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1、心血管疾病的防治刘祥光中国高血压防治指南（2009基层版）血压水平的定义和分级简化危险分层排除继发性高血压实验室检查项目靶器官损害症状和体征高血压药物治疗的选择高血压的辅助治疗（调脂、抗血小板、降糖）特殊人群高血压的治疗血压水平的定义和分级简化危险分层排除继发性高血压注意：发病年龄=62mmol/l,予他汀类调脂，目标值总胆固醇=52mmol/l, 即开始他汀类调脂，目标值总胆固醇=41mmol/l,即开始他汀类调脂，目标值总胆固醇31mmol/l。高血压的辅助治疗（调脂、抗血小板、降糖） 抗血小板：高血压伴缺血性心脑血管疾病（冠心病、缺血性卒中）、糖尿病患者，建议用75-100 mg/d阿司
2、匹林治疗。（注意：血压160/100mmHg)。降糖：血糖控制目标：空腹血糖65mmHg。冠心病：稳定性心绞痛首选受体阻滞剂或长效钙拮抗剂及长效ACEI;急性冠脉综合征时选用受体阻滞剂或ACEI；心肌梗死后病人用受体阻滞剂、ACEI和醛固酮拮抗剂。合并心衰：首选利尿剂，醛固酮拮抗剂，ACEI/ARB。合并糖尿病：首选ACEI/ARB,可联合钙拮抗剂、小剂量噻嗪类利尿剂或受体阻滞剂。特殊人群高血压的治疗慢性肾脏疾病：首选ACEI/ARB（肌酐升高 30%停用），重度需合用袢利尿剂，血压不达标的联合长效钙拮抗剂。脑血管病后：噻嗪类利尿剂、ACEI与利尿剂合用，钙拮抗剂及ARB均有利于减少脑卒中再发
3、事件。难治性高血压：加用安体舒通对部分患者可能有效；可用利尿剂+长效钙拮抗剂+ACEI/ARB联合治疗。冠状动脉硬化性心脏病冠状动脉硬化性心脏病定义：冠状动脉狭窄引起的心肌供血不足所造成的缺血性心脏病 。又称冠心病。病因n冠脉粥样硬化：左前降支为主，其次为右主干、左主干或左旋支、后降支。 狭窄分4级：I25%II 2650% III 51-75%IV76% 继发血栓形成、斑块内出血n冠脉痉挛： 炎症介质-冠脉炎症较少见n心肌耗氧量剧增：诱因急性心肌梗死定义：指由于冠状动脉急性狭窄或闭塞，所产生的心肌严重缺血和坏死。死因：室性心律失常（主要是室颤)和泵衰竭。病理生理左室收缩功能降低：节段运动异常
4、的范围25%,则临床上可出现左心衰；40%可出现心源性休克。血流动力学异常：Killip分级：1级尚无明显心力衰竭；2级有左心衰竭，肺部啰音50%肺野；3级有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音；4级有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。左心室重构：是梗死扩展（早期）和心肌肥厚（晚期）的共同结果，表现为左室进行性扩张和变形（球形变），伴心功能进行性降低，最终导致心力衰竭。老年人急性心肌梗死的表现老年人症状多不典型，可为胃部、背部、左上肢酸胀和不适，可有疲乏、恶心、呕吐、出汗、面色苍白等非特异性症状，有些以急性左心衰竭、高度房室传导阻滞、反复晕厥、甚至心源性休克为首发表现。心电图定位心肌梗
5、死部位的心肌梗死部位的诊断，是根据心断，是根据心电图探探查电极朝极朝向梗死区向梗死区时记录的基本的基本图形来确定的形来确定的。除常用的除常用的1212导联外，可增加外，可增加V V7 7、V V8 8、V V9 9导联，进行行综合分析，合分析，则可更全面的定位。可更全面的定位。1.1.前前间壁梗死壁梗死 V V11V V3 32.2.前壁梗死前壁梗死 V V33 V V5 53.3.广泛前壁梗死广泛前壁梗死 V V11 V V5 54.4.下壁梗死下壁梗死 、aVFaVF5.5.后壁梗死后壁梗死 V V77 V V9 96.6.侧壁梗死壁梗死 、aVLaVL、V V5 5、 V V6 67.7
