帕金森病诊治进展

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1、帕金森病诊治进展帕金森病诊治进展(Parkinson disease, PD)1一、帕金森病的相关概念一、帕金森病的相关概念l帕金森综合征帕金森综合征：以震颤、运动迟缓、肌张力：以震颤、运动迟缓、肌张力增高和姿势平衡障碍为临床特征的一组疾病增高和姿势平衡障碍为临床特征的一组疾病症侯群。症侯群。帕金森病帕金森病：病因不明的帕金森综合征。：病因不明的帕金森综合征。（继发性）帕金森综合征（继发性）帕金森综合征：由已知原因所致：由已知原因所致的帕金森综合征，如血管性、脑炎、药物或的帕金森综合征，如血管性、脑炎、药物或中毒性（中毒性（MPTP）等引起的。）等引起的。帕金森叠加综合征或非典型性帕金森病帕金

2、森叠加综合征或非典型性帕金森病：具：具有帕金森综合征和其它症状的一组神经变性有帕金森综合征和其它症状的一组神经变性疾病。疾病。2帕金森病综合征分类（帕金森病综合征分类（1）l原发性帕金森原发性帕金森病病(Primary)l继发性继发性帕金森病帕金森病(Secondary)药物引起（抗精神病药）药物引起（抗精神病药）感染（脑炎、梅毒）感染（脑炎、梅毒）代谢性（肝脑变性、缺氧、甲状腺功能紊乱）代谢性（肝脑变性、缺氧、甲状腺功能紊乱）结构性（脑肿瘤、脑积水、脑外伤）结构性（脑肿瘤、脑积水、脑外伤）中毒性（中毒性（CO、二硫化碳、锰二硫化碳、锰、氰化物、氰化物、MPTP）血管性（动脉硬化）血管性（动脉

3、硬化）3帕金森病帕金森病综合征分类（综合征分类（2）l帕金森帕金森叠加综合征叠加综合征(Parkinsonism-plussyndrome)进行性核上性麻痹进行性核上性麻痹(Progressive supranuclear palsy, PSP)多系统萎缩（多系统萎缩（Multiple system atrophy，MSA）l纹状体黑质变性纹状体黑质变性（Striatonigral degeneration，SND）lShy-Drager综合征（综合征（SDS）l橄橄榄榄桥桥脑脑小小脑脑萎萎缩缩（Olivopontocerebellar atrophy，OPCA）皮层基底节变性（皮层基底节变性

4、（Corticobasal degeneration,CBD）弥散型路易小体病（弥散型路易小体病（Diffuse Lewy body disease,LBD）4二、帕金森病概述帕金森病：帕金森病：是以是以静止性震颤、运动迟缓、肌静止性震颤、运动迟缓、肌肉强直和姿势平衡障碍肉强直和姿势平衡障碍为主要临床特征的神为主要临床特征的神经退行性疾病。属于运动障碍性疾病，又称经退行性疾病。属于运动障碍性疾病，又称锥体外系疾病。锥体外系疾病。病理特点病理特点：选择性中脑黑质多巴胺（：选择性中脑黑质多巴胺（DA）能能神经元丧失，纹状体神经元丧失，纹状体DA含量显著减少，黑质含量显著减少，黑质和蓝斑存在和蓝斑存

5、在Lewy小体小体1817年英国年英国JamesParkinson首先描述。首先描述。5回顾：锥体外系的功能与解剖锥体外系的功能与解剖l锥体外系锥体外系:是运动系统的一个组成部分,广义是指锥体系以外的所有运动神经核和运动神经传导束。l功能：调节人类躯体活动。其功能失调是老年人常见的神经系统疾病，以PD最常见。l锥体外系运动的调节中心在基底神经节基底神经节。lDADA是实现其调节功能的关键性神经递质。6尾状核尾状核壳核壳核 新纹状体新纹状体苍白球苍白球外侧部外侧部基底神经节基底神经节豆状核豆状核黑质黑质丘脑底核丘脑底核网状部网状部致密部致密部内侧部内侧部旧纹状体旧纹状体基底节的神经结构基底节的神

6、经结构纹纹状状体体7与基底节功能有关的递质：与基底节功能有关的递质： 兴奋性兴奋性：GluGlu、 AchAch 抑制性抑制性：GABAGABA、 DADA、 5HT8锥体外系疾病的临床表现锥体外系疾病的临床表现l肌张力变化：增强、减低。肌张力变化：增强、减低。l不自主运动：舞蹈样动作、手足徐动、震不自主运动：舞蹈样动作、手足徐动、震颤、扭转痉挛等。颤、扭转痉挛等。l肌张力增高运动减少。肌张力增高运动减少。l肌张力减低运动增加肌张力减低运动增加。9锥体束与锥体外系损害鉴别锥体束与锥体外系损害鉴别锥体束损害锥体束损害锥体外系损害锥体外系损害肌肌张力改变张力改变折刀样增高折刀样增高铅管铅管样、齿轮

7、样样、齿轮样肌肌张力分布张力分布上肢屈肌上肢屈肌下肢伸肌下肢伸肌四肢伸屈肌四肢伸屈肌躯干屈肌躯干屈肌不不自主运动自主运动无无有有腱腱反射反射亢进亢进正常或轻度增高正常或轻度增高巴彬斯基征巴彬斯基征阳性阳性阴性阴性自主运动自主运动不能不能存在或轻度障碍存在或轻度障碍10四个重要里程碑：四个重要里程碑：1. 1. 18171817年年 英国英国James Parkinson James Parkinson 对该病的描述；对该病的描述；2. 202. 20世纪世纪6060年代病理、生化的发现与治疗进展：年代病理、生化的发现与治疗进展：19601960年年ZhringerZhringer和和Horny

8、kiewicyHornykiewicy发现发现PDPD中脑黑质中脑黑质DADA能神经元变能神经元变性和纹状体性和纹状体DADA减少，认为是产生减少，认为是产生PDPD运动症状的主要因素。运动症状的主要因素。随后，导致了应用左旋多巴治疗随后，导致了应用左旋多巴治疗PDPD的新纪元。的新纪元。3. 19833. 1983年年LangstonLangston等发现等发现MPTPMPTP（1-1-甲基甲基-4-4-苯基苯基-1-1，2 2，3 3，6-6-四氢吡啶）可引起四氢吡啶）可引起PDPD症状。症状。4. 204. 20世纪世纪9090年代中期相继发现了一些与年代中期相继发现了一些与PDPD有关

9、的基因突变。有关的基因突变。如如-Synuclein-Synuclein、ParkinParkin。帕金森病的研究历史11ANESSAYONTHESHAKINGPALSYCHAPTERIDEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVECASESSHAKINGPALSY.(Paralysis Agitans.)Monograph by James Parkinson1817James Parkinson12三、流行病学三、流行病学1.发病率：发病率：全世界：全世界：524/105（美国（美国:20.5/105；日本日本10.2/105）2.患病率：患病率：全世界：全世界：57-37

10、1/105未诊断率：未诊断率：35%-42%北京、上海和西安调查：北京、上海和西安调查：65岁岁2.1%，约，约4070%未诊断未诊断随年龄增长而增高：随年龄增长而增高：50岁为岁为1%，60岁以上为岁以上为2%。3.发病年龄发病年龄平均平均62.4岁岁30岁前少见岁前少见;40岁前岁前4-10%13四、病因与发病机制四、病因与发病机制u不清，与以下因素有关：不清，与以下因素有关：遗传因素遗传因素环境因素环境因素年龄老化年龄老化氧化应激氧化应激免疫学异常免疫学异常兴奋性毒性及钙的细胞毒作用兴奋性毒性及钙的细胞毒作用线粒体损伤线粒体损伤细胞凋亡细胞凋亡u个体易感性（遗传因素）是基础；环境因素是诱

11、因；年龄个体易感性（遗传因素）是基础；环境因素是诱因；年龄老化是促发因素；氧化应激、兴奋性毒性、免疫学异常是老化是促发因素；氧化应激、兴奋性毒性、免疫学异常是其过程；线粒体功能异常是其最终途径，而黑质其过程；线粒体功能异常是其最终途径，而黑质DADA能神经能神经元变性、死亡是其结果。元变性、死亡是其结果。14帕金森病黑质神经元死亡机制概图帕金森病黑质神经元死亡机制概图能量危象能量危象环境神经毒素环境神经毒素解毒作用降低解毒作用降低遗传易感性遗传易感性复合物复合物IIa-KGDHCa-KGDHCSODSOD线粒体呼吸线粒体呼吸ATPATPCaCa2+2+核酸内切酶核酸内切酶蛋白酶蛋白酶脂肪酶脂肪

12、酶凋亡凋亡细胞破坏细胞破坏细胞死亡细胞死亡细胞破坏细胞破坏GSHGSH自由基自由基FeFe3+3+多巴胺多巴胺脂质过氧化脂质过氧化酶失活酶失活蛋白质交联蛋白质交联DNADNA点突变点突变15基底节的神经环路基底节的神经环路l直接通路：直接通路：纹状体纹状体GABA、SP内侧苍白球内侧苍白球/黑质网状部黑质网状部功能：最终对大脑皮质的运动起兴奋作用功能：最终对大脑皮质的运动起兴奋作用l间接通路：间接通路：纹状体纹状体GABA、ENK外侧苍白球外侧苍白球GABA丘脑底核丘脑底核Glu内侧苍白球内侧苍白球/黑质网状部黑质网状部功能：最终对运动起抑制作用功能：最终对运动起抑制作用直接通路与间接通路之间

