出血、脑梗塞、高血脑卒中（脑出血、脑梗塞、高血压脑病压脑病) )l(Hypertensionalsoincreasestheriskofischaemia,haemorrhageandinfarctioninotherorgans,suchasthebrain)原因原因(ae

34、tiology)l麻醉因素麻醉因素: :气管插管操作、气管插管操作、KTMKTM、-OH-OH、缺缺O O2 2、COCO2 2蓄积蓄积早期早期l手术因素手术因素: :n颅内手术牵拉额叶或刺激颅内手术牵拉额叶或刺激、脑脑NBPNBPn脾切脾切挤压挤压循环容量剧增循环容量剧增BPBPn嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤术中探查术中探查BPBPl病情因素病情因素: :n甲亢、嗜铬甲亢、嗜铬C C瘤瘤麻醉后出现难以控制麻醉后出现难以控制BPBPn急性心衰、肺水肿急性心衰、肺水肿n精神极度紧张精神极度紧张BPBP脑出血、心衰脑出血、心衰 处理处理( (treatment)treatment)：对因治疗对因治疗第四节

35、第四节 心肌缺血心肌缺血Myocardialischaemiaoccurswhenmyocardialoxygendemandexceedssupply冠脉狭窄或阻塞冠脉狭窄或阻塞冠脉血流不能满足心肌代冠脉血流不能满足心肌代谢需谢需O2心肌缺血心肌缺血(Thesubendocardiumisparticularlyvulnerable）一、有关生理知识影响心肌耗O2量的三个主要因素： 心率 心肌收缩力 心室内压决定冠脉血流多少的是： 灌注压: 冠脉阻力 灌注压=主动脉压-心肌内压 收缩期心室壁内压冠脉血流受阻左室心肌供血主要在舒张期HR舒张压缩短左室心肌供血右室收缩压和壁内压较小，收缩期和舒张

36、期心肌供血相同一、有关生理知识冠脉阻力由冠脉内径及分支内径 冠脉长度 决定 血液粘稠度心肌不能耐受较长时间缺O2.心肌毛细血管与心肌纤维的数量为1:1.心肌肥厚肌纤维，但毛细血管数量并不易心肌缺血.冠脉血管间的吻合支细小，血流量极少一旦冠状血管某一支阻塞不能立即建立有效侧支循环心梗二、心肌缺血的诊断方法二、心肌缺血的诊断方法(diagnose of myocardial ischaemia)It is diagnosed by ECG ST-segment changesIt is diagnosed by ECG ST-segment changesThe use of V5 electro

37、de is recommended for The use of V5 electrode is recommended for ECG monitoring in susceptible patientsECG monitoring in susceptible patients 心肌缺血的心肌缺血的ECGECG表现表现u 出现出现Q Q波，波，R R波进行性波进行性u STST段压低段压低1 1mm mm 或抬高或抬高2 2mmmmu T T波低平，双向或倒置波低平，双向或倒置u 心传导异常心传导异常u 心律失常心律失常三、麻醉期间引起心肌缺血的原因三、麻醉期间引起心肌缺血的原因 冠脉狭窄

38、达5175%心肌缺血ECG表现精神紧张、恐惧、疼痛CA释放心脏后负荷(myocardial afterload), HR心肌耗O2BP 或影响心肌供血供氧. Hypotension can reduce oxygen supply by reducing coronary blood flow Hypertension increases myocardial afterload and oxygen demand麻醉药 抑制心肌收缩力CO 抑制血管回心血量 缺O2或供O2不足HR或心律失常(arrhythmia) Tachycardia is the most important deter

39、minant of the myocardial oxygen supply/demand ratio(because the duration of diastolic coronary filling is reduced simultaneously with an increase in myocardial work)心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血四、心肌缺血的防治四、心肌缺血的防治(Prevention and treatment of myocardial ischaemia) 原则：原则：使心肌氧供需平衡，降低心肌氧耗，增加心肌供氧减轻心脏作功（治疗高血压）消除不良血流动力学

