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1、 心血管无创检查在社区应用心血管无创检查在社区应用 的常见误区的常见误区 顼志敏顼志敏 Xu Zhimin Xu Zhimin心血管无创检查在社区应用的常见误区、病史不科学病史不科学 诊断太随意诊断太随意“胸痛胸痛= =冠心病冠心病”胸痛占心内科门诊第胸痛占心内科门诊第1 1位，位， 2/3 2/3非冠心病非冠心病胸痛占急诊近三成胸痛占急诊近三成 ，2/32/3并非冠心病并非冠心病心血管无创检查在社区应用的常见误区典型心绞痛特点典型心绞痛特点诱发因素：诱发因素：劳力，激动，刺激，过饱等劳力，激动，刺激，过饱等疼痛部位：疼痛部位：胸骨后，手掌大，固定胸骨后，手掌大，固定疼痛放射：疼痛放射：咽、牙
2、、左前臂等咽、牙、左前臂等疼痛性质：疼痛性质：压迫，紧缩，闷胀压迫，紧缩，闷胀持续时间：持续时间：1-151-15分钟，阵发分钟，阵发缓解方式：缓解方式：休息、含硝甘后几分钟好转休息、含硝甘后几分钟好转心血管无创检查在社区应用的常见误区不典型心绞痛不典型心绞痛阵发性不适阵发性不适（也属（也属angina）：）： 胸闷，憋气，胸闷，憋气， 心悸心悸无痛性心肌缺血无痛性心肌缺血心血管无创检查在社区应用的常见误区应该：科学采集病史应该：科学采集病史 客观分层诊断客观分层诊断倾听互动、合理诱导倾听互动、合理诱导主线明确、兼顾全面主线明确、兼顾全面 胸痛胸痛-心绞痛，心悸心绞痛，心悸-心律失常，心律失常
3、， 气短气短-心功能不全心功能不全/肺病，颈部肺病，颈部/后背非后背非阵发痛阵发痛颈椎病颈椎病诊断层次：诊断层次：疑诊疑诊待查，待查，拟诊拟诊临床初诊，临床初诊，确诊确诊可靠客观检查证据可靠客观检查证据心血管无创检查在社区应用的常见误区2 2、滥用心电图，未动态比较：、滥用心电图，未动态比较： “ST-T异常= =心肌缺血心肌缺血= =冠心病冠心病”STST段轻度压低，段轻度压低，T T波异常：波异常：正常人群男性正常人群男性7.7%;7.7%;女性女性8.4%8.4%以下人群更常见：以下人群更常见： 女性女性 老年人老年人 血电解质紊乱血电解质紊乱 抗心律失常药物抗心律失常药物心血管无创检查
4、在社区应用的常见误区CHDCHD诊断诊断: : 心电图动态改变心电图动态改变ST段段水水平平或或下下斜斜型型降降低低0.1mV，阳阳性性率率约约30%-40%心绞痛缓解后心电图可恢复正常心绞痛缓解后心电图可恢复正常有时也可出现无痛性心肌缺血改变有时也可出现无痛性心肌缺血改变多多年年或或多多月月非非动动态态性性的的“ST-T”改改变变，可可能能由由高高血血压压，心心肌肌病病等等心心肌肌细细胞胞肥肥厚厚的的细细胞胞性性缺缺血血所致所致心血管无创检查在社区应用的常见误区CHDCHD诊断诊断: : 心电图激发试验心电图激发试验动动态态监监测测（12导导联联Holter）无无痛痛性性或或有有痛性缺血痛性
5、缺血; ;激激发发试试验验，包包括括平平板板或或踏踏车车运运动动试试验验，多多巴巴酚酚丁丁胺胺、潘潘生生丁丁或或腺腺苷苷等等药药物物激激发发试验，核素心肌扫描等等。试验，核素心肌扫描等等。多排（多排（6464）螺旋）螺旋CT,CT,阴性排除阴性排除; ;运运动动试试验验的的诊诊断断准准确确性性约约80%左左右右，存存在在10%-20%的假阳性或假阴性率的假阳性或假阴性率; ; 切记不稳定心绞痛不宜做运动试验切记不稳定心绞痛不宜做运动试验心血管无创检查在社区应用的常见误区3 3、知识不更新，观念无循证、知识不更新，观念无循证 “ “早搏早搏 = =心肌炎心肌炎/ /冠心病冠心病”早搏早搏4050
