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1、 营营 养养 支支 持持COPD患者的患者的前言l慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive- pulmonary disease, COPD)是呼吸内科及重症监护科的常见是呼吸内科及重症监护科的常见病，且随着人口的老龄化，发病率有逐病，且随着人口的老龄化，发病率有逐年增加的趋势。年增加的趋势。 l可以导致全身不良反应，包括全身炎症可以导致全身不良反应，包括全身炎症和骨骼肌功能不良等方面。和骨骼肌功能不良等方面。病理生理改变lCOPD患者常合并营养不良，营养不良的发病患者常合并营养不良，营养不良的发病率为率为24% 71%1, 2，特别是住院患者的发病，特别是住院
2、患者的发病率高达率高达50%以上。营养不良常使呼吸肌结构和以上。营养不良常使呼吸肌结构和功能受损，呼吸肌储备能力下降及易于疲劳，功能受损，呼吸肌储备能力下降及易于疲劳，导致通气功能严重障碍，还可使患者全身和呼导致通气功能严重障碍，还可使患者全身和呼吸系统局部防御机能降低，诱发肺部感染，加吸系统局部防御机能降低，诱发肺部感染，加重呼吸衰竭，成为重呼吸衰竭，成为COPD呼吸衰竭患者死亡的呼吸衰竭患者死亡的重要原因。重要原因。 EzzellL, JensenGI. Malnutrition in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Clin Nut
3、r, 2000, 72(6): 1415-1416 Laaban JP. Nutrition and chronic respiratory failureAnnInternMed, 2000, 151(7): 542-548.原因lCOPD患者发生营养不良的一个通常标志就是患者发生营养不良的一个通常标志就是体重减轻（体重减轻（weight loss），在肺气肿患者尤），在肺气肿患者尤为显著。研究表明，体重减轻是为显著。研究表明，体重减轻是COPD患者死患者死亡率的独立危险因素，在重度亡率的独立危险因素，在重度COPD患者二者患者二者的相关性更强。的相关性更强。 l COPD患者发生体重减轻的
4、原因是多方面的，患者发生体重减轻的原因是多方面的，首先是摄食减少，其次是静息能量消耗首先是摄食减少，其次是静息能量消耗（REE）增加。一项研究结果表明）增加。一项研究结果表明COPD患者患者的的REE较预计值增高较预计值增高26%。 影响短期效应短期效应 l呼肌和吸肌呼肌和吸肌 力量减弱力量减弱 深呼吸的能力以及咳嗽深呼吸的能力以及咳嗽排痰的能力下降，加重肺疾病患者发生肺不张以及肺排痰的能力下降，加重肺疾病患者发生肺不张以及肺部感染的可能性。部感染的可能性。l通气驱力下降通气驱力下降l呼吸肌耐力下降呼吸肌耐力下降 加速急性呼吸衰竭的进程加速急性呼吸衰竭的进程l呼吸功增加呼吸功增加 l呼吸肌力量
5、减弱和通气驱动力的下降的后果是患者很呼吸肌力量减弱和通气驱动力的下降的后果是患者很有可能无法脱离呼吸机。有可能无法脱离呼吸机。影响长期效应长期效应l营养不良会影响的患者的免疫反应功能，营养不良会影响的患者的免疫反应功能，从而引起慢性或反复的肺部感染。伴随从而引起慢性或反复的肺部感染。伴随细胞介导的免疫力下降的是免疫球蛋白细胞介导的免疫力下降的是免疫球蛋白生成障碍，表面活性物质产生减少以及生成障碍，表面活性物质产生减少以及对肺损伤的修复能力下降。对肺损伤的修复能力下降。l慢性疲劳以及低氧导致工作及活动的限慢性疲劳以及低氧导致工作及活动的限制对患者整体生存质量存在着负面影响。制对患者整体生存质量存
