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1、房颤的复律及控制心室率房颤的复律及控制心室率-药物选择药物选择-北京医院心内科北京医院心内科汪芳汪芳心房颤动的流行病学心房颤动的流行病学 正常人群的正常人群的0.4-1.0%0.4-1.0% 65 65岁以上人口的岁以上人口的2-5%2-5% 80 80岁以上人口的岁以上人口的8.8%8.8%估计中国房颤人群约估计中国房颤人群约10001000万万0246810121430 -3940 - 4950 - 5960 - 6970 - 79男性男性女性女性年龄年龄岁岁The Framingham Heart Study. JAMA March The Framingham Heart Study.
2、 JAMA March 16, 199416, 1994最新分类最新分类1.1.1.1.初发性房颤（初发性房颤（initial event)initial event)2.2.2.2.阵发性房颤（阵发性房颤（paroxysmal AF)paroxysmal AF)3.3.3.3.持续性房颤（持续性房颤（persistent AF)persistent AF)4.4.4.4.永久性房颤（永久性房颤（permanent AF)permanent AF)首次发现首次发现 阵发性阵发性1,4（自行终止）（自行终止） 持续性持续性2,4（不能自行终止）（不能自行终止）永久性永久性3房颤的分类房颤的分类:
3、 1发作通常发作通常7天（大多天（大多24h）；）； 2 通常通常7天天 3 转复失败或不宜转复转复失败或不宜转复 4 阵发性或持续性房颤都可阵发性或持续性房颤都可 能反复发作能反复发作阵发性房颤阵发性房颤定义：不需要处理（药物或电疗），定义：不需要处理（药物或电疗），可以自动转律的房颤可以自动转律的房颤复律时间：复律时间：7d, 7d, 一般一般48h7d7d治疗目的：治疗目的：治疗目的：治疗目的：l l转律，维持窦性心律转律，维持窦性心律转律，维持窦性心律转律，维持窦性心律l l减慢心室率减慢心室率减慢心室率减慢心室率l l抗凝抗凝抗凝抗凝永久性房颤永久性房颤定义：定义：定义：定义：无复律
4、指征无复律指征，药物不可能恢复窦性药物不可能恢复窦性药物不可能恢复窦性药物不可能恢复窦性 心律的房颤心律的房颤心律的房颤心律的房颤治疗目的治疗目的治疗目的治疗目的l l控制心室率控制心室率控制心室率控制心室率l抗凝抗凝l减少血栓减少血栓/栓塞并发症栓塞并发症心房颤动的并发症及预后心房颤动的并发症及预后房颤与血栓栓塞房颤与血栓栓塞房颤与血栓栓塞房颤与血栓栓塞缺血性脑卒中发生率增加缺血性脑卒中发生率增加缺血性脑卒中发生率增加缺血性脑卒中发生率增加房颤与心力衰竭房颤与心力衰竭房颤与心力衰竭房颤与心力衰竭房颤能使心功能恶化房颤能使心功能恶化房颤能使心功能恶化房颤能使心功能恶化 房颤与心肌缺血房颤与心肌
5、缺血房颤与心肌缺血房颤与心肌缺血 房颤使冠心病患者缺血程度加重房颤使冠心病患者缺血程度加重房颤使冠心病患者缺血程度加重房颤使冠心病患者缺血程度加重 房房房房颤颤与心与心与心与心动过动过速性心肌病速性心肌病速性心肌病速性心肌病房颤的治疗房颤的治疗策略策略 纠正病因和诱因纠正病因和诱因纠正病因和诱因纠正病因和诱因 复律及维持窦律复律及维持窦律复律及维持窦律复律及维持窦律（药物及非药物治疗）（药物及非药物治疗）（药物及非药物治疗）（药物及非药物治疗） 满意控制心室率满意控制心室率满意控制心室率满意控制心室率 预防血栓栓塞并发症预防血栓栓塞并发症- -抗血小板及抗凝治疗抗血小板及抗凝治疗房颤的治疗房颤