13、的活动平衡对正常运动的顺利直接通路与间接通路之间的活动平衡对正常运动的顺利实现起着重要作用。实现起着重要作用。16黑质黑质-纹状体纹状体DA通路与通路与PDl黑质黑质-纹状体纹状体DA通路对基底节输出的调节：通路对基底节输出的调节：直接通路活动增强、间接通路活动减弱直接通路活动增强、间接通路活动减弱基底节输出基底节输出减少减少基底节对运动皮质的反馈抑制减弱基底节对运动皮质的反馈抑制减弱易化运动。易化运动。l黑质黑质-纹状体纹状体DA通路受损：通路受损：直接通路活动减弱、间接通路活动增强直接通路活动减弱、间接通路活动增强基底节输出基底节输出增多增多基底节对运动皮质的反馈抑制增强基底节对运动皮质的

14、反馈抑制增强运动运动减少。减少。17纹状体胆碱能神经元与纹状体胆碱能神经元与PDl正常：纹状体胆碱能神经元对间接通路具有易化正常：纹状体胆碱能神经元对间接通路具有易化作用，受黑质作用，受黑质-纹状体纹状体DA通路的抑制通路的抑制。l黑质黑质-纹状体纹状体DA通路受损：对间接通路的易化作通路受损：对间接通路的易化作用增强，加重运动困难用增强，加重运动困难增强增强DA效应与对抗胆碱能效应，可纠正基底节效应与对抗胆碱能效应，可纠正基底节输出异常，具有抗输出异常，具有抗PD作用作用18PD发生的相关因素：危险因素危险因素：年龄老化、年龄老化、PD阳性家族史、脑外伤、阳性家族史、脑外伤、精神刺激或压力、

15、环境毒素暴露、感染因子精神刺激或压力、环境毒素暴露、感染因子保护因素保护因素：食用维生素食用维生素E、多种维生素、鱼肝多种维生素、鱼肝油、吸烟油、吸烟19吸烟与吸烟与PD负相关的可能解释：负相关的可能解释：（1）烟草中的成分如尼古丁可能诱导人体的解毒酶系统，从）烟草中的成分如尼古丁可能诱导人体的解毒酶系统，从而增强吸烟者对所接触毒素的代谢和对环境毒素损伤的抵而增强吸烟者对所接触毒素的代谢和对环境毒素损伤的抵抗能力；抗能力；（2）PD病人可能具有某种性格特征而使病人不喜欢抽烟；病人可能具有某种性格特征而使病人不喜欢抽烟；（3）由于某种遗传缺陷而使病人既不喜欢抽烟，同时对某些）由于某种遗传缺陷而使

16、病人既不喜欢抽烟，同时对某些环境毒素的暴露更加易感（如解毒酶的遗传多态性）；环境毒素的暴露更加易感（如解毒酶的遗传多态性）；（4）吸烟对）吸烟对PD有直接的保护作用。有直接的保护作用。20五、帕金森病的病理生化改变五、帕金森病的病理生化改变l病理：病理：1.黑质和蓝斑核含黑色素的多巴胺神经元大量丧失黑质和蓝斑核含黑色素的多巴胺神经元大量丧失（5070）以及胶质细胞增生。）以及胶质细胞增生。2.路易（路易（Lewy）小体：胞桨内园形嗜酸性致密包含体小体：胞桨内园形嗜酸性致密包含体，周，周围呈晕轮状。含大量共核蛋白围呈晕轮状。含大量共核蛋白。l生化：生化：纹状体多巴胺含量显著减少（纹状体多巴胺含量

17、显著减少（8099）。该）。该生化异常与生化异常与临床症状的严重程度成正比。临床症状的严重程度成正比。21Braak病理分级病理分级帕金森病病理并非始于黑质致密部运动前期运动前期1：（延髓：（延髓：IX，X运动神经背核，嗅前核，嗅球，运动神经背核，嗅前核，嗅球，中央网状带）嗅觉障碍；中央网状带）嗅觉障碍；运动前期运动前期2：（延髓和桥脑被盖：尾状核，中缝核，网状（延髓和桥脑被盖：尾状核，中缝核，网状巨细胞核，基底前脑和中间皮质，巨细胞核，基底前脑和中间皮质，蓝斑蓝斑下区复蓝斑蓝斑下区复合体）睡眠，头痛，运动减少，情感；合体）睡眠，头痛，运动减少，情感；运动前期运动前期3：（中脑：黑质致密部）中

18、脑：黑质致密部）色觉，体温调节，认色觉，体温调节，认知，抑郁，背疼；知，抑郁，背疼；期期4：（丘脑和基底节）四主症；：（丘脑和基底节）四主症；期期5：（新皮层多模式）：（新皮层多模式）运动波动，频发疲劳；运动波动，频发疲劳；期期6：（新皮层单模式）（新皮层单模式）错乱，视幻觉，痴呆，精神症状错乱，视幻觉，痴呆，精神症状H.Braak et al./Neurobiol Aging 24(2003) 197-211 NEUROLOGY 2007;68:94895222六、帕金森病的临床特点六、帕金森病的临床特点l静止性震颤静止性震颤l运动迟缓运动迟缓l肌强直（肌张力增高）肌强直（肌张力增高）l姿势

19、平衡障碍姿势平衡障碍231.帕金森震颤帕金森震颤l多数患者以震颤为首发症状。多数患者以震颤为首发症状。l静止性震颤，静止性震颤，46次次/秒。秒。l多为不对称性。多为不对称性。l情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠中可完全消情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠中可完全消失。失。l部位：从一侧上肢远端开始，逐渐扩展到同测部位：从一侧上肢远端开始，逐渐扩展到同测上肢及对侧上下肢，也可累及下颌、口唇、舌上肢及对侧上下肢，也可累及下颌、口唇、舌或头部。或头部。242.运动迟缓运动迟缓l指指病病人人有有（1）运运动动起起动动困困难难和和（2）动动作作执执行行困困难难，是是病病人人最最常常见见和和较较特特殊殊的的表现

20、。表现。l早期以肢体远端受累早期以肢体远端受累l对左旋多巴治疗反应好对左旋多巴治疗反应好25运动迟缓的具体表现运动迟缓的具体表现l一般性表现一般性表现：动作启动困难动作启动困难自自主主动动作作速速度度变变慢慢、幅度幅度变小变小重复动作易疲劳重复动作易疲劳做序列性动作困难做序列性动作困难不能同时做多个动作不能同时做多个动作僵住僵住特殊表现特殊表现：解系鞋带、扣纽扣难解系鞋带、扣纽扣难“小写症小写症”“面具脸面具脸”手摆动减少手摆动减少263.肌强直肌强直l初期患者感到患肢运动不灵活，有僵硬或紧张的初期患者感到患肢运动不灵活，有僵硬或紧张的感觉，出现动作困难。感觉，出现动作困难。l对侧肢体的自主运

21、动可诱导出肌张力的增高。对侧肢体的自主运动可诱导出肌张力的增高。l“铅管样强直铅管样强直”、“齿轮样强直齿轮样强直”。274.姿势平衡障碍姿势平衡障碍l屈曲姿态屈曲姿态l慌张步态慌张步态l重心不稳，晚期坐立困难，甚至不能自理。重心不稳，晚期坐立困难，甚至不能自理。285.非运动症状非运动症状5.1睡眠障碍：睡眠障碍：l快动眼相睡眠行为障碍（快动眼相睡眠行为障碍（RBD）：在睡眠快动眼：在睡眠快动眼相出现噩梦伴肌肉活动（如下颚或肢体抽动）相出现噩梦伴肌肉活动（如下颚或肢体抽动）l睡眠相关呼吸障碍睡眠相关呼吸障碍：睡眠期渐增的鼾声、不规则：睡眠期渐增的鼾声、不规则鼾声、呼吸暂停鼾声、呼吸暂停l日间

22、过度嗜睡日间过度嗜睡：不同情况下不可控制的睡眠出现，：不同情况下不可控制的睡眠出现，突发，无前驱疲乏感突发，无前驱疲乏感l夜间多尿夜间多尿：多见于男性，夜间不可控制的排尿：多见于男性，夜间不可控制的排尿295.2抑郁抑郁PD中抑郁发病率约中抑郁发病率约40%多为轻中度多为轻中度可出现在运动症状前可出现在运动症状前与运动症状或其他非运动症状部分重叠与运动症状或其他非运动症状部分重叠诊断困难诊断困难最新研究：最新研究：WHO-5Wellbeing指数对指数对PD抑郁症抑郁症状筛查敏感状筛查敏感5.非运动症状非运动症状305.3感觉障碍感觉障碍嗅觉减退：在病程早期就出现，往往在运动症状嗅觉减退：在病

23、程早期就出现，往往在运动症状之前出现。约之前出现。约10%嗅觉减退的患者嗅觉减退的患者2年内进展为年内进展为PD视觉异常：表现为视网膜病变，如色觉和辨别觉视觉异常：表现为视网膜病变，如色觉和辨别觉改变，视网膜电图可在运动症状出现前异常。改变，视网膜电图可在运动症状出现前异常。疼痛：单侧肩部疼痛，多位于病变侧疼痛：单侧肩部疼痛，多位于病变侧5.非运动症状非运动症状315.4轻度认知功能障碍（轻度认知功能障碍（MCI）PD中中MCI发病率约发病率约26.255%蒙特利尔认知评估（蒙特利尔认知评估（MoCA）量表较敏感）量表较敏感最新研究：最新研究：MCI-PD和非和非MCI-PD分别有分别有62%