6、在着负面影响。营养支持lCOPD病人首选肠内营养，当预计患者胃肠道病人首选肠内营养，当预计患者胃肠道不能安全的应用超过不能安全的应用超过5-7天时，可考虑肠外营天时，可考虑肠外营养。肠外营养置管途径可选择中心静脉或外周养。肠外营养置管途径可选择中心静脉或外周静脉。肠内营养置管可选择鼻胃管，如存在返静脉。肠内营养置管可选择鼻胃管，如存在返流及误吸风险可选择鼻空肠管并应将床头抬高流及误吸风险可选择鼻空肠管并应将床头抬高30-45度。度。lCOPD患者因能保留经口进食能力，故接受经患者因能保留经口进食能力，故接受经皮胃或空肠造瘘较少。慢性阻塞性肺疾病病人皮胃或空肠造瘘较少。慢性阻塞性肺疾病病人营养支
7、持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。合物的比例。 营养支持l葡萄糖供给量对于葡萄糖供给量对于CO2产生量的影响胜于葡萄产生量的影响胜于葡萄糖糖:脂肪比例。因此，应减少葡萄糖的总摄入量脂肪比例。因此，应减少葡萄糖的总摄入量以降低呼吸商并避免产生撤机困难，纠正低钾以降低呼吸商并避免产生撤机困难，纠正低钾低氯及代碱，创造稳定的内环境。低氯及代碱，创造稳定的内环境。l研究表明对稳定期研究表明对稳定期COPD病人补充病人补充1,6-FDP纠纠正低磷，可以提高患者的呼吸肌力量及膈肌功正低磷，可以提高患者的呼吸肌力量及膈肌功能。因此能。因此COPD病人应注意
8、补充磷制剂，纠正病人应注意补充磷制剂，纠正低磷状态。并要注意微量元素和维生素的补充低磷状态。并要注意微量元素和维生素的补充 目标l1、改善营养状态；、改善营养状态；l2、促进蛋白合成，肌力恢复；、促进蛋白合成，肌力恢复；l3、增强呼吸功能；、增强呼吸功能；l4、调节免疫及抗感染能力；、调节免疫及抗感染能力；l5、减少急性加重和病死风险。、减少急性加重和病死风险。 人体组成人体组成人体组成人体组成FATBCMLBMECMTSFDCHMAMCCr/H骨骼肌内脏蛋白骨骼血浆蛋白氮平衡TLC血浆蛋白血浆蛋白半衰期白蛋白转铁蛋白前白蛋白纤维结合素视黄醇结合蛋白8天2天20小时21天12小时人体组成人体组
9、成人体组成人体组成 1 1）占总热量的）占总热量的）占总热量的）占总热量的50%70%50%70% 2 2）脑、红细胞、肾髓质）脑、红细胞、肾髓质）脑、红细胞、肾髓质）脑、红细胞、肾髓质只能利用糖只能利用糖只能利用糖只能利用糖1 1）肝糖原）肝糖原）肝糖原）肝糖原8585克克克克 2 2）肌糖原）肌糖原）肌糖原）肌糖原350350克克克克糖异生及时外源补充氨基酸糖异生意味着蛋白质的消耗糖糖 是是最最 主主 要要的的 能能 源源, 储储 备备 却却很很 少少l消瘦型营养不良（消瘦型营养不良（marasmus) 外观消瘦外观消瘦 , 体重及人体测量值体重及人体测量值 血清蛋白及免疫功能基本正常血清