6、的治疗非药物治疗非药物治疗l导管消融：导管消融：2009年全国消融量约年全国消融量约1万，而全国房颤人数万，而全国房颤人数1000万万因此，绝大多数患者需要药物治疗因此，绝大多数患者需要药物治疗药物治疗药物治疗l转律转律l控制心室率控制心室率l抗凝抗凝房颤的复律房颤的复律比较复律与控制心室率的临床试验比较复律与控制心室率的临床试验lAFFIRM（最具代表性）（最具代表性） RACE PIAF等等l二组预后无显著性差异（死亡率及心脑血管事件）二组预后无显著性差异（死亡率及心脑血管事件）如何评价临床试验结果？如何评价临床试验结果？lAFFIRM试验年龄大（平均试验年龄大（平均70岁）岁）l临床病情
7、较重临床病情较重l多数为不易转律或维持窦律的患者多数为不易转律或维持窦律的患者l结论：不能代表所有人群结论：不能代表所有人群房颤的治疗房颤的治疗- -复律复律转为窦律是最理想的治疗结果转为窦律是最理想的治疗结果转律及维持窦律原则转律及维持窦律原则l对于容易复律及维持窦律者对于容易复律及维持窦律者一定积极复律及维持窦律一定积极复律及维持窦律l对于不容易转律及维持窦律者对于不容易转律及维持窦律者不要勉强不要勉强房颤的复律房颤的复律复律的适应症：复律的适应症：房颤发生的时间较短（一年内房颤发生的时间较短（一年内) )原发病已纠正或控制原发病已纠正或控制l风心病术后风心病术后l其它心脏病其它心脏病心室
8、率快，洋地黄等药物难控制心室率快，洋地黄等药物难控制无感染及风湿活动无感染及风湿活动心脏内无血栓心脏内无血栓房颤的复律房颤的复律房颤持续时间房颤持续时间4848小时，复律前需抗凝小时，复律前需抗凝抗凝原则：抗凝原则：“前三后四前三后四”l转律前抗凝三周转律前抗凝三周l转律后继续抗凝四周转律后继续抗凝四周紧急转律或行紧急转律或行RFARFAl必须行食道超声保证心房内无血栓必须行食道超声保证心房内无血栓房颤的复律房颤的复律电复律指征电复律指征房颤伴血液动力学障碍房颤伴血液动力学障碍lWPWWPW合并房颤：室率快伴血压下降合并房颤：室率快伴血压下降l急性左心衰竭急性左心衰竭l低血压低血压l休克休克药
9、物复律无效药物复律无效房颤的复律房颤的复律- -药物复律药物复律常用复律药物：常用复律药物：IcIc：l普罗帕酮普罗帕酮IIIIII类类l胺碘酮、决奈达龙、伊布利特、胺碘酮、决奈达龙、伊布利特、索它洛尔索它洛尔房颤复律房颤复律普罗帕酮普罗帕酮适应症适应症无明显心力衰竭、无器质性心脏病、无明显心力衰竭、无器质性心脏病、高血压无明显左室肥厚高血压无明显左室肥厚用法用法静脉：静脉：1.5-2.0mg/kg,10-20min,1.5-2.0mg/kg,10-20min,必要时重复必要时重复1-21-2次，次，总量不超总量不超300mg/h300mg/h口服维持窦律：口服维持窦律：150-200mg 3
10、-4150-200mg 3-4次次/ /日日疗效：疗效：30-50%30-50%房颤复律房颤复律普罗帕酮普罗帕酮顿服普罗帕酮顿服普罗帕酮适应症适应症l发作不频，但症状重，没有必要长期服药预防复发发作不频，但症状重，没有必要长期服药预防复发剂量剂量l450mg/450mg/次（体重次（体重70kg)70kg)70kg)疗效疗效l与静脉用药相似与静脉用药相似房颤复律药物房颤复律药物胺碘酮胺碘酮1、适应症、适应症l心衰合并房颤心衰合并房颤l高血压合并明显左室肥厚高血压合并明显左室肥厚l冠心病合并房颤冠心病合并房颤l房颤导管消融术后房颤导管消融术后l预激综合征合并房颤预激综合征合并房颤l其它药物无效其
