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1、经皮椎体成形术治疗骨质疏松椎体骨折体会 随着社会老龄人群的增加，骨质疏松症患者逐年增多。目前全世界大约有2亿骨质疏松症患者，我国估计有5000万人以上，50岁以上的女性发病率达到50-70，老年男性发病率达到30。 骨质疏松症是是以骨量减少、骨的微观结构退化为特征，导致骨的脆性增加和容易骨折的一种全身性疾病，最常见于绝经后妇女和老年人群。容易导致脊柱骨折、髋部骨折、腕部骨折。 正常骨质 疏松骨质椎体压缩骨折正常脊柱压凹的终板楔形变的椎体短缩和前倾的脊柱椎体压缩骨折的征象v急性表现 -无外伤或轻微外伤而突发腰背痛慢性表现 -身高降低 -脊柱畸形（Dowager驼背） -腹部凸起50岁70岁人类代
2、价功能障碍v脊柱畸形和疼痛影响活动能力v活动减少导致骨质进一步丧失v腹部挤压降低食欲v睡眠不良v肺功能明显降低：一处胸椎骨折减少69%最大肺活量人类代价生活质量下降v生活活力降低v精神压抑v自尊感减少v焦虑v社会地位下降v依赖他人治疗方案v传统非手术治疗： 卧硬板床休息加重骨丢失 腰背肌锻炼 止痛药物止痛效果欠佳 支具治疗长期应用导致肌肉功能障碍 抗骨质疏松药物 评价：需要长时间卧床，并发症多，临床效果较差，老年人常难以忍受v开放手术治疗： 内科疾病多（高血压病、糖尿病、脏器衰退等） 骨质疏松内固定困难 融合效果差 评价：手术风险大，仅适用于有神经损伤的病人，且老年人常难以耐受脊柱微创治疗技术
3、PVP、PKP、SKY 1、经皮椎体成形术（PVP）2、经皮球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）3、SKY椎体后凸成形术PVP （percutaneous vertebroplasty） 1984年由法国医生Herve Deramond和Galiber开展第一例PVP，治疗颈椎椎体血管瘤；北美1993年开始运用pvp技术。1.2 手术方法 1.2.1仪器：数字减影C形臂X线机。1.2.2体位：标准俯卧位，吸氧，建立静脉通道，持续心电监护。1.2.3手术步骤及术后处理：根据X光片判断棘突和椎弓根影关系，触及棘突，大致定位伤椎椎弓根影并标记。透视下用细克氏针微调标出皮肤进针点，麻醉,用骨穿刺针对准椎弓
4、根影外上缘（即椎弓根“眼”的外上方），向内下方向穿刺，侧位调整穿刺方向，将骨穿刺针进入椎体前中1/3，当正位显示穿刺针抵达椎弓根内侧皮质时，侧位应显示穿刺针越过椎弓根并至少到达椎体后缘。抽吸积血，碘造影剂5ml行椎体造影，观察造影剂在椎体内的弥散和椎体静脉回流情况，特别是椎体后缘部分的静脉回流情况。在室温2028下调制骨水泥约6090秒，处于拉丝状态时开始注射。用5ml注射器抽吸5ml骨水泥，极缓慢注入椎体， X线动态监测，可以适当后退针尖位置。当推注骨水泥阻力较大，或骨水泥到达椎体后壁时立即停止注射。注射时密切观察血压、心率、呼吸等生命指征，做好抗休克抢救的准备。透视，若骨水泥充盈未越过中线
5、，加行对侧穿刺注射。术后保持体位20分钟，询问患者感受并常规行神经系统查体，无异常后结束手术。心电监护24小时，鼓励患者佩戴脊柱支具下地活动，继续行抗骨质疏松治疗。手术方法v皮肤切口皮肤切口0.50.5厘米，厘米，穿刺针针尖位于穿刺针针尖位于X X线下椎弓根投影线下椎弓根投影的左的左1010点右点右2 2点点 手术方法vX X线下穿刺针向伤椎前线下穿刺针向伤椎前下缘方向穿刺，穿刺针下缘方向穿刺，穿刺针到达椎弓根一半时，针到达椎弓根一半时，针尖投影位于椎弓根投影尖投影位于椎弓根投影的中点，继续穿刺至椎的中点，继续穿刺至椎体后缘内体后缘内2-32-3毫米毫米 手术方法v抽出穿刺针内芯，置入导针，抽