24、、30%进展为进展为PD痴呆痴呆5.5其他：其他：体位性低血压、便秘、尿失禁、勃起体位性低血压、便秘、尿失禁、勃起功能障碍、疲乏、焦虑功能障碍、疲乏、焦虑5.非运动症状非运动症状32七、诊断与鉴别诊断七、诊断与鉴别诊断（一）诊断依据（一）诊断依据1.病史病史：起病缓慢，亚临床期：起病缓慢，亚临床期4-6年，无脑炎、一氧年，无脑炎、一氧化碳中毒、锰接触史以及服用酚噻嗪类药物史化碳中毒、锰接触史以及服用酚噻嗪类药物史2.临床症状临床症状：震颤、运动障碍，强直：震颤、运动障碍，强直3.体征体征：前屈姿势，慌张步态，写字过小症，面具：前屈姿势，慌张步态，写字过小症，面具脸脸4.对抗对抗PD药物的治疗反

25、应药物的治疗反应：左旋多巴治疗效果好：左旋多巴治疗效果好331. 1. 我国的诊断标准我国的诊断标准（全国锥体外系疾病讨论会，（全国锥体外系疾病讨论会，19841984） （1）至少要具备四个典型症状和体征（静止性震颤、少）至少要具备四个典型症状和体征（静止性震颤、少动、僵直和位置性反射障碍）中的二个；动、僵直和位置性反射障碍）中的二个；（2）是否存在不支持诊断原发性帕金森病的不典型症是否存在不支持诊断原发性帕金森病的不典型症状状和体征，如锥体束征、失用性步态障碍、小脑症状、意向性和体征，如锥体束征、失用性步态障碍、小脑症状、意向性震颤、凝视麻痹、严重的植物神经功能障碍、明显的痴呆伴震颤、凝视

26、麻痹、严重的植物神经功能障碍、明显的痴呆伴有轻度锥体外系症状；有轻度锥体外系症状；（3）脑脊液中高香草酸减少，对确诊早期帕金森病和对脑脊液中高香草酸减少，对确诊早期帕金森病和对特发性震颤、药物性帕金森综合征与帕金森病的鉴别是有帮特发性震颤、药物性帕金森综合征与帕金森病的鉴别是有帮助的。助的。（二）诊断标准（二）诊断标准34（1）可能是帕金森病）可能是帕金森病：有震颤：有震颤(静止性或姿势性静止性或姿势性)、强直、运动徐缓三项中的任何一项者强直、运动徐缓三项中的任何一项者（2）初诊为帕金森病）初诊为帕金森病：在静止性震颤、强直、运动：在静止性震颤、强直、运动徐缓、姿势反射障碍四项主要症状中，具有

27、两项；徐缓、姿势反射障碍四项主要症状中，具有两项；在不对称性震颤、强直、运动徐缓中有一项表现明在不对称性震颤、强直、运动徐缓中有一项表现明显者显者 （3）确诊为帕金森病）确诊为帕金森病：在静止性震颤、强直、运动：在静止性震颤、强直、运动徐缓、姿势反射障碍四项中具有三项，其中有两项徐缓、姿势反射障碍四项中具有三项，其中有两项表现明显者；在前三项中有一项不对称者表现明显者；在前三项中有一项不对称者2. Calne 帕金森病的诊断标准（帕金森病的诊断标准（1991）35（三）临床分期（三）临床分期lHoehn-Yahr疾病分期疾病分期I期期：单侧受影响单侧受影响II期期：双侧受影响但无姿势平衡障碍双

28、侧受影响但无姿势平衡障碍III期期：出现姿势平衡障碍出现姿势平衡障碍IV期期：病人日常生活明显受限病人日常生活明显受限，但在他人，但在他人帮助下仍可进行帮助下仍可进行一定活动一定活动V期期：病人生活完全不能自理病人生活完全不能自理，必须卧床，必须卧床36诊断进展诊断进展l外周标志：外周标志：1.无损伤性：运动参数分析、电生理参数、尿生化无损伤性：运动参数分析、电生理参数、尿生化2.最少损伤：生化检查，包括血浆、血细胞最少损伤：生化检查，包括血浆、血细胞3.损伤性：活检生化检查，如肌肉、鼻粘膜、周围神经、皮肤和神经组损伤性：活检生化检查，如肌肉、鼻粘膜、周围神经、皮肤和神经组织织l中枢标志中枢标

29、志1.无损伤性：无损伤性：CT、MRI、PET、SPECT、诱发电位、质子磁共振波谱、诱发电位、质子磁共振波谱（MRS）等）等2.有损伤性：脑脊液生化、有损伤性：脑脊液生化、HVA与黄嘌呤比率、生物嘌呤、脑组织活检与黄嘌呤比率、生物嘌呤、脑组织活检生化检查生化检查37正在研究诊断方法介绍（正在研究诊断方法介绍（1）l运动参数分析（手写圆圈运动分析）：运动参数分析（手写圆圈运动分析）：要求要求10秒钟内尽快画出圆圈，秒钟内尽快画出圆圈，通过计算机分析垂直和水平两个轴上手写运动空间与时间的变化：最通过计算机分析垂直和水平两个轴上手写运动空间与时间的变化：最大速度、速度改变次数、最大加速度和加速度改

30、变次数（大速度、速度改变次数、最大加速度和加速度改变次数（NCA）。）。NCA2.5次次为书写障碍。写障碍。l尿尿Salsolinol测定定：Salsolinol（6，7二二羟基基-1，2，3，4四四氢异苯异苯醌）是是DA衍生物。衍生物。PD病人尿中减少。病人尿中减少。l视觉诱发电位（位（VEP）：PD病人皮病人皮质广泛广泛DA能改能改变包括包括视觉皮皮质，PD的的VEP检查可可显示异常，用左旋多巴治示异常，用左旋多巴治疗可改善可改善VEP。可用于。可用于PD与与MSA的的鉴别。38正在研究诊断方法介绍（正在研究诊断方法介绍（2）lSPECT、PET1.DA受体显像：受体显像：SPECT和和P

31、ET均可用于检测均可用于检测DA受体活性。受体活性。PD主要累及纹状主要累及纹状体体D2受体，核区放射性活性与额叶、枕叶和小脑放射活性的比值，即反映受体，核区放射性活性与额叶、枕叶和小脑放射活性的比值，即反映DA受体的数目及功能。受体的数目及功能。PD早期早期D2受体放射性结合正常或增加，而晚期用多巴制剂有效者受体放射性结合正常或增加，而晚期用多巴制剂有效者D2受体数受体数正常，有波动者明显下降，尾核下降正常，有波动者明显下降，尾核下降30%，壳核下降，壳核下降18%。2.DAT显像显像：SPECT研究显示，研究显示，PD患者纹状体的患者纹状体的DAT示踪剂摄取量比同龄正常示踪剂摄取量比同龄正

32、常人降低人降低31%-72%。反映。反映DA能神经元缺失情况比能神经元缺失情况比DA受体更敏感。可用于受体更敏感。可用于PD早期诊断，亚临床的筛查。早期诊断，亚临床的筛查。3.代谢功能显像代谢功能显像：用：用18F-多巴多巴PET检测，纹状体检测，纹状体18F-多巴摄取量反映多巴摄取量反映DA能神经元能神经元末梢的密度。在末梢的密度。在PD患者，壳核患者，壳核18F-多巴摄取减少多巴摄取减少50%，黑质致密区减少，黑质致密区减少60-80%。黑质。黑质DA能神经元缺失减少能神经元缺失减少30%，就可能出现临床症状，有助于早期诊，就可能出现临床症状，有助于早期诊断。断。39多巴胺转运蛋白（多巴胺

33、转运蛋白（DAT）l位于位于DA能神经元突触前膜能神经元突触前膜l功能：功能：DA能神经元发放冲动后，再摄取突触能神经元发放冲动后，再摄取突触间隙的间隙的DA，以中止神经细胞间的信息传递。以中止神经细胞间的信息传递。lPD病人早期病人早期DAT水平明显降低水平明显降低l意义：意义：、有助于、有助于PD的早期确诊的早期确诊、有助于、有助于PD病因的阐明和预防病因的阐明和预防40正在研究诊断方法介绍（正在研究诊断方法介绍（3）l质子磁共振波谱（质子磁共振波谱（MRS）：测定体内代谢物的唯：测定体内代谢物的唯一的一种无创技术。基底节一的一种无创技术。基底节NAA/Cr和和NAA/Cho，是神经元缺失

34、和功能障碍的标志。尚处于研究，是神经元缺失和功能障碍的标志。尚处于研究阶段。阶段。41（四）鉴别诊断（四）鉴别诊断（1）1.特发性震颤特发性震颤特点特点特发性震颤特发性震颤帕金森病帕金森病震颤震颤双侧、肢体或头身、姿势性、动作双侧、肢体或头身、姿势性、动作性加重、进展慢性加重、进展慢单侧、肢体、静止性、单侧、肢体、静止性、进展快进展快肌张力肌张力正常正常增高增高运动迟缓运动迟缓无无有有治疗治疗不用、或用心得安等不用、或用心得安等左旋多巴等左旋多巴等预后预后好好差差422.继发性帕金森综合征继发性帕金森综合征有明确病因，如：有明确病因，如：2.1血管性帕金森综合征：血管性帕金森综合征：帕金森病症