6、50岁岁= =冠心病冠心病过分看重过分看重LownLown分级，且治疗过积极。分级，且治疗过积极。心血管无创检查在社区应用的常见误区4 4、化验结果判定简单草率、化验结果判定简单草率 “ “心肌酶升高心肌酶升高= =心肌炎心肌炎/ /冠心病冠心病”青少年青少年 = =心肌炎心肌炎中老年中老年 = =冠心病心梗，光查冠心病心梗，光查CKCK、GOTGOT等等注意：注意：CKMB/CKCKMB/CK比值，比值，CKCK动态性倍增，且除外动态性倍增，且除外他因，有条件结合他因，有条件结合TnT/ITnT/I心血管无创检查在社区应用的常见误区5 5、化验项目落后，标准陈旧、化验项目落后，标准陈旧1 1
7、）“血液粘滞度血液粘滞度”指导指导“活血化淤活血化淤”；2 2）血脂项目只测）血脂项目只测TCTC、TGTG，而不重视，而不重视LDL-CLDL-C；3 3）且血脂标准仍沿用老人群标准：即）且血脂标准仍沿用老人群标准：即LDL-CLDL-C正常值正常值3.4 mmol/L3.4 mmol/L应该：应该： LDL-C LDL-C在在冠心病等危证冠心病等危证2.6mmol/L,2.6mmol/L,高高血压等血压等中危患者中危患者3.4mmol/L3.4mmol/L，低危者低危者4.1 4.1 mmol/Lmmol/L即可。即可。极高危极高危（DM+CHD/DM+CHD/卒中；卒中；ACSACS）1
8、.8mmol/L.1.8mmol/L.心血管无创检查在社区应用的常见误区6 6、过分看重冠造，忽略功能评价、过分看重冠造，忽略功能评价1 1）心电图平板运动试验不开展）心电图平板运动试验不开展/ /不敢用；不敢用；2 2）怀疑所有胸不适者为）怀疑所有胸不适者为CHDCHD嫌疑，推荐一律嫌疑，推荐一律行冠造；行冠造；3 3）待心梗后才倍加重视，一律冠造）待心梗后才倍加重视，一律冠造+PCI+PCI；4) PCI4) PCI后一律冠造复查；后一律冠造复查；注意：注意：评价应：形态学评价应：形态学+ +功能，冠脉功能，冠脉+ +心脏，心脏，CHD+RFCHD+RF，效，效/ /险，效险，效/ /价价
9、心血管无创检查在社区应用的常见误区形态学诊断金标准形态学诊断金标准冠冠脉脉造造影影，准准确确性性约约99%，可可使使200m直径的冠脉显影；直径的冠脉显影；对不稳定心绞痛对不稳定心绞痛冠造比激发更安全；冠造比激发更安全；对对痉痉挛挛性性或或微微血血管管性性缺缺血血不不能能获获取取直直接接证据；证据；冠冠脉脉内内超超声声，可可以以准准确确判判定定不不规规则则（功功能能性性）狭狭窄窄情情况况以以及及粥粥样样硬硬化化斑斑块块的的稳稳定定性性，有助于，有助于PCI选择及其疗效监测。选择及其疗效监测。心血管无创检查在社区应用的常见误区7 7、超声报告结论不清楚、超声报告结论不清楚1 1）仅有微量）仅有微