6、出穿刺针内芯，置入导针，到达椎体前下缘，拔出穿刺到达椎体前下缘，拔出穿刺针外套筒，沿导针置入扩张针外套筒，沿导针置入扩张套管，以及工作套管，工作套管，以及工作套管，工作套管与穿刺针深度相同，拔套管与穿刺针深度相同，拔出导针，经工作套管置入钻出导针，经工作套管置入钻头，到达椎体前下缘，拔出头，到达椎体前下缘，拔出钻头，插入可扩张球囊，球钻头，插入可扩张球囊，球囊位于椎体前囊位于椎体前3/43/4处，方向处，方向后上至前下后上至前下 手术方法v连接注射器，加压扩张球囊，连接注射器，加压扩张球囊，C C臂透视见球囊膨起后拔出臂透视见球囊膨起后拔出导丝，继续加压，导丝，继续加压，C C臂见球臂见球囊膨
7、起，椎体逐渐复位，椎囊膨起，椎体逐渐复位，椎体复位满意或球囊到达终板体复位满意或球囊到达终板并有终板异常变形，停止注并有终板异常变形，停止注射。所测压力在射。所测压力在8-12Kpa8-12Kpa之之间，加压过程中，球囊压力间，加压过程中，球囊压力呈波浪式升高。呈波浪式升高。 手术方法 手术方法手术方法v取出球囊或膨胀式扩张取出球囊或膨胀式扩张器，对侧同法操作。将器，对侧同法操作。将骨水泥调至拉丝后期，骨水泥调至拉丝后期，双侧同时注入椎体内空双侧同时注入椎体内空腔，达到计算量后腔，达到计算量后X X线线透视见水泥充盈至外套透视见水泥充盈至外套管前端。管前端。 讨论 骨质疏松性椎体压缩骨折好发于
8、老年人，以女性多见。老年人活动能力下降，本身常伴有多种内科疾病如高血压、糖尿病等，心肺功能差，治疗棘手。而椎体骨折后产生疼痛，整个脊柱容易出现后凸及侧凸畸形，进一步影响心肺功能，卧床后可使原有疾病加重，并产生许多并发症，生活质量低下，甚至危及生命。近年来，PKP治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折，取得良好的止痛和强化作用，但容易出现多种并发症如骨水泥渗漏、神经压迫、肺栓塞等，故需要采取多种措施，保证手术安全和疗效。经皮椎体成形术经皮椎体成形术 （PKPPKP）优势优势优势优势vv操作简便快捷操作简便快捷vv注入骨水泥后可达到注入骨水泥后可达到满意的止痛效果满意的止痛效果缺点缺点缺点缺点vv据文献报
9、道据文献报道3030- -70%70%病例病例术中出现骨水泥泄漏术中出现骨水泥泄漏vv存在骨水泥漏入椎管及存在骨水泥漏入椎管及血管、肺栓塞的高风险血管、肺栓塞的高风险镇痛机制：v固定椎体内微骨折，使其力学稳定，防止微动；v骨水泥聚合过程中产热毁坏椎体内感觉神经末梢；v骨水泥部分承担椎体负重，降低椎体负荷。v恢复椎体高度，矫正脊柱畸形，达到力学平衡1、骨水泥渗漏：压迫和热损伤 常见渗漏部位椎管内硬膜囊外神经根管椎旁软组织相邻椎间盘椎旁静脉丛并发症椎管内水泥渗漏椎管内水泥渗漏椎旁水泥渗漏椎旁水泥渗漏椎 旁 静 脉椎 间 隙椎管讨论讨论v常见并发症原因分析（常见并发症原因分析（骨水泥渗漏至椎管骨水泥
10、渗漏至椎管内内 ） 穿刺角度过小造成椎弓根基底破裂，穿刺角度过小造成椎弓根基底破裂， 骨水泥注入过早，未到牙膏期，以致术骨水泥注入过早，未到牙膏期，以致术中虽发现左侧水泥渗漏而从右侧注入，但中虽发现左侧水泥渗漏而从右侧注入，但骨水泥流动性好，造成骨水泥经椎体内绕骨水泥流动性好，造成骨水泥经椎体内绕至左侧椎弓根裂口溢入椎管至左侧椎弓根裂口溢入椎管讨论讨论v常见并发症原因分析（常见并发症原因分析（骨水泥渗漏至骨水泥渗漏至椎管内椎管内 ） 骨水泥注入时未全程监测，骨水泥注入时未全程监测， 水泥块未及时手术取出，造成晚期神经损害，水泥块未及时手术取出，造成晚期神经损害，椎体成形术水泥渗漏造成神经损伤早
