胃癌的外科诊治

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1、概况概况胃癌的胃癌的发病率病率 35/10万、死亡率万、死亡率25/10 为第二位常第二位常见肿瘤，死亡率居第一位瘤，死亡率居第一位 男男:女女约 1.9 1、发病年病年龄高峰高峰 50岁60岁 早期胃癌早期胃癌诊断率断率 5%、5年存活率年存活率90%进展期胃癌展期胃癌5年存活率年存活率40%早期胃癌早期胃癌发展到展到进展期大展期大约需需273年年 危危险因素因素癌前疾病：国癌前疾病：国际胃癌研究会胃癌研究会 (IGCA)慢性萎慢性萎缩性胃炎性胃炎肠上皮化生（良性胃上皮化生（良性胃溃疡） 恶性性贫血（正常人群的血（正常人群的510倍倍 ）良性病良性病变行胃切除行胃切除腺瘤性息肉腺瘤性息肉 （

2、癌（癌变率率15%40%） Barretts Esophagus癌前病癌前病变：不典型增生：不典型增生遗传、环境因素境因素胃癌家族史（胃癌家族史（遗传性弥漫型胃癌）性弥漫型胃癌）A型血型血亚硝基、多硝基、多环芳芳羟化合物化合物低水果和蔬菜、社会收入少低水果和蔬菜、社会收入少高高盐、吸烟、工、吸烟、工业接触接触胃癌与幽胃癌与幽门螺杆菌螺杆菌致癌机理致癌机理毒素作用、胃酸减少毒素作用、胃酸减少自由基增加自由基增加O2- H202、清除氧自由基减少清除氧自由基减少上皮上皮细胞增殖快、胞增殖快、 上皮上皮细胞胞DNA受受损癌基因癌基因产物表达增加物表达增加胃癌的胃癌的发生部位生部位胃癌可胃癌可发生于胃

3、的任何部位，生于胃的任何部位，半数以上半数以上发生于胃生于胃窦部、胃小弯及前后壁部、胃小弯及前后壁其次在其次在贲门部部胃体区相胃体区相对较少少 胃癌的病理胃癌的病理 早期胃癌（粘膜或粘膜下早期胃癌（粘膜或粘膜下层） 直径在直径在510mm者称小胃癌者称小胃癌 直径直径5mm称微小胃癌称微小胃癌 I型型 隆起型隆起型 10%II型型 表浅型表浅型 65% IIa 表浅隆起型表浅隆起型 IIb 表浅平坦型表浅平坦型 IIc 表浅凹陷型表浅凹陷型III型型 凹陷型凹陷型 25%胃癌的病理胃癌的病理进展期胃癌：展期胃癌： Borrmann I 息肉息肉样型型 5% Borrmann II 限局限局溃疡

4、型型 35% BorramannIII 浸浸润溃疡型型 50% BorramannIV 弥漫浸弥漫浸润型型 10%胃癌的胃癌的组织分型分型 WHO 分分类最常用：最常用：（1）腺癌）腺癌 （2）乳）乳头状腺癌状腺癌（3）管状腺癌）管状腺癌 （4）粘液腺癌）粘液腺癌（5）印戒）印戒细胞癌胞癌 （6）腺）腺鳞癌癌（7）鳞状状细胞癌胞癌 （8）小）小细胞癌胞癌（9）未分化癌）未分化癌 其它其它转移途径移途径直接蔓延：向周直接蔓延：向周围邻近器官、近器官、组织如食管、十二如食管、十二指指肠、肝、胰、横、肝、胰、横结肠、大网膜及腹壁等浸、大网膜及腹壁等浸润淋巴淋巴结转移：占胃癌移：占胃癌转移移 70%，

5、晚期癌可能，晚期癌可能转移移至主至主动脉周脉周围及膈上淋巴及膈上淋巴结，腹腔淋巴，腹腔淋巴结与胸与胸导管有直接交通，可管有直接交通，可转移至左移至左锁骨上淋巴骨上淋巴结血行血行转移：通移：通过门静脉静脉转移至肝移至肝脏，并可达肺、，并可达肺、骨、骨、肾、脑、脑膜、脾、皮肤等膜、脾、皮肤等播散种植：癌播散种植：癌细胞脱落胞脱落时可种植于腹腔、盆腔、可种植于腹腔、盆腔、卵巢与直卵巢与直肠膀胱陷膀胱陷窝等等胃癌的淋巴胃癌的淋巴结分分组（1）贲门右右（2）贲门左左（3）胃小弯）胃小弯（4）胃大弯）胃大弯（5）幽）幽门上上（6）幽）幽门下下（7）胃左）胃左动脉脉（8）肝）肝总动脉脉（9）腹腔）腹腔动脉脉