11、它药物无效房颤复律药物房颤复律药物胺碘酮胺碘酮2、如何使用？如何使用？静脉：静脉：3-5mg/kg,10min1mg/min 3-5mg/kg,10min1mg/min 6h 0.5mg/min 6h 0.5mg/min 12-36h12-36h口服：口服：0.2 , tid0.2 , tid7d; 0.2, bid7d; 0.2, bid7d7d维持量：维持量：0.1-0.2/d.0.1-0.2/d.房颤复律药物房颤复律药物胺碘酮胺碘酮多重的抗心律失常作用多重的抗心律失常作用拮抗交感神经拮抗交感神经 / /弱弱受体阻滞剂作用受体阻滞剂作用弱弱IbIb 类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用
12、IIIIII类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用弱弱IVIV类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用特性的药代动力学特点，需要负荷量特性的药代动力学特点，需要负荷量，半衰期长半衰期长 稳定或增加左室射血分数稳定或增加左室射血分数升高除颤阈值升高除颤阈值很少致心律失常，一般表现为心动过缓很少致心律失常，一般表现为心动过缓房颤复律药物房颤复律药物胺碘酮胺碘酮多器官毒性作用，用药期间需要监测心电、甲功、肝功、多器官毒性作用，用药期间需要监测心电、甲功、肝功、肺功等肺功等心脏毒性作用一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少致心脏毒性作用一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少致室性心律失常室性心律失常心外
13、六大毒性作用心外六大毒性作用 甲状腺甲状腺- -甲亢，甲低，肺纤维化，眼睛，肝脏，消化道甲亢，甲低，肺纤维化，眼睛，肝脏，消化道甲状腺功能异常：最常见甲状腺功能异常：最常见发生率：发生率：2-42%2-42%不等不等原因：胺碘酮抑制脱碘酶和抑制循环中的原因：胺碘酮抑制脱碘酶和抑制循环中的T T4 4转化为转化为T T3 3，导致，导致T T4 4稍增高、稍增高、T T3 3稍下降稍下降甲减发约甲减发约 6% 6% ，一般不需停药：可用甲状腺素治疗一般不需停药：可用甲状腺素治疗甲亢发生率约甲亢发生率约1%1%，治疗较难，需要停药治疗较难，需要停药碘不足的地区易引起甲亢，碘丰富的地区易引起甲减碘不
14、足的地区易引起甲亢，碘丰富的地区易引起甲减房颤复律药物房颤复律药物胺碘酮胺碘酮房颤复律药物房颤复律药物胺碘酮胺碘酮肺纤维化肺纤维化发生率发生率0.5-1.5%0.5-1.5%多数发生在日服量多数发生在日服量600mg, 600mg, 服用服用6 6 个月个月-1-1年以上者年以上者预后预后重者预后差，死亡率达重者预后差，死亡率达10%10%以上以上轻者停药可恢复，但多数为不可逆性轻者停药可恢复，但多数为不可逆性房颤复律房颤复律胺碘酮的心脏副作用胺碘酮的心脏副作用发生率呈明显的剂量相关性，致心律失常作发生率呈明显的剂量相关性，致心律失常作用远较其他抗心律失常药物低用远较其他抗心律失常药物低过缓性
15、心律失常：发生率过缓性心律失常：发生率2%-5%2%-5%尖端扭转型室速：发生率尖端扭转型室速：发生率1%1%部分患者静脉用药时可发生低血压部分患者静脉用药时可发生低血压 QTQT间期：间期：QT QT 间期延长到间期延长到550ms 550ms 时应减量时应减量, , 延长到延长到600ms 600ms 时应当停药时应当停药 胺碘酮的作用小结胺碘酮的作用小结 在所有抗心律失常药中最强在所有抗心律失常药中最强但毒副作用也最大但毒副作用也最大疗效疗效l维持窦性心律的比率：维持窦性心律的比率：50-60%50-60%l能否改善预后？能否改善预后？房颤复律药物房颤复律药物决奈达龙决奈达龙与胺碘酮比较