35、状发生前多有高血压、中风发作帕金森病症状发生前多有高血压、中风发作史，或伴有假性球麻痹、轻偏瘫、锥体束征等史，或伴有假性球麻痹、轻偏瘫、锥体束征等体征；体征；急性或亚急性起病，阶梯性进展；急性或亚急性起病，阶梯性进展；肌强直明显、震颤较轻；肌强直明显、震颤较轻；颅脑颅脑CT或或MRI可见基底节区多发性腔隙梗可见基底节区多发性腔隙梗塞灶；塞灶；左旋多巴治疗效果不明显。左旋多巴治疗效果不明显。鉴别诊断（鉴别诊断（2）432.2药物性帕金森综合征药物性帕金森综合征有长期服用抗精神病、抗抑郁药物（氯丙嗪、氟哌啶有长期服用抗精神病、抗抑郁药物（氯丙嗪、氟哌啶等突触后多巴胺能受体阻剂）、降血压药物（利血平

36、等可阻等突触后多巴胺能受体阻剂）、降血压药物（利血平等可阻抑多巴胺的贮存）、钙离子拮抗剂（脑益嗪、氟桂嗪等）病抑多巴胺的贮存）、钙离子拮抗剂（脑益嗪、氟桂嗪等）病史；史；临床表现肌强直重于静止性震颤；临床表现肌强直重于静止性震颤；大部病人停药后逐渐恢复，左旋多巴治疗无效。大部病人停药后逐渐恢复，左旋多巴治疗无效。鉴别诊断（鉴别诊断（3）443.帕金森病叠加综合征帕金森病叠加综合征进行性核上性麻痹进行性核上性麻痹（PSP）（1）病因不明）病因不明,可能与可能与tau基因异常有关，形成神经原纤维基因异常有关，形成神经原纤维缠结；也可能因一些神经营养因子缺乏，促使神经元坏死、缠结；也可能因一些神经营

37、养因子缺乏，促使神经元坏死、凋亡；凋亡；（2）多发于中、老年人，男性多于女性；）多发于中、老年人，男性多于女性；（3）核上性眼肌麻痹（垂直凝视麻痹特别是向下凝视受限）核上性眼肌麻痹（垂直凝视麻痹特别是向下凝视受限最早出现，被动运动头部时反应性眼球运动存在）最早出现，被动运动头部时反应性眼球运动存在）是特是特征性临床表现之一；征性临床表现之一；（4）颈肌过伸（运动不能和肌强直主要在躯干肌）是另一）颈肌过伸（运动不能和肌强直主要在躯干肌）是另一个特征性临床表现；个特征性临床表现；（5）反复跌倒特别是向后跌倒是重要体征；）反复跌倒特别是向后跌倒是重要体征；（6）大多数病人有精神障碍、皮质下痴呆；可有

38、锥体束征）大多数病人有精神障碍、皮质下痴呆；可有锥体束征鉴别诊断（鉴别诊断（4）45八、帕金森病的治疗八、帕金森病的治疗l改善病人运动协调功能改善病人运动协调功能-康复康复l增加神经递质传递功能增加神经递质传递功能-对症治疗对症治疗l阻断神经细胞的变性和死亡阻断神经细胞的变性和死亡-治愈治愈1. 治疗原则治疗原则462.治疗方法l药物治疗药物治疗抗胆碱能药物抗胆碱能药物促多巴胺释放药物促多巴胺释放药物左旋多巴类制剂左旋多巴类制剂多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂B型单胺氧化酶抑制型单胺氧化酶抑制剂（剂（MAO-BI）儿茶酚胺氧位甲基儿茶酚胺氧位甲基转移酶抑制剂转移酶抑制剂（COMT-I）脑保护剂

39、脑保护剂l外科治疗外科治疗毁损术（苍白球或丘脑）毁损术（苍白球或丘脑）脑深部刺激术（脑深部刺激术（DBS）干细胞治疗干细胞治疗基因治疗基因治疗473.药物治疗药物治疗用药原则：用药原则：l以达到有效改善症状，提高生活质量为目标。以达到有效改善症状，提高生活质量为目标。l坚持坚持“剂量滴定剂量滴定”、“以最小剂量达到满意效果以最小剂量达到满意效果”l应遵循一般原则也应强调个体化特点，不同患者的应遵循一般原则也应强调个体化特点，不同患者的用药选择不仅要考虑病情特点，还要考虑患者的年用药选择不仅要考虑病情特点，还要考虑患者的年龄、就业状况、经济承受能力等因素。龄、就业状况、经济承受能力等因素。l尽量

40、避免或减少药物的副作用和并发症，药物治疗尽量避免或减少药物的副作用和并发症，药物治疗时特别是使用左旋多巴不能突然停药，以免发生左时特别是使用左旋多巴不能突然停药，以免发生左旋多巴撤药恶性综合征。旋多巴撤药恶性综合征。48PD药物治疗作用位点药物治疗作用位点49摘自：中华神经科杂志摘自：中华神经科杂志2009年年5月月中国帕金森病治疗指南中国帕金森病治疗指南50抗胆碱能药抗胆碱能药:l苯海索：用法苯海索：用法1-2mg,tid。l适用于有震颤患者，无震颤的患者一般不用适用于有震颤患者，无震颤的患者一般不用l老年患者慎用，狭角型青光眼及前列腺肥大患者禁老年患者慎用，狭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用

41、。用。常用药物常用药物51常用药物常用药物单胶氧化酶单胶氧化酶B型型(MAOB)抑制剂抑制剂：l司来吉兰的用法为司来吉兰的用法为2.5-5.0mg，每日，每日2次，应早、次，应早、中午服用，勿在傍晚或晚上使用以免引起失眠。中午服用，勿在傍晚或晚上使用以免引起失眠。l雷沙吉兰的用法为雷沙吉兰的用法为1mg，每日，每日1次，早晨服用。次，早晨服用。l新剂型新剂型Zydis司来吉兰司来吉兰(口腔薄膜崩解剂口腔薄膜崩解剂)的吸收、作用、的吸收、作用、安全性均好于司来吉兰标准片，用法为安全性均好于司来吉兰标准片，用法为1.25-2.50mg、d。目前国内尚未上市。胃溃疡者慎用，禁与。目前国内尚未上市。胃

42、溃疡者慎用，禁与5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)合用。合用。52金刚烷胺金刚烷胺:l用法用量：用法用量：50-100mg，2-3次每天，末次应次每天，末次应在下午在下午4时前服用，以免引起失眠。时前服用，以免引起失眠。l对少动、强直、震颤均有改善作用，对伴异动对少动、强直、震颤均有改善作用，对伴异动症患者可能有帮助。症患者可能有帮助。l肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。用，哺乳期妇女禁用。l机制：促进神经末梢释放机制：促进神经末梢释放DA，减少，减少DA再摄取。再摄取。常用药物常用药物53DR激动剂激动剂:l

43、非麦角类非麦角类DR激动剂激动剂：包括：包括普拉克索普拉克索(pramipexole)、罗匹尼罗、吡贝地尔、罗替戈汀和阿朴吗啡。应为首罗匹尼罗、吡贝地尔、罗替戈汀和阿朴吗啡。应为首选，尤其用于年轻患者病程初期。因为这类长半衰期选，尤其用于年轻患者病程初期。因为这类长半衰期制剂能避免对纹状体突触后膜制剂能避免对纹状体突触后膜DR产生产生“脉冲脉冲”样剌激，样剌激，从而预防或减少运动并发症的发生。应从小剂量开始，从而预防或减少运动并发症的发生。应从小剂量开始，渐增剂量至在得满意疗效而不出现副作用为止。副作渐增剂量至在得满意疗效而不出现副作用为止。副作用与复方左旋多巴相似，不同之处是症状波动和异动用

44、与复方左旋多巴相似，不同之处是症状波动和异动症发生率低，而体位性低血压和精神症状发生率较高。症发生率低，而体位性低血压和精神症状发生率较高。l麦角类麦角类DR激动剂激动剂：包括溴隐亭、培高利特、：包括溴隐亭、培高利特、-二氢麦二氢麦角隐亭、卡麦角林和麦角乙脲角隐亭、卡麦角林和麦角乙脲;麦角类麦角类DR激动剂会导激动剂会导致心脏瓣膜病变和肺胸膜纤维化，现已不主张使用，致心脏瓣膜病变和肺胸膜纤维化，现已不主张使用，而培高利特国内已停用。目前尚未发现非麦角类而培高利特国内已停用。目前尚未发现非麦角类DR激激动剂有该副作用。动剂有该副作用。常用药物常用药物54目前国内上市的非麦角类目前国内上市的非麦角

45、类DR激动剂激动剂:l吡贝地尔缓释片（泰舒达）吡贝地尔缓释片（泰舒达）:D2/D3受体激动剂受体激动剂。初始剂量初始剂量50mg，每日，每日1次，易产生副反应患者可次，易产生副反应患者可改为改为25mg，每日，每日2次，第次，第2周增至周增至50mg，每日，每日2次，有效剂量次，有效剂量150mg/d，分，分3次口服，最大不超过次口服，最大不超过250mg/d.（50mg-12片，施维雅）片，施维雅）l普拉克索普拉克索:初始剂量初始剂量0.125mg，每日，每日3次次(个别易产个别易产生不良反应患者则为生不良反应患者则为1-2次次)，每周增加，每周增加0.125mg，每日，每日3次，一般有效剂