6、胃癌的淋巴胃癌的淋巴结分分组（10）脾）脾门（11）脾）脾动脉旁脉旁（12）肝十二指）肝十二指肠（13）胰）胰头后后（14）肠系膜根部系膜根部（15）结肠中中动脉脉（16）腹主）腹主动脉脉（17）胰）胰头前前（18）胰下）胰下缘（19）膈下）膈下（20）食管裂孔）食管裂孔淋巴淋巴结分站分站胃小弯（胃小弯（1、3、5）、胃大弯（）、胃大弯（2、4、6）组 淋巴淋巴结为第一站第一站腹腔腹腔动脉（脉（9）、胃左）、胃左动脉（脉（7）、肝）、肝总动脉脉 （8）、脾）、脾动脉旁（脉旁（10、11）各）各组为第二站第二站12a（肝十二指（肝十二指肠韧带淋巴淋巴结）、）、 14v（肠系膜上静脉旁）系膜上静脉

7、旁） 症状症状约为80患者早期表患者早期表现为上腹不适上腹不适近近50患者有明患者有明显食欲减退或食欲不振食欲减退或食欲不振晚期可出晚期可出现乏力，腰背疼乏力，腰背疼梗阻后出梗阻后出现恶心、呕吐、心、呕吐、进食困食困难肿瘤表面瘤表面溃疡时出出现呕血、黑便呕血、黑便体征体征早期无特殊体征早期无特殊体征中晚期癌的体征中以上腹中晚期癌的体征中以上腹压痛最痛最为常常见晚期晚期1/3患者可患者可见上腹上腹肿块直直肠指指诊可及可及肿块左左锁骨上淋巴骨上淋巴结肿大大贫血、消瘦、腹水等血、消瘦、腹水等恶液液质表表现 实验室室检查早期可疑胃癌，游离胃酸低度或缺早期可疑胃癌，游离胃酸低度或缺如如红血球血球压积、血

8、、血红蛋白、蛋白、红细胞下降，胞下降，血血红蛋白蛋白总数低数低大便潜血大便潜血(+)白白/球倒置等球倒置等水水电解解质紊乱，酸碱平衡紊乱紊乱，酸碱平衡紊乱CEA/CA19-9/AFPX线检查准确率近准确率近80表表现气气钡双重造影可双重造影可 清楚清楚显示胃示胃轮廓、蠕廓、蠕动情况、粘膜形情况、粘膜形态、 排空排空时间，有无充盈缺，有无充盈缺损、龛影等影等 纤维内内窥镜检查是是诊断胃癌最直接准确有效的断胃癌最直接准确有效的诊断方法断方法 活活组织检查细胞学胞学检查超声内超声内镜其它其它B超超 可了解周可了解周围实质性性脏器有无器有无转移移超声胃超声胃镜术前前评估估肿瘤分期瘤分期CT检查 了解胃

9、了解胃肿瘤侵犯情况，瘤侵犯情况， 与周与周围脏器关系，有无切除可能器关系，有无切除可能 评估估术前前肿瘤分期瘤分期鉴别诊断断胃癌胃癌须与胃与胃溃疡、胃内、胃内单纯性息肉、性息肉、 良性良性肿瘤、肉瘤、胃内慢性炎症相瘤、肉瘤、胃内慢性炎症相鉴别。 有有时尚需与胃尚需与胃皱襞肥厚、巨大襞肥厚、巨大皱襞症、襞症、 胃粘膜脱垂症、幽胃粘膜脱垂症、幽门肌肥厚和肌肥厚和严重胃底重胃底 静脉曲静脉曲张等相等相鉴别主要依靠主要依靠X线钡餐造影、胃餐造影、胃镜和活和活组织 病理病理检查胃癌的胃癌的综合治合治疗-手手术选择 早期胃癌早期胃癌 （1）粘膜内癌）粘膜内癌1cm内内镜粘膜切除粘膜切除（2）粘膜癌）粘膜癌