40、效应提高供氧量（纠正贫血、吸入氧浓度）适当减慢心率心梗择期手术当延迟至46个月后施行酌情使用短效-R阻滞剂或钙通道阻滞药第五节第五节 体温升高或降低体温升高或降低 Hyperthermia and Hypothermia 体温是重要的生命体征之一体温是重要的生命体征之一 一、机体产热和散热一、机体产热和散热 机体散热方式机体散热方式l辐射 (radiation): 60%；l传导 (conduction):3%；l对流 (convection):12%；l蒸发 (evaporation):25% 二、体温调节二、体温调节下丘脑是体温调节中枢，维持中心温度于下丘脑是体温调节中枢，维持中心温度于3

41、637.5正常人的冷反应阈是正常人的冷反应阈是36.5,热反应阈是热反应阈是37对寒冷反应是血管收缩，对热反应是出汗对寒冷反应是血管收缩，对热反应是出汗对正常人来讲，无论环境温度如何改变，机对正常人来讲，无论环境温度如何改变，机体通过增加代谢产热或向环境中散热，使中体通过增加代谢产热或向环境中散热，使中心温度维持于心温度维持于37 全身麻醉期间全身麻醉期间冷反应阈冷反应阈可降至可降至34.5(下降下降2)热反应阈热反应阈可升至可升至38(升高升高1)婴幼儿因皮下脂肪少，体表面积大，易于散婴幼儿因皮下脂肪少，体表面积大，易于散热，在环境温度低的情况下丢失的体热要比热，在环境温度低的情况下丢失的体

42、热要比成人为多，容易出现低体温成人为多，容易出现低体温三、三、低体温低体温(Hypothermia)(一一)、诱发因素诱发因素(aetiology)Heat loss exceeds production( Many factors increase heat loss) 室温低(The ambient temperature is less than 24 ): 体温下降幅度与手术时间长短(prolonged surgery)、病人体表面积(surface area)、体重(weight)有关室温2426，病人能维持体温稳定室内通风室内通风(airflow)：对流散热对流散热(convect

43、iveheatloss)手术中输入大量冷液体手术中输入大量冷液体(intravenousinfusionwithcoldfluids)、冷库血冷库血(coldstockblood)术中内脏暴露（术中内脏暴露（openbodycavities)时间长、用冷时间长、用冷溶液冲洗溶液冲洗体体腔腔 (irrigationofbodycavitieswithcoldfluids)体温体温全麻药抑制体温调节中枢及肌松药全麻药抑制体温调节中枢及肌松药产热产热体温体温低体温低体温（二二） The effect of hypothermiaMetabolic rate is reduced by up to 1

44、0% for every 1 fall in body temperature There is an increase in haemoglobin oxygen affinityThese lead to a reduction in tissue oxygen delivery Significant hypothermia is associated with metabolic acidosis, altered platelet and clotting function, and reduced hepatic blood flow with slower drug metabo

45、lism Muscle relaxants have a longer duration of effect Postoperative shivering increases oxygen consumption and myocardial work (三三) 预预 防防(Prevention)室温维持于室温维持于22-24(22-24(婴幼儿婴幼儿25 )25 )大量输血输液宜加温大量输血输液宜加温采用吸入麻醉采用吸入麻醉IPPVIPPV时，宜用循环紧闭回路时，宜用循环紧闭回路婴幼儿：变温毯婴幼儿：变温毯四、四、体温升高体温升高(Hyperthermia)Concept:Hyperthe

46、rmiaisusuallymaybedefinedasacorebodytemperaturegreaterthan37.5Classification:l低热：37.538(口腔温度). l高热：3841. l超高热（过高热):41体温升高体温升高原因原因:u室温28，且湿度过高u无菌单覆盖过于严密，妨碍散热u开颅手术在下视丘附近操作u阿托品量大，抑制出汗u输液输血反应u循环紧闭法麻醉，钠石灰产热体温体温升高的危害体温1BMR10%oxygen consumptionHyperthermia may lead to metabolic acidosis hyperkalaemia, hype

47、rglycemia体温40seizure of convultion预防措施： 控制手术室温不大于26 Exposure of the body surfaceApplication of ice packsAdministration of intravenous cold fluidsStrengthen monitoring第六节第六节术中知哓和苏醒延迟术中知哓和苏醒延迟Intraoperative awareness and postponed resurgence 任何全麻均须做到：任何全麻均须做到： 使病人意识消失，不知疼痛，丧失回忆能力使病人意识消失，不知疼痛，丧失回忆能力 消除