10、量/ /少量瓣膜返流，并无临床意义，少量瓣膜返流，并无临床意义，就在结论中描述；就在结论中描述；2 2）重要量化指标不具体）重要量化指标不具体/ /不精确，如狭窄不精确，如狭窄/ /返返流的程度，流的程度，LVd,LA,EF,LVd,LA,EF,室壁厚度及动度等；室壁厚度及动度等；3 3）室壁运动不良就怀疑心梗，双房大就说限）室壁运动不良就怀疑心梗，双房大就说限制性心肌病，心脏扩大制性心肌病，心脏扩大/ /心功能不全硬要带心功能不全硬要带上上CHDCHD的帽子，等。的帽子，等。心血管无创检查在社区应用的常见误区8 8、 “ “老三样老三样”、“新三样新三样”配合欠配合欠佳佳1 1） “老三样老
11、三样”：心电、胸片、听诊器，不心电、胸片、听诊器，不是忽略，就是过度依赖；是忽略，就是过度依赖；2 2） “新三样新三样”：超声、平板、监测仪，软超声、平板、监测仪，软硬件低质、低效，与上级医院对接差，有硬件低质、低效，与上级医院对接差，有时该做的未作，如胸片、时该做的未作，如胸片、HolterHolter、平板或、平板或ABPMABPM；而已作的又不准确，如超声等。；而已作的又不准确，如超声等。3 3）应该懂）应该懂“高三样高三样”（核素、（核素、CTCT、冠造）、冠造）的的适应证及其临床意义，把好关、当好健康适应证及其临床意义，把好关、当好健康参谋。参谋。心血管无创检查在社区应用的常见误区
12、9 9、坚持循证、避免误区、坚持循证、避免误区CHDCHD诊治体会（诊治体会（9-19-1）: :动态比较动态比较发病与未发病发病与未发病有症状与无症状有症状与无症状以前与现在以前与现在药前与药后药前与药后术前与术后术前与术后 可比性、量化性、动态性可比性、量化性、动态性心血管无创检查在社区应用的常见误区9 9、 CHD CHD诊治体会（诊治体会（9-29-2）: :科学评估、立体思维科学评估、立体思维病变：易损斑块、罪犯病变、罪犯血管病变：易损斑块、罪犯病变、罪犯血管临床：急慢性、稳定性、危险性临床：急慢性、稳定性、危险性病人：整体、全面、去因、对症、防治病人：整体、全面、去因、对症、防治培
13、养会看病人的培养会看病人的“五星级医生五星级医生”心血管无创检查在社区应用的常见误区9 9、CHDCHD诊治体会（诊治体会（9-39-3）: :科学循证科学循证侦察侦察线索线索 观察观察律师律师求证求证 鉴别鉴别法官法官判案判案 诊断诊断司法司法执行执行 治疗治疗督法督法监督监督 预防预防心血管无创检查在社区应用的常见误区9、CHD诊治体会（诊治体会（9-3）:科学循证科学循证:临床预防学临床预防学一级预防：一级预防： CHD发病发病-防动脉硬化防动脉硬化 控制控制CHD危险因素危险因素 二级预防：防止进展、事件复发、及其致残、二级预防：防止进展、事件复发、及其致残、 致死；改善生活质量致死；
14、改善生活质量 规范治疗，控制病因和诱因，康复、保健规范治疗，控制病因和诱因，康复、保健心血管无创检查在社区应用的常见误区9、CHD诊治体会（诊治体会（9-3）:科学循证科学循证:临床预防学：临床预防学：CHDCHD防治战略防治战略 控制动脉硬化病控制动脉硬化病“322”“322”工程：工程： 3 3高：高血压、高血脂、高：高血压、高血脂、DMDM 2 2病：心血管病、脑血管病病：心血管病、脑血管病 2 2衰：心力衰竭、肾功不全衰：心力衰竭、肾功不全 多学科、全社会、各阶层联盟多学科、全社会、各阶层联盟 防、治、保、康一盘棋防、治、保、康一盘棋 心血管无创检查在社区应用的常见误区谢谢心血管无创检查在社区应用的常见误区心血管无创检查在社区应用的常见误区