10、蛋白及免疫功能基本正常 l低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良 恶性营养不良（恶性营养不良（kwashiorkor)kwashiorkor) 营养不良的分类 外观及人体测量值基本正常外观及人体测量值基本正常 低蛋白血症低蛋白血症免疫功能受损免疫功能受损l混合型营养不良（混合型营养不良（Marasmic Kwashiorkor)饥饿饥饿应激应激饥饿的代谢变化能量消耗减少糖异生，节省蛋白质脑：酮体代替葡萄糖消耗存脂供能应激的代谢反应代谢率增高糖异生，蛋白质消耗糖耐量下降，高血糖脂肪分解加强 静脉营养支持静脉营养支持.总总热卡，非蛋白质热卡热卡，非蛋白质热卡, , 热氮比热氮比蛋白质的重要功能在
11、于维持组织的生长、更新和修补。蛋白质的重要功能在于维持组织的生长、更新和修补。 由蛋白提供能量极不经济，还会加重肝、肾负担。由蛋白提供能量极不经济，还会加重肝、肾负担。. “全合一全合一”或型管输注法或型管输注法原则：氮和热卡按比例同步输注原则：氮和热卡按比例同步输注氨基酸和葡萄糖更应同步输注氨基酸和葡萄糖更应同步输注 3.应激时营养支持的特点应激时营养支持的特点4.4.热卡的提供：公式法，体重估算法，间接测热法热卡的提供：公式法，体重估算法，间接测热法“All in One”All in One”的内容的内容l三大营养三大营养l三小营养胰岛素、肝素、胰岛素、肝素、H H2 2受体拮抗剂受体拮
12、抗剂三大营养：.氨基酸氨基酸 含氮含氮16%， 无水蛋白质无水蛋白质6.25g，含氮含氮1g， 2.葡萄糖葡萄糖 ( nonprotein calories, NPC ) 非蛋白质热卡非蛋白质热卡 3.脂肪乳剂脂肪乳剂 三小营养：三小营养：1.电解质电解质6种：种：钾、钠、氯、钙、镁、磷钾、钠、氯、钙、镁、磷2.2.微量元素；铁、碘、锌、铜、硒、铬、微量元素；铁、碘、锌、铜、硒、铬、 锰、磷锰、磷 8 8种种1414种种3.3.维生素：水溶性维生素：水溶性9 9种种 脂溶性脂溶性4 4种种胰岛素：胰岛素： 控制血糖控制血糖 促进糖原、脂肪、蛋白质合成；促进糖原、脂肪、蛋白质合成；肝素：肝素：
13、预防静脉导管血栓形成预防静脉导管血栓形成 加速血浆中乳糜微粒的清除加速血浆中乳糜微粒的清除H H2 2受体拮抗剂：预防应激性溃疡受体拮抗剂：预防应激性溃疡血糖的来源血糖的来源 和和 去路去路肠内摄入肠内摄入肠外输入肠外输入肝糖原分解肝糖原分解（肝糖原总量（肝糖原总量85克）克）糖异生糖异生（乳酸、甘油、（乳酸、甘油、 氨基酸）氨基酸）外源性内源性血糖血糖CO2+H2O+能量能量合成肝糖原、肌糖原合成肝糖原、肌糖原合成肝糖原、肌糖原合成肝糖原、肌糖原8585克克克克 350 血浆清除血浆清除2.这种高血糖往往有高血浆胰岛素水平这种高血糖往往有高血浆胰岛素水平 说明存在胰岛素抵抗说明存在胰岛素抵抗
14、 3.营养支持（外源性糖补充）更易发生高营养支持（外源性糖补充）更易发生高血糖血糖 葡萄糖氧化障碍葡萄糖氧化障碍 贮存障碍。贮存障碍。 提供过多的葡萄糖大部分转变为脂肪提供过多的葡萄糖大部分转变为脂肪（转运障碍时）（转运障碍时） 脂肪肝脂肪肝 胰岛素抵抗时，胰岛素抵抗时，脂肪肝的成因脂肪肝的成因1.1.肝内合成脂肪的原料来源太多：肝内合成脂肪的原料来源太多： 糖供应太多（高糖膳食）糖供应太多（高糖膳食） 脂肪酸供应太多（膳食、脂肪组织动员）脂肪酸供应太多（膳食、脂肪组织动员） 2.2.肝脏合成肝脏合成VLDL的能力下降：蛋白质缺乏的能力下降：蛋白质缺乏 肝功能不良肝功能不良 磷脂合成磷脂合成