11、期主要是热椎体成形术水泥渗漏造成神经损伤早期主要是热损伤，加之水泥未低温固化骨水泥，神经损害大损伤，加之水泥未低温固化骨水泥，神经损害大多可以恢复，后期出现的脊髓机械性压迫引起神多可以恢复，后期出现的脊髓机械性压迫引起神经损害虽最终解除压迫，神经损害并不能完全恢经损害虽最终解除压迫，神经损害并不能完全恢复。复。讨论讨论v常见并发症原因分析（常见并发症原因分析（骨水泥注入至椎体旁骨水泥注入至椎体旁治疗无效）治疗无效） 穿穿刺刺点点靠靠外外，外外展展角角度度过过小小，造造成成穿穿刺刺锥锥在在椎椎体体侧侧方方皮皮质质下下，扩扩张张后后椎椎体体侧侧方方皮皮质质破裂，水泥溢出破裂，水泥溢出。讨论讨论v常
12、见并发症原因分析（常见并发症原因分析（骨水泥渗漏至椎体旁骨水泥渗漏至椎体旁以及椎间隙以及椎间隙 ） v椎体扩张不充分椎体扩张不充分v水泥注入过早水泥注入过早v水泥注入过快水泥注入过快v水泥注入压力过高水泥注入压力过高 讨论讨论v常见并发症原因分析（常见并发症原因分析（肺栓塞）肺栓塞） v 术前常规进行心脏及下肢血管彩超检查，术前常规进行心脏及下肢血管彩超检查，评估心脏贮备功能，评估心脏贮备功能，EF值小于值小于50%或下肢静或下肢静脉有血栓形成者需要内科调整后方行手术，脉有血栓形成者需要内科调整后方行手术，因下肢静脉血栓形成与患者卧床有相关性，因下肢静脉血栓形成与患者卧床有相关性，所以尽可能早
13、期手术缩短患者术前卧床时间所以尽可能早期手术缩短患者术前卧床时间是有意义的。是有意义的。v 讨论讨论v常见并发症原因分析（常见并发症原因分析（肺栓塞）肺栓塞） v 肺功能检测同要重要，患者手术需要俯卧肺功能检测同要重要，患者手术需要俯卧位，常规手术时间位，常规手术时间30分钟，但术前体位摆放分钟，但术前体位摆放以及术后静卧以及术后静卧10分钟等待水泥完全固化需要分钟等待水泥完全固化需要时间，如手术穿刺困难，手术时间无法准确时间，如手术穿刺困难，手术时间无法准确预测，肺功能不佳患者无法耐受长时间俯卧预测，肺功能不佳患者无法耐受长时间俯卧 与骨水泥渗漏无关的并发症 v 心血管系统反应：低血压、猝死
14、v 医源性肋骨骨折v 相邻节段椎体骨折v 感染：罕见v 注射部位疼痛、出血并发症2体会1 适应症选择体会2 单侧？双侧? 体会3 术中注意事项 体会 4 并发症预防 体会5 骨水泥用量Gangi等认为 、止痛效果与骨水泥用量不成正相关 、骨水泥用量1.5ml已达到止痛效果 Gangi A, Guth S, Imbert JP,Percutaneous vertebroplasty: indications, technique, and results.Radiographics. 2003 Mar-Apr; 23(2): e10.体会6v应熟练掌握脊柱开放手术技巧，骨水泥泄漏明显时及时开放手术。结论结论v椎椎体体成成型型术术治治疗疗骨骨质质疏疏松松椎椎体体压压缩缩骨骨折折创伤小，恢复快创伤小，恢复快v临临床床并并发发症症较较多多，提提升升术术者者手手术术经经验验，完完善善的的围围手手术术期期处处理理以以及及及及时时的的内内科科治治疗可以使并发症发生率明显降低。疗可以使并发症发生率明显降低。v谢谢