46、量次，一般有效剂量0.50-0.75mg，每日，每日3次，最大不超过次，最大不超过4.5mg/d。55治疗药物治疗药物COMT抑制剂抑制剂:恩托卡朋或托卡朋。恩托卡朋或托卡朋。l恩托卡朋恩托卡朋：每次：每次100-200mg，服用次数与复方左旋多，服用次数与复方左旋多巴相同，若每日服用复方左旋多巳次数较多，也可少于复巴相同，若每日服用复方左旋多巳次数较多，也可少于复方左旋多巴的服用次数，恩托卡朋需与复方左旋多巴同服，方左旋多巴的服用次数，恩托卡朋需与复方左旋多巴同服，单用无效。单用无效。l托卡朋托卡朋：每次：每次100mg，每日，每日3次，第一剂与复方左旋多次，第一剂与复方左旋多巴同服，此后间

47、隔巴同服，此后间隔6h服用，可以单用，每日最大剂量为服用，可以单用，每日最大剂量为600mg。l副作用有腹泻、头痛、多汗、口干、氨基转移酶升高、腹副作用有腹泻、头痛、多汗、口干、氨基转移酶升高、腹痛、尿色变黄等。托卡朋有可能导致肝功能损害，须严密痛、尿色变黄等。托卡朋有可能导致肝功能损害，须严密监测肝功能，尤其在用药头监测肝功能，尤其在用药头3个月。若对未治疗的早期患个月。若对未治疗的早期患者首选者首选Stalevo(由恩托卡朋由恩托卡朋左旋多巴左旋多巴卡比多巴复合制剂卡比多巴复合制剂)治疗有可能预防或延迟运动并发症的发生治疗有可能预防或延迟运动并发症的发生。56左旋多巴制剂左旋多巴制剂l左旋

48、多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的药物。有效的药物。l作用：对各期病人均有效。但一般主张在作用：对各期病人均有效。但一般主张在病人出现姿势平衡障碍或工作受到影响时病人出现姿势平衡障碍或工作受到影响时使用。它对运动迟缓和肌强直疗效好，对使用。它对运动迟缓和肌强直疗效好，对震颤亦有效。震颤亦有效。l机制：补冲外源性多巴胺前体机制：补冲外源性多巴胺前体治疗药物治疗药物57左旋多巴制剂治疗原则左旋多巴制剂治疗原则以小剂量缓慢开始，剂量应个体化（病人需求以小剂量缓慢开始，剂量应个体化（病人需求和生活质量），求长效，而不求全效。和生活质量），求长效，而不求全效。一般

49、一般62.5-125mgbid，每，每2-4天后，加天后，加125mg/天，以达到能维持一般生活质量的天，以达到能维持一般生活质量的最低剂量为维持剂量。最低剂量为维持剂量。饭前或饭后饭前或饭后1小时服用小时服用58 左旋多巴剂型：左旋多巴剂型：复方多巴标准片（普通片）：复方多巴标准片（普通片）： 美多巴：左旋多巴与苄丝肼按美多巴：左旋多巴与苄丝肼按4：1组成，组成，250mg,125mg 心宁美：左旋多巴与卡比多巴按心宁美：左旋多巴与卡比多巴按10：1组成，组成，250mg, 125mg复方多巴控释剂复方多巴控释剂 息宁控释片：左旋多巴息宁控释片：左旋多巴200mg+卡比多巴卡比多巴50mg

50、美多巴美多巴-HBS：左旋多巴左旋多巴100mg+苄丝肼苄丝肼25mg+赋形剂赋形剂 弥散型美多巴：左旋多巴与苄丝肼按弥散型美多巴：左旋多巴与苄丝肼按4：1组成组成 L-Dopa乙酯：皮下注射或肌肉注射，乙酯：皮下注射或肌肉注射， 150400mg/日日59复方多巴临床应用中的问题(1)什么时候开始服用复方多巴？什么时候开始服用复方多巴？大多数大多数PD病人对左旋多巴治疗疗效显著，尤其在治疗病人对左旋多巴治疗疗效显著，尤其在治疗35年之内，但长期服药疗效减退。年之内，但长期服药疗效减退。75%病人在用药病人在用药5年后年后出现症状波动、运动障碍以及精神症状。出现症状波动、运动障碍以及精神症状。

51、两种观点：一种认为早期使用左旋多巴以早期改善病人两种观点：一种认为早期使用左旋多巴以早期改善病人症状，提高生活质量；一种认为尽量推迟使用左旋多巴，症状，提高生活质量；一种认为尽量推迟使用左旋多巴，以免短期内出现难以处理的并发症。以免短期内出现难以处理的并发症。处理：慎重考虑左旋多巴的利弊，一般根据病人年龄、工处理：慎重考虑左旋多巴的利弊，一般根据病人年龄、工作性质、疾病类型等具体情况决定治疗方案。作性质、疾病类型等具体情况决定治疗方案。60(2)复方多巴疗效与饮食关系l高蛋白饮食可影响左旋多巴的疗效。影响左旋高蛋白饮食可影响左旋多巴的疗效。影响左旋多巴在小肠的吸收；高浓度氨基酸阻碍左旋多多巴在

52、小肠的吸收；高浓度氨基酸阻碍左旋多巴通过血脑屏障。巴通过血脑屏障。l一般主张餐前一般主张餐前1小时，或餐后小时，或餐后2小时服药。小时服药。l禁服维生素禁服维生素B6。61（3）长期服用左旋多巴出现的合并症症状波动症状波动：剂末现象或疗效减退；剂末现象或疗效减退；“开开-关关”现象；现象；冻结。冻结。运动障碍（异动症）运动障碍（异动症）：剂峰多动；双相多动；肌张力障碍。剂峰多动；双相多动；肌张力障碍。62（3）长期服用左旋多巴出现的合并症症状波动症状波动：剂末现象或疗效减退；剂末现象或疗效减退；“开开-关关”现象；现象；冻结。冻结。运动障碍（异动症）运动障碍（异动症）：剂峰多动；双相多动；剂峰

53、多动；双相多动；肌张力障碍。肌张力障碍。63L-dopa的合并症的合并症药效药效并发症并发症病程病程 5 5 年年剂剂未未现现象象开开关关现现象象异异动动症症僵僵住住现现象象DA储存储存2.01.37认认知知功功能能障障碍碍1.4764左旋多巴疗效减退的阶段性lStageI:感觉不到每次剂量之间的差别lStageII:感觉中午药效减退lStageIII:睡眠后症状改善效果消失，早晨动作不能及足肌张力不全lStageIV:开始较常出现剂未现象，“开”时间逐渐缩短lStageV:频繁出现剂未现象、突然出现的开-关现象65剂未现象l长期使用左旋多巴制剂后出现的有规律的、长期使用左旋多巴制剂后出现的有

54、规律的、可预测的药物疗效减退可预测的药物疗效减退l即每个剂量药物作用的时间缩短并小于即每个剂量药物作用的时间缩短并小于4小时，小时，而且药物的疗效也逐渐减退。而且药物的疗效也逐渐减退。l以运动波动为最常见以运动波动为最常见l调整方法调整方法:改换缓释片（息宁）改换缓释片（息宁）,or增加美多芭次数增加美多芭次数减少美多芭减少美多芭,增加恩托卡朋或激动剂增加恩托卡朋或激动剂66“开-关”现象l“开开”是指药物治疗对患者起明显疗效，患者能运动。是指药物治疗对患者起明显疗效，患者能运动。“关关”是指患者运动功能丧失。是是指患者运动功能丧失。是PDPD治疗后期一种常见的并治疗后期一种常见的并发症，发症

55、，l临床上以突发性僵直和运动不能为特征，发生于任何时候，临床上以突发性僵直和运动不能为特征，发生于任何时候，可持续数分钟，后又突然可以运动。可持续数分钟，后又突然可以运动。l与病人服药时间、药物血浆浓度无关与病人服药时间、药物血浆浓度无关l无法预测关期的发生时间无法预测关期的发生时间l处理：避免使用控释剂处理：避免使用控释剂 换用换用DADA受体激动剂受体激动剂 或加用或加用COMT-ICOMT-I67症状波动症状波动原原因因l外周原因:胃排空速度减慢胃排空速度减慢饮食中蛋白太多饮食中蛋白太多血中半衰期缩短血中半衰期缩短l中枢原因:对对多巴胺受体脉冲式刺激多巴胺受体脉冲式刺激多巴胺贮存能力下降

56、多巴胺贮存能力下降多巴胺受体的变化多巴胺受体的变化68症状波动的处理原则症状波动的处理原则69异动症的原因异动症的原因l剂峰多动：用药过量或DA受体超敏l双相多动：机制不清70异动症的处理原则异动症的处理原则71非运动症状的处理非运动症状的处理724.外科治疗毁损术（苍白球或丘脑）毁损术（苍白球或丘脑）脑深部刺激术（脑深部刺激术（DBS）适应症：适应症：药物治疗失效；不能耐受或出现异动症者；药物治疗失效；不能耐受或出现异动症者；对症状较轻，以震颤、强直为主且偏于一侧者对症状较轻，以震颤、强直为主且偏于一侧者效好，术后仍需药物治疗效好，术后仍需药物治疗73九、中医对帕金森病的认识与实践九、中医对