6、.右心室心肌梗死右心室心肌梗死 V V33 V V5R5R实验室检查肌红蛋白:梗死后2-3小时开始升高，6-12小时达高峰，8-14天降至正常。肌钙蛋白：梗死后2-8小时开始升高，12-24小时达高峰，5-10天降至正常。肌酸激酶：梗死后3-12小时开始升高，12-24小时达高峰，3-4天降至正常。肌酸激酶同工酶：梗死后3-12小时开始升高，12-24小时达高峰，3-4天降至正常。治疗原则紧急处理：镇痛(吗啡、硝酸甘油、受体阻滞剂）、吸氧、心电监测等。及时发现和处理致命性心律失常（室速、室颤）。维持血流动力学稳定（升压药、血管扩张剂、主动脉内球囊反搏）。尽快准备并开始冠状动脉再灌注治疗（静脉溶
7、栓、PCI）。抗血小板药物、抗凝药物治疗。治疗原则抗心肌缺血治疗：受体阻滞剂、硝酸酯类和ACEI，只要无禁忌症必须使用。他汀类，除降胆固醇外，因有抗炎、稳定斑块、保护内皮功能、减少心肌无再流和增加组织灌注等作用，目前主张早用并长期维持。镁在低钾低镁时或心电不稳定并发室性心律失常时使用。极化液因疗效不确切且因容量负荷过大 诱发心室重塑和心脏扩大而不用。急性心力衰竭定义：指由于急性发作的心功能异常而导致的以肺水肿、心源性休克为典型表现的临床综合征。分类失代偿性心衰：伴有急性心衰的症状、体征，轻到中等度心衰，未达到心源性休克，肺水肿或高血压危象的标准。高血压型急性心衰：有心衰的症状体征，同时有血压升
8、高，左室功能部分失代偿，胸片提示符合急性肺水肿的表现。肺水肿：伴有严重的呼吸困难，双肺湿罗音和端坐呼吸，未吸氧时氧饱和度90%.心源性休克：血压下降收缩压30mmHg和（或)少尿60次/ 分，伴或不伴器官充血的证据。高心排量心衰：常见甲亢、贫血，外周组织温暖，肺充血，在感染性休克时，有时可出现血压下降。右心衰：特点为低心排量，颈静脉压增加，肝脏增大和低血压。临床严重程度分级1级：为肢体温暖和肺部干净。2级：为肢体温暖和肺部啰音。3级：肢体冷和肺部干净。4级：肢体冷和肺部啰音。临床表现典型表现：为严重呼吸困难，如端坐呼吸，甚或站立、平卧后诱发或加重咳嗽，干咳或有多量白痰、粉红色泡沫痰、咯血、吸气
9、三凹征。典型体征：初起血压升高、脉搏快而有力，若未及时处理，20-30分钟后则血压下降、脉搏细速，进入休克而死亡，部分患者表现为心搏骤停。实验室检查心电图：可有心律失常，心肌缺血等各种心电图：可有心律失常，心肌缺血等各种表现。表现。 X光胸片：心脏增大或外形异常，肺门呈蝴光胸片：心脏增大或外形异常，肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合阴影。蝶状，肺野可见大片融合阴影。超声心动图：各心腔大小改变，室壁厚度超声心动图：各心腔大小改变，室壁厚度及心瓣膜结构和功能异常，心脏收缩及舒及心瓣膜结构和功能异常，心脏收缩及舒张功能减退。张功能减退。心房钠尿肽：心房钠尿肽：300pg/ml高度怀疑心衰。高度怀疑心衰。
10、心源性与非心源性肺水肿的鉴别 心源性心源性 非心源性非心源性病史病史 基础心脏病史基础心脏病史 感染、中毒、过敏感染、中毒、过敏末梢循环末梢循环 四肢冰冷四肢冰冷 四肢温暖四肢温暖奔马律奔马律 有有 无无颈静脉充盈颈静脉充盈 有、常怒张有、常怒张 无无心电图心电图 缺血或梗死缺血或梗死 正常或窦速正常或窦速胸部胸部X片片 沿肺门分布沿肺门分布 外周分布外周分布肺毛压肺毛压 18mmHg 95%v消泡：氧气通过消泡：氧气通过50-70%酒精湿化瓶吸入酒精湿化瓶吸入 吸入二甲基硅油消泡剂吸入二甲基硅油消泡剂2）药物治疗立立即舌下含服硝酸甘油即舌下含服硝酸甘油0.4-0.6mg或或 消心痛消心痛5-
11、10mg ，5-10min可重复，连续可重复，连续4次；次；如果如果SBP90-100mmHg可静脉使用硝酸甘油或可静脉使用硝酸甘油或 其它硝酸酯类药。开始剂量其它硝酸酯类药。开始剂量0.3-0.5ug/kg.min。对硝酸酯类反应不迅速或由严重二尖瓣返流或对硝酸酯类反应不迅速或由严重二尖瓣返流或 主动脉瓣返流或高血压所致者，可用硝普钠主动脉瓣返流或高血压所致者，可用硝普钠 0.1ug/kg.min，逐渐增加剂量，直至，逐渐增加剂量，直至SBP最低最低限限 85-90mmHg。 立即速尿立即速尿20-80mg静注。静注。 如果不是肺心病，无呼吸或代谢性如果不是肺心病，无呼吸或代谢性酸中毒者，可