15、胆碱（甲硫氨酸）缺乏胆碱（甲硫氨酸）缺乏必需脂肪酸缺乏（必需脂肪酸缺乏（B12、叶酸等叶酸等甲基转移因子的必要因子缺乏）甲基转移因子的必要因子缺乏）外源性胰岛素的补充外源性胰岛素的补充 1.不一定要补充外源性胰岛素不一定要补充外源性胰岛素 .补充外源性胰岛素可克服胰岛素抵抗补充外源性胰岛素可克服胰岛素抵抗 .高血糖的后果高血糖的后果 高渗性利尿、高渗性非酮性昏迷高渗性利尿、高渗性非酮性昏迷 葡萄糖氧化利用障碍（营养支持的目的未能达到）葡萄糖氧化利用障碍（营养支持的目的未能达到） 脂肪肝、肝功能不全脂肪肝、肝功能不全临床资料显示临床资料显示血糖正常血糖正常(6mmol/L) 葡萄糖氧化利用正常葡
16、萄糖氧化利用正常 高血糖必须得到控制高血糖必须得到控制 高甘油三脂应该避免高甘油三脂应该避免 （免疫功能（免疫功能、WBC吞噬能力吞噬能力感染率感染率） 提供脂肪的目的提供脂肪的目的补充必需脂肪酸补充必需脂肪酸 （亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸）（亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸）6 6 3 3 6 6供能供能推荐量：1.01.5g/kg(NPC的3040%）2024小时持续缓慢滴注监测： 血浆脂肪廓清试验 血清甘油三脂水平 脂肪的提供脂肪的提供蛋白质（氨基酸）的供给蛋白质（氨基酸）的供给经经胃胃肠肠道道供供给给蛋蛋白白质质，实实质质是是经经门门静静脉输入氨基酸；脉输入氨基酸；静脉输入蛋白质，无营养学意
17、义。静脉输入蛋白质，无营养学意义。l 输白蛋白：扩充血容量；提高COP；结合游离胆红素。l 输FFP：唯一适应症是补充凝血因子（特别是、）l 输RBC：提高血液携氧能力内源性血清白蛋白：内源性血清白蛋白： 血清白蛋白（血清白蛋白（COPCOP） 内脏蛋白营养状态内脏蛋白营养状态 肝功能肝功能外源性血清白蛋白：外源性血清白蛋白： 血清白蛋白（血清白蛋白（COPCOP） 不能代表营养状态改善不能代表营养状态改善 不能代表肝功能好转不能代表肝功能好转静静脉脉输输入入异异体体蛋蛋白白造造成成血血浆浆蛋蛋白白暂暂时时升升高高是虚假的是虚假的蛋白质（氨基酸）的供给蛋白质（氨基酸）的供给If one”s g
18、as gauge points to empty,one simply need smash the glass and move the indicator up to full.某人开汽车时发现汽油表的指针指向（0），他只需要把汽油表的玻璃打碎并把指针拨到（满）的位置即可蛋白质（氨基酸）的供给蛋白质（氨基酸）的供给l l氨基酸的供给量：氨基酸的供给量：0.81.01.5-2克克/kgl氨基酸制剂的种类：氨基酸制剂的种类：营养型（平衡型）氨基酸注射液营养型（平衡型）氨基酸注射液创伤（或感染）用高支链氨基酸注射液创伤（或感染）用高支链氨基酸注射液婴幼儿用氨基酸注射液婴幼儿用氨基酸注射液肝衰用氨
19、基酸注射液肝衰用氨基酸注射液肾衰用氨基酸注射液肾衰用氨基酸注射液生长激素（生长激素（GH）作用：作用： 促进生长发育：促进线性生长（间接：促进生长发育：促进线性生长（间接：IGF-1） 代谢作用：代谢作用：促进蛋白合成（间接：促进蛋白合成（间接：IGF-1） 促进脂解（直接）促进脂解（直接） 致致“糖尿病糖尿病”作用（直接）作用（直接）生长激素（生长激素（GH）适应症适应症 替代治疗：垂体性侏儒及其他矮小症替代治疗：垂体性侏儒及其他矮小症 作为合成激素改善高分解代谢病人营养状况作为合成激素改善高分解代谢病人营养状况 -增加蛋白合成，保存瘦体组织，改善氮平衡增加蛋白合成，保存瘦体组织，改善氮平衡