57、帕金森病的认识与实践741.关于症状的描述关于症状的描述l素问素问脉要精微论脉要精微论：“骨者，骨者，髓之府，不能久立，行则髓之府，不能久立，行则振掉振掉，骨将，骨将惫矣。惫矣。”l儒门事亲儒门事亲记载一病案：记载一病案：“新寨马叟，年五十九。新寨马叟，年五十九。病大发，则病大发，则手足颤掉，不能持物，食则令人代哺，手足颤掉，不能持物，食则令人代哺，口张联唇，舌糜烂，口张联唇，舌糜烂，抖擞之状抖擞之状如线引傀儡。如线引傀儡。”l赤水玄珠赤水玄珠：“颤振者，人病颤振者，人病手足摇动手足摇动，如抖擞之状，筋脉约束不，如抖擞之状，筋脉约束不住，而莫能任持，风之象也住，而莫能任持，风之象也”。l证治准

58、绳证治准绳:“颤颤,摇也摇也;振振,动也动也。筋脉约束不住而莫能任持筋脉约束不住而莫能任持,风之象风之象也。也。”l张氏医通张氏医通：“亦有亦有头动而手不动头动而手不动者者手足动而头不动手足动而头不动也。也。”（一）古代中医对颤振的认识（一）古代中医对颤振的认识752.2.对病因病机的认识对病因病机的认识l素问素问至真要大论至真要大论: “诸风掉眩诸风掉眩, 皆属于皆属于肝肝”。“诸暴强直，诸暴强直，皆属于皆属于风风。”l赤水玄珠赤水玄珠： “颤振者，颤振者，风风之象也。此病壮年鲜有，之象也。此病壮年鲜有，中年以后，乃有之，老年尤多。夫年老中年以后，乃有之，老年尤多。夫年老阴血不足，少水不能阴

59、血不足，少水不能制盛火制盛火，极为难治。，极为难治。”l医学纲目医学纲目：“颤，摇也；振，动也。颤，摇也；振，动也。风火相乘风火相乘，动摇，动摇之象，比之瘛疭，其势为缓。之象，比之瘛疭，其势为缓。” l张氏医通张氏医通：“亦有头动而手不动者。盖亦有头动而手不动者。盖木盛则生风生木盛则生风生火火，上冲于头，故头为颤振。若散于四末，则手足动而头不，上冲于头，故头为颤振。若散于四末，则手足动而头不动也。动也。”l医宗己任编医宗己任编：“大抵大抵气血俱虚不能荣养筋骨气血俱虚不能荣养筋骨，故为之，故为之振摇，而不能主持也。振摇，而不能主持也。”763.对病位的认识对病位的认识l内经内经认为病位在认为病位

60、在筋筋。素问素问长刺节论长刺节论:“病在病在筋筋,筋挛节痛筋挛节痛,不可不可以行以行,名曰筋痹。名曰筋痹。”灵枢灵枢癫狂癫狂:“筋筋癫疾者癫疾者,身倦挛急脉大。身倦挛急脉大。”素问素问调经论调经论:“手屈而不伸手屈而不伸,其病在其病在筋筋。”77l证治准绳证治准绳6型型： “病之轻者，或可用补金平木，清痰病之轻者，或可用补金平木，清痰凋气之法，在人自斟酌之。中风手足弹拽，星附散，独活凋气之法，在人自斟酌之。中风手足弹拽，星附散，独活散，金牙酒，散，金牙酒，无热者无热者宜之；摧肝丸，镇火平肝，消痰定颤，宜之；摧肝丸，镇火平肝，消痰定颤，有热者有热者宜之；宜之；气虚而振气虚而振，参术汤补之；，参术

61、汤补之；心虚而振心虚而振，补心丸，补心丸养之；养之；夹痰夹痰，导痰汤加竹沥；，导痰汤加竹沥；老人战振老人战振，宜定振丸，宜定振丸(天麻、秦天麻、秦艽、全蝎、细辛、熟地黄、生地黄、当归、川芎、芍药、防风、荆芥、艽、全蝎、细辛、熟地黄、生地黄、当归、川芎、芍药、防风、荆芥、白术、黄芪、威灵仙白术、黄芪、威灵仙)。 l张介宾张介宾： “凡诸病风而筋为强急者凡诸病风而筋为强急者, ,治宜治宜补阴以治阳补阴以治阳, , 养阴以润燥养阴以润燥, , 故曰故曰治风先治血治风先治血, , 血行风自灭血行风自灭, , 此最善之法此最善之法也。也。”l医宗己任编医宗己任编：“须须大补气血大补气血，人参养荣汤或加味

62、人，人参养荣汤或加味人参养荣汤；若身摇不能眠者，十味温胆汤倍加人参，或加参养荣汤；若身摇不能眠者，十味温胆汤倍加人参，或加味温胆汤。味温胆汤。4.4.关于治法方药关于治法方药78张氏医通张氏医通提出了提出了13个证候与主治方药个证候与主治方药：“经曰，诸风经曰，诸风掉眩，皆属于肝。若肝木实热，泻青丸。肝木虚热，六味掉眩，皆属于肝。若肝木实热，泻青丸。肝木虚热，六味丸。肝木虚弱，逍遥散加参、术、钩藤。挟痰，导痰汤加丸。肝木虚弱，逍遥散加参、术、钩藤。挟痰，导痰汤加竹沥。脾胃虚弱，六君子汤加芎、归、钩藤。卫虚多汗恶竹沥。脾胃虚弱，六君子汤加芎、归、钩藤。卫虚多汗恶寒，加黄芪寒，加黄芪 二钱，附子五

63、分。脾虚，补中益气加钩藤。心二钱，附子五分。脾虚，补中益气加钩藤。心血虚少而振，平补正心丹。心气虚热而振，本方去肉桂、血虚少而振，平补正心丹。心气虚热而振，本方去肉桂、山药、麦冬、五味，加琥珀、牛黄、黄连，名琥珀养心丹。山药、麦冬、五味，加琥珀、牛黄、黄连，名琥珀养心丹。心虚挟痰而振，本方去龙齿、肉桂、山药、麦冬、五味，心虚挟痰而振，本方去龙齿、肉桂、山药、麦冬、五味，加琥珀、川芎、胆星、麝香、甘草，为秘方补心丹。心虚加琥珀、川芎、胆星、麝香、甘草，为秘方补心丹。心虚挟血而振，龙齿清魂散。肾虚而行步振掉者，八味丸、十挟血而振，龙齿清魂散。肾虚而行步振掉者，八味丸、十补丸选用。补丸选用。” 79

64、（二）现代中医对帕金森病的认识与实践（二）现代中医对帕金森病的认识与实践1.病名病名： “老年颤证老年颤证” ，1991年中国中医药学会年中国中医药学会老年脑病研讨会统一病名，并制订了一系列诊老年脑病研讨会统一病名，并制订了一系列诊治标准。治标准。2.病因病机病因病机：周仲瑛认为，肝肾亏虚为其发病之：周仲瑛认为，肝肾亏虚为其发病之本，内风痰瘀为标，培补肝肾、化痰通络为其本，内风痰瘀为标，培补肝肾、化痰通络为其基本治法。王永炎认为，该病病机属本虚标实，基本治法。王永炎认为，该病病机属本虚标实，本虚为肝肾不足及气血亏虚，标实为内风、瘀本虚为肝肾不足及气血亏虚，标实为内风、瘀血、痰热。血、痰热。 研

65、究提示研究提示： “风风”与颤有关、脉络瘀阻与肌肉与颤有关、脉络瘀阻与肌肉 强直有关，痰湿内聚与动作迟笨不灵、头脑呆强直有关，痰湿内聚与动作迟笨不灵、头脑呆滞有关滞有关801991年中国中医药学会老年脑病研讨会统一病名并制定诊治年中国中医药学会老年脑病研讨会统一病名并制定诊治标准。标准。 病名病名： “老年颤证老年颤证” 。相当于帕金森病及帕金森综合征。相当于帕金森病及帕金森综合征。 病名诊断标准病名诊断标准： （1）主症：头或肢体颤振，少动，肢体拘痉，颈背僵直。）主症：头或肢体颤振，少动，肢体拘痉，颈背僵直。 （2）兼症：表情呆板，头胸前倾，言语蹇涩，上肢协调不能，皮脂外）兼症：表情呆板，头

66、胸前倾，言语蹇涩，上肢协调不能，皮脂外溢，口角流涎，智力减退或精神碍障，生活自理能力降低。溢，口角流涎，智力减退或精神碍障，生活自理能力降低。 （3）发病年龄在）发病年龄在55 岁以上。岁以上。 （4）发病诱因：可有明显诱因，如感受外邪，中毒或脑部病变，也可）发病诱因：可有明显诱因，如感受外邪，中毒或脑部病变，也可无诱因。无诱因。 （5）慢性起病或进行性加重。）慢性起病或进行性加重。具有主症两个以上，慢性起病或进行性加重，结合年龄、诱因等特点可具有主症两个以上，慢性起病或进行性加重，结合年龄、诱因等特点可确诊为老年颤证。确诊为老年颤证。81证候诊断证候诊断（1）痰热动风证）痰热动风证：神呆懒动

67、，形体稍胖，头胸前倾，头或肢：神呆懒动，形体稍胖，头胸前倾，头或肢体颤振尚能自制，活动缓慢，胸脘痞满，口干或多汗，头体颤振尚能自制，活动缓慢，胸脘痞满，口干或多汗，头晕或头沉，咯痰色黄，小便短赤，大便秘结或数日不行，晕或头沉，咯痰色黄，小便短赤，大便秘结或数日不行，舌质红或暗红，舌苔黄或黄腻，脉象细数或弦滑。舌质红或暗红，舌苔黄或黄腻，脉象细数或弦滑。（2）血瘀动风证）血瘀动风证：表情呆板，面色晦暗，头摇或肢体颤振日：表情呆板，面色晦暗，头摇或肢体颤振日久，震颤幅度较大，肢体拘痉，活动受限，项背前倾，言久，震颤幅度较大，肢体拘痉，活动受限，项背前倾，言语不利，步态慌张，或智力减退或精神障障；头