10、 D1根治根治术（3）粘膜下癌）粘膜下癌 D2根治根治术进展期胃癌的手展期胃癌的手术 首首选D2胃癌根治胃癌根治术远端（胃体端（胃体+胃胃窦）：胃）：胃远端次全切除端次全切除近端（近端（贲门）：全胃切除或近端胃大部）：全胃切除或近端胃大部切除切除脾切除尽量避免脾切除尽量避免肿瘤肉眼切瘤肉眼切缘应大于大于 5cm无法根治切除无法根治切除标准：腹膜受累、准：腹膜受累、远处 转移、主要血管侵犯移、主要血管侵犯 D D2 2标准的胃癌根治准的胃癌根治术 手手术范范围： 全胃（适用于全胃（适用于贲门、胃体部癌，包括、胃体部癌，包括 切除部分食管和十二指切除部分食管和十二指肠） 近全胃（适用于胃近全胃（适

11、用于胃窦部和胃小弯癌，部和胃小弯癌， 包括切除胃小弯近全部及大弯包括切除胃小弯近全部及大弯90%） 大、小网膜和横大、小网膜和横结肠系膜前叶、系膜前叶、 胰腺前被膜胰腺前被膜 清清扫第第2站淋巴站淋巴结（至少（至少15枚）枚）不同的根治不同的根治术:D0：清：清扫(未完全清未完全清扫第一站淋巴第一站淋巴结);D1：清：清扫胃周全部第一站淋巴胃周全部第一站淋巴结D2：D1+No.7,8,9,11p,12、14VD3：D2+No.10 和和11组十脾切除十脾切除+胰体尾胰体尾 切除切除D4：D2+No.16淋巴淋巴结或或 D3 +No.16淋巴淋巴结脏器器联合切除合切除 肝肝转移移 侵犯横侵犯横结

12、肠 侵犯胰侵犯胰头脏器器联合切除合切除(肝肝转移移)根治切除根治切除+肝切肝切398天天2年生存率年生存率:44.9%3年生存率年生存率:18.2%非根治切除非根治切除202天天2年生存率年生存率:0%3年生存率年生存率:0%姑息性手姑息性手术病病变完全无法切除，完全无法切除，为维持患者的持患者的营养养行空行空肠造瘘造瘘术原原发灶可切除，但灶可切除，但转移灶无法切除，移灶无法切除，应争取将原争取将原发灶切除灶切除为解除幽解除幽门梗阻可行胃部分切除梗阻可行胃部分切除术，若无法切除可行胃若无法切除可行胃-空空肠吻合吻合术为治治疗出血可行胃部分切除出血可行胃部分切除术，若无法切除可若无法切除可缝扎有

13、关血管以控制出血扎有关血管以控制出血胃癌治胃癌治疗效果效果 a期期 5年生存率年生存率为 98.7% b期期 80.2% 期期 65.7% a期期 44.8% b期期 23.1% 期期 10.8%胃癌胃癌-术中腹腔内温中腹腔内温热灌注化灌注化疗Intraoperative peritonealHyerthemiachemotheray(IPHC)药代代动力力优势肿瘤血管散瘤血管散热差差温温热效效应与化与化疗协同作用同作用术后化后化疗表柔比星，表柔比星，顺铂和和缓解率分解率分别为45% 、 中位生存期中位生存期(7.4月月)和和总生存期生存期(8.9月月)FOLFOX方案治方案治疗晚期胃癌晚期胃癌疗效亦高达效亦高达 43 %一一50 %，中位生存，中位生存时间9.6一一11.2月月Gelox方案方案胃癌新胃癌新辅助化助化疗 新新辅助治助治疗包括放化包括放化疗有希望使有希望使肿瘤瘤 缩小、降期，利于手小、降期，利于手术切除切除可以减少可以减少术中播散中播散消除潜在的微消除潜在的微转移灶，减少移灶，减少术后的后的转移移 复复发 FOLFOX 方案方案进行胃癌新行胃癌新辅助化助化疗, 有效率有效率50左右左右 胃癌的胃癌的综合治合治疗-免疫治免疫治疗生物反生物反应的的调节剂：白介素白介素干干扰素素免疫球蛋白免疫球蛋白胃癌的胃癌的诊治治早期早期诊断断积极准极准备根治切除根治切除综合治合治疗