12、用硫酸吗啡酸中毒者，可用硫酸吗啡3-5mg静注或静注或5-10mg皮下注射，皮下注射，15分钟后可重复分钟后可重复 。 西地兰西地兰0.4mg+ 5%GS20ml静注。静注。 排除二尖瓣狭窄者可用压宁定排除二尖瓣狭窄者可用压宁定12.5-25mg静注，然后用静注，然后用100-400ug泵入。泵入。合并低血压时用多巴胺，合并低血压时用多巴胺，2-5ug/min2-5ug/min或多巴酚或多巴酚 丁胺丁胺2.5-7.5 2.5-7.5 ugug/min/min泵入也可两者联合应用泵入也可两者联合应用。 心源性与非心源性难于鉴别时用心源性与非心源性难于鉴别时用 氨茶碱氨茶碱0.25+5%GS20m
13、l缓慢静推（缓慢静推（20分钟）分钟） 渗出多或伴支气管痉挛时可用糖皮质激素；渗出多或伴支气管痉挛时可用糖皮质激素； 地塞米松地塞米松10-20mg 琥氢琥氢200-300mg 稀释后静注或静滴稀释后静注或静滴 甲强龙甲强龙80-160 mg充血性心力衰竭的急诊后续治疗充血性心力衰竭的急诊后续治疗(远期治疗远期治疗)1. 收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭 (1) 根据相关指南控制高血压、高血脂，改变增加心根据相关指南控制高血压、高血脂，改变增加心力衰竭危险的不良生活方式。力衰竭危险的不良生活方式。 (2) 终生使用终生使用ACEI(除非禁忌或不能耐受除非禁忌或不能耐受)。因推荐剂。因推荐剂量的量的
14、ACEI太大，宜从小剂量开始，逐渐增至最大耐受量太大，宜从小剂量开始，逐渐增至最大耐受量或靶剂量，不能按症状的改善来调整剂量。或靶剂量，不能按症状的改善来调整剂量。 (3) 在在ACEI和利尿剂基础上加用和利尿剂基础上加用受体阻滞剂，但必受体阻滞剂，但必须强调，须强调，受体阻滞剂不能用于抢救急性心力衰竭患者，受体阻滞剂不能用于抢救急性心力衰竭患者，不能与非洋地黄类正性肌力药物合用。不能与非洋地黄类正性肌力药物合用。受体阻滞剂应在受体阻滞剂应在心力衰竭血流动力学稳定的基础上开始应用。心力衰竭血流动力学稳定的基础上开始应用。受体阻滞受体阻滞剂必须从小剂量开始，每剂必须从小剂量开始，每2-4周剂量加
15、倍，一直达最大耐周剂量加倍，一直达最大耐受量或靶剂量。应告知病人，症状改善常在受量或靶剂量。应告知病人，症状改善常在2-3个月后出个月后出现。现。(4) 所有有症状的心力衰竭者所有有症状的心力衰竭者(即使无水肿即使无水肿)均应给予利尿均应给予利尿剂。利尿剂必须与剂。利尿剂必须与ACEI合用。利尿剂一般亦需长期应用，合用。利尿剂一般亦需长期应用，并宜用能缓解症状的最小剂量，药物种类则依病情和肾功并宜用能缓解症状的最小剂量，药物种类则依病情和肾功能进行阶段交替。能进行阶段交替。(5) 房颤伴心衰者可用地高辛。房颤伴心衰者可用地高辛。(6) 安体舒通可降低安体舒通可降低级心功患者的死亡率，常需与其它
16、级心功患者的死亡率，常需与其它药物合用药物合用 (7) 非洋地黄类正性肌力药物仅限于终末期心衰和准备做非洋地黄类正性肌力药物仅限于终末期心衰和准备做心脏移植的患者，也可短期应用于难治性心力衰竭。心脏移植的患者，也可短期应用于难治性心力衰竭。 (8) 心力衰竭患者合并无症状的室性心律失常时不必治疗。心力衰竭患者合并无症状的室性心律失常时不必治疗。 (9) 不主张常规使用抗凝治疗，仅适用于心房颤动患者，不主张常规使用抗凝治疗，仅适用于心房颤动患者，以往有栓塞史者，射血分数极低或有心内血栓者。以往有栓塞史者，射血分数极低或有心内血栓者。(10) 必须鼓励运动，以避免去适应状态，但不主张仅通过必须鼓励