68、晕眼花，语不利，步态慌张，或智力减退或精神障障；头晕眼花，皮脂外溢，发甲焦枯，舌质紫暗或夹瘀斑，舌苔薄白或白皮脂外溢，发甲焦枯，舌质紫暗或夹瘀斑，舌苔薄白或白腻，脉象弦滑。腻，脉象弦滑。（3）气血两虚证）气血两虚证：神呆懒言，面色晄白，肢体颤振或头摇日：神呆懒言，面色晄白，肢体颤振或头摇日久，震颤程度重，项背僵直或肢体拘痉，活动减少，行走久，震颤程度重，项背僵直或肢体拘痉，活动减少，行走不稳，气短乏力，头晕眼花，自汗，动则尤甚，皮脂外溢不稳，气短乏力，头晕眼花，自汗，动则尤甚，皮脂外溢或口角流涎，舌体胖，边有齿痕，舌质暗淡，舌苔薄白或或口角流涎，舌体胖，边有齿痕，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉象

69、细无力或沉细。白腻，脉象细无力或沉细。82证候诊断证候诊断（4）肝肾不足证）肝肾不足证：表情呆板，肢体或头颤振日久，震颤幅：表情呆板，肢体或头颤振日久，震颤幅度大，或肢体拘痉，活动笨拙，上肢协调不能，步态拖度大，或肢体拘痉，活动笨拙，上肢协调不能，步态拖拉，言语蹇涩，或智力减退，形体消瘦，头晕耳呜，失拉，言语蹇涩，或智力减退，形体消瘦，头晕耳呜，失眠多梦，或头痛或盗汗，急躁时颤振加重，腰酸腿笨，眠多梦，或头痛或盗汗，急躁时颤振加重，腰酸腿笨，小便频数，大便秘结，舌体瘦小，舌质暗红，舌苔少或小便频数，大便秘结，舌体瘦小，舌质暗红，舌苔少或剥苔或微黄，脉象细弦或细数。剥苔或微黄，脉象细弦或细数。（

70、5）阴阳两虚证）阴阳两虚证：表情呆板，肢体或头颤振日久，项背僵：表情呆板，肢体或头颤振日久，项背僵直，或肢体拘痉，语言蹇涩，失眠健忘，汗出畏寒，体直，或肢体拘痉，语言蹇涩，失眠健忘，汗出畏寒，体倦肢冷，或腰酸腿痛，阳萎遗精，溲少便溏，舌质嫩红倦肢冷，或腰酸腿痛，阳萎遗精，溲少便溏，舌质嫩红或淡暗，舌苔薄白，脉沉细。或淡暗，舌苔薄白，脉沉细。83查阅查阅1987 2007 年年的的202 202 篇文献，涉及中药篇文献，涉及中药157 157 种种, ,其中其中使用频率最高的药物依次为：使用频率最高的药物依次为：白芍白芍5050次、钩藤次、钩藤4444次、天麻次、天麻3737次、熟地次、熟地33

71、33次、甘草次、甘草2929次、次、当归当归2828次、川芎次、川芎2727次、丹参次、丹参2727次、生地次、生地2626次、全蝎次、全蝎2525次、次、僵蚕僵蚕2222次、龟板次、龟板( (包括龟板胶包括龟板胶)21 )21 次、黄芪次、黄芪2121次、山萸肉次、山萸肉2020次、枸杞子次、枸杞子1818次、蜈蚣次、蜈蚣1818次、茯苓次、茯苓1717次、白术次、白术1515次、党参次、党参( (包括人参包括人参) 15) 15次、石菖蒲次、石菖蒲1212次、地龙次、地龙1111次、龙骨次、龙骨1111次、羚次、羚羊角羊角1111次、法半夏次、法半夏1010次、元参次、元参1010次、肉苁

72、蓉次、肉苁蓉1010次、山药次、山药8 8 次、怀牛膝次、怀牛膝8 8次、胆南星次、胆南星8 8次、珍珠母次、珍珠母7 7次、赤芍次、赤芍7 7次、白蒺次、白蒺藜藜7 7次、红花次、红花7 7次、麦冬次、麦冬7 7次、鳖甲次、鳖甲6 6次、厚朴次、厚朴6 6次、葛根次、葛根6 6次、次、阿胶阿胶6 6次、桑寄生次、桑寄生6 6次。用药次数低于次。用药次数低于5 5 次的未列举。次的未列举。4. 治疗帕金森病的中药使用情况治疗帕金森病的中药使用情况光明中医光明中医2008年年4月第月第23卷第卷第4期期84查阅查阅1987 2007 年的年的202 篇文献，涉及成方篇文献，涉及成方32 种，种，

73、按使用频率由高到低依次为：按使用频率由高到低依次为： 导痰汤导痰汤11 次、大定风珠次、大定风珠10 次、天麻钩藤饮次、天麻钩藤饮10 次、八珍次、八珍汤汤8 次、羚角钩藤汤次、羚角钩藤汤7 次、镇肝熄风汤次、镇肝熄风汤6 次、定振丸次、定振丸5 篇、篇、六味地黄丸六味地黄丸4 次、大补阴丸次、大补阴丸4 次、地黄饮子次、地黄饮子3 次、人参养荣次、人参养荣汤汤3次、血府逐瘀汤次、血府逐瘀汤3 次、四物汤次、四物汤2 次、温胆汤次、温胆汤2 次、养心次、养心汤汤2 次、复元活血汤次、复元活血汤2 次、柴胡疏肝散次、柴胡疏肝散2 次、十全大补汤次、十全大补汤2 次、补阳还五汤次、补阳还五汤2 次

74、。低于次。低于2 次的不计数。次的不计数。5. 治疗帕金森病所用成方情况治疗帕金森病所用成方情况光明中医光明中医2008年年4月第月第23卷第卷第4期期85查阅查阅1987 2007 年的年的202 篇文献，篇文献，在中成药方面，在中成药方面，目前市场上开发用来专门治疗帕森病的中成药尚未见目前市场上开发用来专门治疗帕森病的中成药尚未见报道，而可见用报道，而可见用龙牡壮骨冲剂、乐脉颗粒、葛根素、龙牡壮骨冲剂、乐脉颗粒、葛根素、清开灵注射液、脑康泰胶囊清开灵注射液、脑康泰胶囊5 种药来治疗帕金森病的种药来治疗帕金森病的报道各一篇。但用来治疗帕金森病的自制中药复方制报道各一篇。但用来治疗帕金森病的自

75、制中药复方制剂达剂达40 种之多。种之多。6. 治疗帕金森病的中成药情况治疗帕金森病的中成药情况光明中医光明中医2008年年4月第月第23卷第卷第4期期86总结：总结：l病因多种：年老体衰、七情内郁、饮食不当等病因多种：年老体衰、七情内郁、饮食不当等l病机复杂：虚实夹杂，诸虚诸实并存病机复杂：虚实夹杂，诸虚诸实并存虚：肝肾亏虚、气血不足虚：肝肾亏虚、气血不足实：风火、痰热、瘀血实：风火、痰热、瘀血髓海失充、筋脉失荣、肢体失控髓海失充、筋脉失荣、肢体失控l临床特点：病程慢长，证型繁多，病机复杂临床特点：病程慢长，证型繁多，病机复杂87l辨证要点辨证要点 辨标本虚实：辨标本虚实：辨脏腑：辨脏腑：辨

76、阴阳：辨阴阳： 辨主证与兼证：辨主证与兼证：辨先效后无效之证辨先效后无效之证:辨无效之证：辨无效之证：88病案一病案一l王王男男56岁岁管理干部管理干部l主诉主诉：右手震颤约：右手震颤约1年。年。l现病史现病史：患者于：患者于1年前出现右手震颤，呈静止性震颤，伴右年前出现右手震颤，呈静止性震颤，伴右下肢僵硬，曾就诊于在宣武医院、北京医院，诊断为帕金森下肢僵硬，曾就诊于在宣武医院、北京医院，诊断为帕金森病。考虑到年龄、工作，未予多巴制剂治疗。刻下：病。考虑到年龄、工作，未予多巴制剂治疗。刻下：右手震右手震颤，右下肢僵硬，盗汗，大便干。颤，右下肢僵硬，盗汗，大便干。l望诊望诊：面色发暗，舌质红，舌

77、苔薄黄：面色发暗，舌质红，舌苔薄黄脉象脉象：沉细：沉细l检查检查：右侧肢体肌张力高，双手轮替动作变慢。：右侧肢体肌张力高，双手轮替动作变慢。89病案二病案二诊断、治则、方药诊断、治则、方药l诊断：诊断：(中中)颤证颤证(阴虚火旺，虚风内动阴虚火旺，虚风内动)(西西)帕金森病帕金森病l辨证分析：肝肾阴虚，虚火内生，阳亢化风辨证分析：肝肾阴虚，虚火内生，阳亢化风l治则治法：滋阴降火，养血熄风治则治法：滋阴降火，养血熄风l方名：当归六黄汤加味方名：当归六黄汤加味l方药：当归方药：当归20g黄芪黄芪30g生地、熟地（各）生地、熟地（各）15g黄芩黄芩15g、黄柏、黄柏12g、黄连、黄连6g、牡蛎、牡蛎