48、体动，提供安静术野消除体动，提供安静术野 降低或消除应激反应降低或消除应激反应 一、术中知晓一、术中知晓(intraoperativeawareness)Awarenessduringanesthesiareferstoapatientexperiencinganintraoperativeeventandrecallingtheeventpostoperative.术中知晓的原因术中知晓的原因(aetiology)Awarenessisassociatedwithapooranesthetictechnique,theuseoflowconcentrationofvolatileanesth

49、eticagentsandbreathingsystemdisconnectionsandleaksSignificantdegreesofintraoperativeawarenessoccuronlyinpatientswhohavereceivedamusclerelaxant术中知晓的预防术中知晓的预防(prevention)Awarenessisatraumaticexperienceforthepatientandmayhavepsychologicalsequelaeincludinginsomnia,depressionandfearofdeath避免麻醉过浅避免麻醉过浅(av

50、oidingthelightanesthesia)监测脑电图监测脑电图(monitoringelectroencephalogram,EEG)监测脑干听觉诱发电位变化监测脑干听觉诱发电位变化(monitoringthechangesintheauditoryevokedpotential)(二二)术中知晓的预防术中知晓的预防术中知晓有时对病人精神损害较大，已成为全术中知晓有时对病人精神损害较大，已成为全身麻醉的并发症之一，应努力予以避免身麻醉的并发症之一，应努力予以避免为避免发生术中知晓，麻醉不宜过浅，麻醉医为避免发生术中知晓，麻醉不宜过浅，麻醉医师必须掌握浅麻醉征象师必须掌握浅麻醉征象监测脑

51、干双频指数（监测脑干双频指数（BIS),脑干听觉诱发电位脑干听觉诱发电位变化，有助于预防术中知晓发生变化，有助于预防术中知晓发生二、苏醒延迟二、苏醒延迟 (Postponed Resurgence)麻醉苏醒期始于停止给麻醉药，止于病人麻醉苏醒期始于停止给麻醉药，止于病人 能对外界言语刺激作出正确反应能对外界言语刺激作出正确反应凡停止麻醉后凡停止麻醉后3030minmin呼唤不能睁眼和握手、对呼唤不能睁眼和握手、对痛觉刺激无明显反应，即为痛觉刺激无明显反应，即为苏醒延迟苏醒延迟原因原因(aetiology)麻醉药的影响麻醉药的影响术前用药：安定类药术前用药：安定类药吸入全麻药：极度肥胖者长时间吸

52、入吸入全麻药：极度肥胖者长时间吸入麻醉性镇痛药：麻醉性镇痛药：肌松药肌松药: :呼吸抑制呼吸抑制低低COCO2 2血症：术中长期人工过度通气血症：术中长期人工过度通气COCO2 2排出过多排出过多术后呼吸中枢长时间抑制术后呼吸中枢长时间抑制高高COCO2 2血症血症低低K K+ +血症血症输输液液逾逾量量： 大大量量晶晶体体血血浆浆胶胶渗渗压压肺肺间间质质水水肿肿呼呼吸吸功功能能严严重重受受损损缺缺O O2 2、COCO2 2蓄积蓄积手手术术并并发发症症: :肾肾、肾肾上上腺腺、肝肝、胸胸手手术术气胸、肺萎缩气胸、肺萎缩肺通气功能受损肺通气功能受损严重代酸严重代酸： 呼吸中枢明显抑制呼吸中枢明

53、显抑制术中发生严重并发症 大量失血 严重心律失常 急性心梗、长时间低BP 颅内动脉瘤破裂、脑出血、脑栓塞ICP术中低体温术前有脑血管疾患:脑栓塞、脑出血（二）治疗（二）治疗(Treatment) )首先考虑麻醉药的作用首先考虑麻醉药的作用: :对因处理对因处理根据根据SpO2、PETCO2、血气、电解质及肌松情况血气、电解质及肌松情况分析原因分析原因: :对因处理对因处理 低低O2血症血症改善缺改善缺O O2.2. PETCO2、PaCO2加大通气量加大通气量 PETCO2、PaCO2确保确保SpO2、PaO2正常情正常情况下况下: :采取窒息治疗采取窒息治疗( (窒息治疗时窒息治疗时，PaO