20、 -促进创伤面愈合促进创伤面愈合 -增强免疫功能增强免疫功能过往众多临床研究的缺点：例数少；无对照；无痊愈率、并发症 和死亡率资料病人例数死亡率死亡时间死亡率死亡时间多中心有安慰剂对照的随机试验GH剂量：60kg,16u/d;60kg,24u/d；最长21d欧洲28061/139（44%）2w26/141(18%)均匀分布芬兰2422w均匀分布ICUGH组对照组结论：1.危重病人不再推荐GH应用,康复期可用较小剂量2.GH可继续用于替代治疗生长激素（GH）肠道有重要的免疫功能（GALT）肠粘膜屏障功能的完整对于防止细菌（及毒素）移位、肠源性感染以至于多器官衰竭有重要意义。强调术后、创伤后早期肠
21、内营养只要提供少量（15%-20%）肠内营养，即可减少感染性并发症肠内营养支持的重要性 管饲管饲 （tube feeding）已有已有100多年历史，多年历史， 但是现代肠内营养但是现代肠内营养比静脉营养更年轻比静脉营养更年轻 营养管：材料、直径、长度、重垂营养管：材料、直径、长度、重垂 喂养泵喂养泵 营养制剂营养制剂 置管方法置管方法二十年来肠内营养的进步二十年来肠内营养的进步肠内营养：腹泻的定义性状：水样便。糊状便不算次数：3次/天量：250300ml严重腹泻1000ml三者必居其二肠内营养：腹泻的原因1、抗生素条件致病菌感染许多抗菌药物可引起,抗肿瘤药艰难梭菌仅占1025%2、抗酸药3、
22、其他药物：结肠内常住菌群被杀灭“废物回收”，SCFAs，水盐丢失4、直肠粪便嵌顿5、营养不良a消化吸收障碍b免疫及肠黏膜屏障功能下降c低蛋白血症6、aggressiverefeeding高渗水剂，山梨醇等停药、换药减低速度、浓度、量（温度）连续输注、间歇输注、分次推注改变成分（加谷氨酰胺、膳食纤维？减脂肪含量）胰酶？双歧分支杆菌止泻药：易蒙停，复方樟脑酊、阿片制剂抗菌及抗其他微生物的治疗肠内营养：腹泻的处理正确掌握适应症胃排空，肠道蠕动及通畅性速度、量、(热卡)浓度、渗透压、粘度连续输注、间歇输注、分次推注床头抬高30测胃残留量100-200ml促动力药胃造瘘？幽门后管饲46%：6%肠内营养：
23、反流误吸的预防空肠置管鼻肠管鼻肠管46周周术中（术中（NCJ）PEGJ X线下直接经皮造瘘线下直接经皮造瘘内窥镜直接经皮造瘘内窥镜直接经皮造瘘腹腔镜空肠造瘘腹腔镜空肠造瘘等待通过幽门等待通过幽门透视下置管透视下置管 （放射科、床边（放射科、床边C臂）臂）床边盲插床边盲插1.整蛋白为氮源2.短肽源为氮源elementaldiet3.氨基酸为氮源chemically4.组件制剂（国内尚未引进）肠道营养制剂的分类肠道营养制剂的分类definteddiet蛋白质蛋白质糖糖脂肪脂肪糖原糖原葡萄糖葡萄糖磷酸丙糖磷酸丙糖丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A甘油甘油脂肪酸脂肪酸乳酸乳酸酮体酮体草酰乙酸草酰乙酸柠檬酸柠檬酸延白诗酸延白诗酸琥珀酰琥珀酰CoA酮戊二酸酮戊二酸成糖成糖AA成糖兼成酮成糖兼成酮AA成酮成酮AA氨氨基基酸酸-酮酸酮酸NH3鸟氨酸循环鸟氨酸循环尿素尿素NH2C NH2CO2+H2O+ATP三羧酸循环柠檬酸循环+氧化氧化+