78、30g、龙骨、龙骨30g白芍白芍30g、僵蚕、僵蚕10g、钩藤、钩藤30g14付付90病案二病案二l王王男男81岁岁退休工人退休工人日期：日期：97年年3月月15日日科别：内科别：内l主诉主诉：肢休震颤进行性加剧伴神志痴呆：肢休震颤进行性加剧伴神志痴呆3年。年。l现病史现病史：患者于：患者于3年前出现肢体震颤，由轻渐重，并伴肢体年前出现肢体震颤，由轻渐重，并伴肢体僵直，活动困难，记忆力明显减退，反应迟钝，有时神志模僵直，活动困难，记忆力明显减退，反应迟钝，有时神志模糊，不辨家人，生活难以自理，刻诊：糊，不辨家人，生活难以自理，刻诊：肢体震颤，活动僵硬，肢体震颤，活动僵硬，小便频数，余沥不尽，时

79、有遗尿，大便时秘小便频数，余沥不尽，时有遗尿，大便时秘。l舌质舌质：偏胖，颤动：偏胖，颤动舌苔舌苔：浊腻：浊腻脉象脉象：沉濡尺弱：沉濡尺弱l检查检查：家人搀扶入室，两手震颤，行步跌冲状，神清，精神：家人搀扶入室，两手震颤，行步跌冲状，神清，精神萎软，两目凝视状，应答迟慢，声音低微，口角流涎。萎软，两目凝视状，应答迟慢，声音低微，口角流涎。l实验室检查实验室检查：96年年12月月24日日B超：前列腺肥大；超：前列腺肥大；96年年11月月21日日CT：脑萎缩：脑萎缩91病案二病案二诊断、治则、方药诊断、治则、方药l诊断：诊断：(中中)颤证颤证(肝肾两亏，虚风内动肝肾两亏，虚风内动)痴呆痴呆(气血两

80、虚，痰瘀滞脑气血两虚，痰瘀滞脑)(西西)1.震颤麻痹伴老年性痴呆震颤麻痹伴老年性痴呆2.前列腺肥大前列腺肥大l辨证分析：肝肾两亏，虚风内动，气血俱衰，痰瘀滞脑。辨证分析：肝肾两亏，虚风内动，气血俱衰，痰瘀滞脑。l治则治法：益气活血，滋肾培元，养血熄风，化痰醒脑。治则治法：益气活血，滋肾培元，养血熄风，化痰醒脑。l方名：补阳还五汤加味方名：补阳还五汤加味l方药：黄芪方药：黄芪30g党参党参15g当归当归12g川芎川芎15g葛根葛根30g红花红花9g生地、熟地（各）生地、熟地（各）12g白芍白芍30g锁阳锁阳15g生首乌生首乌15g地龙地龙12g钩藤钩藤18g龙骨龙骨30g石菖蒲石菖蒲15g制南星

81、制南星15g白附子白附子15g92病案二病案二l疗效疗效：患者服上药患者服上药1月后，肢体震颤及僵直感有所减轻，面月后，肢体震颤及僵直感有所减轻，面露悦容，声音清楚，口角无流涎，遗尿未作，大便通调。药露悦容，声音清楚，口角无流涎，遗尿未作，大便通调。药证契合，继以上方为主增减，共进证契合，继以上方为主增减，共进60余剂，诸症再减，生活余剂，诸症再减，生活已能自理，后坚持服具同样功效的回春饮口服液已能自理，后坚持服具同样功效的回春饮口服液(夏教授研制夏教授研制)，随访，随访1年，症情稳定。年，症情稳定。l按：震颤麻痹伴痴呆病证，属疑难顽症。夏翔教授认为，本按：震颤麻痹伴痴呆病证，属疑难顽症。夏翔

82、教授认为，本病属本虚标实之证，高龄五脏皆弱，肾元下亏，肝阴不足，病属本虚标实之证，高龄五脏皆弱，肾元下亏，肝阴不足，虚风内动，心脾两虚，气血不足，痰瘀滞脑。补阳还五汤加虚风内动，心脾两虚，气血不足，痰瘀滞脑。补阳还五汤加味，补气养血，升清充脑，改善心脑组织循环，其中当归、味，补气养血，升清充脑，改善心脑组织循环，其中当归、地黄、白芍、首乌、锁阳等，配伍钩藤、龙骨，又可培滋肾地黄、白芍、首乌、锁阳等，配伍钩藤、龙骨，又可培滋肾元，养肝熄风，石菖蒲、制南星、白附子豁痰开窍醒脑，共元，养肝熄风，石菖蒲、制南星、白附子豁痰开窍醒脑，共奏益气活血，滋肾养肝熄风醒脑之功。奏益气活血，滋肾养肝熄风醒脑之功。

83、93（三）临证备要（三）临证备要l1.颤证病位在脑、在筋脉，与肝、脾、肾关系密颤证病位在脑、在筋脉，与肝、脾、肾关系密切，肝风内动，筋脉失养是其基本病机。肝藏血主切，肝风内动，筋脉失养是其基本病机。肝藏血主筋，脾为气血生化之源，主肌肉，肾藏精生髓，肝、筋，脾为气血生化之源，主肌肉，肾藏精生髓，肝、脾、肾亏损，则阴精不足，筋脉失养而致肢体震颤。脾、肾亏损，则阴精不足，筋脉失养而致肢体震颤。因此，因此，养肝、健睥、益肾养肝、健睥、益肾是治本之法。临证在辨证是治本之法。临证在辨证基础上，应根据肝、脾、肾三藏病变的主次而有所基础上，应根据肝、脾、肾三藏病变的主次而有所侧重。侧重。94临证备要临证备要l

84、2颤证属颤证属“风病风病”范畴，风证是基本证候，因此临床范畴，风证是基本证候，因此临床对各证型的治疗均可在辨证的基础上配合对各证型的治疗均可在辨证的基础上配合熄风熄风之法，而之法，而清热、平肝、滋阴、潜阳等也常与熄风相伍，常用的药清热、平肝、滋阴、潜阳等也常与熄风相伍，常用的药物有钩藤、白蒺藜、天麻、珍珠母、生龙骨、生牡蛎、物有钩藤、白蒺藜、天麻、珍珠母、生龙骨、生牡蛎、全蝎、蜈蚣、白僵蚕等。全蝎、蜈蚣、白僵蚕等。虫类药虫类药不但能熄风定颤，不但能熄风定颤，还有搜风通络之功。正如叶还有搜风通络之功。正如叶天士所言：天士所言：“通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，

85、俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通者升，走者降，血无凝著，气可宣通”。运用虫类药物，。运用虫类药物，以焙研为末吞服为佳，入煎剂效逊。以焙研为末吞服为佳，入煎剂效逊。临床证明，临床证明，羚羊角粉羚羊角粉在颤证的治疗上有肯定的疗效，久在颤证的治疗上有肯定的疗效，久颤不愈者可配合应用，但其价格较贵，临证可用山羊角颤不愈者可配合应用，但其价格较贵，临证可用山羊角代替。代替。95临证备要临证备要l3根据根据“气为百病之长，血为百病之胎气为百病之长，血为百病之胎”、“血行血行风自灭风自灭”之理，调治气血应贯穿本病始终。气血不之理，调治气血应贯穿本病始终。气血不畅，筋脉失荣，或气血亏虚，筋脉失养者，临证当

86、畅，筋脉失荣，或气血亏虚，筋脉失养者，临证当用理气活血通脉，或养血活血之品，对提高治疗效用理气活血通脉，或养血活血之品，对提高治疗效果有重要意义。果有重要意义。l4.年高病久，治宜缓图年高病久，治宜缓图。因老年体衰，加之震颤日。因老年体衰，加之震颤日久，脏腑气血失凋，病理变化复杂，往往难以迅速久，脏腑气血失凋，病理变化复杂，往往难以迅速收效，欲过分求速反易招致诸多变证，故治疗只宜收效，欲过分求速反易招致诸多变证，故治疗只宜缓缓图之，慎用耗伤气血阴阳等攻伐之品。如能减缓缓图之，慎用耗伤气血阴阳等攻伐之品。如能减轻症状，控制发展，则应坚持治疗。轻症状，控制发展，则应坚持治疗。96中医药治疗帕金森病

87、的优势中医药治疗帕金森病的优势l对症状改善确有疗效对症状改善确有疗效l中医药治疗的介入时间越早疗效越好中医药治疗的介入时间越早疗效越好l延迟多巴制剂的使用延迟多巴制剂的使用l延缓疾病进程延缓疾病进程l可能减低多巴制剂等的毒副作用可能减低多巴制剂等的毒副作用l价格低廉价格低廉l副作用少副作用少97帕金森病的中医药研究存在问题帕金森病的中医药研究存在问题l缺乏公认的分型辨证标准缺乏公认的分型辨证标准l没有分期分型论治研究没有分期分型论治研究l虽有疗效，但不确定，难以重复虽有疗效，但不确定，难以重复l缺乏多中心、大样本的病例研究缺乏多中心、大样本的病例研究l尚未开发出实用性中成药尚未开发出实用性中成药l尚无中西结合的优化治疗方案尚无中西结合的优化治疗方案98敬请批评指正！敬请批评指正！祝您和我们的病人祝您和我们的病人祝您和我们的病人祝您和我们的病人生活更加美好！生活更加美好！生活更加美好！生活更加美好！99