54、2 70mmHg，SpO2 93%)严重低严重低K K+ +：ECGECG及血及血K K+ +监测下尽快补监测下尽快补K K严重代酸严重代酸：纠酸：纠酸：NaHCO3脑水肿、颅高压脑水肿、颅高压呼吸功能不全者：脱水治呼吸功能不全者：脱水治疗，降疗，降ICP低低T T者者升高升高T T术中长期低血压者术中长期低血压者维持良好维持良好BPBP、SpOSpO2 296%96%，BS4.5BS4.56.6mmol/L6.6mmol/L，大剂量皮质激素大剂量皮质激素原来并存脑疾患者：麻醉药用量应原来并存脑疾患者：麻醉药用量应第第 六六 节节咳嗽、呃逆、术后呕吐、术后肺感染咳嗽、呃逆、术后呕吐、术后肺感染

55、Cough ,hiccup, postoperative vomit, postoperative pulmonary infection一、咳一、咳 嗽嗽(cough)咳嗽是一种防御性反射咳嗽是一种防御性反射轻度：阵发性腹肌紧张和屏气轻度：阵发性腹肌紧张和屏气中度：阵发性腹肌紧张和屏气，颈后仰，中度：阵发性腹肌紧张和屏气，颈后仰，下颌僵硬，紫绀下颌僵硬，紫绀重度：腹肌、颈肌、支气管平滑肌阵发性重度：腹肌、颈肌、支气管平滑肌阵发性强力持续痉挛强力持续痉挛 不良影响不良影响intra-abdominalpressure(IAP)intra-cranialpressure(ICP)bloodpre

56、ssure(BP)诱发原因诱发原因巴比妥类药巴比妥类药 副交感紧张度副交感紧张度诱发诱发冷的挥发性麻醉药刺激冷的挥发性麻醉药刺激浅全麻下插管浅全麻下插管, ,吸痰时刺激气管粘膜吸痰时刺激气管粘膜胃内容物误吸胃内容物误吸 诱发剧咳诱发剧咳 防治防治 全麻插管前给足量肌松药、带气囊全麻插管前给足量肌松药、带气囊导管、胃肠减压等导管、胃肠减压等二、呃二、呃 逆逆(hiccup)膈肌不自主阵发性收缩膈肌不自主阵发性收缩(uncoordinated,spasmodicdiaphragmaticmovements)原因原因(Aetiology)手术强烈牵拉内脏或直接刺激膈肌及膈手术强烈牵拉内脏或直接刺激膈

57、肌及膈N N全麻诱导时将大量气体压入胃内全麻诱导时将大量气体压入胃内术中呃逆术中呃逆影响通气及手术操作影响通气及手术操作 术后呃逆术后呃逆影响休息及进食水影响休息及进食水防治防治(management)AnticholinergicpremedicationreducestheincidenceofhiccupsPersistenthiccupsmaybeabolishedbydeepeninganesthesiaoradministeringdroperidolProfoundmusclerelaxationmaybejustifiedtostopalldiaphragmaticmoveme

58、ntifhiccupsarecausingsurgicaldifficulty三、术后呕吐三、术后呕吐(postoperativevomit) 原因原因(aetiology)麻醉药麻醉药作用作用: : 吸入全麻药：乙醚等吸入全麻药：乙醚等. . 静脉麻醉药：均见呕吐发生静脉麻醉药：均见呕吐发生手术种类手术种类影响影响: :胃肠道手术：胃肠粘膜水肿、胃肠道手术：胃肠粘膜水肿、胃胃 肠蠕动肠蠕动或消失或消失胃潴留胃潴留病人情况病人情况: : 术前饱胃、幽门梗阻或高位肠梗术前饱胃、幽门梗阻或高位肠梗 阻、外伤焦虑、胃管等阻、外伤焦虑、胃管等 不良影响不良影响(badeffects)加剧伤口痛及使缝合