16、与胺碘酮比较相同处相同处l临床电生理作用相同、抗心律失常谱相同临床电生理作用相同、抗心律失常谱相同不同处不同处l不含碘：大大减少由碘引起的甲状腺、肺及眼不含碘：大大减少由碘引起的甲状腺、肺及眼等副作用等副作用l作用时间短，半衰期短作用时间短，半衰期短l服用剂量大：服用剂量大：400mg, BID房颤复律药物房颤复律药物决奈达龙决奈达龙临床试验结果临床试验结果与胺碘酮比较与胺碘酮比较有效性：有效性：l对房颤对房颤/房扑转律及维持窦性心律有效房扑转律及维持窦性心律有效l但疗效并不优于胺碘酮但疗效并不优于胺碘酮安全性安全性l明显优于胺碘酮明显优于胺碘酮l严重心力衰竭患者不宜使用：增加死亡率严重心力衰
17、竭患者不宜使用：增加死亡率房颤复律药物房颤复律药物决奈达龙决奈达龙结论：结论：目前不能完全取代胺碘酮目前不能完全取代胺碘酮可用于可用于l胺碘酮有禁忌症者胺碘酮有禁忌症者l对胺碘酮不能耐受者对胺碘酮不能耐受者不宜用于不宜用于l严重心衰患者严重心衰患者房颤复律药物房颤复律药物伊布利特伊布利特新型新型IIIIII类抗心律失常药物类抗心律失常药物l19961996年美国年美国FDAFDA正式批准使用正式批准使用l20072007年中国年中国SFDASFDA正式批准使用正式批准使用如何使用？如何使用？l口服无效：生物利用度低口服无效：生物利用度低l静脉：静脉：1mg,1mg,慢推（慢推（1010分钟），
18、无效分钟），无效10-3010-30分后再分后再推推1mg1mg总量总量2mg2mg房颤复律药物房颤复律药物伊布利特伊布利特临床特点：临床特点：1 1、给药简单、给药简单2 2、转律起效快、转律起效快多数在给药后多数在给药后2020分钟内分钟内3 3、成功率高：、成功率高：达达80%80%以上以上4 4、总的不良反应低、总的不良反应低心外副作用低，主要副作用多形性室速心外副作用低，主要副作用多形性室速2-8%2-8%房颤复律药物房颤复律药物伊布利特伊布利特临床使用注意事项临床使用注意事项静脉推注时必须严密心脏监测静脉推注时必须严密心脏监测l主要的副作用是多形性室速主要的副作用是多形性室速l虽然
19、多数持续时间短自行终止，但尖端扭转型虽然多数持续时间短自行终止，但尖端扭转型室速的发生明显高于胺碘酮等：可导致死亡室速的发生明显高于胺碘酮等：可导致死亡严重肾功能不全时要减量严重肾功能不全时要减量房颤复律药物房颤复律药物- -索他洛尔索他洛尔临床用法：临床用法：口服：口服：80mg,280mg,2次次/d, /d, 严重者可严重者可120mg, 2120mg, 2次次/d/d 国内有推荐小剂量国内有推荐小剂量40mg, 240mg, 2次次/d/d静脉静脉:1-1.5mg/kg,10-15min.:1-1.5mg/kg,10-15min.房颤复律药物房颤复律药物- -索他洛尔索他洛尔临床适应症
20、：临床适应症：l年轻的患者年轻的患者l冠心病冠心病l无明显心衰无明显心衰房颤的治疗房颤的治疗- -控制室率控制室率控制室率主要用于以下情况：控制室率主要用于以下情况：l初发或阵发房颤心室率很快初发或阵发房颤心室率很快l保持窦律失败的阵发性或持续性房颤保持窦律失败的阵发性或持续性房颤l无复律指征的慢性房颤无复律指征的慢性房颤l无症状的老年患者无症状的老年患者房颤的治疗房颤的治疗- -控制室率控制室率心室率控制的范围：心室率控制的范围：l安静时：安静时：60-80bpm60-80bpml活动时：活动时：90-115bpm90-115bpml无长间歇无长间歇房颤的治疗房颤的治疗- -控制室率控制室率