17、运动，以避免去适应状态，但不主张仅通过运动预防心衰。运动预防心衰。(11) 所有有症状的心脏瓣膜病的心衰患者，均需对手术治所有有症状的心脏瓣膜病的心衰患者，均需对手术治疗做出评价，对有明显血流动力学影响的瓣膜狭窄或关闭疗做出评价，对有明显血流动力学影响的瓣膜狭窄或关闭不全，主张行瓣膜置换或修补术。不全，主张行瓣膜置换或修补术。(12) 停用对心衰病人有不良影响的药物，非淄体类抗炎药停用对心衰病人有不良影响的药物，非淄体类抗炎药，抗心律失常药物，抗心律失常药物(胺碘酮除外胺碘酮除外)和钙离子拮抗剂和钙离子拮抗剂(安氯地安氯地平除外平除外)。2. 舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭 (1) 根据相关指南
18、控制高血压。根据相关指南控制高血压。 (2) 控制房颤的心室率，不主张房颤的病人恢复窦律。控制房颤的心室率，不主张房颤的病人恢复窦律。 (3) 利尿剂降低左心室舒张末压，抑制肺淤血和外周水肿，但不宜利尿剂降低左心室舒张末压，抑制肺淤血和外周水肿，但不宜过度，以免心输出量减少。过度，以免心输出量减少。 (4) 冠心病、有症状或被证实的心肌缺血的患者应施行冠脉血管重冠心病、有症状或被证实的心肌缺血的患者应施行冠脉血管重建（建（PTCA或或CABG） (5) 冠心病伴活动性心肌缺血时，冠心病伴活动性心肌缺血时，受体阻滞剂可改善心肌舒张功能。受体阻滞剂可改善心肌舒张功能。 (6) 受体阻滞剂和钙拮抗剂
19、维拉帕米对肥厚型心肌病有效。受体阻滞剂和钙拮抗剂维拉帕米对肥厚型心肌病有效。 (7) 不主张在高血压已控制的病人使用不主张在高血压已控制的病人使用ACEI、CCB、ARB去减轻心去减轻心衰的症状。衰的症状。心律失常房颤：室速：房颤的心电图表现1、P波消失，代之以大小不等的f波代替，频率100160次分。2、心室律极不规则，频率100160次分。3、QRS波群大部分正常。如宽大畸形为室性差传。 房颤的分类阵发性房颤：指持续时间7d的房颤，一般7d的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。永久性房颤：指复律失败，不能维持窦性心律或没有复律适应症的房颤。ACC/AHA/FSC抗凝治
20、疗的指南I类证据：1除孤立性房颤外，应对所有房颤患者进行抗凝治疗，（口服抗凝剂或阿司匹林）以预防血栓栓塞事件。 2对抗凝药物的选择应该个体化，对每例患者评估其发生脑卒中和出血的风险，并评估风险-效益比例。 3除非有禁忌症，对有脑卒中高危因素的患者，应长期口服抗凝药物，并调整剂量，使INR在2-3之间。a在常规治疗期间，应反复评价抗凝治疗的必要性；b在抗凝治疗的初期至少应每周复查一次INR，稳定期至少应每月测一次INR。 4对于脑卒中危险低的患者以及抗凝治疗有禁忌症的患者，可选用325mg/d的阿司匹林治疗作为替代。 5对于风湿性二尖瓣病变或人工瓣（机械瓣或生物瓣）置换术后的房颤患者应口服抗凝治
21、疗。人工瓣术后的这类特殊患者的抗凝治疗强的不应低于INR值2-3.室速的心电图表现心室率常在150250次/min之间，QRS波宽大畸形，时限增宽， T波方向余QRS无波主波相反，P波与QRS波之间无固定关系。 QT间期多正常，可伴有QT间期延长，多见于多形室速， 心房率较心室率缓慢，有时可见到室性融合波或心室夺获。 室速的治疗原则室性心动过速是一种严重的快速心律失常，可发展成心室颤动，致心脏性猝死。同时有心脏病存在者病死率可达50以上，所以必需及时诊断，予以适当处理。药物可选用利多卡因0.51.0mg/kg经静脉滴注或缓慢推注。必要时可每隔1030min重复，总量不超过5mg/kg。此药能控制心动过速，但作用时间很短，剂量过大能引起惊厥、传导阻滞等毒性反应。伴有血压下降或心力衰竭者首选同步直流电击复律（12J/s?kg），转复后再用利多卡因维持。预防复发可用口服慢心律、心律平、乙吗噻嗪。 对多型性室速伴QT间期延长只，如为先天性因素，则首选受体阻滞剂，禁忌Ia、Ic及类药物和异丙基肾上腺素。而后天性因素所致者，可选用异丙肾上腺素，必要时可试用利多卡因。