59、伤口裂开加剧伤口痛及使缝合伤口裂开呕吐误吸或窒息呕吐误吸或窒息水、盐、酸碱失衡水、盐、酸碱失衡: :术后频繁呕吐术后频繁呕吐大量大量胃肠液丢失胃肠液丢失 K K+ +、HCOHCO3 3丢失丢失 防治防治(preventionandtreatment)术前饱胃及幽门梗阻术前饱胃及幽门梗阻麻醉前胃排空麻醉前胃排空( (胃胃肠减压管等肠减压管等) )适量止呕药适量止呕药 四、术后肺感染四、术后肺感染术术后肺感染属院内感染，我国的院内感染后肺感染属院内感染，我国的院内感染病例中肺感染居首位，占病例中肺感染居首位，占2323.2.2一一4242( (在在美国为美国为1515.8.8) )，院内肺感染死

60、亡率可达，院内肺感染死亡率可达5050，不仅增加了病人痛苦，也加重了病人，不仅增加了病人痛苦，也加重了病人家属及医院负担家属及医院负担( (一一) )病原菌病原菌根据美国国家医院感染研究的统计资料，根据美国国家医院感染研究的统计资料，肺感染的致病菌肺感染的致病菌G-占占68，需氧，需氧G+占占24，真菌真菌约占约占5在在G-杆菌中，依次为大杆菌中，依次为大肠杆菌、克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌肠杆菌、克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌(绿绿脓杆菌脓杆菌) (二二)感染原因感染原因1雾化器污染雾化器污染经研究发现，经研究发现，80雾化雾化器有病原菌污染器有病原菌污染2气管插管、气管切开呼吸道的净化功气管插管、气

61、管切开呼吸道的净化功能常明显减低能常明显减低3反流误吸反流误吸4外科手术外科手术5用药不合理用药不合理(三三) 临床表现临床表现1症状和体征症状和体征G-杆菌产生的症状常不典型。发热或不发杆菌产生的症状常不典型。发热或不发热，脉率与体温不相呼应，咳嗽咳痰仅占热，脉率与体温不相呼应，咳嗽咳痰仅占50在严重肺感染时，可发生低血压、神志异常、在严重肺感染时，可发生低血压、神志异常、呼吸困难呼吸困难病情变化可能迅速恶化，少数病人可并发肺病情变化可能迅速恶化，少数病人可并发肺脓疡、胸膜炎、败血症或感染性休克脓疡、胸膜炎、败血症或感染性休克2细菌学检查细菌学检查是诊断肺感染的关键性检查方法是诊断肺感染的关

62、键性检查方法(1)痰涂片和细菌培养：痰涂片和细菌培养：(2)血培养：因血培养：因2550的病人皆有菌血的病人皆有菌血症，故肺感染患者最好进行血培养症，故肺感染患者最好进行血培养3胸部胸部X线检查线检查多以支气管肺炎形式表现多以支气管肺炎形式表现可形成脓肿可形成脓肿(四四) 诊断标准诊断标准手术后手术后48h出现咳嗽、咳痰，或咳嗽的性状改出现咳嗽、咳痰，或咳嗽的性状改变，并符合下列标准之一者：变，并符合下列标准之一者：1发热、肺部发热、肺部罗音，罗音，X线检查呈炎性病变线检查呈炎性病变2经筛选的痰液连续两次分离出相同病原经筛选的痰液连续两次分离出相同病原3血培养阳性，或胸腔渗液分离到病原体血培养

63、阳性，或胸腔渗液分离到病原体4.经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物中分离出病原菌吸道分泌物中分离出病原菌5呼吸道分泌物中检查到特殊病原体或有组织呼吸道分泌物中检查到特殊病原体或有组织病理学证据病理学证据 (五五) 治疗治疗1抗生素抗生素是治疗肺感染的主要手段是治疗肺感染的主要手段2免疫治疗免疫治疗:是一种比较理想的疗法是一种比较理想的疗法,但目前但目前抗体治疗技术还不成熟抗体治疗技术还不成熟3支持治疗支持治疗:提供足够的热量、氨基酸、人提供足够的热量、氨基酸、人体白蛋白及维生素体白蛋白及维生素并注意维持体液、电解并注意维持体液、电解质与酸碱平