21、不合并心力衰竭者不合并心力衰竭者不主张使用洋地黄类药不主张使用洋地黄类药首选药物首选药物l 受体阻断剂受体阻断剂l或钙离子拮抗剂或钙离子拮抗剂房颤的治疗房颤的治疗- -控制室率控制室率合并心力衰竭者合并心力衰竭者洋地黄类药洋地黄类药 受体阻断剂受体阻断剂胺碘酮胺碘酮l此为转律药物，一般不用此为转律药物，一般不用l常用于其它药物无效时常用于其它药物无效时房颤控制室率房颤控制室率- -受体阻滞剂受体阻滞剂是房颤时控制心室率的一线药物是房颤时控制心室率的一线药物 适应症适应症 冠心病、心衰病人首选药冠心病、心衰病人首选药 控制运动时快心室率的效果好控制运动时快心室率的效果好用法用法美托洛尔：美托洛尔
22、：5mg5mg静注静注; ; 口服口服25-50mg Bid25-50mg Bid口服口服阿替洛尔：阿替洛尔：12.5-25mgBid12.5-25mgBid比索洛尔比索洛尔2.5-5mg/2.5-5mg/日日房颤控制心室率房颤控制心室率钙拮抗剂钙拮抗剂类型类型维拉帕米维拉帕米. .地尔硫唑（口服或静脉）地尔硫唑（口服或静脉）适应症适应症COPDCOPD、肺心病病人首选、肺心病病人首选高血压合并房颤高血压合并房颤急症情况下静脉注射地尔硫唑：安全、作用快、急症情况下静脉注射地尔硫唑：安全、作用快、效果较好效果较好房颤控制心室率房颤控制心室率- -洋地黄类洋地黄类适应症适应症心力衰竭合并心室率快心
23、力衰竭合并心室率快安静时心室率快安静时心室率快稳心颗粒在房颤治疗中的作用稳心颗粒在房颤治疗中的作用转律并维持窦性心律转律并维持窦性心律控制心室率控制心室率抗栓作用抗栓作用稳心颗粒在房颤治疗中的作用稳心颗粒在房颤治疗中的作用作用机制：作用机制：抑制房早抑制房早 减少房颤发作减少房颤发作调节神经功能调节神经功能l减少神经源性房颤减少神经源性房颤控制心室率控制心室率l抑制房室结功能抑制房室结功能稳心颗粒在房颤治疗中的作用稳心颗粒在房颤治疗中的作用临床应用：临床应用：单独使用单独使用与其它药物联合使用与其它药物联合使用l普罗帕酮普罗帕酮l氨碘酮氨碘酮l洋地黄类洋地黄类l-受体阻滞剂等受体阻滞剂等预激综
24、合征合并房颤的治疗预激综合征合并房颤的治疗血液动力学不稳定血液动力学不稳定l首选电复律首选电复律血液动力学稳定血液动力学稳定l首选药物首选药物l胺碘酮胺碘酮l普罗帕酮：无心力衰竭者普罗帕酮：无心力衰竭者l禁用：洋地黄等禁用：洋地黄等患者男性、患者男性、3535岁、突发心悸岁、突发心悸An initial ECG is recorded6161岁男性，突发心悸，心率约岁男性，突发心悸，心率约190bpm190bpmIntravenous (IV) diltiazem is given. The heart rate increases to 250 bpm ,Blood pressure dro
25、ps to 54 mmHg with syncopeThe patient is cardioverted, and this ECG is recorded 室上性心动过速的治疗室上性心动过速的治疗当使用洋地黄、地尔硫卓等药物出现当使用洋地黄、地尔硫卓等药物出现1 1、心动过速频率加快、心动过速频率加快2 2、心率加快并、心率加快并QRSQRS波群增宽波群增宽室上性心动过速的治疗室上性心动过速的治疗如何诊断如何诊断l首先考虑预激综合症首先考虑预激综合症如何处理如何处理l立即停用上述药立即停用上述药血液动力学稳定血液动力学稳定l胺碘酮、心律平胺碘酮、心律平血液动力学不稳定血液动力学不稳定l立即电复律立即电复律