64、衡质与酸碱平衡 第八节第八节 恶性高热恶性高热 Malignant hyperthermia 即异常高热：即异常高热：是指由某些麻醉药激发的全身是指由某些麻醉药激发的全身肌肉强烈收缩肌肉强烈收缩, ,并发体温急剧并发体温急剧及进行性循环及进行性循环衰竭的代谢亢进现象衰竭的代谢亢进现象 发生率发生率1/1.61/1.6万万1010万万, ,病死率达病死率达73%73% 发生机制尚不完全清楚，多有恶性高热发生机制尚不完全清楚，多有恶性高热家族家族史史、肌内细胞存在遗传生理缺陷、肌内细胞存在遗传生理缺陷 诱因诱因(aetiology):halothane,scoline,enflurane,lido

65、caine,bupivacaine. 临床特征临床特征(clinicalfeatures)术前术前T T正常正常, ,用卤族麻醉药或用卤族麻醉药或scoline后后TT (mayreach43),皮肤潮红皮肤潮红(mottledskin)、发发热热 (hyperthermia)，心动过速心动过速( (tachycardia),气促气促(tachypnea).发绀发绀(cyanosis)全身肌肉强烈收缩全身肌肉强烈收缩(musclerigidity), ,角弓反张角弓反张, , 肌松药不能使强直减轻，反而使强直加重肌松药不能使强直减轻，反而使强直加重恶性高热恶性高热恶性高热恶性高热急性循环衰竭急

66、性循环衰竭(acutefailureofcirculation)：BPBP、室性心律失常、室性心律失常(ventriculararrhythmia)、 肺水肿肺水肿( (pulmonaryedema)CPK,CPK,肌红蛋白尿肌红蛋白尿(myoglobinuria), ,高钾血高钾血症症(hyperkalaemia)离体肌肉碎片放入离体肌肉碎片放入halothane、scoline、kcl液中呈收缩反应液中呈收缩反应PaCO2,PH,HCO3-:severemetabolicandrespiratoryacidosis 治疗治疗(treatment)立即停止麻醉和手术，纯氧过度通气立即停止麻醉

67、和手术，纯氧过度通气Administrationofanesthesiashouldbediscontinuedimmediatelyandthelungshyperventilatedwith100%oxygen,Theoperationmustbeabandonedassoonaspossible迅速物理降温，直至迅速物理降温，直至T38T38为止为止Thepatientsshouldbecooledactivelywithicepackstotheaxillae(腋窝腋窝)andgroins.chilledintravenoussalineshouldbeinfused给给 NaHCO3

68、24mmol/kg纠酸及缓解高血纠酸及缓解高血K K+ +症症Theearlyuseofintravenoussodiumbicarbonateshouldbeconsidered,alargeamountsmaybenecessary立即立即 iv丹曲洛林丹曲洛林(dantrolene)2mg/kg，总量可达总量可达1010mg/kg,mg/kg,直至肌肉强烈收缩消失、高热下降为止直至肌肉强烈收缩消失、高热下降为止Intravenousdantroleneshouldbegivenindosesof2mg/kgevery5minuntiltheriseiscontrolled.Themaxi

69、mumdosesusedare10mg/kg1010u u常规胰岛素常规胰岛素+50% +50% GS 50mlGS 50ml静推静推缓解高缓解高K K+ +血症血症Hyperkalaemiashouldbetreatedwithintravenousinsulinandglucoseiv甘露醇甘露醇 0.5g/kg或速尿或速尿1mg/kg，使尿量使尿量2ml/kgh 防肌红蛋白尿防肌红蛋白尿Aurineoutputgreaterthan2ml/kg/hshouldbeencouragedbyusingintravenousmannitolifnecessaryiv皮质激素皮质激素(steroid)：缓解肌强直及降低缓解肌强直及降低T TICU监测治疗监测治疗48hThepatientmustbemanagedinanintensivecareunit(ICU)foratleast48hoursbecausethesyndromecanrecurduringthistime谢谢各位同学谢谢各位同学